Введение

Бронхиальная астма (БА) и миастения гравис (МГ) представляют собой иммуноопосредованные заболевания, мишенью которых являются различные системы организма: БА характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и их гиперреактивностью, в то время как МГ является аутоиммунным заболеванием нервно-мышечного соединения, ведущим к мышечной слабости и быстрой утомляемости [1, 2]. Эпидемиология МГ варьирует в разных популяциях, демонстрируя тенденцию к росту распространенности, что связывают с улучшением диагностики [3]. Гетерогенность клинических проявлений МГ, включая вариабельный возраст дебюта и профиль антител, подтверждает концепцию МГ как о группе заболеваний со сходной клиникой, но разными патогенетическими особенностями [4]. Иммунные механизмы, лежащие в основе МГ и БА, создают условия для их коморбидности. Систематический обзор и метаанализ P. Yingchoncharoen и соавт. (2021) продемонстрировал достоверную ассоциацию между БА и риском развития миастении с объединенным отношением шансов (OR) 1,38 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,02—1,86) [5]. Среди возможных механизмов рассматриваются общность генетической предрасположенности, в частности, ассоциация с определенными локусами HLA, а также дисрегуляция CD4⁺-T-лимфоцитов (Th1, Th2, Th17, Treg) и ключевой роли молекулы CD23 (низкоаффинного рецептора к иммуноглобулинам класса E (IgE)), которая участвует в презентации антигена и активации B-клеток при обоих заболеваниях [5, 6].

Представляем клинический случай коморбидности БА и МГ у женщины 73 лет.

Клинический случай

Пациентка Т., 73 лет, обратилась на прием к пульмонологу в областной пульмонологический центр Челябинска в июне 2025 г. с жалобами на одышку и приступообразный малопродуктивный кашель при умеренной физической нагрузке, сопровождающиеся ощущением дискомфорта в грудной клетке и свистящими хрипами на выдохе до 3 раз в неделю. Также отмечала появление этих симптомов жалоб при контакте с холодным воздухом, табачным дымом и резкими запахами парфюмерных изделий. Считала себя больной с 1994 г., когда в возрасте 42 лет появились малопродуктивный кашель, приступы удушья, свистящего дыхания. Пациентке был выставлен диагноз: «хронический бронхит», назначен преднизолон (дозировку и кратность приема назвать затрудняется) с положительным эффектом. В том же году появился птоз правого века, в связи с чем принимала витамины, применяла сосудорасширяющие препараты. В 2005 г. офтальмологом по месту жительства у пациентки была выявлена киста слезного канала справа, выдано направление для консультации онкодиспансер, где позже она была прооперирована с положительной динамикой. Птоз регрессировал, но сохранялось двоение при взгляде вдаль, появился птоз века справа. В 2016 г. после операции на щитовидной железе по поводу диффузного токсического зоба возникла осиплость голоса. С 2019 г. вновь появился птоз слева. В 2022 г. после осмотра неврологом по месту жительства пациентка была направлена в кабинет миастении, где после дообследования ей был выставлен диагноз: «миастения генерализованная двойная, серонегативная форма, класс тяжести 2b. Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, киста левой почки. Узловой зоб, удаление щитовидной железы 2016, гипотиреоз. Гипертоническая болезнь. Тревожное расстройство. Варикозное расширение вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность C2 по CEAP. Хронический холецистит, вне обострения. Незрелая катаракта обоих глаз. Гиперметропия слабой степени левого глаза».

Пациентка на постоянной основе принимала азатиоприн 50 мг внутрь по 2 капсулы 1 раз в сут, пиридостигмина бромид 60 мг по 1 таблетке 2 раза в сут ацетилсалициловую кислоту 75 мг по 1 таблетке в сут, левотироксин натрия 88 мкг по 1 таблетке в сут, лизиноприл 10 мг по 1 таблетке в сут, розувастатин 10 мг по 1 таблетке в сут.

Данные физикального обследования: общее состояние удовлетворительное, SpO₂ — 97% на атмосферном воздухе. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые. Зев чистый розовый. Язык чистый розовый. Грудная клетка правильной формы. Аускультация легких: дыхание жесткое, сухие хрипы с двух сторон при форсированном выдохе. Частота дыхательных движений — 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений — 71 уд/мин. Артериальное давление — 127/83 мм рт.ст. Периферических отеков нет.

Рентгенография органов грудной клетки — без патологии. Показатели общего анализа крови и количество общего IgE — в пределах референсных значений. Пациентке проведены функциональные легочные тесты, включающие спирометрию с бронхолитической пробой (сальбутамол 100 мкг — 4 дозы), бодиплетизмографию, оценку максимального давления вдоха и выдоха (определение силы дыхательных мышц). Исследование проводилось на аппарате Cosmed с использованием систем должных величин: для спирометрии — Global Lung function Initiative (GLI), для бодиплетизмографии — GLI (Lung Volume, BBox), для максимального давления вдоха и выдоха — Evans.

При проведении спирометрии до бронходилатации (рис. 1) обращало на себя внимание наличие обструктивного вида петли «поток—объем», снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁), который составил 77%, а также модифицированного индекса Тиффно, или соотношения ОФВ₁/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЭЛ), — 60,7. Результаты спирометрии были интерпретированы как нарушение вентиляционной функции легких по обструктивному типу легкой степени тяжести. Проба с бронхолитиком (сальбутамол 100 мкг — 4 дозы) была положительная, коэффициент бронходилатации составил 20%, прирост ОФВ₁ в абсолютных значениях — 340 мл. Бодиплетизмография не выявила каких-либо изменений легочных объемов (рис. 2).

Рис. 1. Результаты спирометрии пациентки Т., 73 лет, при первом визите.

Рис. 2. Результаты бодиплетизмографии пациентки Т., 73 лет, при первом визите.

При измерении максимального экспираторного и инспираторного давления также не было обнаружено каких-либо отклонений. MIP (максимальное инспираторное давление) составило 106% от должных величин, MEP (максимальное экспираторное давление) — 106% от должных величин, что свидетельствовало о хорошей компенсации миастении и отсутствии дисфункции дыхательных мышц.

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного статуса, результатов легочных тестов пациентке был выставлен диагноз: «бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкое персистирующее течение, ДН0». Назначено лечение: ингаляции будесонид + формотерол 160/4,5 мкг — 2 вдоха 2 раза в сут. Рекомендована консультация невролога для определения возможности снижения дозировки или полного прекращения приема пиридостигмина бромида.

Пациентка обратилась к пульмонологу повторно 14.08.2025. Во время приема активных жалоб не предъявляла, отмечала положительный эффект на фоне лечения. Оценка по опроснику контроля симптомов БА из 5 вопросов (Asthma Control Questionnaire-5) составила 0,6 балла. При аускультации легких было отмечено везикулярное дыхание, хрипы не выслушивались. Неврологом был рекомендован перевод приема пиридостигмина бромида в режим «по потребности» — при нарушении глотания, при опущении век (по 1—2 таблетки в сут). Результаты спирометрии в динамике (рис. 3) продемонстрировали нормальные показатели ОФВ₁, при сохраняющейся легкой обструкции, выставленной на основании показателя ОФВ₁/ФЖЭЛ, равного 63,2. Результаты бодиплетизмографии в динамике (рис. 4) показали соответствие легочных объемов должным величинам.

Рис. 3. Результаты спирометрии пациентки Т., 73 лет, при повторном визите.

Рис. 4. Результаты бодиплетизмографии пациентки Т., 73 лет, при повторном визите.

Обсуждение

Сочетание БА и МГ может отражать общность определенных иммунопатогенетических механизмов. Одним из возможных связующих звеньев является молекула CD23 — низкоаффинный рецептор к IgE. Помимо своей роли в реакции гиперчувствительности при БА, CD23 экспрессируется в зародышевых центрах тимуса пациентов с МГ и может участвовать в презентации антигена и активации B-клеток, способствуя продукции аутоантител [6]. Кроме того, при МГ, особенно в гиперплазированном тимусе, наблюдается нарушение баланса Th1/Th17/фолликулярных T-хелперов и снижение функции регуляторных T-клеток (Treg) [7, 8]. Активация пути Th17, характеризующаяся секрецией провоспалительных цитокинов (интерлейкины 17, 21), вносит подтвержденный вклад в хроническое воспаление при МГ [8]. С учетом того, что общая дисрегуляция T-хелперных путей рассматривается как одна из возможных патогенетических основ коморбидности БА и МГ [5], можно предположить, что активация Th17-пути потенциально усугубляет течение обоих заболеваний. Также высказываются гипотезы о наличии у части пациентов с МГ антител к β2-адренорецепторам, которые, блокируя функцию рецепторов, могут не только нарушать симпатическую регуляцию, но и потенцировать бронхоконстрикцию [9].

Клиническое сочетание БА и МГ создает значительные диагностические и терапевтические трудности. Во-первых, респираторные симптомы, такие как одышка и слабость дыхательной мускулатуры, могут быть ошибочно интерпретированы исключительно как проявление астмы, в то время как их причиной может являться дисфункция дыхательных мышц [9]. Во-вторых, возникает терапевтический конфликт: стандартные симптоматические препараты для лечения МГ, ингибиторы ацетилхолинэстеразы (например, пиридостигмина бромид), повышая концентрацию ацетилхолина в синаптической щели, усиливают стимуляцию мускариновых рецепторов в бронхах и могут провоцировать бронхоспазм и ухудшать течение астмы [10—12]. В связи с этим для уменьшения рисков необходим взвешенный подход, включающий использование минимальных эффективных доз пиридостигмина бромида, если возможно, в режиме «по требованию», обеспечение полноценного контроля над симптомами БА с помощью базисной терапии и тщательный динамический междисциплинарный контроль.

В литературе описаны отдельные случаи сочетания этих заболеваний, часто с акцентом на кашлевом варианте астмы (CVA) у пациентов с МГ [11] или на тяжелой неаллергической БА [9]. Однако ведение пожилых пациентов с длительным анамнезом МГ и БА представляет особый интерес ввиду сложности коррекции терапии и высокого риска лекарственных взаимодействий на фоне множественной сопутствующей патологии.

Данный клинический случай демонстрирует важность пульмонологического скрининга и функциональных пульмонологических тестов у пациентов с МГ, особенно у когорты, имеющей любые респираторные симптомы. Определение максимального давления вдоха и выдоха у пациентки позволило исключить дисфункцию дыхательной мускулатуры как причину одышки, что является следствием хорошей компенсации МГ. Данные спирометрии подтвердили наличие обструкции и значимое снижение ее степени тяжести после назначения базисной терапии. Стойкое снижение модифицированного индекса Тиффно (ОФВ₁/ФЖЭЛ) менее 70 при первом приеме и динамическом наблюдении, вероятнее всего, связано с длительным течением БА при отсутствии адекватной терапии, что привело к ремоделированию бронхов и формированию стойкого обструктивного компонента.

Заключение

Представленный клинический случай подчеркивает необходимость тщательной клинической и функциональной дифференциальной диагностики для разграничения верификации пульмонологического и нейромышечного компонентов одышки. Успешный контроль БА на фоне ингаляционной терапии не только купирует респираторные симптомы, но и создает основу для безопасной коррекции патогенетической терапии МГ, что демонстрирует эффективность междисциплинарного подхода в ведении пациентов с сочетанием иммуноопосредованных заболеваний.

Участие авторов: Все авторы внесли равный вклад в подготовку данной рукописи. Их совместная работа включала разработку концепции исследования, сбор и анализ клинических данных, написание и критическое редактирование текста статьи. Все авторы прочли и одобрили окончательный вариант рукописи перед публикацией.

Authors’ participation: All authors made significant contributions to the search and analysis work and the preparation of the article, read and approved the final version before publication, and are responsible for the integrity of all parts of the article.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.