Введение

Риск сердечно-сосудистых событий остается высоким не только на этапе стационарного лечения острого коронарного синдрома (ОКС), но и в отсроченном периоде после индексного события. Об этом свидетельствуют как российские, так и зарубежные исследования и регистры, посвященные оценке прогноза пациентов в отдаленном периоде после ОКС [1, 2].

Прогноз пациента, перенесшего острый инфаркт миокарда (ОИМ), в значительной степени зависит от спектра лечебных мероприятий, которые он получал на всех этапах заболевания, степени соответствия фактически получаемого лечения современным клиническим рекомендациям, приверженности медикаментозной терапии, качества амбулаторного наблюдения по месту жительства [3—5].

В Российской Федерации наблюдение за пациентом, перенесшим инфаркт миокарда (ИМ), регламентируется приказом Минздрава России №168н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми» от 15 марта 2022 г., в соответствии с которым диспансерное наблюдение (ДН) за пациентом в первые 12 мес после ИМ осуществляется врачами-кардиологами кардиологических кабинетов медицинских организаций [6]. В значительном количестве территориальных образований отмечается дефицит кардиологов в амбулаторной сети [7], в связи с чем наблюдение за перенесшими ОКС пациентами фактически осуществляют терапевты.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.02.2024 № 37н регламентировано получение пациентами, состоящими на ДН после перенесенного ИМ, а также после перенесенной реваскуляризации коронарных артерий, льготного лекарственного обеспечения (ЛЛО) за счет бюджетного финансирования [8]. ДН пациента существенно повышает доступность получения медикаментозных препаратов в первые 12 мес после перенесенного ОКС, что может иметь дополнительное прогностическое значение.

Цель исследования ‒ оценить влияние диспансерного наблюдения на общую и сердечно-сосудистую смертность после перенесенного острого коронарного синдрома.

Материал и методы

В исследование включено 1808 пациентов — жителей одного из субъектов Центрального федерального округа (1164 (64,4%) мужчин, 644 (35,6%) женщины), выписавшихся после стационарного лечения по поводу ОКС, включающего в себя нестабильную стенокардии (НС; код МКБ I20.0) и ИМ (острый ИМ — коды I21, повторный ИМ — коды I22) в региональном сосудистом центре (РСЦ) с населением в зоне обслуживания 1 млн человек в период с 1 января 2019 до 31 декабря 2020 г. В исследование не включали пациенты, у которых при выписке из стационара не был подтвержден острый коронарный синдром и пациенты, заведомо недоступные для дальнейшего наблюдения (жители других регионов, иностранные граждане). Каждый пациент при поступлении в стационар подписывал информированное согласие об обработке персональных данных.

На основании медицинской документации (выписные эпикризы) проанализированы основные демографические показатели: пол, возраст, диагноз, сопутствующие заболевания: наличие сахарного диабета (СД), хронической болезни почек (ХБП) С3а и выше, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Оценены особенности проведения эндоваскулярных вмешательств: сроки проведения коронароангиографии (КАГ) и характер поражения коронарного русла, факт стентирования инфаркт-связанной артерии, имплантация стентов с лекарственным покрытием или без него.

Для оценки состояния коронарного русла применяли балльную оценку: 0 — гемодинамически незначимое поражение (выраженность стенозирования менее 50%), 1 — гемодинамически значимое поражение (выраженность стенозирования более 50%). Тяжесть поражения коронарного русла оценивалась путем суммации вышеуказанных баллов для каждой магистральной коронарной артерии и отдельно для ствола левой коронарной артерии (ЛКА).

Среди включенных в исследование на ДН встали 1287 пациентов (71,2%), на ДН не встал 521 пациент (28,8%). Данные об амбулаторном наблюдении получали из региональной информационной системы (РМИС) путем автоматизированного формирования списков пациентов, состоявших на ДН. Критерием факта ДН считали наличие соответствующей формы 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения».

Отдаленный прогноз пациентов оценивался с учетом региональной базы свидетельств о смерти за 2019—2023 гг. Причина смерти учитывалась на основании кода 19б медицинского свидетельства о смерти — состояния, которое привело к непосредственной причине смерти. Смерть от сердечно-сосудистых причин оценивалась в случае указания основной причины смерти в перечне кодов МКБ I20.0 I00-I99.

Среди пациентов, вставших на ДН, была выделена группа больных, наблюдавшихся в областном кардиологическом диспансере (n=460, 35,7%) и в поликлиниках по месту жительства (n=827, 64,3%). Среди больных, наблюдавшихся в поликлиниках по месту жительства, 263 пациента (20,4%) наблюдались терапевтами, 564 (43,9%) — кардиологами. Средняя длительность наблюдения составила 1250±334 дня (41,7±11,1 мес).

В случае нормального распределения признаков в выборке данные приведены как среднее ± стандартное отклонение, в случае несоответствия — как медиана (25-й — 75-й перцентили). Качественные признаки указывали на количество случаев в группе и процентное соотношение к общему количеству больных в группе. Для парных межгрупповых сравнений применяли t-критерий Стьюдента при нормальном распределении либо критерий Манна—Уитни при ненормальном распределении данных. Для сопоставления групп по качественным признакам использовали критерий χ-квадрат. Для сравнения трех и более групп использовали дисперсионный анализ, критерий Краскела–Уоллиса или метод χ-квадрат, в зависимости от типа распределений признаков, с применением поправок Шеффе, Данна или Бонферрони соответственно для коррекции при множественных сравнениях. Для анализа влияния независимых признаков на бинарно распределенный зависимый признак использовали многофакторный метод логистической регрессии с последовательным включением признаков. Для оценки выживаемости применялся метод Каплана—Мейера. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. В работе применялись пакеты статистических программ Statistica 10,0 и MedCalc 22.026.

Результаты

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

Средний возраст включенных в исследование пациентов составил 64 ±12 года. Так, 1164 включенных в исследование больных были мужского пола, 644 — женского. Треть больных на момент госпитализации курили. Большая часть пациентов имели избыточную массу тела — среднее значение индекса массы тела (ИМТ) составило 28,7±4,6 кг/м².

Наиболее распространенным сопутствующим заболеванием оказался СД 2-го типа, им страдали более 25% пациентов. Реже отмечались ХБП 3а-стадии и выше (10,8%) и ФП (14,3%). Менее 10% больных ранее перенесли инсульт, небольшая часть пациентов имела ХОБЛ. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, состоявших и не состоявших на диспансерном наблюдении (ДН)

Примечание. ОКС — острый коронарный синдром, НС — нестабильная стенокардия, ДН — диспансерное наблюдение, ИМ — инфаркт миокарда, ИМТ — индекс массы тела, ФП — фибрилляция предсердий, СД — сахарный диабет, ХБП — хроническая болезнь почек, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

Были выявлены небольшие статистически значимые различия в возрасте между больными, состоящими и не состоящими на ДН (разница в возрасте в среднем составила 4 г.). По долевому составу типов ОКС группы также различались. Больные, не находившиеся на диспансерном наблюдении, чаще страдали ФП и ХБП.

КАГ была проведена 1724 пациентам, причем у четверти из них она была проведена позднее, чем через 24 ч после начала болевого синдрома. Пациенты, которые в соответствии с маршрутизацией региона были госпитализированы в первичное сосудистое отделение, затем переводились в РСЦ.

Стенозирующее поражение как минимум одной коронарной артерии выявлено у 91% больных, подвергнутых КАГ. У пациентов, в дальнейшем вставших на ДН, во время индексного события значимо чаще, по данным КАГ, отмечалось стенозирующее поражение коронарного русла, в этой же группе больных чаще проводилось отсроченное эндоваскулярное обследование. Стентирование инфаркт-связанной артерии было проведено 90% пациентов, в 77% случаев имплантированы стенты с лекарственным покрытием. По распространенности поражения коронарных артерий, как и по объему охвата эндоваскулярным лечением группы не различались. Ангиографические характеристики пациентов приведены в табл. 2.

Таблица 2. Ангиографическая характеристика пациентов, вставших и не вставших на диспансерное наблюдение (ДН)

Примечание. ДН — диспансерное наблюдение, КАГ — коронароангиография, ЛКА — левая коронарная артерия, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство. Значение p указано для подгрупп, состоявших и не состоявших на ДН.

Характеристика пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении

На ДН после индексного события находились 1287 пациентов. По данным многофакторного логистического регрессионного анализа, при внесении в модели клинико-анамнестических характеристик, сопутствующих заболеваний, данных ангиографического обследования и лечения, с наличием ДН были связаны тяжесть поражения коронарного русла с вовлечением ствола ЛКА (ОШ 1,75 [1,13—2,71], p=0,012), выполненное эндоваскулярное лечение (ОШ 2,0 [1,50—2,67], p<0,0001). Обратное влияние оказывали факт перенесения нестабильной стенокардии (ОШ 0,54 [0,40—0,72], p<0,0001), сопутствующая ХБП стадии 3а и выше (ОШ 0,58 [0,41—0,82], p=0,002). Медиана времени от выписки до постановки на диспансерное наблюдение составила 34 (17—79) дней.

Среди находящихся на диспансерном наблюдении 460 пациентов наблюдались в областном кардиологическом диспансере (35,7%), 847 (64,3%) пациентов ‒ в поликлиниках по месту жительства (среди которых 263 пациента (20,4%) наблюдались терапевтами, 564 (43,9%) — кардиологами). Пациенты, в дальнейшем наблюдавшиеся кардиологами и терапевтами, значимо не различались по большинству основных клинико-анамнестических характеристик. Отмечена несколько большая частота сопутствующей ФП у больных, находящихся под наблюдением у терапевтов, и меньшая частота анамнеза ОНМК у больных, находящихся на ДН у кардиологов поликлиник. Клинико-анамнестическая характеристика больных, находящихся на диспансерном наблюдении у кардиологов КД, кардиологов поликлиник, терапевтов поликлиник, представлена в табл. 3.

Таблица 3. Клиническая характеристика пациентов, состоящих на ДН

Примечание. ДН — диспансерное наблюдение, ОКС — острый коронарный синдром, НС — нестабильная стенокардия, ИМ — инфаркт миокарда, ИМТ — индекс массы тела, ФП — фибрилляция предсердий, СД — сахарный диабет, ХБП — хроническая болезнь почек, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

При анализе ангиографических характеристик в группах больных, находящихся на ДН, наибольший процент отсроченной КАГ во время индексного события выявлен у пациентов, в дальнейшем наблюдавшихся кардиологами поликлиник. Пациенты, перенесшие ОКС, но не имевшие значимого коронарного стенозирования, в дальнейшем чаще наблюдались терапевтами. При сходных процентных соотношениях в группах большая доля больных с поражением ствола ЛКА и трехсосудистым поражением коронарных артерий наблюдалась у кардиологов поликлиник. По частоте эндоваскулярных вмешательств и имплантации стентов с лекарственным покрытием группы были сопоставимы (табл. 4).

Таблица 4. Ангиографическая характеристика пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении (ДН)

Примечание. ДН — диспансерное наблюдение, КАГ — коронароангиография, ЛКА — левая коронарная артерия, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

Анализ выживаемости в отдаленном периоде у пациентов, состоявших и не состоявших на диспансерном наблюдении

Среди пациентов, состоявших на ДН, в отдаленном периоде умер 191 человек (14,8%), среди не состоявших — 167 человек (32,1%). Среди пациентов, наблюдаемых терапевтами, умерло 64 человека (24,3%), наблюдаемых кардиологами поликлиник — 67 (11,9%), наблюдаемых кардиологами кардиодиспансера — 60 (13,0%). Диспансерное наблюдение в каждом проанализированном варианте формы ДН ассоциировалось со значимо меньшим отношением рисков (ОР) смерти (рис. 1). Как следует из табл. 5, наблюдение кардиологом приводило к более, чем трехкратному снижению ОР смерти от всех причин по сравнению с группой, не состоявшей на ДН, и к двухкратному снижению ОР смерти по сравнению с группой, наблюдаемой терапевтами. Но и наблюдение терапевтом ассоциировалось со снижением ОР смерти от всех причин по сравнению с группой без ДН.

Рис. 1. Выживаемость в отдаленном периоде у пациентов, состоявших и не состоявших на диспансерном наблюдении. Проанализированы показатели смерти от всех причин.

ДН — диспансерное наблюдение, КД — кардиодиспансер, ПК — поликлиника.

Таблица 5. Отношения рисков смерти от всех причин между группами с различными формами ДН и с отсутствием ДН

Примечание. Данные представлены как ОР (95% ДИ), p<0,001. ДН — диспансерное наблюдение, КД — кардиодиспансер, ПК — поликлиника.

Среднее время от выписки до смерти было минимальным у больных, не состоявших на ДН (80 (95% ДИ 57—150) дней, p<0,001), в остальных группах данный показатель не различался и в среднем составил 600 (95% ДИ 541—684) дней.

От сердечно-сосудистых причин умерло 193 пациента (10,7%), среди не состоявших на ДН — 94 пациента (18,0%), среди наблюдаемых терапевтами поликлиник — 28 (10,3%), кардиологами поликлиник — 37 (6,6%), кардиологами кардиодиспансера — 29 (6,3%). Данные по сердечно-сосудистой смертности в абсолютной степени повторяли тренд показателей общей смертности (рис. 2; табл. 6).

Таблица 6. Отношения рисков смерти от СС причин между группами с различными формами ДН и с отсутствием ДН

Примечание. Данные представлены как ОР (95% ДИ), p<0,001; ДН — диспансерное наблюдение, КД — кардиодиспансер, ПК — поликлиника, СС — сердечно-сосудистые, ОР — отношение рисков.

Рис. 2. Выживаемость в отдаленном периоде у пациентов, состоявших и не состоявших на диспансерном наблюдении. Проанализированы показатели смерти от сердечно-сосудистых причин.

ДН — диспансерное наблюдение, КД — кардиодиспансер, ПК — поликлиника.

Медиана времени от выписки до постановки на ДН составила в настоящем наблюдении 34 дня при регламентированных трех днях. При анализе группы больных с установленной временным периодом от 34 сут после выписки до окончания срока наблюдения, ранее описанные закономерности снижения отношения рисков смерти на фоне наблюдения кардиологом сохранялись — ОР 2,29 (1,64—3,08) / ОР 2,10 (1,44—3,02) при анализе показателей общей летальности, ОР 2,44 (1,57—3,80) / ОР 1,80 (1,10—3,10) при анализе показателей СС летальности по сравнению с группой отсутствия ДН / наблюдения терапевтом. Наблюдение терапевтом не имело значимого влияния на смертность (ОР 1,08 (0,74—1,56) и 1,31 (0,77—2,22) соответственно).

Анализ выживаемости в подгруппах больных

С учетом наблюдательного характера исследования подробный анализ входных клинических характеристик групп больных, представленный в пункте 1 результатов, продемонстрировал некоторое расхождение между анализируемыми показателями по доле типов ОКС, сопутствующим заболеваниям (ФП и ХБП) и выраженности коронарного атеросклероза, что послужило причиной анализа выживаемости в указанных подгруппах в зависимости от формы ДН. Сравнение влияния форм наблюдения у больных с различными типами ОКС и сопутствующими ХБП/ФП на ОР смерти представлено в табл. 7.

Таблица 7. Отношение рисков смерти между больными с различными формами ДН и с отсутствием ДН в подгруппах, перенесших НС, ИМ, с сопутствующей ХБП, либо ФП

Примечание. Данные представлены как ОР (95% ДИ). Сокращения: ДН — диспансерное наблюдение, КД — кардиодиспансер, ПК — поликлиника, ИМ — инфаркт миокарда, НС — нестабильная стенокардия, ХБП — хроническая болезнь почек, ФП — фибрилляция предсердий.

Как следует из табл. 7, ДН кардиологом ассоциируется со снижением ОР смерти от всех причин в каждой проанализированной подгруппе больных, при этом наблюдение терапевтом не демонстрирует достаточной эффективности в снижении данного показателя. С точки зрения влияния на ОР смерти от СС причин, любая форма ДН оказывает значимый эффект, но значительно превалирует ДН кардиологом, преимущественно кардиологом КД.

Диспансерное наблюдение кардиологом ассоциируется со снижением ОР смерти от всех и СС причин в каждой проанализированной подгруппе больных с различной выраженностью коронарного поражения. Любая форма наблюдения приводит к снижению ОР смерти, однако наблюдение кардиологом ассоциировано с практически 4-кратным снижением ОР смерти от СС причин у больных с тяжелым многососудистым поражением, либо включающим поражение ствола ЛКА, и с 5-кратным снижением ОР смерти от СС причин у больных с меньшей выраженностью коронарного поражения. Сравнение влияния форм наблюдения у больных с различной выраженностью коронарного атеросклероза на ОР смерти представлена в табл. 8.

Таблица 8. Отношение рисков смерти между больными с различными формами ДН и с отсутствием ДН в подгруппах различной выраженности коронарного поражения

Примечание. Данные представлены как ОР (95% ДИ). Сокращения: ДН — диспансерное наблюдение, КД — кардиодиспансер, ПК — поликлиника, КА — коронарные артерии, ЛКА — левая коронарная артерия, ОР — отношение шансов.

Обсуждение

Несмотря на существование четкого регламента наблюдения кардиологом пациентов с болезнями системы кровообращения, в реальной клинической практике охват диспансерным наблюдением больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации недостаточен. Так, например, среди больных с ИБС охват диспансерным наблюдением взрослого населения составлял 43%, среди пациентов с острым ИМ — 11%, с повторным ИМ — 9% [9]. Благодаря разработке и внедрению в клиническую практику федеральных программ и нормативных актов, направленных на снижение смертности от БСК, показатели охвата ДН существенно возросли. Анализ данных общей заболеваемости ИБС и количества больных, находящихся на ДН в 2021—2022 гг., свидетельствует об охвате ДН 76% пациентов с ИБС в РФ [10]. Однако сохраняется проблема дефицита выполнения рекомендуемых в течение ДН консультаций кардиолога и диагностических процедур для периодической переоценки степени риска [11]. В настоящем исследовании охват ДН составил 71,2%, из которых 79,6% пациентов наблюдались кардиологом и 20,4% терапевтом, что отражает нарастание частоты ДН кардиологом по сравнению с более ранними работами [12, 13].

Результаты исследования демонстрируют, что на амбулаторном этапе после выписки из стационара у пациентов, перенесших ОКС, постановка на ДН ассоциируется с меньшей частотой общей и сердечно-сосудистой смерти в сравнении с лицами, не вставшими на диспансерное наблюдение. При этом медиана времени от выписки до смерти у пациентов, состоящих на ДН, значительно превышает аналогичный показатель у больных, не находящихся на ДН. В отечественной литературе представлено единственное исследование, посвященное сравнению эффективности наблюдения кардиологами и терапевтами после ИМ — регистровое исследование РЕГАТА (РЕГистр пациентов, перенесших инфАркТ миокардА), показавшее, что пациентам, наблюдавшимся у кардиолога, значимо чаще проводились инструментальные методы обследования и коррекция терапии ИБС [12].

Наблюдение кардиологом приводило к более чем трехкратному снижению риска смерти от всех причин по сравнению с группой, не состоявшей на ДН, и к двухкратному снижению риска смерти по сравнению с группой, наблюдаемой терапевтами. Но и наблюдение терапевтом ассоциировалось со снижением вероятности смерти по сравнению с группой без ДН. Влияние различных форм ДН на риск смерти от СС причин повторяло динамику влияния на общую летальность.

Пациенты, состоявшие и не состоявшие на ДН, получили одинаково эффективное лечение — по частоте проведения реваскуляризации группы значимо не отличались. Группы различались по долевому составу типов ОКС, с преобладанием больных, перенесших НС, в группе отсутствия ДН, что являлось следствием действующей нормативной базы, не подразумевающей наблюдение пациентов, перенесших нестабильную стенокардию, у кардиолога вне перенесенного ЧКВ. В группе не состоявших на ДН чаще встречались сопутствующие заболевания, самостоятельно оказывающие влияние на прогноз — ХБП и ФП. Группы различных форм диспансерного наблюдения также различались по выраженности коронарного атеросклероза. Вышеперечисленное потребовало анализа влияния различных форм ДН в подгруппах больных с сопутствующими заболеваниями и различной выраженностью коронарного поражения.

По нашим данным, ДН кардиологом приводило к снижению общей и СС смертности в каждой проанализированной подгруппе больных с различными типами ОКС, сопутствующими ФП/ХБП. Наблюдение кардиологом также ассоциировалось со значительным снижением смертности в подгруппах с различной выраженностью коронарного атеросклероза.

По данным литературы, раннее посещение врача пациентом, выписавшимся после стационарного лечения по поводу ИМ, уменьшает риск повторных госпитализаций. В исследовании, включившем более 5 тыс. пациентов с ИМ, показано, что амбулаторная консультация в течение 7 дней после выписки из стационара ассоциирована со снижением частоты повторных госпитализаций на протяжении 30 дней после окончания стационарного лечения [14]. Более того, чем раньше пациент посетит амбулаторного врача, тем выше его приверженность к лечению в долгосрочном периоде после инфаркта [15].

В нашей работе медиана времени от выписки до постановки на диспансерное наблюдение составила 34 дня. В соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения за взрослыми диспансерное наблюдение устанавливается в течение 3 рабочих дней после получения выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях. К настоящему времени действие приказа МЗ РФ от 06.02.2024 №37н, определяющего порядок диспансерного наблюдения и программы ЛЛО, обеспечивает соблюдение нормативных сроков. Включение пациентов в настоящее исследование происходило в 2019—2020 гг. и отражает реальную клиническую практику, существовавшую в этот временной период.

Для исключения влияния ранней смертности как причины неполной постановки на ДН мы провели дополнительный анализ выживаемости с исключением пациентов, умерших в течение 34 суток после выписки из стационара. Снижение показателей общей и СС смертности с ОР более 2,0 при наблюдении кардиологом сохраняло свое значение у пациентов, данные которых проанализированы после истечения медианного времени от выписки до постановки на ДН.

Заключение

Амбулаторное наблюдение — один из ключевых прогноз-определяющих факторов у пациентов, перенесших ОКС. В реальной клинической практике в большинстве случаев постановка на ДН проводится несвоевременно и в ряде случаев наблюдение вынужденно осуществляют терапевты. Однако, несмотря на это, постановка на диспансерное наблюдение ассоциируется с улучшением выживаемости у этой категории пациентов. Наблюдение в кардиодиспансере и диспансерное наблюдение кардиологом ассоциированы со снижением общей и сердечно-сосудистой смертности у данной категории больных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Потехина А.В., Щинова А.М., Сорокин Е.В., Проваторов С.И.

Сбор и обработка материала: Потехина А.В., Щинова А.М., Долгушева Ю.А., Шестова И.И., Ефремова Ю.Е., Лазарева Н.В., Горнякова Н.Б., Атюнина И.В., Коносова И.Д.

Статистическая обработка: Потехина А.В., Щинова А.М., Филатова А.Ю., Осокина А.К.

Написание текста: Потехина А.В., Щинова А.М., Долгушева Ю.А.

Редактирование: Сорокин Е.В., Проваторов С.И.

Исследование выполнено в рамках темы государственного задания №124020500065-9

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.