Причины и возможности терапии пациентов с синдромом такоцубо при длительном наблюдении

Синдром такоцубо (СТ) представляет собой острую, как правило, обратимую форму сердечной недостаточности, протекающую с преходящей дисфункцией преимущественно левого желудочка. По своим клиническим и электрокардиографическим проявлениям СТ имитирует картину острого коронарного синдрома (ОКС). Его развитие нередко ассоциировано с эпизодом острого стресса, при этом большинство случаев регистрируется у женщин в постменопаузальном периоде [1]. Точных данных о распространенности СТ нет. Согласно информации, аккумулированной различными регистрами и обзорами, данная патология диагностируется у 1,0—2,5% пациентов, госпитализированных с подозрением на ОКС [1].

Патофизиологическая основа СТ отличается сложностью и многокомпонентностью, а ведущие механизмы его развития остаются предметом активных исследований. Долгое время основной считалась гипотеза о прямом кардиотоксическом воздействии на миокард избыточных концентраций катехоламинов, высвобождаемых в ответ на стресс. В последние годы научный интерес сместился в сторону изучения коронарных микроваскулярных нарушений, индуцированных стрессом, воспалительных и метаболических изменений в миокарде, оценки влияния окислительного стресса [1, 2].

При том что СТ традиционно характеризуется как доброкачественное состояние, в современных исследованиях показана значительная частота внугригоспитальных осложнений в острой фазе, достигающая 2—45% случаев, некоторые из них несут потенциальную угрозу жизни [1, 3]. По данным нашей выборки (60 пациентов с СТ), в остром периоде заболевания встречались следующие осложнения: острая сердечная недостаточность (отек легких, кардиогенный шок) — 26 (43,3%) случаев; транзиторная митральная регургитация III—IV степени — 15 (25%); синкопальные состояния/гипотензия — 11 (18,3%); фибрилляция предсердий — 4 (6,7%); остановка кровообращения — 4 (6,7%); транзиторная обструкция выходного тракта левого желудочка — 4 (6,7%); тромботические осложнения — 3 (5,0%); брадиаритмия — 1 (1,7%); летальный исход — 1 (1,7%) [4].

Отдаленный прогноз заболевания также представляется менее благоприятным, чем это было ранее. По данным публикаций, годовой показатель летальности пациентов, перенесших СТ, составляет 5,6%. За тот же период совокупная частота основных сердечно-сосудистых осложнений достигает 9,9%, а риск рецидива болезни в интервале от 1 года до 5 лет составляет 4,7—11,4% [1, 5]. Среди наших пациентов за время наблюдения в сроки от 1 года до 2 лет после дебюта заболевания летальный исход имел место у 4 (6,7%) человек [6].

Следует отметить, что интерес к рассматриваемой проблеме растет с каждым годом, этот диагноз устанавливают все чаще, вместе с тем вопросы лечения пациентов с данной патологией далеки от решения. Если в отношении острого периода заболевания информации вполне достаточно, она освещена в литературе [3, 7, 8], то вопрос, как вести пациента после выписки из стационара и в отдаленном периоде, остается открытым.

Цель обзора — проанализировать современные подходы к лечению пациентов с СТ в отдаленном периоде на основе данных литературы.

Нами проведен систематический поиск в базе данных PubMed по следующим ключевым словам: «stress cardiomyopathy», «cardiomyopathy takotsubo», «broken heart syndrome», «apical ballooning syndrome», «tako-tsubo syndrome», «transient apical ballooning syndrome» за период с 1 января 2010 г. по 1 ноября 2025 г.

На сегодняшний день нет данных рандомизированных клинических исследований или рекомендаций по лечению пациентов с СТ после выписки из стационара. Поэтому алгоритмы ведения основаны на клиническом опыте и имеют класс доказательности «C» [8, 9].

С учетом ключевой роли острого и хронического стресса в патогенезе СТ важным компонентом долгосрочного ведения представляется коррекция психоэмоционального статуса. По мнению многих исследователей, подходом первой линии должно быть именно «управление» стрессовыми ситуациями и сопутствующими заболеваниями, которые могут спровоцировать рецидив заболевания [10]. Многочисленные исследования подтверждают высокую распространенность аффективных и тревожных расстройств у пациентов с СТ, которая, по некоторым данным, достигает 53—78% и превышает таковую у пациентов с ОКС [1, 11]. Более того, проспективные данные показали, что у 74% пациентов, перенесших СТ на фоне эмоционального триггера, ранее диагностировано тревожное расстройство [10]. По нашим данным, у подавляющего большинства больных с СТ наблюдались тревожные и депрессивные расстройства, а также повышенная восприимчивость к стрессу при низких показателях стрессоустойчивости и жизнестойкости [12]. Эти наблюдения подчеркивают, что психические расстройства выступают не просто коморбидным состоянием, а потенциальным предрасполагающим фактором [8, 9].

В связи с этим психологическая поддержка и психотерапия рассматриваются как краеугольный камень вторичной профилактики СТ, особенно у пациентов, чей дебют заболевания ассоциирован с эмоциональным событием. Перспективным направлением является внедрение комплексной психокардиологической реабилитации, нацеленной на развитие навыков управления стрессом [9].

Вопрос о применении психофармакологической терапии (антидепрессантов, анксиолитиков) для профилактики рецидивов СТ остается предметом дискуссии и недостаточно изучен [8]. С одной стороны, коррекция фонового депрессивного или тревожного расстройства потенциально может снизить общий уровень симпатической активности и тем самым уменьшить риск рецидива. Так, по данным G. Shamaki и соавт., через 1 год у пациентов с СТ, принимавших ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), сердечно-сосудистая смертность была ниже [13]. С другой стороны, при назначении антидепрессантов, в частности СИОЗСН, требуется особая осторожность. Несколько наблюдений указывают на то, что такие препараты, как венлафаксин, десвенлафаксин, дулоксетин и милнаципран, могут ассоциироваться с повышенным риском развития СТ, возможно, за счет своего влияния на центральные и периферические катехоламиновые пути [14, 15].

Таким образом, при лечении пациентов с СТ в отдаленном периоде требуется междисциплинарное взаимодействие кардиолога и психиатра для своевременной диагностики ментальных расстройств и грамотного подбора необходимой терапии.

Вопрос о назначении стандартной кардиологической терапии для вторичной профилактики неблагоприятных исходов и рецидивов СТ остается областью активных дискуссий. В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства эффективности какой-либо схемы лекарственной терапии.

Патофизиологическое обоснование применения бета-адреноблокаторов при СТ связано с их способностью конкурентно блокировать катехоламиновые эффекты, которые являются краеугольным камнем в развитии стресс-индуцированного повреждения миокарда [8]. Несмотря на убедительную теоретическую базу, результаты клинических исследований остаются противоречивыми и не позволяют сформулировать однозначные рекомендации.

Данные крупных многоцентровых регистров и метаанализов не подтверждают пользы от приема бета-адреноблокаторов в отдаленном периоде СТ. В одном из крупнейших исследований C. Templin и соавт. (2015) не получены доказательства улучшения выживаемости на фоне терапии бета-адреноблокаторами [16]. Более того, согласно Международному экспертному консенсусу (2018), примерно у 30% пациентов наблюдался рецидив СТ на фоне приема препаратов данной группы. Это позволяет предположить, что могут быть вовлечены другие рецепторы, такие как альфа-адренорецепторы, которые более распространены в системе коронарной микроциркуляции [8]. В метаанализе F. Santoro и соавт. (2024), посвященном изучению фармакопрофилактики рецидивов СТ, также не выявлена статистически значимая связь между приемом бета-адреноблокаторов и снижением частоты повторных эпизодов СТ [10].

В противовес приведенным данным, результаты других исследований свидетельствуют о потенциальном положительном влиянии бета-адреноблокаторов на отдаленный прогноз при СТ. В частности, в исследовании C. Lau и соавт. (2021) терапия препаратами данной группы ассоциировалась со снижением комбинированного риска рецидива или смерти [17]. Эти данные коррелируют с результатами испанского национального регистра RETAKO. Показано, что у пациентов, перенесших кардиогенный шок, назначение бета-адреноблокаторов при выписке связано со статистически значимым снижением годичной смертности от всех причин по сравнению с группой, не получавшей данную терапию [18].

Крупный систематический обзор D. Mutahar и соавт. (2025), включавший 13 обсервационных исследований с общим числом пациентов 9237, также показал, что применение бета-адреноблокаторов ассоциировано со снижением риска общей смертности на 35% по сравнению с контрольной группой, не получавшей такого лечения [19]. Однако, как подчеркивают авторы, эти обнадеживающие результаты следует интерпретировать с осторожностью.

Таким образом, в настоящее время нет убедительных и однозначных доказательств в пользу рутинного назначения бета-адреноблокаторов всем пациентам, перенесшим СТ, с целью вторичной профилактики. Целесообразность их применения должна рассматриваться индивидуально, главным образом для контроля сопутствующей патологии, такой как тахиаритмии, ишемическая болезнь сердца или артериальная гипертензия [20].

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), как и бета-адреноблокаторы, рассматриваются для лечения пациентов с СТ в отдаленном периоде, так как препараты этих классов, помимо основных эффектов, оказывают антифибротическое действие, препятствуя процессам патологического ремоделирования миокарда, а также осуществляют модулирующее влияние на симпатическую активность [9].

Клиническая эффективность данного подхода находит подтверждение в крупных исследованиях. Согласно данным международного регистра под руководством C. Templin и соавт. (2015), применение иАПФ/БРА статистически значимо ассоциировано с повышением выживаемости в течение 1-го года после перенесенного эпизода СТ [16]. Метаанализ K. Singh и соавт. (2014), включивший 1664 пациента, показал, что терапия иАПФ/БРА статистически значимо снижает риск рецидивов СТ в отдаленном периоде [21].

Тем не менее имеющиеся данные далеко не столь однозначны. В исследовании C. Lau и соавт. (2021) связь между приемом иАПФ/БРА и улучшением прогноза оказалась статистически незначимой [17]. В последующем сетевом метаанализе F. Santoro и соавт. (2024) также не выявлены убедительные свидетельства в пользу их профилактического эффекта в отношении рецидивов [10]. Следует отметить, что даже в крупном метаанализе D. Mutahar и соавт. (2025) отмечено, что терапия иАПФ/БРА обеспечивала тенденцию к снижению смертности, однако не достигнута статистическая значимость результата [19].

Важным уточнением являются результаты ретроспективного анализа регистра GEIST, указывающие на то, что благоприятное влияние иАПФ/БРА на выживаемость может быть наиболее выражено в определенных субпопуляциях: у пациентов со снижением фракции выброса левого желудочка ≤40% или с сопутствующим сахарным диабетом [10].

Обнадеживающие предварительные данные получены для единственного используемого в настоящее время ингибитора ангиотензиновых рецепторов и неприлизина — сакубитрила/валсартана. Экспериментальное исследование на животных моделях показало, что терапия данным препаратом способствует улучшению систолической функции левого желудочка, подавлению воспалительного ответа (за счет ингибирования сигнального пути TLR4/NF-κB), уменьшению отека и фиброзирования миокарда в условиях моделирования СТ у крыс [22].

Данных, касающихся применения ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (и-SGLT2) у пациентов с СТ, в настоящее время нет. Однако, учитывая их установленные органопротективные и кардиопротективные свойства, а также плейотропные противовоспалительные и антифибротические эффекты при лечении хронической сердечной недостаточности, можно заключить, что их потенциальная роль в модуляции процессов восстановления миокарда после эпизода СТ представляет значительный научный интерес.

Патогенетическое обоснование применения и-SGLT2 при СТ связано со способностью воздействовать на ключевое звено заболевания — окислительный стресс. Это подтверждается экспериментальными данными: в модели изопреналин-индуцированного СТ у крыс эмпаглифлозин вызывал дозозависимый кардиопротективный эффект, ассоциированный со значительным снижением уровня активных форм кислорода [23]. Эти результаты позволяют предположить, что и-SGLT2 могут стать перспективным терапевтическим средством для лечения СТ.

Назначение статинов и антиагрегантов пациентам с СТ при отсутствии иных установленных показаний к приему данных препаратов не имеет достаточных оснований. Современные крупные обсервационные исследования последовательно выявили, что ни статины, ни антиагреганты не оказывали значимого влияния на краткосрочный и долгосрочный прогноз у пациентов с изолированным СТ, не ассоциированным с коронарным атеросклерозом [24—26]. Прием ацетилсалициловой кислоты не приводил к уменьшению частоты тяжелых сердечно-сосудистых событий, однако был ассоциирован с геморрагическими рисками [25]. Эти выводы полностью согласуются с результатами метаанализа D. Mutahar и соавт. (2025), в котором не выявлены ассоциации между приемом статинов или аспирина при СТ и снижением смертности [19].

В качестве перспективного направления терапии СТ рассматривается применение антиоксидантов, способных модулировать окислительный стресс и дисфункцию симпатической иннервации. Рассмотрим результаты наиболее крупных экспериментальных исследований, направленных на изучение патогенетической терапии при СТ.

В рандомизированном двойном слепом исследовании с участием 48 пациентов с СТ изучена эффективность α-липоевой кислоты (АЛК) в дозе 600 мг/сут. Через 12 мес терапии у пациентов, принимавших АЛК, выявлено статистически значимое улучшение симпатической иннервации миокарда по данным сцинтиграфии с 123I-MIBG, особенно в апикальных сегментах. Помимо этого, отмечено значительное снижение содержания маркеров окислительного стресса и воспаления: нитротирозина, C-реактивного белка и фактора некроза опухоли α. Корреляционный анализ подтвердил взаимосвязь между улучшением симпатической иннервации и снижением воспаления (r=0,38, p<0,001). Полученные данные свидетельствуют, что применение АЛК может способствовать восстановлению симпатической иннервации миокарда путем снижения окислительного стресса и воспаления; это должно стать предметом дальнейшего изучения [27].

В рамках экспериментального исследования на крысиной модели синдрома такоцубо оценена кардиопротективная эффективность икариина — флавоноидного соединения, являющегося основным биологически активным компонентом растений рода Эпимедиум (Epimedium). Изучение данного соединения инициировано в связи с его установленными фармакологическими свойствами, в частности выраженной антиоксидантной и противовоспалительной активностью, что определило его перспективность для коррекции патологических процессов при такоцубоподобном синдроме, смоделированном введением изопреналина.

В ходе работы показано, что премедикация икариином до введения изопреналина, препарата, которым вызывается СТ у крыс, статистически значимо снижала вероятность развития СТ и способствовала улучшению функционального состояния левого желудочка, подтвержденному данными эхокардиографии. Одновременно регистрировалось существенное уменьшение концентрации активных форм кислорода и ингибирование провоспалительного сигнального каскада TLR4/NF-κB. Полученные результаты позволяют заключить, что кардиопротективное действие икариина при такоцубоподобном синдроме реализуется путем модуляции окислительного стресса и подавлением воспалительного ответа, опосредованного сигнальным путем TLR4/NF-κB [28].

В другом исследовании, проведенном также на аналогичной крысиной модели СТ, изучалась терапевтическая эффективность темпола — низкомолекулярного миметика супероксиддисмутазы с выраженной антиоксидантной активностью. Установлено, что предварительное введение темпола не только снижало частоту развития СТ, но и способствовало улучшению функционального состояния левого желудочка. Важно, что в ходе исследования зафиксировано статистически значимое снижение уровня активных форм кислорода, уменьшение накопления липидных капель в кардиомиоцитах и сохранение митохондриальной функции, что проявлялось стабилизацией мембранного потенциала. На клеточной линии кардиомиоцитов H9C2 подтверждена способность темпола снижать частоту апоптотической гибели клеток и подавлять фосфорилирование белка p38 MAPK.

Полученные результаты свидетельствуют о многоуровневом механизме кардиопротективного действия темпола, который реализуется путем прямого подавления окислительного стресса, сохранения митохондриальной функции и ингибирования проапоптотического сигнального пути p38 MAPK. Выявленные эффекты определяют перспективность дальнейшего изучения терапевтического потенциала темпола при такоцубоподобном синдроме [29].

Еще один растительный продукт, который оценивали в экспериментах на крысах, — экстракт кожуры граната, богатый полифенолами (пуникалагином, эллаговой кислотой). По данным S. Marinković и соавт., 7-дневное предварительное введение экстракта кожуры граната статистически значимо снижало выраженность окислительного стресса: уменьшались уровни продуктов перекисного окисления липидов, активных форм кислорода (H₂O₂, O₂^–) и нитритов (NO₂^–), одновременно повышалась активность эндогенных антиоксидантных ферментов (супероксиддисмутазы, каталазы) и глутатиона. Параллельно отмечены значительное снижение содержания маркеров повреждения миокарда (высокочувствительного тропонина I, трансаминаз, лактатдегидрогенезы) и уменьшение гистологических признаков повреждения миокарда [30].

В отечественном исследовании на модели мышей изучена кардиопротективная активность агониста β2-адренорецепторов формотерола. Введение препарата в дозе 50 мкг на 1 кг массы тела существенно улучшало сократительную способность миокарда крыс и гемодинамические показатели. Одновременно зафиксировано снижение уровня в сыворотке крови маркеров повреждения: креатинфосфокиназы-МВ — на 22%, синдесана-1 — на 36% и тромбомодулина — на 48%, что указывает на уменьшение некротических изменений в кардиомиоцитах и эндотелии. При гистологическом исследовании отмечено уменьшение количества клеток с признаками некроза, включая кариопикноз, перинуклеарный отек и эозинофильные полосы. Наряду с этим формотерол уменьшал апоптоз кардиомиоцитов на 30%, однако статистически значимого воздействия на апоптоз эндотелиальных клеток не было [31].

Результаты анализа литературы свидетельствуют об отсутствии единого подхода к длительному ведению пациентов, перенесших синдром такоцубо. Несмотря на потенциально обратимый характер острой дисфункции миокарда, заболевание характеризуется значительным риском рецидивов и серьезных осложнений, включая развитие хронической сердечной недостаточности, что обусловливает необходимость разработки стратегий вторичной профилактики.

Современные данные не позволяют рекомендовать унифицированную схему медикаментозной терапии для всех пациентов с синдромом такоцубо. Результаты исследований эффективности бета-адреноблокаторов и ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы противоречивы, а их назначение должно основываться на индивидуальной оценке сопутствующей кардиологической патологии. Применение статинов и антиагрегантной терапии не показано пациентам с изолированным синдромом такоцубо при отсутствии доказанного атеросклероза коронарных артерий.

Важнейшим компонентом управления заболеванием признана коррекция психоэмоционального статуса. В связи с высокой распространенностью аффективных и тревожных расстройств у пациентов с синдромом такоцубо (53—78%) обязательным представляется междисциплинарное взаимодействие кардиологов и психиатров для разработки персонализированных программ психологической реабилитации.

Перспективным направлением является изучение патогенетически обоснованной метаболической терапии, направленной на ключевые механизмы развития синдрома такоцубо. Экспериментальные данные свидетельствуют о наличии потенциала антиоксидантов (α-липоевой кислоты), природных соединений с противовоспалительной активностью (икариина, экстракта гранатовой кожуры), а также новых классов препаратов (ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, ингибитора ангиотензиновых рецепторов и неприлизина), однако для подтверждения их клинической эффективности необходимо проведение рандомизированных исследований.

Таким образом, оптимальная стратегия ведения пациентов с синдромом такоцубо в отдаленном периоде должна включать индивидуализированный подход к назначению лекарственной терапии, активное выявление и коррекцию психоэмоциональных нарушений. Кроме того, необходимо дальнейшее изучение патогенетически ориентированных методов лечения.

Вклад авторов: концепция обзора — Евдокимов Д.С., Болдуева С.А.; сбор и обработка материала — Евдокимов Д.С., Евдокимова Е.Д.; написание текста — Евдокимов Д.С., Евдокимова Е.Д., Болдуева С.А.; научное редактирование — Болдуева С.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: review concept — Evdokimov D.S., Boldueva S.A.; material collection and processing — Evdokimov D.S., Evdokimova E.D.; text writing — Evdokimov D.S., Evdokimova E.D., Boldueva S.A.; scientific editing — Boldueva S.A.