Особенности лечебных подходов к ведению пациентов с острым вирусным синуситом с точки зрения доказательной медицины: обзор методов лечения

Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости среди оториноларингологических больных [1, 2].

В среднем от 5 до 15% взрослого населения страдает той или иной формой синусита. К числу наиболее распространенных заболеваний, с которыми сталкиваются врачи амбулаторной практики, относится острый синусит, на долю которого приходится от 2 до 10% посещений поликлиники [3].

В Соединенных Штатах ежегодно диагностируется более 30 млн случаев синусита, что делает это заболевание одной из ведущих причин обращений за медицинской помощью и значительным бременем для системы здравоохранения, оцениваемым в более чем 11 млрд долларов прямых затрат ежегодно, не считая потерь от снижения производительности труда [2].

Острый вирусный риносинусит (ОВРС) представляет собой одно из наиболее распространенных заболеваний верхних дыхательных путей, поражающих население всего земного шара. Современные эпидемиологические данные указывают на то, что взрослые переносят 1—3 эпизода острого риносинусита (ОРС) ежегодно, что делает это заболевание значительной проблемой общественного здравоохранения с существенными социально-экономическими последствиями [4]. Заболевание имеет преимущественно вирусную этиологию, что ставит под сомнение традиционные подходы к лечению, основанные на повсеместном применении антибиотиков [5, 6].

Цель обзора — систематизация и анализ современных данных о возможностях и месте фитотерапии в лечения ОВРС с позиций доказательной медицины.

В обзоре использованы материалы публикаций баз данных MedLine, Embas, PubMed. Выбор материала осуществляли по ключевым словам: острый вирусный риносинусит, лечение, фитотерапия, растительный лекарственный препарат.

Анализ научных публикаций за последние 5 лет демонстрирует последовательное и развивающееся понимание ОВРС. Общий консенсус подтверждает важность точной дифференциальной диагностики вирусного и бактериального риносинусита, таргетной симптоматической терапии и крайне взвешенного подхода к назначению антибиотиков.

Основная задача клинициста — отличить неосложненный ОВРС от его перехода в острый бактериальный риносинусит (ОБРС).

Современная клиническая практика выявляет значительные проблемы в разработке унифицированных подходов к диагностике и лечению острого синусита, особенно в отношении надлежащей дифференциации между вирусными и бактериальными фенотипами [7]. Высокая распространенность острого синусита в сочетании с ограниченной эффективностью традиционных симптоматических методов лечения, особенно в отношении синуситов вирусной природы, побудила к увеличению исследований эффективности и безопасности растительных средств, которые направлены как на воспалительные механизмы, так и на контроль симптомов, связанных с ОВРС.

В актуальном европейском согласительном документе по риносинуситу и назальным полипам (EPOS2020), который является фундаментальным трудом, созданным большой международной группой экспертов, включая и экспертов из нашей страны, при определении того или иного фенотипа заболевания рекомендовано руководствоваться продолжительностью симптомов, устанавливая четкие временны́е интервалы. Эксперты EPOS определяют ОВРС как заболевание с симптомами, длящимися менее 10 сут. Важным и часто упускаемым из виду, по мнению экспертов, является введенное ими понятие «поствирусного» риносинусита, который характеризуется усилением симптомов после 5 сут или их сохранением дольше 10 сут с момента начала заболевания, но длительностью менее 12 нед. Эта концепция направлена на привлечение внимания клиницистов к возможному наличию затянувшегося воспалительного состояния, которое не обязательно является бактериальным [8].

Согласно рекомендациям EPOS2020, ОБРС следует подозревать при наличии как минимум трех специфических признаков: окрашенные выделения (особенно односторонние), сильная локализованная боль (часто с односторонним преобладанием), повышение температуры тела вышее 38 °C, паттерн «двойного ухудшения» (улучшение с последующим рецидивом), а также повышение уровня C-реактивного белка (СРБ) или скорости оседания эритроцитов (СОЭ) [8].

В Соединенных Штатах руководство Фонда Американской академии отоларингологии-хирургии головы и шеи (AAO-HNSF) предлагает несколько иной диагностический алгоритм, сосредоточенный на продолжительности и динамике симптомов. Их обновленное руководство 2015 г. рекомендует диагностировать ОБРС на основании одного из двух критериев: 1) симптомы ОРС сохраняются без какого-либо улучшения в течение как минимум 10 сут или 2) наличие паттерна «двойного ухудшения», при котором симптомы усугубляются в течение 10 сут после первоначального периода улучшения [2].

Российские клинические рекомендации по острому синуситу предусматривают дифференциацию вирусного и бактериального синусита на основании следующих критериев: наличие у пациента совокупности 3 и более симптомов, к которым относят гнойное отделяемое из носа или отделяемое только из одной половины носа любого характера в течение 3 сут и дольше; наличие головных болей или ощущения давления в области лица в месте проекции верхнечелюстных или лобных пазух; повышение температуры тела до 38,0 °C и выше; наличие второй волны заболевания (усиление выраженности симптомов после временного улучшения) и лейкоцитоз в клиническом анализе крови (более 15∙10⁹/л); заболевания, которые персистируют в течение 3—4 сут, и имеются угроза или клинические признаки развития гнойно-септических орбитальных процессов или внутричерепных осложнений [3].

В клинических рекомендациях, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2024 г., определены следующие показания к назначению системной антибактериальной терапии при лечении ОРС: среднетяжелое или тяжелое течение заболевания; при легкой степени тяжести — в случае рецидивирующих инфекций верхних отделов дыхательных путей или наличия клинических симптомов в течение 5—7 сут и дольше; наличие у пациентов коморбидного анамнеза (сахарный диабет и другая тяжелая соматическая патология) и иммунодефицитных состояний [3].

Современные руководства подчеркивают диагностическое значение клинических проявлений ОВРС, знание которых позволяет свести к минимуму необоснованное назначение антибиотиков при неосложненном течении заболевания [2, 3, 8].

Традиционное понимание ОВРС включает вирус-индуцированное воспаление, приводящее к блокаде соустий пазух и нарушению мукоцилиарного клиренса. Однако, по данным последних исследований, воспалительный каскад при ОВРС несоразмерен фактической вирусной нагрузке, что указывает на ключевую роль иммунного ответа хозяина в отношении тяжести симптомов. Этот ответ характеризуется массивным притоком нейтрофилов даже в отсутствие бактериальной инфекции, что объясняет гнойный характер назальных выделений — феномен, часто ошибочно интерпретируемый как признак бактериальной суперинфекции. Нейтрофильная инфильтрация при ОВРС связана с высвобождением провоспалительных цитокинов (интерлейкина-8, фактора некроза опухоли-α) и активацией Toll-подобных рецепторов, а не с прямым цитопатическим действием вирусов. Это принципиально меняет подход к терапии, смещая фокус с антибиотиков на противовоспалительные стратегии [8, 9].

Таким образом, цвет выделений сам по себе является плохим дифференциальным признаком, что решительно поддерживается как авторами руководств EPOS2020, так и AAO-HNSF.

Другой неочевидный аспект — это персистирующее воспаление после острой фазы, так называемый поствирусный риносинусит. Считается, что это состояние обусловлено самоподдерживающимся воспалительным циклом, потенциально с участием биопленок и нарушенного местного иммунного ответа, даже после элиминации вируса. S. Bezshapochniy и соавт. (2020) исследовали нарушение мукоцилиарного транспорта на этой стадии, предположив, что значительное изменение вязкости слизи затрудняет ее удаление. Их работа обосновывает применение терапии, направленной на коррекцию реологических свойств слизи, включая комбинацию муколитиков с солевыми растворами для восстановления мукоцилиарного клиренса [10].

Накопленные данные в отношении патогенеза острого вирусного синусита определяют основную лечебную тактику в отношении этого заболевания, ориентированную на облегчение симптомов с явным отказом от немедленного применения антибиотиков.

Основные российские и зарубежные руководства выступают за ограничение использования антибиотиков даже для явных случаев ОБРС. AAO-HNSF продвигает стратегию «выжидательного наблюдения» при неосложненном ОБРС на срок до 7 сут с момента постановки диагноза [6]. Это не пассивное бездействие, а активная тактика, основанная на высокой частоте спонтанного разрешения и рисках, связанных с применением антибиотиков. Ключевой аспект — коммуникация с пациентом: необходимо объяснить логику подхода, предоставить план действий (например, сроки повторного обращения) и назначить симптоматическую терапию для повышения приверженности лечению. При необходимости антибиотикотерапии препаратом первого выбора остается амоксициллин или амоксициллина клавуланат [6]. Во всем мире для лечения ОВРС используется целый набор различных средств, нюансы применения каждого из них необходимо учитывать.

Интраназальные кортикостероиды (ИНКС). Доказательная база в пользу ИНКС убедительна. Руководство EPOS2020 рекомендует их применение при поствирусном риносинусите для воздействия на воспаление [8]. Эффективность ИНКС при ОВРС подтверждена в ряде исследований, включая работу E. Meltzer и соавт., где кортикостероиды в монотерапии превосходили плацебо и амоксициллин в улучшении симптомов. Результаты подчеркивают воспалительную, а не исключительно инфекционную природу затяжных форм риносинусита [11].

Промывание носа солевым раствором. Этот метод широко рекомендован и его механизм сложнее, чем простое механическое очищение. В Кохрейновском обзоре R. Harvey и соавт. (2007) отмечено, что, несмотря на ограниченную доказательную базу для острых инфекций (по сравнению с хроническим риносинуситом), он остается полезным и безопасным вариантом при ОВРС [12]. По данным S. Bezshapochniy и соавт. (2020), ключевым преимуществом применения солевого раствора является улучшение мукоцилиарной функции и снижение концентрации медиаторов воспаления в полости носа и околоносовых пазух [10].

Деконгестанты. Оральные и интраназальные деконгестанты обеспечивают симптоматическое облегчение за счет уменьшения воспаления, ринореи и улучшения проходимости носовых ходов. Интраназальные формы (оксиметазолин, ксилометазолин) действуют быстро, однако они могут негативно влиять на мукоцилиарный клиренс, и их применение следует ограничивать 3—5 днями во избежание медикаментозного ринита (симптом рикошета) и системных побочных эффектов [13]. Системные деконгестанты (псевдоэфедрин, фенилэфрин) также ассоциированы с риском нежелательных реакций, включая бессонницу, головную боль, тахикардию, повышение артериального давления и даже инсульт [14], при этом их клиническая эффективность вызывает все больше вопросов. Несмотря на эффективность в купировании симптомов, безопасность деконгестантов требует строгого соблюдения сроков применения и обучения пациентов.

Антигистаминные препараты. При ОВРС антигистаминные средства в качестве монотерапии демонстрируют ограниченную эффективность. Их применение оправдано преимущественно в комбинации с деконгестантами или у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом, что подчеркивает необходимость целевого, а не универсального их назначения [15].

Пробиотики. Это направление остается недостаточно изученным, однако перспективы применения пробиотиков связаны с модуляцией назального микробиома для профилактики дисбиоза — фактора риска рецидивирующих инфекций. Согласно пилотному исследованию A. Singh и соавт. (2024), пероральный прием пробиотиков может снижать частоту и тяжесть эпизодов ОРС [16]. В систематическом обзоре A. Al-Sayed и соавт. (2023), посвященном хроническому риносинуситу, подчеркивается недостаточность доказательств для рутинного применения пробиотиков, несмотря на их потенциальную эффективность. Авторы акцентируют внимание на необходимости дальнейших исследований для определения оптимальных штаммов, дозировок и длительности терапии [17].

Растительные и комплементарные методы лечения. В направлениях современных исследований отражается растущий интерес к фитотерапии при риносинусите. Метаанализы демонстрируют, что растительные лекарственные средства обладают муколитическими, секретолитическими, противовирусными, антимикробными и противовоспалительными свойствами, что способствует снижению симптоматики риносинусита при хорошем профиле безопасности [18—20]. При этом, как показал обзор J. Cui и соавт. (2022), у традиционных растительных формул (включая китайские травяные сборы) имеется сопоставимая эффективность с симптоматическими средствами, хотя и требуются более масштабные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) для повышения достоверности результатов и устранения недостатков методологии [21].

Согласно международным рекомендациям EPOS2020, фитопрепараты включены в основные схемы лечения острого вирусного/поствирусного риносинусита и перестают рассматриваться как исключительно альтернативные методы лечения [8].

Сетевой метаанализ M. Hoang и соавт. (2023) представляет четкую иерархию доказательств для фитопрепаратов при ОВРС. Исследование показало с умеренной степенью достоверности, что цинеол (эвкалиптол) и экстракт Pelargonium sidoides проявляют значительную эффективность в снижении симптомов острого риносинусита [22].

BNO 1016 (Синупрет экстракт) выделяется на фоне других растительных лекарственных средств благодаря комбинированному составу, комплексному действию и уникальной лекарственной форме высококонцентрированного сухого экстракта, произведенной по запатентованной технологии [23]. Помимо секретолитических и противовоспалительных свойств, подтвержденных в ряде РКИ [24, 25], A. Workman и соавт. (2021) выявили, что BNO 1016 увеличивает скорость мукоцилиарного транспорта in vitro, улучшая клиренс слизи и дренаж околоносовых пазух [26]. Это объясняет способность препарата ускорять разрешение симптомов, таких как заложенность носа и головная боль.

Синупрет экстракт — инновационная форма лекарственного препарата «Синупрет экстракт», применяемого для лечения синусита с 1934 г. [27], содержит сухой нативный экстракт из 5 лекарственных растений: корень горечавки (Gentiana radix), цветки первоцвета (Primulae flos) и бузины (Sambuci flos), трава щавеля (Rumicis herba) и вербены (Verbenae herba) [28]. Доклинические исследования подтверждают его секретолитическое, секретомоторное, противовоспалительное, противовирусное и антибактериальное действие, что объясняет его эффективность при ОРС [29].

Крупное рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование R. Jund и соавт. (2015) показало, что при ОВРС назначение BNO 1016 по 1 таблетке (160 мг) 3 раза в сутки в течение 15 сут приводило к достоверно большему числу пациентов с полной ремиссией симптомов по сравнению с плацебо (48,4 против 35,8% соответствнно; p=0,0063) [25].

Аналогичные результаты были получены в более раннем исследовании R. Jund и соавт. (2012): при том же режиме дозирования BNO 1016 пациенты достигали клинического улучшения на 2 сут раньше, чем в группе плацебо, и демонстрировали более высокие показатели выздоровления к 14-м суткам [30]. Таким образом, суточная доза 480 мг (3×160 мг) BNO 1016 в течение 15 сут достоверно уменьшает симптомы ОВРС. Препарат характеризуется хорошим профилем безопасности: серьезные побочные эффекты не зарегистрированы [25, 30], а общее число побочных эффектов было почти в 2 раза ниже, чем в группе плацебо (13,4 против 23,9%).

Важным аспектом является способность фитопрепаратов снижать необоснованное назначение антибиотиков. Например, V. Popovych и соавт. (2020) в исследовании с участием детей 6—11 лет выявили, что добавление синупрета к стандартной терапии достоверно уменьшало тяжесть симптомов к 2—3-м суткам применения, обеспечивало терапевтическое преимущество на 3 сутки и сокращало частоту назначения антибиотиков в 1,8 раза [31]. Это согласуется с данными M. Hoang и соавт. (2023), подчеркивающими роль фитотерапии как альтернативы антибиотикам при неосложненных формах ОВРС [22].

Эффективность препарата «Синупрет экстракт» (BNO 1016) при ОВРС также подтверждена в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании [30], где при применении препарата отмечалось значимое уменьшение симптомов по сравнению с плацебо. В этом исследовании приняли участие 386 пациентов (194 пациента в группе синупрета и 192 — в группе плацебо). В отличие от других исследований пациенты не получали иного лечения ОРС, кроме изучаемого препарата, и в обеих группах женщин было больше, чем мужчин. Пациенты основной группы получали по 1 таблетке препарата «Синупрет экстракт»160 мг или плацебо 3 раза в сутки в течение 15 сут. Эффективность лечения оценивалась исследователем по шкале выраженности симптомов ОРС MSS (Major Symptom Score) (0 баллов — отсутствие симптома, 1 балл — слабая выраженность). В выборке «все рандомизированные пациенты согласно назначенному лечению» (intention-to-treat, ITT, 190 пациентов в каждой группе) число пациентов, которые в конце исследования считались вылеченными (MSS ≤1 балла), было значительно больше в группе синупрета, чем в группе плацебо (48,4% против 35,8%; p=0,0063). Число пролеченных больных на одного излеченного (NNT, number needed to treat) составило 8 в популяции ITT (оценка MSS ≤1 балла). Этот результат был подтвержден оценкой пациента по MSS, по адаптированной для Германии версии (GAV) теста результативности лечения заболеваний носа и придаточных пазух носа из 20 пунктов (Sino-Nasal Outcome Test, SNOT-20), а также ультрасонографической визуализацией.

Метаанализ клинических исследований ARhiSi-1 (EudraCT 2008-002794-13) и ARhiSi-2 (EudraCT 2009-016682-28), включивший 676 пациентов, а также результаты ретроспективного когортного исследования с участием 203 382 пациентов продемонстрировали эффективность растительного препарата BNO 1016 в терапии ОРС. В рамках метаанализа применение BNO 1016 привело к достоверному снижению выраженности основного симптома по ШВС (шкала выраженности главного симптома, оценивающая интенсивность симптома по 4-балльной системе: от 0 — «отсутствует» до 3 — «сильная выраженность») на 1,9 балла (p<0,0001) и улучшению качества жизни по опроснику SNOT-20 на 3,5 балла (p=0,001) по сравнению с плацебо. У пациентов с умеренными и тяжелыми симптомами эффект был более выраженным: снижение оценки по ШВС на 2,3 балла (p<0,0001) и по SNOT-20 на 4,9 балла (p=0,0158). Ретроспективное когортное исследование показало, что BNO 1016 не уступает антибиотикам в снижении риска неблагоприятных исходов ОРС, включая сокращение повторных назначений антибиотиков, уменьшение длительности больничных листов (≥7 дней) и частоты обращений к врачу. На основании полученных данных авторы сделали вывод о том, что BNO 1016 является безопасной и эффективной альтернативой антибиотикам при лечении ОРС и, как следствие, способствует снижению их нерационального использования [33].

Еще одно подтверждение эффективности и безопасности растительного лекарственного препарата «Синупрет экстракт» было получено в российском рандомизированном сравнительном исследовании у взрослых пациентов с ОВРС [34]. В основной группе пациентам в качестве главного препарата назначали Синупрет экстракт 160 мг 3 раза в сутки, пациенты группы контроля получали только симптоматическую терапию. После анализа и обработки полученных результатов с использованием статистических методов для основной группы была подтверждена более быстрая динамика уменьшения выраженности жалоб (данные по шкале MSS), выраженности воспалительных явлений в полости носа и носоглотке, снижения количества отделяемого из носа и его вязкости. Восстановление дыхательной функции носа, по данным риноманометрии и мукоцилиарного транспорта по результатам сахаринового теста, также происходило быстрее у пациентов основной группы по сравнению с группой контроля. Эффективность использования препарата «Синупрет экстракт» также была подтверждена по данным фотоплетизмографии. Авторы сообщили, что Синупрет экстракт в лечении ОВРС не только способствует более быстрому улучшению общего самочувствия пациентов и снижению выраженности жалоб, но и улучшает объективную картину заболевания (результаты риноскопии, передней активной риноманометрии, сахаринового теста) по сравнению с пациентами группы контроля, благоприятно сказывается на качестве жизни пациентов, обусловливает снижение экономических и социальных затрат [34].

Терапевтические преимущества фитотерапии. Подходы с применением фитотерапии при ОВРС предлагают несколько отчетливых клинических преимуществ по сравнению с традиционными симптоматическими методами лечения. Многокомпонентная природа стандартизированных растительных экстрактов обеспечивает синергические терапевтические эффекты, которые одновременно воздействуют на множественные патофизиологические механизмы [4, 18, 29]. В отличие от фармацевтических вмешательств с единой мишенью растительные препараты могут модулировать воспалительные каскады, усиливать мукоцилиарный клиренс и обеспечивать противомикробные эффекты через взаимодополняющие биоактивные соединения [18, 26, 29].

Клинические исследования демонстрируют, что растительные препараты могут достичь терапевтических результатов, сопоставимых или превосходящих традиционные методы лечения, при сохранении благоприятных профилей безопасности [22, 32]. Особенно для педиатрических популяций растительные подходы имеют значительные преимущества, снижая полипрагмазию, вероятность развития осложнений и рецидивов при сохранении оптимального соотношения безопасность/эффективность терапии [19, 31, 34].

Возможные механизмы действия. Терапевтические механизмы, лежащие в основе эффективности фитотерапии при ОВРС, включают множественные взаимодополняющие эффекты. Противовоспалительные эффекты, по-видимому, являются результатом модуляции продукции провоспалительных цитокинов и высвобождения воспалительных медиаторов [28, 29]. Секретолитические, секретомоторные и противоотечные эффекты способствуют улучшению дренажа околоносовых пазух и снижению вязкости слизи, воздействуя на фундаментальные патофизиологические механизмы при риносинусите [24, 26].

Противовирусные свойства определенных растительных компонентов, таких как генцианин (Gentiana radix) и вербеналин (Verbenae herba), могут подавлять репликацию респираторных вирусов (риновирусов, аденовирусов и т.д.), сокращая продолжительность симптомов [29]. Кроме того, эффекты растительных компонентов могут усиливать механизмы защиты организма при предотвращении чрезмерных воспалительных реакций, которые способствуют тяжести симптомов и повреждению тканей [28, 29].

Однако, несмотря на многообещающие клинические доказательства, необходимо признать несколько ограничений относительно применения фитотерапии при ОВРС. Существуют проблемы стандартизации разных растительных продуктов, связанные с вариабельностью сырья и методов экстракции, что потенциально влияет на клиническую воспроизводимость и предсказуемость лечения [4, 18]. Сложность растительных соединений затрудняет идентификацию специфических активных компонентов, ответственных за терапевтические эффекты [20].

Регуляторные правила применения лекарственных средств значительно варьируются в разных системах здравоохранения, потенциально ограничивая клиническое внедрение растительных терапевтических подходов [22]. Кроме того, хотя профили безопасности представляются благоприятными, данные о долгосрочной безопасности остаются ограниченными, особенно для продленных курсов лечения или при повторных эпизодах [19].

Гетерогенность проявлений ОВРС может требовать индивидуализированных подходов к лечению, которые современные стандартизированные растительные протоколы не полностью учитывают. Оптимальное время и длительность применения фитотерапии требуют дополнительного исследования, тем не менее клинические данные указывают на преимущество раннего назначения (первые 48 ч от дебюта симптомов) и прием полного рекомендованного курса лечения, составляющий для лечения риносинусита 10—14 сут [25, 32].

Накопленные клинические доказательства подтверждают терапевтический потенциал стандартизированных растительных препаратов при ОВРС. Многочисленные РКИ демонстрируют значительные клинические преимущества препарата «Синупрет экстракт», позиционируя фитотерапию как реальную альтернативу традиционным симптоматическим методам лечения.

Многокомпонентный состав растительных препаратов и реализуемые терапевтические эффекты хорошо соответствуют сложной патофизиологии ОВРС, предлагая преимущества по сравнению с химикосинтетическими средствами, как правило, с одной мишенью. Особенно перспективным является применение фитотерапии в педиатрической практике, где данные подходы могут снизить фармацевтическую нагрузку при сохранении клинической эффективности.

Перспективные направления исследований должны быть сосредоточены на изучении механизмов действия растительных препаратов, оптимизации протоколов лечения и разработке персонализированных подходов фитотерапии, учитывающих индивидуальные особенности пациентов и фенотипы риносинусита. Интеграция фитотерапии в клинические руководства, соответствующие принципам доказательной медицины, открывает значительные перспективы повышения эффективности и безопасности лечения пациентов с вирусным синуситом.

Клинические данные свидетельствуют о том, что фитотерапия вышла за рамки своего традиционного «статуса Золушки» в лечении риносинусита, став научно обоснованным терапевтическим подходом, который заслуживает внимания в современной клинической практике.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — Ким И.А.

Сбор и обработка материала — Ким И.А.

Написание текста — Ким И.А., Сухоставцева Т.В.

Редактирование — Кузнецов А.О., Трухин Д.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.