Нарушения ритма сердца при кардиопульмональном тестировании как предикторы неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией

Актуальность проблемы нарушений ритма сердца (НРС) обусловлена их распространенностью, негативным влиянием на качество жизни и риском фатальных осложнений [1, 2]. При этом встречаются скрытые формы НРС, выявляемые только при физической нагрузке (ФН). Чаще всего во время ФН регистрируются желудочковые аритмии (ЖА) [3, 4]. Данная группа НРС наименее изучена и нередко является случайной находкой. Исследователи считают, что ЖА, вызванные ФН, являются более серьезными предикторами внезапной сердечной смерти (ВСС) [5].

Авторы подчеркивают важность проведения нагрузочного теста для выявления ЖА. Акцентируется внимание на ЖА, регистрируемых как в нагрузочной фазе, так и в восстановительном периоде после проведения теста. Аритмии, возникшие в восстановительном периоде, характеризуются неблагоприятным прогнозом и могут служить показателем поражения структуры миокарда [5]. Спровоцированные ФН ЖА остаются недостаточно изученными, особенно это касается такой сложной когорты, как пациенты с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ). Сообщается, что ЖА представляют значительную угрозу для больных ХТЭЛГ, способствуя повышению уровня заболеваемости и смертности [6]. Опубликованные работы касаются изучения особенностей течения раннего послеоперационного периода у больных ХТЭЛГ с уже имеющимися НРС, подчеркнута клиническая значимость данной сопутствующей патологии [7, 8].

Цель исследования — изучить влияние выявленных при провокации ФН НРС у больных ХТЭЛГ на течение раннего послеоперационного периода.

В проспективное исследование вошли 194 больных ХТЭЛГ, поступивших в ФГБУ «НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России на оперативное лечение в объеме тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) из легочной артерии за период с ноября 2018 г. по май 2025 г. Исследование проведено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен местным Этическим комитетом. До включения в исследование у всех пациентов получено письменное информированное добровольное согласие. Диагноз ХТЭЛГ устанавливали согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению пациентов с легочной гипертензией Европейского общества кардиологов [9].

Критерии включения в исследование: больные ХТЭЛГ ≥18 лет.

Критерии исключения: отказ пациента от участия в исследовании; сопутствующие НРС; заболевания опорно-двигательного аппарата.

Протокол обследования больных включал клинические, лабораторные и инструментальные методы. Оценивались параметры трансторакальной эхокардиографии, показатели катетеризации правых отделов сердца.

Для оценки резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем проведен кардиопульмональный нагрузочный тест (КПНТ) на аппарате Oxycon Pro («Erich Jaeger GmbH», Германия) в комплекте с велоэргометром и двенадцатиканальным модулем для электрокардиографии (ЭКГ). Регистрировали данные легочного газообмена и сердечно-сосудистой системы по протоколу RAMP (непрерывно нарастающая нагрузка — 20 Вт/мин) [10]. Проанализированы параметры: пиковое потребление кислорода (VO_2peak, мм/мин на 1 кг массы тела); уровень анаэробного порога (VO_2peak на уровне анаэробного порога); минутный объем вентиляции (VE, л/мин); вентиляторный эквивалент по углекислому газу (VE/VCO₂); кислородный пульс (O_2pulse); пороговая мощность нагрузки (Вт), длительность нагрузки (мин); нарушения ритма сердца во время КПНТ и/или в первые 3 мин восстановительного периода после теста. По 10-балльной шкале Борга оценивали субъективные ощущения пациента. Показания к прекращению КПНТ: достижение субмаксимальной возрастной частоты сердечных сокращений, изменения на ЭКГ ишемического характера, жизнеугрожающие нарушения ритма, одышка, выраженная усталость, головокружение, боль за грудиной, снижение уровня артериального давления (АД) или увеличение АД >220/110 мм рт.ст. Толерантность к ФН определяли по пороговой мощности нагрузки и длительности теста. Интерпретация данных выполнена согласно клиническим рекомендациям по оценке КПНТ [11].

Анализ результатов проведен с использованием статистических программ Statistica 6.1. Применялись непараметрические методы статистики с вычислением медианы (Me) с интерквартильным размахом (25-й и 75-й персентили, %), а также в численных значениях и процентах. Для выявления взаимосвязи возникновения НРС при проведении КПНТ с характером течения раннего послеоперационного периода применяли метод однофакторного логистического регрессионного анализа с вычислением отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Статистически значимыми считали различия при уровне p<0,05.

Общая группа больных ХТЭЛГ представлена 194 пациентами (средний возраст 51,5 (42,2—63,5) года). Все пациенты разделены на две группы: 1-ю — 48 (24%) пациентов с выявленными во время КПНТ НРС, 2-ю — 146 (76%) пациентов, у которых во время КПНТ не зарегистрированы НРС. В табл. 1 дана клиническая характеристика больных ХТЭЛГ обеих групп.

Таблица 1. Клинико-функциональная характеристика больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией

В общей группе больных ХТЭЛГ более 90% составили пациенты с хронической сердечной недостаточностью III функционального класса. Из сопутствующих заболеваний на первом плане были артериальная гипертензия, ожирение и хроническая болезнь почек (ХБП).

У больных 1-й группы во время КПНТ и/или в первые минуты восстановительного периода зарегистрированы нарушения НРС в виде одиночных и парных желудочковых экстрасистол (ЖЭ). Данная группа характеризовалась старшим возрастом и большей частотой пациентов с сопутствующей ХБП по сравнению со 2-й группой.

Параметры трансторакальной эхокардиографии, а также катетеризации правых камер сердца у пациентов обеих групп приведены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели трансторакальной эхокардиографии и катетеризации правых камер сердца больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией

Примечание. ПП — правое предсердие; ЛП — левое предсердие; КДО — конечный диастолический объем; ПЖ — правый желудочек; ЛЖ — левый желудочек; КСО — конечный систолический объем; ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки; ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.

Больные ХТЭЛГ характеризуются увеличением полостей обоих предсердий и правого желудочка со снижением его сократительной способности. У пациентов 1-й группы выявлен статистически значимо больший индекс конечного диастолического объема левого желудочка в сравнении со 2-й группой (p=0,04). Не было межгрупповых различий данных катетеризации правых отделов сердца. Показатели КПНТ у больных ХТЭЛГ приведены в табл. 3.

Таблица 3. Данные кардиопульмонального нагрузочного тестирования больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией

Примечание. N — нормальные значения; VO_2peak — пиковое потребление кислорода; VE — минутный объем вентиляции; VE/VCO₂ — вентиляторный эквивалент по углекислому газу; O_2pulse — кислородный пульс.

Обе группы больных ХТЭЛГ характеризовались сниженными резервами дыхательной и сердечно-сосудистой систем. В 1-й группе выявлена более низкая продолжительность выполнения теста и доля больных, достигших анаэробного порога, на фоне значительного нарушения легочного газообмена и реактивности сердечно-сосудистой системы (табл. 3). Средний уровень VO_2peak в процентах от прогнозируемых величин у пациентов 1-й и 2-й групп составил 39,0% (30,0—47,5) и 51,3% (45,2—64,7) соответственно (p=0,004), параметры O_2pulse — 54,0% (42,0—61,2) и 68,7% (58,4—77,6) от должного соответственно (p=0,01).

В табл. 4 представлены осложнения в раннем периоде после легочной ТЭЭ.

Таблица 4. Осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией

Течение раннего послеоперационного периода у больных 1-й группы отличалось от такового у больных 2-й группы большей долей пациентов с развитием острой почечной недостаточности и новых случаев НРС, а также наиболее продолжительным госпитальным периодом. Госпитальная летальность не имела межгрупповых различий.

В табл. 5 представлена статистически значимая взаимосвязь возникновения НРС у больных ХТЭЛГ во время КПНТ или в восстановительном периоде непосредственно после нагрузочного теста с различными осложнениями в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 5. Взаимосвязь нарушений ритма сердца у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией при кардиопульмональном нагрузочном тестировании с осложнениями в раннем послеоперационном периоде

Примечание: ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.

Логистический регрессионный анализ показал, что выявленные НРС при КПНТ у больных ХТЭЛГ повышают риск возникновения НРС в раннем послеоперационном периоде, а также увеличивают длительность госпитального периода.

Субклинические формы ЖА, спровоцированные ФН, связаны с риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [1]. Несмотря на высокий вклад НРС в повышение смертности, в том числе ВСС пациентов с ХТЭЛГ, в настоящее время недостаточно данных о патофизиологии и влиянии НРС на исход заболевания [6].

Воздействие ФН как предиктора ЖА с позиций патофизиологии объясняется повышением активности симпатического отдела автономной нервной системы. Данные изменения характеризуются увеличением частоты сердечных сокращений, повышением уровня АД и выбросом катехоламинов, что увеличивает скорость проведения возбуждения по кардиомиоцитам и снижает продолжительность потенциала действия [12]. Результатом изложенного может явиться повышение автоматизма и преждевременное сокращение миокарда с феноменом повторного входа импульса — re-entry [13]. В первые 3 мин восстановительного периода после ФН продолжает высвобождаться большое количество норадреналина, а возникающие на этом этапе аритмии также относятся к нагрузочным [5]. Результаты настоящего исследования показали, что ЖА, развивающиеся при КПНТ у больных ХТЭЛГ, негативно влияют на кардиореспираторный резерв и толерантность к ФН.

Авторами обнаружена взаимосвязь ЖА со структурными заболеваниями сердца, включающими дилатацию, гипертрофию левого желудочка и заболевания клапанов сердца. Это объясняется тем, что процессы структурного и электрического ремоделирования сердца связаны между собой [14]. С возрастом могут развиваться фиброз миокарда, миокардиодистрофия, нарушения электрофизиологических свойств проводящей системы сердца, что является аритмогенным субстратом [15]. В нашем исследовании больные ХТЭЛГ с регистрацией НРС при КПНТ отличились большим индексом конечного диастолического объема левого желудочка и старшим возрастом по сравнению больными без аритмий во время нагрузочного теста.

Известно, что ХБП может выступать предиктором НРС и проводимости, включая наджелудочковые, ЖА и атриовентрикулярные блокады [16]. Патофизиологические механизмы развития аритмий при ХБП представлены гиперактивацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, дисфункцией эндотелия, хроническим системным воспалением и окислительным стрессом, что приводит к ремоделированию интерстициальной ткани почек, миокарда и стенок сосудов [16]. В нашем исследовании эта взаимосвязь подчеркивается тем, что у больных ХТЭЛГ с развитием НРС при КПНТ выявлена большая частота сопутствующей ХБП по сравнению с больными без появления аритмий при ФН.

В настоящем исследовании регрессионный анализ показал, что ЖА, возникшие во время КПНТ и в раннем восстановительном периоде после ФН у больных ХТЭЛГ, ассоциированы с развитием НРС в ранние сроки после легочной ТЭЭ, а также ведут к удлинению госпитального периода.

Данное исследование показало диагностическую и прогностическую значимость скрининга НРС путем провокации ФН у больных ХТЭЛГ как предиктора осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Субклинические формы желудочковых аритмий у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией, спровоцированные физической нагрузкой, оказывают негативное влияние на течение раннего послеоперационного периода, увеличивая риск развития нарушений ритма сердца после легочной тромбэндартерэктомии и длительность госпитализации.

Внедрение методов скрининга и профилактики нарушений ритма сердца на этапе предоперационной подготовки позволит потенциально улучшить эффективность лечения и качество жизни после легочной тромбэндартерэктомии.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Каменская О.В.; сбор и обработка материала — Логинова И.Ю., Поротникова С.С.; статистический анализ данных — Клинкова А.С., Поротникова С.С.; написание текста — Логинова И.Ю., Клинкова А.С.; научное редактирование — Каменская О.В.

Финансирование: исследование выполнено в рамках государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации № 124022000090-0.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Kamenskaya O.V.; data collection and processing — Loginova I.Yu., Porotnikova S.S.; statistical analysis — Klinkova A.S., Porotnikova S.S.; text writing — Loginova I.Yu., Klinkova A.S.; scientific editing — Kamenskaya O.V.

Financial Support: the study was carried out within the framework of the state assignment of the Ministry of Health of the Russian Federation № 124022000090-0.