Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Нарушения ритма сердца при кардиопульмональном тестировании как предикторы неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией
Журнал: Профилактическая медицина. 2026;28(4): 61‑66
Прочитано: 66 раз
Как цитировать:
Актуальность проблемы нарушений ритма сердца (НРС) обусловлена их распространенностью, негативным влиянием на качество жизни и риском фатальных осложнений [1, 2]. При этом встречаются скрытые формы НРС, выявляемые только при физической нагрузке (ФН). Чаще всего во время ФН регистрируются желудочковые аритмии (ЖА) [3, 4]. Данная группа НРС наименее изучена и нередко является случайной находкой. Исследователи считают, что ЖА, вызванные ФН, являются более серьезными предикторами внезапной сердечной смерти (ВСС) [5].
Авторы подчеркивают важность проведения нагрузочного теста для выявления ЖА. Акцентируется внимание на ЖА, регистрируемых как в нагрузочной фазе, так и в восстановительном периоде после проведения теста. Аритмии, возникшие в восстановительном периоде, характеризуются неблагоприятным прогнозом и могут служить показателем поражения структуры миокарда [5]. Спровоцированные ФН ЖА остаются недостаточно изученными, особенно это касается такой сложной когорты, как пациенты с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ). Сообщается, что ЖА представляют значительную угрозу для больных ХТЭЛГ, способствуя повышению уровня заболеваемости и смертности [6]. Опубликованные работы касаются изучения особенностей течения раннего послеоперационного периода у больных ХТЭЛГ с уже имеющимися НРС, подчеркнута клиническая значимость данной сопутствующей патологии [7, 8].
Цель исследования — изучить влияние выявленных при провокации ФН НРС у больных ХТЭЛГ на течение раннего послеоперационного периода.
В проспективное исследование вошли 194 больных ХТЭЛГ, поступивших в ФГБУ «НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России на оперативное лечение в объеме тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) из легочной артерии за период с ноября 2018 г. по май 2025 г. Исследование проведено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен местным Этическим комитетом. До включения в исследование у всех пациентов получено письменное информированное добровольное согласие. Диагноз ХТЭЛГ устанавливали согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению пациентов с легочной гипертензией Европейского общества кардиологов [9].
Критерии включения в исследование: больные ХТЭЛГ ≥18 лет.
Критерии исключения: отказ пациента от участия в исследовании; сопутствующие НРС; заболевания опорно-двигательного аппарата.
Протокол обследования больных включал клинические, лабораторные и инструментальные методы. Оценивались параметры трансторакальной эхокардиографии, показатели катетеризации правых отделов сердца.
Для оценки резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем проведен кардиопульмональный нагрузочный тест (КПНТ) на аппарате Oxycon Pro («Erich Jaeger GmbH», Германия) в комплекте с велоэргометром и двенадцатиканальным модулем для электрокардиографии (ЭКГ). Регистрировали данные легочного газообмена и сердечно-сосудистой системы по протоколу RAMP (непрерывно нарастающая нагрузка — 20 Вт/мин) [10]. Проанализированы параметры: пиковое потребление кислорода (VO2peak, мм/мин на 1 кг массы тела); уровень анаэробного порога (VO2peak на уровне анаэробного порога); минутный объем вентиляции (VE, л/мин); вентиляторный эквивалент по углекислому газу (VE/VCO2); кислородный пульс (O2pulse); пороговая мощность нагрузки (Вт), длительность нагрузки (мин); нарушения ритма сердца во время КПНТ и/или в первые 3 мин восстановительного периода после теста. По 10-балльной шкале Борга оценивали субъективные ощущения пациента. Показания к прекращению КПНТ: достижение субмаксимальной возрастной частоты сердечных сокращений, изменения на ЭКГ ишемического характера, жизнеугрожающие нарушения ритма, одышка, выраженная усталость, головокружение, боль за грудиной, снижение уровня артериального давления (АД) или увеличение АД >220/110 мм рт.ст. Толерантность к ФН определяли по пороговой мощности нагрузки и длительности теста. Интерпретация данных выполнена согласно клиническим рекомендациям по оценке КПНТ [11].
Анализ результатов проведен с использованием статистических программ Statistica 6.1. Применялись непараметрические методы статистики с вычислением медианы (Me) с интерквартильным размахом (25-й и 75-й персентили, %), а также в численных значениях и процентах. Для выявления взаимосвязи возникновения НРС при проведении КПНТ с характером течения раннего послеоперационного периода применяли метод однофакторного логистического регрессионного анализа с вычислением отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Статистически значимыми считали различия при уровне p<0,05.
Общая группа больных ХТЭЛГ представлена 194 пациентами (средний возраст 51,5 (42,2—63,5) года). Все пациенты разделены на две группы: 1-ю — 48 (24%) пациентов с выявленными во время КПНТ НРС, 2-ю — 146 (76%) пациентов, у которых во время КПНТ не зарегистрированы НРС. В табл. 1 дана клиническая характеристика больных ХТЭЛГ обеих групп.
Таблица 1. Клинико-функциональная характеристика больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией
| Показатель | Общая группа (n=194) | 1-я группа (n=48) | 2-я группа (n=146) | p |
| Мужчины, n (%) | 101 (52,0) | 26,0 (54,0) | 75 (51,0) | 0,73 |
| Возраст, годы (Me, 25—75%) | 53,5 (45,2—60,5) | 58,5 (51,4—64,5) | 50,4 (41,5—55,4) | 0,03 |
| Функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA, n (%) | ||||
| II | 14 (8) | 2 (4) | 12 (8) | 0,34 |
| III | 180 (92) | 46 (95) | 134 (91) | 0,34 |
| Ожирение, n (%) | 54 (27) | 15 (31) | 39 (26) | 0,54 |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 85 (43) | 22 (45) | 63 (43) | 0,74 |
| Ишемическая болезнь сердца, n (%) | 19 (9) | 4 (8) | 15 (10) | 0,69 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%) | 29 (14) | 7 (14) | 22 (15) | 0,93 |
| Сахарный диабет 2 типа, n (%) | 17 (8) | 5 (10) | 12 (8) | 0,64 |
| Хроническая болезнь почек, n (%) | 32 (16) | 14 (29) | 18 (12) | 0,007 |
| Инсульт в анамнезе, n (%) | 6 (3) | 1 (2) | 5 (3) | 0,64 |
В общей группе больных ХТЭЛГ более 90% составили пациенты с хронической сердечной недостаточностью III функционального класса. Из сопутствующих заболеваний на первом плане были артериальная гипертензия, ожирение и хроническая болезнь почек (ХБП).
У больных 1-й группы во время КПНТ и/или в первые минуты восстановительного периода зарегистрированы нарушения НРС в виде одиночных и парных желудочковых экстрасистол (ЖЭ). Данная группа характеризовалась старшим возрастом и большей частотой пациентов с сопутствующей ХБП по сравнению со 2-й группой.
Параметры трансторакальной эхокардиографии, а также катетеризации правых камер сердца у пациентов обеих групп приведены в табл. 2.
Таблица 2. Показатели трансторакальной эхокардиографии и катетеризации правых камер сердца больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией
| Показатель | Общая группа (n=194) | 1-я группа (n=48) | 2-я группа (n=146) | p |
| ПП, продольная ось, см | 6,0 (5,3—7,1) | 6,1 (5,4—7,0) | 6,0 (5,2—7,2) | 0,81 |
| ЛП, продольная ось, см | 5,5 (4,9—6,3) | 5,8 (5,1—6,5) | 5,3 (4,5—6,1) | 0,08 |
| КДО ПЖ/площадь поверхности тела, мл/м2 | 50,3 (39,1—64,7) | 51,5 (41,4—65,1) | 48,5 (38,9—65,6) | 0,68 |
| Конечная диастолическая площадь ПЖ, см2 | 30,1 (24,1—35,1) | 28,9 (23,6—34,8) | 30,9 (22,7—36,1) | 0,85 |
| Фракция изменения площади ПЖ (%) | 30,2 (25,2—33,8) | 29,0 (24,0—33,0) | 30,7 (24,0—34,2) | 0,69 |
| КДО ЛЖ/площадь поверхности тела, мл/м2 | 34,2 (27,6—42,2) | 37,8 (33,5—42,7) | 31,3 (28,2—36,4) | 0,04 |
| КСО ЛЖ/площадь поверхности тела, мл/м2 | 13,5 (10,4—17,1) | 14,8 (12,7—17,6) | 11,6 (9,2—15,8) | 0,08 |
| ТМЖП в диастоле, см | 1,0 (09—1,2) | 1,1 (1,0—1,2) | 1,0 (0,9—1,1) | 0,09 |
| ТЗСЛЖ в диастоле, см | 1,0 (0,9—1,1) | 1,1 (1,0—1,1) | 1,0 (0,9—1,1) | 0,25 |
| ФВ ЛЖ (метод Simpson), % | 63,5 (57,2—69,4) | 60,0 (55,0—65,2) | 65,7 (56,2—70,6) | 0,56 |
Примечание. ПП — правое предсердие; ЛП — левое предсердие; КДО — конечный диастолический объем; ПЖ — правый желудочек; ЛЖ — левый желудочек; КСО — конечный систолический объем; ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки; ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.
Больные ХТЭЛГ характеризуются увеличением полостей обоих предсердий и правого желудочка со снижением его сократительной способности. У пациентов 1-й группы выявлен статистически значимо больший индекс конечного диастолического объема левого желудочка в сравнении со 2-й группой (p=0,04). Не было межгрупповых различий данных катетеризации правых отделов сердца. Показатели КПНТ у больных ХТЭЛГ приведены в табл. 3.
Таблица 3. Данные кардиопульмонального нагрузочного тестирования больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией
| Показатель | Общая группа (n=194) | 1-я группа (n=48) | 2-я группа (n=146) | p |
| Пороговая мощность нагрузки, Вт | 52,4 (45,8—72,4) | 47,0 (35,5—57,0) | 67,2 (52,5—74,7) | 0,08 |
| Длительность нагрузки, мин | 4,8 (4,2—6,1) | 4,1 (3,7—4,9) | 5,8 (4,7—6,3) | 0,03 |
| Достижение анаэробного порога, n (%) | 184 (94,0) | 41 (85,0) | 144 (98,0) | 0,02 |
| VO2peak, мл/мин/кг (N>18 мл/мин/кг) | 12,5 (11,3—13,8) | 11,0 (9,5—12,0) | 14,2 (12,5—16,8) | 0,01 |
| VO2peak на анаэробном пороге, мл/мин/кг | 11,5 (10,2—12,4) | 10,0 (8,5—11,5) | 12,7 (9,8—13,6) | 0,14 |
| VE, л/мин | 45,2 (37,7—54,8) | 47,60 (39,5—56,0) | 44,6 (35,2—53,4) | 0,24 |
| VE/VCO2 (N 32–34) | 52,6 (43,7—63,4) | 54,0 (44,0—64,0) | 51,7 (41,9—66,3) | 0,42 |
| O2pulse, мл/уд | 8,2 (5,7—10,2) | 7,3 (4,0—9,0) | 9,7 (8,7—11,6) | 0,02 |
| Частота сердечных сокращений в 1 мин | 115,0 (90,0—125,0) | 117,0 (95,0—130,0) | 113,0 (85,0—120,0) | 0,52 |
| Артериальное давление систолическое, мм рт.ст. | 130,0 (110,0—145,0) | 120,0 (105,0—130,0) | 135,0 (125,0—145,0) | 0,03 |
| Артериальное давление диастолическое, мм рт.ст. | 80,0 (65,4—95,2) | 60,0 (55,0—75,0) | 82,0 (70,0—90,0) | 0,04 |
Примечание. N — нормальные значения; VO2peak — пиковое потребление кислорода; VE — минутный объем вентиляции; VE/VCO2 — вентиляторный эквивалент по углекислому газу; O2pulse — кислородный пульс.
Обе группы больных ХТЭЛГ характеризовались сниженными резервами дыхательной и сердечно-сосудистой систем. В 1-й группе выявлена более низкая продолжительность выполнения теста и доля больных, достигших анаэробного порога, на фоне значительного нарушения легочного газообмена и реактивности сердечно-сосудистой системы (табл. 3). Средний уровень VO2peak в процентах от прогнозируемых величин у пациентов 1-й и 2-й групп составил 39,0% (30,0—47,5) и 51,3% (45,2—64,7) соответственно (p=0,004), параметры O2pulse — 54,0% (42,0—61,2) и 68,7% (58,4—77,6) от должного соответственно (p=0,01).
В табл. 4 представлены осложнения в раннем периоде после легочной ТЭЭ.
Таблица 4. Осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией
| Показатель | Общая группа (n=194) | 1-я группа (n=48) | 2-я группа (n=146) | p |
| Острое нарушение мозгового кровообращения, n (%) | 3 (1,0) | 1 (2,0) | 2 (1,0) | 0,72 |
| Энцефалопатия, n (%) | 48 (24,0) | 12 (25,0) | 36 (24,0) | 0,96 |
| Легочно-сердечная недостаточность, n (%) | 39 (20,0) | 11 (22,0) | 28 (19,0) | 0,57 |
| Острая почечная недостаточность, n (%) | 45 (23,0) | 16 (33,0) | 28 (19,0) | 0,04 |
| Вновь возникшие аритмии сердца, n (%) | ||||
| фибрилляция предсердий | 31 (15,0) | 13 (27,0) | 18 (12,0) | 0,01 |
| желудочковые экстрасистолы | 20 (10,0) | 10 (20,0) | 10 (6,0) | 0,006 |
| общее количество | 51 (26,0) | 23 (47,0) | 28 (19,0) | <0,001 |
| Синдром полиорганной недостаточности, n (%) | 29 (14,0) | 10 (20,0) | 19 (13,0) | 0,18 |
| Длительность госпитального периода после операции, дни, Me (25—75%) | 23,0 (19,5–30,7) | 28,0 (22,0–33,0) | 21,4 (14,2–25,4) | 0,03 |
| Госпитальная летальность, n (%) | 13 (6,0) | 5 (10,0) | 8 (5,0) | 0,23 |
Течение раннего послеоперационного периода у больных 1-й группы отличалось от такового у больных 2-й группы большей долей пациентов с развитием острой почечной недостаточности и новых случаев НРС, а также наиболее продолжительным госпитальным периодом. Госпитальная летальность не имела межгрупповых различий.
В табл. 5 представлена статистически значимая взаимосвязь возникновения НРС у больных ХТЭЛГ во время КПНТ или в восстановительном периоде непосредственно после нагрузочного теста с различными осложнениями в раннем послеоперационном периоде.
Таблица 5. Взаимосвязь нарушений ритма сердца у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией при кардиопульмональном нагрузочном тестировании с осложнениями в раннем послеоперационном периоде
| Показатель | ОШ | 95% ДИ | p |
| Нарушения ритма сердца в послеоперационном периоде | 3,59 | 2,41—6,84 | 0,002 |
| Длительность госпитального периода | 2,75 | 2,01—4,58 | 0,03 |
Примечание: ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.
Логистический регрессионный анализ показал, что выявленные НРС при КПНТ у больных ХТЭЛГ повышают риск возникновения НРС в раннем послеоперационном периоде, а также увеличивают длительность госпитального периода.
Субклинические формы ЖА, спровоцированные ФН, связаны с риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [1]. Несмотря на высокий вклад НРС в повышение смертности, в том числе ВСС пациентов с ХТЭЛГ, в настоящее время недостаточно данных о патофизиологии и влиянии НРС на исход заболевания [6].
Воздействие ФН как предиктора ЖА с позиций патофизиологии объясняется повышением активности симпатического отдела автономной нервной системы. Данные изменения характеризуются увеличением частоты сердечных сокращений, повышением уровня АД и выбросом катехоламинов, что увеличивает скорость проведения возбуждения по кардиомиоцитам и снижает продолжительность потенциала действия [12]. Результатом изложенного может явиться повышение автоматизма и преждевременное сокращение миокарда с феноменом повторного входа импульса — re-entry [13]. В первые 3 мин восстановительного периода после ФН продолжает высвобождаться большое количество норадреналина, а возникающие на этом этапе аритмии также относятся к нагрузочным [5]. Результаты настоящего исследования показали, что ЖА, развивающиеся при КПНТ у больных ХТЭЛГ, негативно влияют на кардиореспираторный резерв и толерантность к ФН.
Авторами обнаружена взаимосвязь ЖА со структурными заболеваниями сердца, включающими дилатацию, гипертрофию левого желудочка и заболевания клапанов сердца. Это объясняется тем, что процессы структурного и электрического ремоделирования сердца связаны между собой [14]. С возрастом могут развиваться фиброз миокарда, миокардиодистрофия, нарушения электрофизиологических свойств проводящей системы сердца, что является аритмогенным субстратом [15]. В нашем исследовании больные ХТЭЛГ с регистрацией НРС при КПНТ отличились большим индексом конечного диастолического объема левого желудочка и старшим возрастом по сравнению больными без аритмий во время нагрузочного теста.
Известно, что ХБП может выступать предиктором НРС и проводимости, включая наджелудочковые, ЖА и атриовентрикулярные блокады [16]. Патофизиологические механизмы развития аритмий при ХБП представлены гиперактивацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, дисфункцией эндотелия, хроническим системным воспалением и окислительным стрессом, что приводит к ремоделированию интерстициальной ткани почек, миокарда и стенок сосудов [16]. В нашем исследовании эта взаимосвязь подчеркивается тем, что у больных ХТЭЛГ с развитием НРС при КПНТ выявлена большая частота сопутствующей ХБП по сравнению с больными без появления аритмий при ФН.
В настоящем исследовании регрессионный анализ показал, что ЖА, возникшие во время КПНТ и в раннем восстановительном периоде после ФН у больных ХТЭЛГ, ассоциированы с развитием НРС в ранние сроки после легочной ТЭЭ, а также ведут к удлинению госпитального периода.
Данное исследование показало диагностическую и прогностическую значимость скрининга НРС путем провокации ФН у больных ХТЭЛГ как предиктора осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Субклинические формы желудочковых аритмий у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией, спровоцированные физической нагрузкой, оказывают негативное влияние на течение раннего послеоперационного периода, увеличивая риск развития нарушений ритма сердца после легочной тромбэндартерэктомии и длительность госпитализации.
Внедрение методов скрининга и профилактики нарушений ритма сердца на этапе предоперационной подготовки позволит потенциально улучшить эффективность лечения и качество жизни после легочной тромбэндартерэктомии.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Каменская О.В.; сбор и обработка материала — Логинова И.Ю., Поротникова С.С.; статистический анализ данных — Клинкова А.С., Поротникова С.С.; написание текста — Логинова И.Ю., Клинкова А.С.; научное редактирование — Каменская О.В.
Финансирование: исследование выполнено в рамках государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации № 124022000090-0.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution: study design and concept — Kamenskaya O.V.; data collection and processing — Loginova I.Yu., Porotnikova S.S.; statistical analysis — Klinkova A.S., Porotnikova S.S.; text writing — Loginova I.Yu., Klinkova A.S.; scientific editing — Kamenskaya O.V.
Financial Support: the study was carried out within the framework of the state assignment of the Ministry of Health of the Russian Federation № 124022000090-0.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
