Нарушения ритма сердца при кардиопульмональном тестировании как предикторы неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией
Журнал: Профилактическая медицина. 2026;29(4): 61‑66
Прочитано: 358 раз
Как цитировать:
Актуальность проблемы нарушений ритма сердца (НРС) обусловлена их распространенностью, негативным влиянием на качество жизни и риском фатальных осложнений [1, 2]. При этом встречаются скрытые формы НРС, выявляемые только при физической нагрузке (ФН). Чаще всего во время ФН регистрируются желудочковые аритмии (ЖА) [3, 4]. Данная группа НРС наименее изучена и нередко является случайной находкой. Исследователи считают, что ЖА, вызванные ФН, являются более серьезными предикторами внезапной сердечной смерти (ВСС) [5].
Авторы подчеркивают важность проведения нагрузочного теста для выявления ЖА. Акцентируется внимание на ЖА, регистрируемых как в нагрузочной фазе, так и в восстановительном периоде после проведения теста. Аритмии, возникшие в восстановительном периоде, характеризуются неблагоприятным прогнозом и могут служить показателем поражения структуры миокарда [5]. Спровоцированные ФН ЖА остаются недостаточно изученными, особенно это касается такой сложной когорты, как пациенты с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ). Сообщается, что ЖА представляют значительную угрозу для больных ХТЭЛГ, способствуя повышению уровня заболеваемости и смертности [6]. Опубликованные работы касаются изучения особенностей течения раннего послеоперационного периода у больных ХТЭЛГ с уже имеющимися НРС, подчеркнута клиническая значимость данной сопутствующей патологии [7, 8].
Цель исследования — изучить влияние выявленных при провокации ФН НРС у больных ХТЭЛГ на течение раннего послеоперационного периода.
В проспективное исследование вошли 194 больных ХТЭЛГ, поступивших в ФГБУ «НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России на оперативное лечение в объеме тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) из легочной артерии за период с ноября 2018 г. по май 2025 г. Исследование проведено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен местным Этическим комитетом. До включения в исследование у всех пациентов получено письменное информированное добровольное согласие. Диагноз ХТЭЛГ устанавливали согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению пациентов с легочной гипертензией Европейского общества кардиологов [9].
Критерии включения в исследование: больные ХТЭЛГ ≥18 лет.
Критерии исключения: отказ пациента от участия в исследовании; сопутствующие НРС; заболевания опорно-двигательного аппарата.
Протокол обследования больных включал клинические, лабораторные и инструментальные методы. Оценивались параметры трансторакальной эхокардиографии, показатели катетеризации правых отделов сердца.
Для оценки резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем проведен кардиопульмональный нагрузочный тест (КПНТ) на аппарате Oxycon Pro («Erich Jaeger GmbH», Германия) в комплекте с велоэргометром и двенадцатиканальным модулем для электрокардиографии (ЭКГ). Регистрировали данные легочного газообмена и сердечно-сосудистой системы по протоколу RAMP (непрерывно нарастающая нагрузка — 20 Вт/мин) [10]. Проанализированы параметры: пиковое потребление кислорода (VO2peak, мм/мин на 1 кг массы тела); уровень анаэробного порога (VO2peak на уровне анаэробного порога); минутный объем вентиляции (VE, л/мин); вентиляторный эквивалент по углекислому газу (VE/VCO2); кислородный пульс (O2pulse); пороговая мощность нагрузки (Вт), длительность нагрузки (мин); нарушения ритма сердца во время КПНТ и/или в первые 3 мин восстановительного периода после теста. По 10-балльной шкале Борга оценивали субъективные ощущения пациента. Показания к прекращению КПНТ: достижение субмаксимальной возрастной частоты сердечных сокращений, изменения на ЭКГ ишемического характера, жизнеугрожающие нарушения ритма, одышка, выраженная усталость, головокружение, боль за грудиной, снижение уровня артериального давления (АД) или увеличение АД >220/110 мм рт.ст. Толерантность к ФН определяли по пороговой мощности нагрузки и длительности теста. Интерпретация данных выполнена согласно клиническим рекомендациям по оценке КПНТ [11].
Анализ результатов проведен с использованием статистических программ Statistica 6.1. Применялись непараметрические методы статистики с вычислением медианы (Me) с интерквартильным размахом (25-й и 75-й персентили, %), а также в численных значениях и процентах. Для выявления взаимосвязи возникновения НРС при проведении КПНТ с характером течения раннего послеоперационного периода применяли метод однофакторного логистического регрессионного анализа с вычислением отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Статистически значимыми считали различия при уровне p<0,05.
Общая группа больных ХТЭЛГ представлена 194 пациентами (средний возраст 51,5 (42,2—63,5) года). Все пациенты разделены на две группы: 1-ю — 48 (24%) пациентов с выявленными во время КПНТ НРС, 2-ю — 146 (76%) пациентов, у которых во время КПНТ не зарегистрированы НРС. В табл. 1 дана клиническая характеристика больных ХТЭЛГ обеих групп.
Таблица 1. Клинико-функциональная характеристика больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией
| Показатель | Общая группа (n=194) | 1-я группа (n=48) | 2-я группа (n=146) | p |
| Мужчины, n (%) | 101 (52,0) | 26,0 (54,0) | 75 (51,0) | 0,73 |
| Возраст, годы (Me, 25—75%) | 53,5 (45,2—60,5) | 58,5 (51,4—64,5) | 50,4 (41,5—55,4) | 0,03 |
| Функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA, n (%) | ||||
| II | 14 (8) | 2 (4) | 12 (8) | 0,34 |
| III | 180 (92) | 46 (95) | 134 (91) | 0,34 |
| Ожирение, n (%) | 54 (27) | 15 (31) | 39 (26) | 0,54 |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 85 (43) | 22 (45) | 63 (43) | 0,74 |
| Ишемическая болезнь сердца, n (%) | 19 (9) | 4 (8) | 15 (10) | 0,69 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%) | 29 (14) | 7 (14) | 22 (15) | 0,93 |
| Сахарный диабет 2 типа, n (%) | 17 (8) | 5 (10) | 12 (8) | 0,64 |
| Хроническая болезнь почек, n (%) | 32 (16) | 14 (29) | 18 (12) | 0,007 |
| Инсульт в анамнезе, n (%) | 6 (3) | 1 (2) | 5 (3) | 0,64 |
В общей группе больных ХТЭЛГ более 90% составили пациенты с хронической сердечной недостаточностью III функционального класса. Из сопутствующих заболеваний на первом плане были артериальная гипертензия, ожирение и хроническая болезнь почек (ХБП).
У больных 1-й группы во время КПНТ и/или в первые минуты восстановительного периода зарегистрированы нарушения НРС в виде одиночных и парных желудочковых экстрасистол (ЖЭ). Данная группа характеризовалась старшим возрастом и большей частотой пациентов с сопутствующей ХБП по сравнению со 2-й группой.
Параметры трансторакальной эхокардиографии, а также катетеризации правых камер сердца у пациентов обеих групп приведены в табл. 2.
Таблица 2. Показатели трансторакальной эхокардиографии и катетеризации правых камер сердца больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией
| Показатель | Общая группа (n=194) | 1-я группа (n=48) | 2-я группа (n=146) | p |
| ПП, продольная ось, см | 6,0 (5,3—7,1) | 6,1 (5,4—7,0) | 6,0 (5,2—7,2) | 0,81 |
| ЛП, продольная ось, см | 5,5 (4,9—6,3) | 5,8 (5,1—6,5) | 5,3 (4,5—6,1) | 0,08 |
| КДО ПЖ/площадь поверхности тела, мл/м2 | 50,3 (39,1—64,7) | 51,5 (41,4—65,1) | 48,5 (38,9—65,6) | 0,68 |
| Конечная диастолическая площадь ПЖ, см2 | 30,1 (24,1—35,1) | 28,9 (23,6—34,8) | 30,9 (22,7—36,1) | 0,85 |
| Фракция изменения площади ПЖ (%) | 30,2 (25,2—33,8) | 29,0 (24,0—33,0) | 30,7 (24,0—34,2) | 0,69 |
| КДО ЛЖ/площадь поверхности тела, мл/м2 | 34,2 (27,6—42,2) | 37,8 (33,5—42,7) | 31,3 (28,2—36,4) | 0,04 |
| КСО ЛЖ/площадь поверхности тела, мл/м2 | 13,5 (10,4—17,1) | 14,8 (12,7—17,6) | 11,6 (9,2—15,8) | 0,08 |
| ТМЖП в диастоле, см | 1,0 (09—1,2) | 1,1 (1,0—1,2) | 1,0 (0,9—1,1) | 0,09 |
| ТЗСЛЖ в диастоле, см | 1,0 (0,9—1,1) | 1,1 (1,0—1,1) | 1,0 (0,9—1,1) | 0,25 |
| ФВ ЛЖ (метод Simpson), % | 63,5 (57,2—69,4) | 60,0 (55,0—65,2) | 65,7 (56,2—70,6) | 0,56 |
Примечание. ПП — правое предсердие; ЛП — левое предсердие; КДО — конечный диастолический объем; ПЖ — правый желудочек; ЛЖ — левый желудочек; КСО — конечный систолический объем; ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки; ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.
Больные ХТЭЛГ характеризуются увеличением полостей обоих предсердий и правого желудочка со снижением его сократительной способности. У пациентов 1-й группы выявлен статистически значимо больший индекс конечного диастолического объема левого желудочка в сравнении со 2-й группой (p=0,04). Не было межгрупповых различий данных катетеризации правых отделов сердца. Показатели КПНТ у больных ХТЭЛГ приведены в табл. 3.
Таблица 3. Данные кардиопульмонального нагрузочного тестирования больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией
| Показатель | Общая группа (n=194) | 1-я группа (n=48) | 2-я группа (n=146) | p |
| Пороговая мощность нагрузки, Вт | 52,4 (45,8—72,4) | 47,0 (35,5—57,0) | 67,2 (52,5—74,7) | 0,08 |
| Длительность нагрузки, мин | 4,8 (4,2—6,1) | 4,1 (3,7—4,9) | 5,8 (4,7—6,3) | 0,03 |
| Достижение анаэробного порога, n (%) | 184 (94,0) | 41 (85,0) | 144 (98,0) | 0,02 |
| VO2peak, мл/мин/кг (N>18 мл/мин/кг) | 12,5 (11,3—13,8) | 11,0 (9,5—12,0) | 14,2 (12,5—16,8) | 0,01 |
| VO2peak на анаэробном пороге, мл/мин/кг | 11,5 (10,2—12,4) | 10,0 (8,5—11,5) | 12,7 (9,8—13,6) | 0,14 |
| VE, л/мин | 45,2 (37,7—54,8) | 47,60 (39,5—56,0) | 44,6 (35,2—53,4) | 0,24 |
| VE/VCO2 (N 32–34) | 52,6 (43,7—63,4) | 54,0 (44,0—64,0) | 51,7 (41,9—66,3) | 0,42 |
| O2pulse, мл/уд | 8,2 (5,7—10,2) | 7,3 (4,0—9,0) | 9,7 (8,7—11,6) | 0,02 |
| Частота сердечных сокращений в 1 мин | 115,0 (90,0—125,0) | 117,0 (95,0—130,0) | 113,0 (85,0—120,0) | 0,52 |
| Артериальное давление систолическое, мм рт.ст. | 130,0 (110,0—145,0) | 120,0 (105,0—130,0) | 135,0 (125,0—145,0) | 0,03 |
| Артериальное давление диастолическое, мм рт.ст. | 80,0 (65,4—95,2) | 60,0 (55,0—75,0) | 82,0 (70,0—90,0) | 0,04 |
Примечание. N — нормальные значения; VO2peak — пиковое потребление кислорода; VE — минутный объем вентиляции; VE/VCO2 — вентиляторный эквивалент по углекислому газу; O2pulse — кислородный пульс.
Обе группы больных ХТЭЛГ характеризовались сниженными резервами дыхательной и сердечно-сосудистой систем. В 1-й группе выявлена более низкая продолжительность выполнения теста и доля больных, достигших анаэробного порога, на фоне значительного нарушения легочного газообмена и реактивности сердечно-сосудистой системы (табл. 3). Средний уровень VO2peak в процентах от прогнозируемых величин у пациентов 1-й и 2-й групп составил 39,0% (30,0—47,5) и 51,3% (45,2—64,7) соответственно (p=0,004), параметры O2pulse — 54,0% (42,0—61,2) и 68,7% (58,4—77,6) от должного соответственно (p=0,01).
В табл. 4 представлены осложнения в раннем периоде после легочной ТЭЭ.
Таблица 4. Осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией
| Показатель | Общая группа (n=194) | 1-я группа (n=48) | 2-я группа (n=146) | p |
| Острое нарушение мозгового кровообращения, n (%) | 3 (1,0) | 1 (2,0) | 2 (1,0) | 0,72 |
| Энцефалопатия, n (%) | 48 (24,0) | 12 (25,0) | 36 (24,0) | 0,96 |
| Легочно-сердечная недостаточность, n (%) | 39 (20,0) | 11 (22,0) | 28 (19,0) | 0,57 |
| Острая почечная недостаточность, n (%) | 45 (23,0) | 16 (33,0) | 28 (19,0) | 0,04 |
| Вновь возникшие аритмии сердца, n (%) | ||||
| фибрилляция предсердий | 31 (15,0) | 13 (27,0) | 18 (12,0) | 0,01 |
| желудочковые экстрасистолы | 20 (10,0) | 10 (20,0) | 10 (6,0) | 0,006 |
| общее количество | 51 (26,0) | 23 (47,0) | 28 (19,0) | <0,001 |
| Синдром полиорганной недостаточности, n (%) | 29 (14,0) | 10 (20,0) | 19 (13,0) | 0,18 |
| Длительность госпитального периода после операции, дни, Me (25—75%) | 23,0 (19,5–30,7) | 28,0 (22,0–33,0) | 21,4 (14,2–25,4) | 0,03 |
| Госпитальная летальность, n (%) | 13 (6,0) | 5 (10,0) | 8 (5,0) | 0,23 |
Течение раннего послеоперационного периода у больных 1-й группы отличалось от такового у больных 2-й группы большей долей пациентов с развитием острой почечной недостаточности и новых случаев НРС, а также наиболее продолжительным госпитальным периодом. Госпитальная летальность не имела межгрупповых различий.
В табл. 5 представлена статистически значимая взаимосвязь возникновения НРС у больных ХТЭЛГ во время КПНТ или в восстановительном периоде непосредственно после нагрузочного теста с различными осложнениями в раннем послеоперационном периоде.
Таблица 5. Взаимосвязь нарушений ритма сердца у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией при кардиопульмональном нагрузочном тестировании с осложнениями в раннем послеоперационном периоде
| Показатель | ОШ | 95% ДИ | p |
| Нарушения ритма сердца в послеоперационном периоде | 3,59 | 2,41—6,84 | 0,002 |
| Длительность госпитального периода | 2,75 | 2,01—4,58 | 0,03 |
Примечание: ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.
Логистический регрессионный анализ показал, что выявленные НРС при КПНТ у больных ХТЭЛГ повышают риск возникновения НРС в раннем послеоперационном периоде, а также увеличивают длительность госпитального периода.
Субклинические формы ЖА, спровоцированные ФН, связаны с риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [1]. Несмотря на высокий вклад НРС в повышение смертности, в том числе ВСС пациентов с ХТЭЛГ, в настоящее время недостаточно данных о патофизиологии и влиянии НРС на исход заболевания [6].
Воздействие ФН как предиктора ЖА с позиций патофизиологии объясняется повышением активности симпатического отдела автономной нервной системы. Данные изменения характеризуются увеличением частоты сердечных сокращений, повышением уровня АД и выбросом катехоламинов, что увеличивает скорость проведения возбуждения по кардиомиоцитам и снижает продолжительность потенциала действия [12]. Результатом изложенного может явиться повышение автоматизма и преждевременное сокращение миокарда с феноменом повторного входа импульса — re-entry [13]. В первые 3 мин восстановительного периода после ФН продолжает высвобождаться большое количество норадреналина, а возникающие на этом этапе аритмии также относятся к нагрузочным [5]. Результаты настоящего исследования показали, что ЖА, развивающиеся при КПНТ у больных ХТЭЛГ, негативно влияют на кардиореспираторный резерв и толерантность к ФН.
Авторами обнаружена взаимосвязь ЖА со структурными заболеваниями сердца, включающими дилатацию, гипертрофию левого желудочка и заболевания клапанов сердца. Это объясняется тем, что процессы структурного и электрического ремоделирования сердца связаны между собой [14]. С возрастом могут развиваться фиброз миокарда, миокардиодистрофия, нарушения электрофизиологических свойств проводящей системы сердца, что является аритмогенным субстратом [15]. В нашем исследовании больные ХТЭЛГ с регистрацией НРС при КПНТ отличились большим индексом конечного диастолического объема левого желудочка и старшим возрастом по сравнению больными без аритмий во время нагрузочного теста.
Известно, что ХБП может выступать предиктором НРС и проводимости, включая наджелудочковые, ЖА и атриовентрикулярные блокады [16]. Патофизиологические механизмы развития аритмий при ХБП представлены гиперактивацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, дисфункцией эндотелия, хроническим системным воспалением и окислительным стрессом, что приводит к ремоделированию интерстициальной ткани почек, миокарда и стенок сосудов [16]. В нашем исследовании эта взаимосвязь подчеркивается тем, что у больных ХТЭЛГ с развитием НРС при КПНТ выявлена большая частота сопутствующей ХБП по сравнению с больными без появления аритмий при ФН.
В настоящем исследовании регрессионный анализ показал, что ЖА, возникшие во время КПНТ и в раннем восстановительном периоде после ФН у больных ХТЭЛГ, ассоциированы с развитием НРС в ранние сроки после легочной ТЭЭ, а также ведут к удлинению госпитального периода.
Данное исследование показало диагностическую и прогностическую значимость скрининга НРС путем провокации ФН у больных ХТЭЛГ как предиктора осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Субклинические формы желудочковых аритмий у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией, спровоцированные физической нагрузкой, оказывают негативное влияние на течение раннего послеоперационного периода, увеличивая риск развития нарушений ритма сердца после легочной тромбэндартерэктомии и длительность госпитализации.
Внедрение методов скрининга и профилактики нарушений ритма сердца на этапе предоперационной подготовки позволит потенциально улучшить эффективность лечения и качество жизни после легочной тромбэндартерэктомии.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Каменская О.В.; сбор и обработка материала — Логинова И.Ю., Поротникова С.С.; статистический анализ данных — Клинкова А.С., Поротникова С.С.; написание текста — Логинова И.Ю., Клинкова А.С.; научное редактирование — Каменская О.В.
Финансирование: исследование выполнено в рамках государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации № 124022000090-0.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution: study design and concept — Kamenskaya O.V.; data collection and processing — Loginova I.Yu., Porotnikova S.S.; statistical analysis — Klinkova A.S., Porotnikova S.S.; text writing — Loginova I.Yu., Klinkova A.S.; scientific editing — Kamenskaya O.V.
Financial Support: the study was carried out within the framework of the state assignment of the Ministry of Health of the Russian Federation № 124022000090-0.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
