Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Особенности раннего послеоперационного периода у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией с сопутствующими наджелудочковыми аритмиями
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2025;18(3): 300‑305
Прочитано: 931 раз
Как цитировать:
Аритмии являются одной из актуальных проблем современной кардиологии и кардиохирургии, что связано с их влиянием на повышение риска сердечно-сосудистых осложнений, внезапной сердечной смерти и снижение качества жизни [1]. Так, фибрилляция предсердий (ФП) является причиной трети всех госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца и сопряжена с двукратным возрастанием риска смерти, прежде всего кардиальной. Наиболее опасными осложнениями ФП являются тромбоэмболические, включая ишемический кардиоэмболический инсульт, тромбоэмболии сосудов конечностей и инфаркты внутренних органов [2].
Нарушения ритма у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) все чаще признаются как серьезные осложнения, влияющие на течение госпитального периода [3, 4]. Наджелудочковые аритмии (ФП, трепетание предсердий, синусовая тахикардия) являются наиболее частыми у данных пациентов с кумулятивной частотой от 10% до 33% [5].
Наджелудочковые аритмии при ХТЭЛГ коррелируют с повышенным риском смертности, что требует изучения данной проблемы и подчеркивает ее актуальность [6]. При этом в настоящее время остается недостаточно эпидемиологических данных, а также не изучены особенности течения послеоперационного периода у больных ХТЭЛГ с сопутствующими наджелудочковыми аритмиями.
На основании вышеизложенного цель настоящего исследования — изучение особенностей течения раннего послеоперационного периода у больных ХТЭЛГ с сопутствующими наджелудочковыми аритмиями.
В исследование вошли 133 больных ХТЭЛГ, поступивших на плановое оперативное лечение в виде легочной эндартерэктомии (ЛЭЭ) за период с июня 2017 г. по январь 2023 г. Средний возраст больных составил 52,8 (43,2—64,1) года. Исследование проведено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом. До включения в исследование от всех пациентов было получено письменное информированное согласие.
Критерии включения: 1) пациенты с ХТЭЛГ, которым была выполнена плановая ЛЭЭ; 2) возраст >18 лет. Критерии исключения: 1) экстренное хирургическое вмешательство; 2) больные ишемической болезнью сердца, которым требуется оперативное лечение. Диагноз ХТЭЛГ был выставлен по данным ангиопульмонографии с катетеризацией правых отделов сердца: среднее давление в легочной артерии (ЛА) в покое ≥25 мм рт.ст., давление заклинивания в ЛА ≤15 мм рт.ст., сопротивление сосудов малого круга кровообращения >300 дин∙с∙см–5. У всех больных ХТЭЛГ был выявлен проксимальный тип поражения ЛА.
Хирургическое лечение проводили в условиях искусственного кровообращения. ЛЭЭ осуществляли при остановке кровообращения с перфузионным охлаждением организма до 18°C и краниоцеребральной гипотермией.
У всех пациентов исходно анализировали клинико-анамнестические данные, а также параметры трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ) [7]. Для выявления нарушений сердечного ритма, включая наджелудочковые аритмии, всем пациентам выполнено суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру [8]. Оценивали ранний послеоперационный период с регистрацией осложнений и летальности.
Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием пакета статистических программ Statistica 6.1 (USA). Применяли непараметрические методы статистики с вычислением медианы (Me) и интерквартильного размаха, а также численных значений и процентов. Для сравнения независимых переменных использовали U-критерий Манна—Уитни, для категориальных переменных — критерий χ2. Достоверными принимали значения при уровне p<0,05 для всех видов анализа.
Исходно в общей группе больных ХТЭЛГ (133 человека) наджелудочковые нарушения ритма сердца были выявлены в 23,3% случаев (у 31 человека). Из них 14 (45,2%) пациентов имели ФП, 17 (54,8%) — синусовую тахикардию.
Ретроспективно больные ХТЭЛГ были разделены на две группы: 1-я группа (31 человек) — больные ХТЭЛГ с сопутствующими наджелудочковыми аритмиями сердца, 2-я группа (102 человека) — больные ХТЭЛГ без данных нарушений ритма.
Исходный клинический статус больных ХТЭЛГ обеих групп представлен в табл. 1.
Таблица 1. Клинические показатели больных в обеих группах
| Параметр | 1-я группа (n=31) | 2-я группа (n=102) | p-критерий | |
| Возраст, годы | 54,0 (48,0—68,0) | 50,0 (40,0—61,0) | 0,03 | |
| Мужчины, n (%) | 20 (64,5) | 58 (56,9) | 0,44 | |
| Функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA, n (%) | II | 2 (6,5) | 15 (14,7) | 0,22 |
| III | 28 (90,3) | 84 (82,4) | 0,28 | |
| IV | 1 (3,2) | 3 (2,9) | 0,93 | |
| Ишемическая болезнь сердца, n (%) | 5 (16,1) | 8 (7,8) | 0,17 | |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 10 (32,3) | 33 (32,4) | 0,99 | |
| Ожирение, n (%) | 18 (58,1) | 24 (23,5) | <0,001 | |
| Сахарный диабет 2-го типа, n (%) | 11 (35,5) | 0 | <0,001 | |
| Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%) | 5 (16,1) | 13 (12,7) | 0,63 | |
| Хроническая болезнь почек, n (%) | 7 (22,6) | 17 (16,7) | 0,45 | |
| Язвенная болезнь желудка / двенадцатиперстной кишки, n (%) | 4 (11,4) | 6 (5,9) | 0,19 | |
| Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) | 2 (6,5) | 6 (5,9) | 0,90 | |
| Инсульт в анамнезе, n (%) | 1 (3,2) | 4 (3,9) | 0,85 | |
| Скорректированный по возрасту индекс коморбидности Чарльсон, баллы | 4,0 (4,0—5,0) | 3,0 (2,0—4,0) | 0,02 | |
Как показано в табл. 1, больные 1-й группы характеризовались более старшим возрастом, наличием сопутствующего сахарного диабета (СД) 2-го типа, большей долей пациентов с ожирением и, соответственно, более высоким индексом коморбидности в сравнении с больными 2-й группы.
Параметры ангиопульмонографии не имели межгрупповых различий. Легочное сосудистое сопротивление составило 872,5 (483,7—1107,4) и 865,7 (501,6—1112,2) дин∙с∙см–5 (p=0,51), среднее давление в ЛА — 50,4 (35,8—61,2) и 49,5 (34,27—58,2) мм рт.ст. (p=0,73), давление заклинивания в ЛА — 11,9 (8,9—12,8) и 12,1 (9,1—13,2) мм рт.ст. соответственно (p=0,78).
Исходные показатели ТТЭхоКГ у больных ХТЭЛГ обеих групп отображены в табл. 2.
Таблица 2. Показатели ТТЭхоКГ у больных в обеих группах
| Параметр | 1-я группа (n=31) | 2-я группа (n=102) | p-критерий |
| Правое предсердие продольная ось, см | 6,2 (5,6—7,0) | 6,0 (5,4—6,8) | 0,13 |
| Площадь правого предсердия, см2 | 33,0 (23,2—37,3) | 27,6 (22,8—36,3) | 0,41 |
| Левое предсердие продольная ось, см | 5,4 (5,2—6,0) | 5,1 (4,6—5,4) | 0,04 |
| Площадь левого предсердия, см2 | 19,5 (17,2—22,6) | 18,0 (15,8—20,5) | 0,35 |
| Конечный диастолический объем правого желудочка/площадь поверхности тела, мл/м2 | 46,9 (38,1—69,7) | 50,3 (39,1—65,7) | 0,84 |
| Конечно-диастолическая площадь правого желудочка, см2 | 30,1 (23,0—36,0) | 29,5 (25,0—33,2) | 0,60 |
| Толщина свободной стенки правого желудочка в диастолу, см | 0,9 (0,5—1,5) | 0,9 (0,7—1,1) | 0,90 |
| Фракция изменения площади правого желудочка, % | 28,0 (25,0—33,0) | 30,0 (25,0—34,0) | 0,45 |
| Конечный диастолический объем левого желудочка/площадь поверхности тела, мл/м2 | 36,1 (29,6—38,3) | 34,5 (29,8—41,3) | 0,90 |
| Конечный систолический объем левого желудочка/площадь поверхности тела, мл/м2 | 12,7 (10,6—14,8) | 10,0 (7,3—15,1) | 0,09 |
| Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, см | 1,1 (1,0—1,3) | 1,1 (0,9—1,2) | 0,31 |
| Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу, см | 1,1 (1,0—1,2) | 1,0 (0,9—1,1) | 0,07 |
| Фракция выброса левого желудочка (методика Simpson), % | 64,0 (60,0—66,0) | 66,0 (60,0—70,0) | 0,21 |
| Среднее систолическое давление в легочной артерии, мм рт.ст. | 47,5 (40,0—55,0) | 48,0 (42,0—58,0) | 0,31 |
В обеих группах, по данным ТТЭхоКГ, расширены полости обоих предсердий с бóльшим размером ЛП по продольной оси в 1-й группе. Толщина миокарда правого желудочка (ПЖ) и его площадь увеличены в обеих группах на фоне снижения глобальной сократительной способности ПЖ без статистически значимых различий. В 1-й группе отмечена тенденция к более выраженной гипертрофии задней стенки левого желудочка (ЛЖ). Высокая легочная гипертензия зарегистрирована в обеих группах без статистически значимых различий.
В табл. 3 представлено течение раннего послеоперационного периода, а также осложнения у больных ХТЭЛГ обеих групп.
Таблица 3. Течение раннего послеоперационного периода у больных обеих групп
| Параметр | 1-я группа (n=31) | 2-я группа (n=102) | p-критерий |
| Искусственная вентиляция легких >24 ч, n (%) | 16 (51,6) | 31 (30,4) | 0,03 |
| Острое нарушение мозгового кровообращения, n (%) | 2 (6,5) | 0 | 0,01 |
| Энцефалопатия, n (%) | 10 (32,3) | 23 (22,5) | 0,27 |
| Сердечная недостаточность, n (%) | 10 (32,3) | 24 (23,5) | 0,33 |
| Легочно-сердечная недостаточность, n (%) | 6 (19,4) | 16 (15,7) | 0,63 |
| Острая почечная недостаточность, n (%) | 8 (25,8) | 21 (20,6) | 0,53 |
| Синдром полиорганной недостаточности, n (%) | 4 (12,9) | 15 (14,7) | 0,80 |
| Реторакотомия (гемостаз), n (%) | 2 (6,5) | 5 (4,9) | 0,73 |
| Анемический синдром, n (%) | 6 (19,4) | 14 (13,7) | 0,44 |
| Время госпитального периода после операции, сут | 26,5 (15,0—32,0) | 21,2 (12,0—26,0) | 0,04 |
| Госпитальная летальность, n (%) | 1 (3,2) | 11 (10,8) | 0,19 |
Более тяжело ранний послеоперационный период протекал в 1-й группе, где были зарегистрированы случаи ишемического инсульта, бóльшая доля больных с продленной искусственной вентиляцией легких и, соответственно, более длительный госпитальный период в сравнении со 2-й группой. В 1-й группе в 29% случаев (у 9 человек) на фоне сопутствующей синусовой тахикардии были зарегистрированы пароксизмы ФП, во 2-й группе на фоне синусовой тахикардии пароксизмы ФП были отмечены в 14,7% случаев (у 15 человек) (p=0,07). Госпитальная летальность не имела межгрупповых различий.
В настоящем исследовании изучены особенности течения раннего периода после ЛЭЭ у больных ХТЭЛГ с сопутствующими наджелудочковыми аритмиями. Проведена сравнительная оценка клинико-функционального статуса и раннего послеоперационного периода между группой данных больных и группой пациентов с ХТЭЛГ без наджелудочковых аритмий.
Согласно данным нашего исследования, в общей группе больных ХТЭЛГ наджелудочковые нарушения ритма были зарегистрированы в 23,3% случаев. По исходным клиническим данным, больные ХТЭЛГ с сопутствующими наджелудочковыми аритмиями отличались старшим возрастом, наличием сопутствующего СД 2-го типа, большей распространенностью ожирения и более высоким индексом коморбидности в сравнении с группой пациентов без сопутствующих наджелудочковых аритмий. Обе группы пациентов, по данным ТТЭхоКГ, характеризовались расширением полостей обоих предсердий, увеличением толщины ПЖ и его площади с бóльшим размером продольной оси ЛП в группе больных ХТЭЛГ с сопутствующими наджелудочковыми аритмиями. Ранний послеоперационный период у больных ХТЭЛГ с сопутствующими наджелудочковыми аритмиями характеризовался более тяжелым течением с регистрацией случаев ишемического инсульта, большей долей больных с продленной ИВЛ и наиболее длительным госпитальным периодом в сравнении с больными ХТЭЛГ без сопутствующих наджелудочковых аритмий. По госпитальной летальности межгрупповых различий не выявлено.
Увеличение количества кардиохирургических пациентов старшего возраста, включая больных ХТЭЛГ, повышает их коморбидность [9]. Некоторые сопутствующие заболевания, такие как СД, могут увеличивать риски развития аритмий, так как метаболические факторы сопровождаются активацией симпатической нервной системы и способствуют электрофизиологической нестабильности миокарда [10]. В то же время возраст сам по себе связан со структурно-функциональными изменениями миокарда желудочков и предсердий, что является триггерным фактором для нарушений ритма [11]. Вышеизложенное согласуется с результатами настоящего исследования.
Изучая механизм суправентрикулярных аритмий у пациентов с легочной артериальной гипертензией, включая ФП, зарубежные авторы указывали на многокомпонентный правопредсердный аритмогенный субстрат, включающий не только расширение полости и увеличение давления в ПП, но и электрическое и вегетативное ремоделирование предсердия [5]. В нашем исследовании в группе больных ХТЭЛГ с сопутствующими наджелудочковыми аритмиями помимо ремоделирования правых отделов сердца выявлены бóльшие размеры ЛП по продольной оси. В более ранней работе также было показано, что дооперационные показатели ТТЭхоКГ у больных ХТЭЛГ с сопутствующей ФП отличались бóльшим размером ЛП в отличие от пациентов без ФП [12].
Авторами была выявлена взаимосвязь ФП с высоким риском инсультов, сердечной недостаточности, внезапной сердечной смерти [13]. В нашей работе более тяжелый ранний послеоперационный период у больных ХТЭЛГ с сопутствующими суправентрикулярными аритмиями характеризовался случаями ишемического инсульта, большей долей пациентов с продленной ИВЛ, наиболее длительным госпитальным периодом и тенденцией к увеличению частоты впервые выявленной послеоперационной ФП в сравнении с больными ХТЭЛГ без сопутствующих наджелудочковых аритмий. При этом не отмечалось межгрупповых различий по госпитальной летальности.
Таким образом, больные ХТЭЛГ с сопутствующими наджелудочковыми аритмиями характеризуются более тяжелым исходным клиническим статусом, более выраженными структурно-функциональными изменениями камер сердца и более осложненным течением раннего послеоперационного периода в сравнении с больными ХТЭЛГ без данных нарушений ритма.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости разработки и внедрения алгоритма лечения пациентов с ХТЭЛГ и сопутствующими нарушениями ритма сердца с целью своевременной профилактики послеоперационных осложнений и повышения эффективности лечения.
Данное исследование является ретроспективным. Для оценки влияния сопутствующих наджелудочковых аритмий у больных ХТЭЛГ на течение отдаленного периода после ЛЭЭ необходимы дальнейшие исследования.
В общей группе больных ХТЭЛГ наджелудочковые нарушения ритма сердца наблюдались в 23,3% случаев.
По клиническим данным больные ХТЭЛГ с наджелудочковыми нарушениями ритма характеризуются старшим возрастом, наличием сопутствующего СД 2-го типа, большей частотой пациентов с ожирением и более высоким индексом коморбидности в сравнении с больными ХТЭЛГ без сопутствующих наджелудочковых аритмий.
Ремоделирование миокарда у больных ХТЭЛГ с наджелудочковыми нарушениями ритма затрагивает не только правые отделы сердца, но и размеры ЛП в отличие от пациентов без данных сопутствующих аритмий.
Наличие у пациентов с ХТЭЛГ сопутствующих наджелудочковых аритмий ассоциировано с более тяжелым течением раннего послеоперационного периода с регистрацией случаев ишемического инсульта, большей долей больных с продленной ИВЛ и наиболее длительным госпитальным периодом в сравнении с больными ХТЭЛГ без сопутствующих наджелудочковых аритмий. Влияния сопутствующих наджелудочковых аритмий на госпитальную летальность не выявлено.
Данная работа была выполнена в рамках государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации №124022000090-0.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
