Актуальность. В связи с высокой распространенностью обструктивного апноэ сна (ОАС) у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) встает вопрос о необходимости назначения адекватного объема респираторной поддержки данной группе больных. Однако действующими международными рекомендациями не предполагается применение наиболее распространенной на данный момент титрации терапии положительным давлением в верхних дыхательных путях в автоматическом режиме (АПАП) у пациентов с ХТЭЛГ.

Информация о соблюдении этических норм. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Исследование одобрено локальным этическим комитетом 30.10.2023. Все участники предоставили информированное согласие.

Введение

Результаты популяционных исследований демонстрируют высокую (1,2—14,0%) распространенность нарушений дыхания во сне (НДС), негативно влияющих на продолжительность и качество жизни [1, 2]. При изучении выборок пациентов с прекапиллярной легочной гипертензией (ЛГ), патогенетическим звеном которой являются гипоксемия и гиповентиляция, отмечается высокая распространенность (27,5—83,6%) различных НДС, что приводит к утяжелению клинической картины основного заболевания: увеличению «бремени» гипоксемии, снижению толерантности к физической нагрузке, снижению качества сна [3—14]. При исследовании связи НДС и прекапиллярной ЛГ особенно интересны пациенты с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ). Это обусловлено следующими причинами: схожестью гемодинамических нарушений с другими группами прекапиллярной ЛГ, потенциальной обратимостью ХТЭЛГ и доказанной патогенетической взаимосвязью между НДС и активацией прокоагулянтных факторов [15, 16].

На данный момент терапия положительным давлением в верхних дыхательных путях во время сна (ПАП-терапия) является золотым стандартом при лечении самого частого заболевания группы НДС — обструктивного апноэ сна (ОАС) [17]. Однако, согласно международным клиническим рекомендациям, ОАС, осложненное ожидаемой ночной гипоксемией вследствие заболеваний, отличных от него, требует коррекции постоянным положительным давлением в верхних дыхательных путях (СиПАП), подобранным при помощи ручной титрации [18]. Данный метод является наиболее сложным, трудоемким и дорогим как для медицинской организации и врачей, так и для пациентов. Напротив, подбор терапии положительным давлением в верхних дыхательных путях в автоматическом режиме (АПАП) лишен этих недостатков и хорошо зарекомендовал себя у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. В связи с вышесказанным нам представляется перспективным в стационарных условиях оценить краткосрочную безопасность и эффективность АПАП-терапии у пациентов с ОАС и ХТЭЛГ.

Материал и методы

Исследуемая группа. В одноцентровое проспективное исследование были включены пациенты с подтвержденным диагнозом ХТЭЛГ, проходившие стационарное лечение в ФГБУ «НМИЦ кардиологии имени академика Е.И. Чазова» с декабря 2023 по февраль 2025 г. На основании действующих рекомендаций диагноз ХТЭЛГ устанавливался при наличии признаков прекапиллярной ЛГ по данным катетеризации правых отделов сердца (среднее давление в легочной артерии >20 мм рт.ст. в покое, давление заклинивания в легочной артерии ≤15 мм рт.ст., легочное сосудистое сопротивление >2 ед. Вуда) и признаков обструкции, как минимум, одной сегментарной ветви легочной артерии, по данным КТ-ангиопульмонографии, сохраняющихся не менее чем через 3 месяца после эпизода ТЭЛА на фоне адекватной антикоагулянтной терапии [16]. Все пациенты были клинически стабильны на момент включения в исследование и старше 18 лет.

Критерии исключения. Наличие признаков ЛГ других групп, декомпенсация сердечной недостаточности и 4 функциональный класс ЛГ, использование ПАП-терапии дома.

Оценка клинического состояния. Оценивались анкетные данные и общеклинические характеристики, такие как сатурация при дневной длительной пульсоксиметрии и после нагрузки, дистанция в тесте шестиминутной ходьбы, индекс массы тела, систолическое и диастолическое АД. Проведено анкетирование по международным опросникам (STOP-Bang, Эпфортская шкала сонливости (ESS), Питтсбургский опросник качества сна (PSQI)) и т.д. [19—22]. Основные гемодинамические параметры: среднее давление в легочной артерии (ДЛАср), давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА), легочное сосудистое сопротивление (ЛСС), давление в правом предсердии и правом желудочке, сердечный выброс, были измерены при помощи катетеризации правых отделов сердца (КПОС).

Сомнографическое исследование. Каждому пациенту было проведено сомнологическое исследование в стационарных условиях за 2 дня до или через 2 дня после проведения КПОС. Обязательно регистрировались каналы дыхательного потока, храпа, пульса, сатурации, дыхательных усилий грудной клетки и брюшной стенки. Необходимая продолжительность сна во время исследования составляла не менее 4 часов. В случае недостаточной длины и/или неудовлетворительного качества записи мониторирование проводилось повторно. На основании действующих клинических рекомендаций апноэ определялось как полная остановка дыхания (снижение амплитуды дыхательного потока ≥90% от базового) в течение ≥10 секунд преимущественно центрального или обструктивного характера; гипопноэ определялось как снижение амплитуды дыхательного потока ≥30% от базового в течение ≥10 секунд, сопровождающееся снижением сатурации более чем на 3% [17]. Все эпизоды гипопноэ считались обструктивными событиями. Диагноз обструктивного/ центрального апноэ сна (ЦАС) устанавливался при выявлении более 5,0 обструктивных/центральных событий в час, и количество этих эпизодов должно было составлять более 50% от общего числа событий. Классификация нарушений дыхания во сне строилась на основании индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ), где легкой степени тяжести соответствует ИАГ от 5,0 до 14,9 соб/ч, средней степени — от 15,0 до 29,9 соб/ч и тяжелой степени — более 30,0 соб/ч [17]. В дальнейшем больным со средней или тяжелой степенью ОАС при отсутствии противопоказаний предлагалась инициация ПАП-терапии. Диагноз ночной гипоксемии устанавливался при проценте времени сна с сатурацией ниже 90% (Т90) более 10, однако средняя и минимальная ночная сатурация были также оценены для каждого пациента.

Инициация ПАП-терапии. В госпитальных условиях инициировалась ПАП-терапия в автоматическом режиме (устройство ResMed S9 AutoSet, Австралия) с использованием универсальных назальных и, при необходимости, носоротовых масок (JoyceOne, Lowenstein Medical Technology, Германия). Терапия считалась эффективной при достижении пациентом резидуального ИАГ менее 5,0 соб/час, средней ночной сатурации более 90% при времени использования устройства дольше 4 часов и утечке менее 20 л/мин. Целевое значение насыщения крови кислородом в нашем исследовании выбрано, основываясь на актуальных клинических рекомендациях, согласно которым пациентам с ЛГ необходимо назначение ночной оксигенотерапии при десатурации во время сна ≤90% [16]. При недостижении целевых значений сатурации и удовлетворении остальным критериям респираторная поддержка расширялась путем добавления кислородотерапии с начальным потоком 2 л/мин и последующей титрацией. Также оценивались жалобы пациента, связанные с использованием аппарата, среднее и 95% терапевтического давления, количество ночей, необходимое для достижения критериев эффективности.

Статистический анализ. Все приведенные расчеты были сделаны с использованием программного обеспечения MedCalc Version 19.2.6, MedCalc Software и Microsoft Office Excel 2024. Количественные данные представлены в виде медианного значения и квартильного разброса 25—75% для параметров с не нормальным распределением и в виде среднего значения и стандартного отклонения для признаков с нормальным распределением. Категориальные данные представлены процентными долями. Учитывая параметры распределения, сравнение групп проводили либо при помощи теста Манна—Уитни, либо t-критерия Стьюдента. Корреляционный анализ проведен с использованием метода Спирмана. Статистически значимым критерий достоверности считался при p<0,05.

Результаты

За обозначенный период в исследование было включено 67 пациентов с верифицированным диагнозом ХТЭЛГ, соответствующих критериям включения.

Сомнографическое исследование, проведенное в ту же госпитализацию, что и базовые обследования, выявило наличие ЦАС у 2 (3%) пациентов, а ОАС — у 57 (85,1%). Нарушение дыхания во сне легкой степени определялось у 18 (26,9%) человек, средней степени тяжести в 17 (25,4%) случаях и тяжелой степени у 22 (32,8%) больных. Ночная гипоксемия выявлена у 46 (68,7%) пациентов, при этом в 4 (6,0%) случаях ночная гипоксемия наблюдалась в отсутствие апноэ/гипопноэ сна, а Т90> 20% и>30% отмечалось в 40 (59,7%) и 34 (50,7%) наблюдениях соответственно (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика нарушений дыхания во сне, n=67

Примечание. ИАГ — индекс апноэ-гипопноэ, SpO₂ — сатурация, Время SpO₂<90 (T90) — процент времени сна с сатурацией ниже 90%.

Инициация ПАП-терапии в госпитальных условиях была предложена 39 больным, из которых 9 человек отказались участвовать в исследовании (4 не планируют покупать устройство домой, 5 имеют непереносимость посторонних предметов на лице при засыпании) и 30 человек согласились на дальнейшее участие в исследовании (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика пациентов, согласившихся на инициацию ПАП-терапии, n=30

Примечание. ИМТ — индекс массы тела, SpO₂ — сатурация, Т6МХ — тест шестиминутной ходьбы, ИАГ — индекс апноэ-гипопноэ, Время SpO₂ <90 (T90) — процент времени сна с сатурацией ниже 90%, ESS — Эпфортская шкала сонливости, ДЛАср — среднее давление в легочной артерии, ДЗЛАср — среднее давление заклинивания легочной артерии, ЛСС — легочное сосудистое сопротивление.

Каждый пациент был обучен использованию и подключению устройства для ПАП-терапии. На начальном этапе использовалась назальная маска универсального размера JoyceOne, при обнаружении высокой утечки вследствие несоответствия анатомии лица форме маски производилась замена на носоротовую модель того же производителя. Исходные параметры устройства были унифицированы для каждого пациента и составляли: начальное давление — 4,0 см H₂O, минимальное давление — 6,0 см H₂O, максимальное давление — 16,0 см H₂O. Продолжительность временно́го отрезка, необходимого для повышения давления от начального к минимальному терапевтическому, устанавливалась для каждого больного в соответствии с индивидуальными особенностями. Так же, при необходимости, повышалось начальное давление, но настройки минимального и максимального давления были неизменны.

Вследствие неспособности уснуть после первой ночи использования ПАП-терапии от дальнейшего подбора необходимого объема респираторной поддержки отказались 5 пациентов. У оставшихся в исследовании 25 пациентов критериев эффективности удалось достичь за 1,8±1,2 ночей при среднем давлении 8,4 [6,4;9,9] см H₂O (табл. 3; рис. 1). Необходимость в дополнительной кислородотерапии была у 5 пациентов, в 4 случаях потребовался поток 2 л/мин, у одного пациента — 4 л/мин. Одним из базовых обследований для каждого пациента являлась дневная длительная пульсоксиметрия. Значения средней дневной сатурации у пациентов, достигших критериев эффективности при применении только ПАП-терапии и ПАП-терапии в сочетании с кислородной поддержкой, достоверно не различались (92,5 против 92,3% соответственно, p=0,58).

Таблица 3. Показатели эффективности ПАП-терапии в автоматическом режиме, n=25

Примечание. ИАГ — индекс апноэ-гипопноэ, SpO₂ — сатурация.

Рис. 1. Распределение количества дней до достижения критериев эффективности ПАП-терапии, %.

Замена маски на носоротовую требовалась после первой ночи пяти больным, в 3 случаях потребовалось дополнительное подключение увлажнителя. При сравнении групп пациентов, достигших критериев эффективности и отказавшихся от подбора ПАП-терапии, не было выявлено достоверной разницы по суммарному баллу шкалы STOP-Bang (p=0,730), ESS (p=0,676), PSQI (p=0,873).

К основным сложностям, выявленным при опросе пациентов, использовавших ПАП-терапию и достигших критериев эффективности, относятся: необходимость адаптации к маске — 4 (16%) пациента, сухость в верхних дыхательных путях — 3 (12%), трудности с засыпанием — 2 (8%), трудности при самостоятельном использовании маски и аппарата — 1 (4%), паническая атака при первом надевании маски — 1 (4%) пациент (рис. 2).

Рис. 2. Сложности применения ПАП-терапии.

Нет — полное отсутствие жалоб при использовании аппарата, Сухость — сухость верхних дыхательных путей, Засыпание — трудности с засыпанием, не отмечавшиеся без использования аппарата, Использование — трудности при самостоятельном использовании аппарата.

При анализе данных с устройства ни у одного пациента не отмечалось нарастание индекса центрального апноэ. Такие осложнения ПАП-терапии, как головные боли, вздутие живота вследствие заглатывания воздуха, боли в груди, затруднения на выдохе, одышка не были отмечены ни одним больным. Клинически значимая гипотония также ни разу не была зафиксирована.

Обсуждение

Негативное влияние нарушений дыхания во сне на продолжительность и качество жизни неоднократно было подтверждено исследователями. Факт высокой распространенности НДС в группе пациентов с ХТЭЛГ также не вызывает сомнений и составляет как минимум 36,0% [4—7, 11, 13, 14]. При этом в группе пациентов с ХТЭЛГ, как по данным Tiede H и соавт., так и по ранее опубликованным нами данным, диагностические опросники и шкалы, оценивающие в том числе симптомы дневной сонливости, не могут быть использованы в качестве механизма скрининга [14, 23]. По материалам настоящего исследования, симптомы дневной сонливости не влияли также и на положительный опыт инициации ПАП-терапии. Таким образом, нами сделан вывод, что показания для инициации респираторной поддержки у больных с ХТЭЛГ должны базироваться не только на субъективных данных анамнеза и жалобах, но и включать объективные показатели, измеренные инструментально (ИАГ, средняя SpO₂ ночью, Т90).

Для унификации алгоритма подбора начального объема ночной респираторной поддержки была выдвинута гипотеза о необходимости применения дневной длительной пульсоксиметрии. В рамках данной работы проводилось сравнение средних значений дневной сатурации у групп пациентов, достигших критериев эффективности при использовании только ПАП-терапии или ее сочетании с инсуффляцией кислорода. Полученные результаты сравнения групп не достигли критериев достоверности, в связи с чем нами сделан вывод, что только сатурация во время сна может являться критерием для назначения дополнительной кислородной поддержки при лечении НДС.

У взрослых гипоксемией считается снижение парциального давления кислорода артериальной крови ниже 80 мм рт.ст., что может соответствовать уровню сатурации 90—93% [24]. Согласно действующим клиническим рекомендациям по лечению больных с ЛГ, учитывая склонность данной категории пациентов к гипоксемии, назначение оксигенотерапии необходимо при ночной десатурации ≤90% [16]. Однако этот раздел рекомендаций не учитывает высокую распространенность заболеваний группы НДС у пациентов с ЛГ. При определении нами алгоритма инициации респираторной поддержки учитывался также факт более значимого положительного влияния СиПАП-терапии на тяжесть течения сердечно-сосудистых заболеваний в сравнении с ночной оксигенотерапией [25]. В связи с этим в рамках нашего исследования первично проводилась инициация АПАП-терапии для коррекции ОАС, а во вторую очередь принималось решение о присоединении инсуффляции кислорода. В связи с чем целевое значение средней ночной сатурации выше 90% было принято вследствие исходно сниженной дневной сатурации у пациентов с ХТЭЛГ и невозможностью в связи с этим достичь критериев средней сатурации, принятых для пациентов без ЛГ.

По результатам метаанализа, применение СиПАП у пациентов с прекапиллярной ЛГ различного генеза в сочетании с ОАС снижало давление в легочной артерии на 13,3 мм рт.ст. [26]. Несмотря на это, на настоящий момент нет опубликованных работ, описывающих переносимость и эффективность краткосрочной ПАП-терапии в автоматическом режиме в группе больных с ХТЭЛГ. Клинические рекомендации Американской Академии медицины сна предполагают титрование ПАП-терапии в лабораторных условиях у пациентов с ожидаемой ночной десатурацией или с потребностью в кислородотерапии во время сна [18]. При этом неоднократно упоминаются преимущества автоматического режима ПАП-терапии в виде более низкой стоимости, большей скорости инициации лечения и большей степени удобства для пациента и врача. В нашем исследовании специалистами Лаборатории апноэ сна проводились подробное обучение больных использованию устройств, индивидуальный подбор масок с дневной адаптацией и ежедневный контроль эффективности, безопасности и переносимости терапии. На данный момент полученные результаты, а также отсутствие специфичных жалоб при использовании АПАП позволяют рассмотреть такой вид респираторной поддержки как более предпочтительный при инициации терапии в группе пациентов с ХТЭЛГ, что может повысить качество оказания медицинской помощи.

Ограничения исследования. Пять пациентов подвергались одной или нескольким сессиям ангиопластик легочных артерий, 1 пациенту была проведена тромбэндартерэктомия из легочной артерии, однако у всех были подтверждены критерии ХТЭЛГ; не было достаточной материальной оснащенности, что не позволяло персонализировать подбор применяемых масок, в связи с чем использовались универсальные модели.

Заключение

АПАП-терапия продемонстрировала благоприятный профиль безопасности и эффективности у пациентов с ОАС и ХТЭЛГ. Наши результаты подтверждают возможность рассмотрения АПАП-терапии в качестве первоначального варианта при инициации респираторной поддержки, что может улучшить качество медицинской помощи.

Вклад авторов: все авторы соответствуют критериям авторства ICMJE. Вклад по системе Credit: Ершов А.В., Елфимова Е.М., Михайлова О.О., Яровой С.Ю., Данилов Н.М. внесли вклад в разработку концепции, проведение исследования, формальный анализ и верификацию данных, подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Мартынюк Т.В., Литвин А.Ю., Чазова И.Е. внесли существенный вклад в руководство исследованием и администрирование проекта, в разработку концепции, выбор методов исследования, подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии спонсорской поддержки при проведении исследования.

Founding source. The authors declare that there is no sponsorship for the study.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов или личных отношений, связанных с публикацией настоящей статьи.

Conflict of interests. The authors declare no apparent and potential conflicts of interest or personal relationships related to the publication of this article.