Рискориентированный подход как оптимальная стратегия ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями ритма сердца

Сердечная недостаточность (СН), которую называют пандемией XXI века, является одной из ведущих проблем здравоохранения [1]. У пациентов с СН нередко развиваются нарушения ритма сердца. Это объясняется общими патофизиологическими и генетическими механизмами развития данных заболеваний, связанных со структурным ремоделированием сердца. Усугубляя взаимно течение, СН и нарушения ритма сердца в несколько раз увеличивают риск внезапной сердечной смерти (ВСС) [2].

С увеличением продолжительности жизни растет частота развития СН в сочетании с нарушениями ритма сердца, что создает необходимость в оптимизации стратегии ведения данной когорты больных с целью улучшения клинического статуса, профилактики таких грозных осложнений, как тромбоэмболия, ВСС и смертность от всех причин [3].

Цель исследования — разработать алгоритм ведения больных с СН с наиболее часто встречающимися, а также жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца.

В работе использованы данные отечественных и зарубежных статей и рекомендаций о ведении пациентов с хронической СН (ХСН) и нарушениями ритма сердца. Поиск осуществлен по ключевым словам: «хроническая сердечная недостаточность», «нарушения ритма сердца», «наджелудочковые аритмии», «желудочковые аритмии», «фибрилляция предсердий», «катетерные методы лечения аритмий», «внезапная сердечная смерть», «антиаритмические препараты», «chronic heart failure», «cardiac arrhythmias», «supraventricular arrhythmias», «ventricular arrhythmias», «atrial fibrillation», «catheter-based arrhythmia treatments», «sudden cardiac death», «antiarrhythmic drugs». Использован материал, опубликованный в PubMed, CyberLeninka, eLibrary, Scopus с 2020 по 2024 г. Данная работа проведена до утверждения обновленных клинических рекомендаций по нарушению ритма сердца «Желудочковые нарушения ритма сердца. Внезапная сердечная смерть» (2025). В анализ не вошел материал, не соответствовавший изучаемой тематике, а также стандартам качества.

При ведении больных с ХСН и фибрилляцией предсердий (ФП) рекомендуется:

— выявить причины ФП с возможностью их коррекции (гипо- или гипертиреоидизм, электролитные нарушения, артериальная гипертензия, пороки митрального клапана), а также триггерные факторы (хирургическое лечение, обострение бронхиальной астмы/хронической обструктивной болезни легких, острая ишемия миокарда, злоупотребление алкоголем), характеризующие базовую тактику ведения больного;

— выявить риск развития острого нарушения кровообращения головного мозга и необходимость назначения антикоагулянтной терапии;

— оценить частоту желудочковых сокращений и правомерность их контроля;

— оценить клинические проявления ФП и ХСН [4].

Длительная терапия оральными антикоагулянтами (ОАК) для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется всем пациентам с СН и пароксизмальной персистирующей/постоянной формой ФП, имеющим оценку по шкале CHA2DS2-VASc 2 балла и более для мужчин и 3 балла и более для женщин [5, 6].

Долгосрочная терапия ОАК для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется всем пациентам с СН и пароксизмальной или персистирующей/постоянной формой ФП, имеющим оценку по шкале CHA2DS2-VASc 1 балл и более для мужчин и 2 балла и более для женщин [5].

Для снижения риска развития инсульта, внутричерепных геморрагических осложнений и летального исхода больным с ХСН и ФП следует назначать прямые ОАК. Пациентам с митральным стенозом или механическим протезом митрального клапана рекомендована терапия непрямыми ОАК [5].

Пациентам с симптомной ХСН рекомендуется проводить терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)/антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА) (валсартаном+сакубитрилом), бета-адреноблокаторами (β-АБ) и антагонистами альдостерона (дапаглифлозином+эмпаглифлозином) также с целью снижения частоты возникновения ФП IA по классификации ЕОК, предложенной Европейским обществом кардиологов. Для фармакологической кардиоверсии больным с ХСН и ФП назначается амиодарон. Данный препарат рекомендуется пациентам с пароксизмальной формой ФП при неэффективности лечения β-АБ с целью контроля симптомов ЕОК IIaC [6].

Больным с ХСН I—III функционального класса (ФК) при эуволемии назначение β-АБ рекомендуется в качестве схемы первой линии для контроля частоты сокращений желудочков (ЧСЖ). Дигоксин рекомендуется в тех случаях, когда ЧСЖ остается высокой при приеме β-АБ или при невозможности назначения β-АБ для контроля ЧСЖ [1].

Экстренная электрическая кардиоверсия рекомендуется всем пациентам с ХСН для улучшения клинического состояния, если ФП привела к гемодинамической нестабильности [7]. Электрокардиоверсия либо медикаментозная кардиоверсия амиодароном (при установлении тактики контроля ритма) назначается пациентам с сохраняющимися симптомами ХСН для улучшения клинического состояния, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ) и адекватный контроль ЧСЖ [6].

Катетерная абляция атриовентрикулярного узла (создание искусственной атриовентрикулярной блокады с последующей имплантацией электрокардиостимулятора) или сердечного ресинхронизирующего устройства, а также стимуляция проводящей системы может быть рекомендована:

— для контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) и улучшения симптомов у пациентов при невозможности достижения контроля ритма с помощью катетерной абляции ФП или пациентам, не отвечающим на интенсивную фармакологическую терапию;

— для контроля ЧСС и уменьшения клинических симптомов пациентам с ФП, которым проводится сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ), при недостаточной (<90—95%) бивентрикулярной стимуляции [8].

Изоляция устьев легочных вен рекомендована пациентам с ХСН и пароксизмальной и персистирующей формами ФП в тех случаях, когда пароксизмы вызывают гемодинамическую нестабильность, ухудшение течения ХСН или неприятные ощущения, несмотря на применение рекомендованной медикаментозной терапии для улучшения клинической симптоматики [9].

Желудочковая аритмия (ЖА) может быть единственным клиническим проявлением заболевания сердца. В данном случае трудно прогнозировать, перейдет ли ЖА в жизнеугрожающие формы аритмии — желудочковую тахикардию (ЖТ) или фибрилляцию желудочков [10]. Особенно неблагоприятным фоном для развития ЖА являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), ее нестабильная форма и наследственные кардиомиопатии. Отдельно следует выделить ЖА, спровоцированную физической нагрузкой. Трудность выявления данной аритмии заключается в отсутствии нарушений на электрокардиограмме в покое, в то время как ЖА может быть причиной ВСС [11].

Пациентам с ХСН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и ЖА рекомендуется оптимизация доз иАПФ/валсартана+сакубитрила/АРА, β-АБ, антагонистов альдостерона для снижения риска ВСС [2].

Больным ХСН с ЖА без клинических проявлений не рекомендуется назначать антиаритмические препараты I и III классов с целью безопасности (декомпенсация ХСН, проаритмическое действие или смерть) [7].

Для терапии повторных симптомных устойчивых мономорфных ЖТ пациентам с ХСН назначают амиодарон в дополнение к β-АБ [2].

Выполнение катетерной абляции (радиочастотной абляции аритмогенных зон, криоабляции аритмогенных зон) рекомендовано:

— пациентам с ХСН ишемического происхождения и рецидивами клинически значимых устойчивых случаев мономорфной ЖТ или разрядами имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) при мономорфной ЖТ [2];

— больным с ХСН в результате ИБС и повторными эпизодами клинически выраженных устойчивых ЖТ, несмотря на терапию β-АБ, антагонистами альдостерона и иАПФ/АРА/валсартаном+сакубитрилом, а также при наличии электрического шторма с неэффективностью либо непереносимостью амиодарона для подавления ЖА [12];

— пациентам с ХСН неишемического генеза при ЖТ, устойчивой к медикаментозной терапии, для контроля над аритмией или предотвращения повторных разрядов ИКД [2];

— пациентам со снижением ФВ ЛЖ неясной этиологии, клиническими признаками ХСН, отсутствием структурного поражения сердца по данным магнитно-резонансной томографии и частой, преимущественно мономорфной желудочковой экстрасистолией [9];

— пациентам с СН ишемического характера и ФВ ЛЖ >40% с целью терапии гемодинамически хорошо переносимых устойчивых мономорфных ЖТ в качестве альтернативы ИКД [2];

— пациентам с кардиомиопатией неишемического генеза и рецидивирующими клинически выраженными устойчивыми мономорфными ЖТ или разрядами ИКД, с мономорфными устойчивыми ЖТ на фоне неэффективности антиаритмической терапии либо при наличии противопоказаний или непереносимости [13].

При нарушениях ритма, устойчивых к лекарственной терапии, некоторым больным с ХСН неишемического генеза можно рекомендовать катетерную абляцию либо радиочастотную абляцию аритмогенных зон для контроля над ЖТ или предупреждения повторных разрядов ИКД [13].

Если у пациента с ХСН и дисфункцией ЛЖ, развившейся вследствие частой и преимущественно мономорфной желудочковой экстрасистолии, есть высокий риск неэффективности катетерной абляции, то рекомендуется медикаментозная антиаритмическая терапия с целью восстановления функции ЛЖ [14].

Сердечная ресинхронизирующая терапия рекомендуется:

— пациентам с симптомной ХСН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRS ≥150 мс, морфологией комплексов QRS, нехарактерной для блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), и ФВ ЛЖ ≤35%, несмотря на ОМТ, для уменьшения выраженности симптомов, снижения заболеваемости и смертности [15];

— больным с наличием клинических симптомов ХСН, синусовым ритмом, длительностью комплексов QRS 130—149 мс, морфологией комплексов QRS, соответствующей БЛНПГ, и ФВ ≤35%, несмотря на проведение ОМТ, для уменьшения симптомов и снижения заболеваемости и смертности [15];

— пациентам с клиническими проявлениями ХСН, синусовым ритмом, длительностью QRS 130—149 мс, морфологией комплексов QRS, отличной от БЛНПГ, и ФВ ≤35%, несмотря на проводимую ОМТ, для облегчения симптомов и снижения заболеваемости и смертности [15];

— всем больным с ХСН с нормальной ФВ ЛЖ, которым показана желудочковая стимуляция по поводу атриовентрикулярной блокады высокой степени, включая также пациентов с ФП, независимо от ФК ХСН, взамен стимуляции правого желудочка для предупреждения прогрессирования ХСН [15];

— больным с ХСН III—IV ФК с ФП, продолжительностью комплексов QRS≥130 мс и наличием БЛНПГ, а также ФВ ЛЖ ≤35%, несмотря на ОМТ. Проведение СРТ назначается для улучшения клинической симптоматики и снижения заболеваемости и смертности [15];

— пациентам с ХСН с нормальной ФВ ЛЖ, которым произведена имплантация электрокардиостимулятора, у которых из-за стимуляции правого желудочка прогрессировало ухудшение течения СН, несмотря на ОМТ, для улучшения течения ХСН [15];

— в некоторых случаях пациентам с острым инфарктом миокарда передней стенки ЛЖ, который осложнился острой СН и атриовентрикулярной блокадой, для регрессии клинических симптомов [15].

Показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора:

— пациентам с ХСН, перенесшим эпизод ЖТ, развившейся после острого инфаркта миокарда давностью более 2 сут и способствовавшей нестабильности гемодинамических показателей. Рекомендована ИКД в ситуациях, когда ожидаемая продолжительность жизни составляет более 1 года при хорошем функциональном статусе для снижения риска ВСС и смертности от всех причин [6];

— пациентам с дисфункцией ЛЖ ишемического генеза, ФВ ЛЖ <35%, симптомной ХСН II—III ФК, получающих ОМТ, с предполагаемой продолжительностью жизни в хорошем функциональном статусе более 1 года, для снижения риска ВСС и смертности от всех причин [6];

— пациентам с систолической дисфункцией ЛЖ ишемического характера с ФВ ЛЖ <30% и ХСН I ФК, получающим ОМТ, для снижения риска ВСС и смертности от всех причин [6];

— пациентам с неустойчивыми ЖТ, систолической дисфункцией ЛЖ ишемического генеза, ФВ ЛЖ ≤40% и получающим ОМТ, в тех ситуациях, когда при эндокардиальном электрофизиологическом обследовании развилась устойчивая мономорфная ЖТ, с целью снижения риска ВСС [6];

— пациентам с неустойчивыми ЖТ, систолической дисфункцией ЛЖ ишемического характера, ФВ ЛЖ ≤40% и получающим ОМТ, в случаях, когда диагностическое эндокардиальное электрофизиологическое обследование вызвало устойчивую мономорфную ЖТ, с целью снижения риска ВСС [6];

— пациентам с систолической дисфункцией ЛЖ неишемического происхождения, ФВ ЛЖ <35%, симптомной ХСН II—III ФК и прогнозируемой выживаемостью более 1 года в хорошем функциональном статусе при ОМТ для снижения риска ВСС и смертности от всех причин [6];

— больным с ХСН IV ФК, устойчивой к лекарственной терапии, только в случае, если пациент является кандидатом для проведения СРТ, имплантации левожелудочкового аппарата искусственного кровообращения или трансплантации сердца [6];

— больным с ХСН, неишемической кардиомиопатией и патогенной мутацией в гене LMNA, если вероятность 5-летнего риска развития жизнеугрожающих ЖА >10%, и при неустойчивых ЖТ, снижении ФВ ЛЖ <50% или нарушении атриовентрикулярной проводимости [6].

На основе изложенного материала разработан алгоритм ведения пациентов с ХСН и нарушениями ритма сердца с использованием рискориентированного подхода (см. рисунок).

Алгоритм рискориентированного подхода ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями ритма сердца.

β-АБ — бета-адреноблокаторы; APA — антагонисты рецепторов ангиотензина II; иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; СРТ — сердечная ресинхронизирующая терапия; СРТ-Д — СРТ с функцией дефибрилляции; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Пациенты с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями ритма сердца представляют собой сложную когорту, так как высок риск развития различных осложнений, включая внезапную сердечную смерть. Наличие большого объема информации о лечении данных пациентов создает трудности в систематизации имеющихся знаний и свидетельствует о необходимости оптимизации стратегии ведения больных. На основании современных рекомендаций и исследований разработан алгоритм ведения больных с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями ритма сердца с использованием рискориентированного подхода. Данный алгоритм поможет оптимизировать протокол ведения пациентов с целью улучшения их клинического статуса и профилактики осложнений.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Каменская О.В., Ломиворотов В.Н., Доронин Д.В.; сбор и обработка материала — Логинова И.Ю., Поротникова С.С.; статистический анализ данных — Клинкова А.С.; написание текста — Клинкова А.С., Логинова И.Ю.; научное редактирование — Доронин Д.В., Каменская О.В.

Финансирование: работа была выполнена в рамках государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации №124022000090-0.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Kamenskaya O.V., Lomivorotov V.N., Doronin D.V.; data collection and processing — Loginova I.Yu., Porotnikova S.S.; statistical analysis — Klinkova A.S.; text writing — Klinkova A.S., Loginova I.Yu.; scientific editing — Doronin D.V., Kamenskaya O.V.

Financial Support: the work was carried out within the framework of the state assignment of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 124022000090-0.