Введение

Во исполнение Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 г. «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года»¹ президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам 24 декабря 2018 г. утверждены паспорта 13 национальных проектов со сроками реализации с 01.01.2019 по 31.12.2024, в том числе паспорт национального проекта «Здравоохранение», направленный на достижение национальных целей по снижению смертности населения Российской Федерации.

Первоначальные целевые показатели смертности населения от злокачественных новообразований (ЗНО) систематически не достигались и в рамках «Единого плана по достижению целей развития Российской Федерации на период до 2024 года и на плановый период 2030 года»² были скорректированы в сторону увеличения: в 2021 г. — на 3,4%, в 2022 г. — на 4,7%, в 2023 г. — на 5,2%, в 2024 г. — на 5,5% (см. таблицу).

Целевые коэффициенты смертности населения от злокачественных новообразований в национальных проектных документах (количество случаев смерти на 100 тыс. населения)

Начиная с отчета за 2024 г. Росстат временно прекратил публикацию данных о смертности населения Российской Федерации. Однако согласно информации, размещенной в 2025 г. на веб-ресурсе «Госпрограммы Российской Федерации» (официальный портал органов государственной власти Российской Федерации), в разделе, посвященном реализации государственной программы «Развитие здравоохранения», представлены статистические данные, касающиеся общего показателя смертности населения, обусловленной ЗНО. Указанный коэффициент в 2024 г. достиг значения 197,8 случая на 100 тыс. населения, что свидетельствует о превышении целевого значения на 2,7 процентных пункта. Таким образом, по истечении 5 лет реализации мероприятий федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» (ФП БОЗ) даже скорректированные в сторону увеличения целевые значения показателя смертности населения от ЗНО не достигнуты, что заставляет сомневаться в целесообразности использования показателей смертности для оперативной оценки эффективности текущих мероприятий ФП.

Цель исследования — обосновать нецелесообразность использования показателей смертности и ожидаемой продолжительности жизни при оценке медико-социальной эффективности целевых мероприятий ФП в области онкологии.

Материалы и методы

Сведения об анализируемых показателях извлечены из паспорта ФП БОЗ, размещенного на официальном сайте Минздрава России (https://nop2030.ru/dokumenty/pasport-federalnogo-proekta-borba-s-onkologicheskimi-zabolevaniyami), из статистических сборников ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени П.А. Герцена» Минздрава России, а также из форм федерального статистического наблюдения №7 «Сведения о злокачественных новообразованиях». Информация об утвержденных бюджетных ассигнованиях на финансовое обеспечение ФП БОЗ и фактических расходах получена из отчетов об оперативном исполнении бюджета по расходам на Едином портале бюджетной системы Российской Федерации (https://budget.gov.ru). Статистическая обработка выполнена с использованием методов описательной статистики, анализа динамических рядов.

Результаты

Показатель «Доля случаев диагностики ЗНО, выявленных на I и II стадиях» характеризует эффективность системы оказания медицинской помощи в части ранней диагностики онкологических заболеваний, отражает уровень настороженности врачей и других медицинских работников. В целом по Российской Федерации количество ЗНО, впервые выявленных в отчетном году (без выявленных посмертно), увеличилось с 593,3 тыс. в 2018 г. до 655,4 тыс. в 2024 г., или в 1,1 раза. При этом на I—II стадии выявлено 334,6 и 402,7 случая ЗНО в 2018 и 2024 гг. соответственно.

Таким образом, доля случаев диагностики ЗНО на I—II стадии (невзвешенный показатель) составила 56,4% в 2018 г. и 61,4% в 2024 г., рост на 5,0 процентных пунктов. Динамика среднерегиональных (n=85) статистических показателей доли количества ЗНО, выявленных на I и II стадиях за период с 2018 по 2024 г., представлена на рис. 1.

Рис. 1. Динамика среднерегиональных (n=85) статистических показателей доли количества злокачественных новообразований, выявленных на I—II стадии за период с 2018 по 2024 г.

Здесь и на рис. 2—5: мин — минимальное значение; макс — максимальное значение; СКО — среднеквадратичное отклонение.

Обращает на себя внимание то, что тенденция роста доли количества ЗНО, выявленных на I и II стадиях, нарушилась в 2020 г., т.е. в период пика пандемии COVID-19. В целом за период наблюдения размер среднеквадратичного отклонения (СКО) уменьшился на 19% и, соответственно, размер коэффициента вариации (КВ) — почти на ¹/₃, что свидетельствует о выравнивании различий между субъектами Российской Федерации по данному показателю.

Показатель «Доля больных ЗНО, состоящих на учете 5 лет и более» определяет долю лиц, оценочно живущих 5 лет и более с момента установления диагноза ЗНО, из числа состоящих под диспансерным наблюдением в отчетный период. Общее число больных ЗНО, состоящих на учете, в целом по России составило 3762,2 тыс. человек в 2018 г. и 4313,8 тыс. человек в 2024 г. Из этого числа больных в 2018 г. состояли на учете 5 лет и более 2048,5 тыс. человек (2562,3±584,1 на 100 тыс. населения), а в 2024 г. — 2591,0 тыс. человек (2948,6±704,6 на 100 тыс. населения). Таким образом, доля больных ЗНО, состоящих на учете 5 лет и более (невзвешенный показатель), увеличилась с 54,4 до 60,1%, или на 5,7 процентных пунктов. Динамика среднерегиональных (n=85) статистических показателей доли больных ЗНО, состоящих на учете 5 лет и более, за период с 2018 по 2024 г., представлена на рис. 2.

Рис. 2. Динамика среднерегиональных (взвешенных, n=85) статистических показателей доли больных со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете 5 лет и более, за период с 2018 по 2024 г.

Среднерегиональные (взвешенные, n=85) показатели доли больных ЗНО, состоящих на учете 5 лет и более, за 7-летний период увеличились на 6,4 процентных пункта. Размеры СКО и КВ снизились на 33 и 40% соответственно, что свидетельствует о выравнивании между субъектами Российской Федерации размера данного показателя.

Одногодичная летальность больных ЗНО рассчитывается как число умерших в течение 1-го года с момента установления диагноза из числа больных, впервые взятых под диспансерное наблюдение в предыдущем году. В целом по Российской Федерации в 2017 г. впервые взято под диспансерное наблюдение 540,9 тыс. пациентов, из них в 2018 г. умерло 120,3 тыс. пациентов. В 2024 г. из общего числа впервые взятых под диспансерное наблюдение в предыдущем году (565,9 тыс. пациентов) умерло 98,0 тыс. пациентов. Таким образом, одногодичная летальность больных ЗНО в целом по Российской Федерации (невзвешенное значение) снизилась за исследуемый период с 22,3 до 17,3%, или на 5,0 процентных пункта.

На рис. 3 представлена динамика среднерегиональных (взвешенных) статистических показателей одногодичной летальности больных ЗНО за период с 2018 по 2024 г.

Рис. 3. Динамика среднерегиональных (взвешенных, n=85) статистических показателей одногодичной летальности больных со злокачественными новообразованиями за период с 2018 по 2024 г.

Как видно на диаграммах, среднерегиональные показатели одногодичной летальности больных ЗНО за период с 2018 по 2024 г. устойчиво снижались, достигнув значения 18,2% в 2024 г.

При этом с учетом размера коэффициента вариации следует отметить сравнительно невысокую вариабельность показателя по субъектам Российской Федерации, уровень которой незначительно увеличился в период пандемии COVID-19, а к 2024 г. достиг минимальных величин.

Активная выявляемость ЗНО рассчитывается как выраженное в процентах отношение числа больных, у которых заболевание выявлено активно, к общему числу больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО. По данным за 2018 г., выявлено активно 148,1 случая ЗНО, а в 2024 г. — 179,1 случая.

Таким образом, показатель активного выявления ЗНО в среднем по России за исследуемый период не изменился, составив 27,3% как в 2018 г., так и в 2024 г. На рис. 4 представлена динамика среднерегиональных (взвешенных) статистических показателей активной выявляемости больных ЗНО за период с 2018 по 2024 г.

Рис. 4. Динамика среднерегиональных (взвешенных, n=85) статистических показателей активной выявляемости больных со злокачественными новообразованиями за период с 2018 по 2024 г.

В течение всего периода исследования среднерегиональный уровень активной выявляемости больных ЗНО изменялся незначительно, оставаясь в пределах 23,6—26,7%. Обращает на себя внимание чрезвычайно высокая вариабельность показателя в субъектах Российской Федерации, достигающая критических величин (КВ >33%), начиная с 2020 г. При этом в 2024 г. КВ по сравнению с предыдущим годом увеличился на 5,1 процентных пункта.

Смертность от ЗНО занимает второе место в структуре причин смерти в России и составляет 15—16% от общего числа умерших. Так, например, в 2023 г. из 1764,6 тыс. умерших 284,3 тыс. умерло от ЗНО. За последние 20 лет (с 2004 по 2023 г.) в Российской Федерации от ЗНО умерло 5764,3 тыс. человек. В среднем в год регистрируется около 280,0 тыс. случаев смерти, из них примерно 70% (около 190,0 тыс.) являются преждевременными, так как в момент смерти умершие от ЗНО находились в экономически активном возрасте.

На рис. 5 представлена динамика среднерегиональных (взвешенных) статистических показателей общего коэффициента смертности от ЗНО в России за период с 2018 по 2023 г.

Рис. 5. Динамика среднерегиональных (взвешенных, n=85) статистических показателей общего коэффициента смертности от злокачественных новообразований в Российской Федерации (количество случаев смерти на 100 тыс. населения).

В динамике за 6 лет, несмотря на более чем пятикратную разницу между минимальными и максимальными значениями ОКС от ЗНО, коэффициент вариабельности показателя в субъектах Российской Федерации не превышает 23,8%, что свидетельствует о незначительной изменчивости уровня смертности населения от ЗНО в разрезе субъектов страны. При этом следует отметить, что в 2023 г. в сравнении с 2018 г., когда реализация мероприятий ФП БОЗ еще не началась, степень варьирования между регионами уровня смертности от ЗНО увеличилась на 0,7 процентных пункта по показателю КВ и на 1,0 процентный пункт по показателю СКО.

Обсуждение

На федеральные проекты «Здравоохранение» возложены важнейшие национальные цели по увеличению численности и снижению смертности населения Российской Федерации. Для каждого федерального проекта разработан план мероприятий по его реализации, включающий создание профильных координационных центров для обеспечения разработки и выполнения региональных программ с дополнительным штатом сотрудников.

С учетом средних ежегодных объемов финансирования ФП БОЗ только из федерального бюджета на реализацию мероприятий проекта в 2019—2024 гг. направлено 960,0 млрд руб., из них почти 80% (750 млрд руб.) — на проведение противоопухолевой лекарственной терапии³, или в среднем 125,0 млрд руб. в год. Кроме этого, на противоопухолевую лекарственную терапию ежегодно расходуется около 9,5% средств обязательного медицинского страхования — 239,6 млрд руб. из 2577,9 млрд руб. в 2022 г.⁴ Таким образом, суммарно только на медикаментозное лечение онкологических заболеваний расходуется ежегодно около 360,0 млрд руб. денежных средств из государственных источников финансирования.

На фоне реализации мероприятий ФП БОЗ в 2019—2024 гг. в целом по России количество ЗНО, выявленных в отчетном году на I—II стадии в 2024 г. в сравнении с базовым 2018 г. увеличилось в 1,1 раза. Доля больных ЗНО, состоящих на учете 5 лет и более, увеличилась с 54,4 до 60,1%, одногодичная летальность больных ЗНО снизилась за исследуемый период с 22,3 до 17,3%. Позитивным является также снижение уровня межрегиональных различий других выбранных показателей. В рамках развития онкологической службы в регионах созданы новые структурные подразделения — центры амбулаторной онкологической помощи, общее количество которых достигло 522 в 2024 г.

Наш анализ также показал, что в течение периода реализации ФП БОЗ общий коэффициент смертности населения России от ЗНО снижался до 2022 г. С 2023 г. данный показатель стал увеличиваться и превысил в 2024 г. скорректированный целевой уровень смертности на 1,3%. В итоге за последний год из 6 лет реализации ФП БОЗ уровень смертности населения от ЗНО фактически сравнялся с 2017 г. — периодом, когда онкологические службы регионов функционировали в условиях отсутствия какого-либо дополнительного финансирования.

Другие исследователи также отмечают флюктуации в показателях смертности от онкологических заболеваний [1—3]. При этом высказываются мнения о том, что смертность от ЗНО в России во многом зависит от смертности от рака легкого и других форм рака, причинами которых являются курение, неправильный образ жизни и плохие условия жизни [4, 5]. Кроме того, несмотря на усилия медицины и целевые инвестиции в здравоохранение, старение населения приводит к увеличению доли лиц старших возрастных групп, для которых характерна более высокая вероятность развития онкологических заболеваний и смерти от них [6]. Более того, чрезмерный акцент на снижении смертности может привести к нежелательным последствиям, таким как игнорирование проблем, связанных с качеством жизни пациентов, или перераспределение ресурсов в пользу дорогостоящих, но не всегда эффективных методов лечения в ущерб профилактическим мероприятиям [7].

Следует также учитывать, что эффект медицинских и немедицинских противораковых мероприятий может наступить спустя длительное время после начала их реализации. Так, например, первичная профилактика, включающая стратегии, направленные на снижение факторов риска (например, отказ от курения, вакцинация против вируса папилломы человека), может демонстрировать заметный эффект на популяционном уровне в течение десятилетий. По мнению ряда зарубежных авторов, долгосрочные программы профилактики рака легких, связанные с контролем над табакокурением, привели к выраженному снижению заболеваемости раком легких только через 20—30 лет после их внедрения [8].

Вторичная профилактика, т.е. скрининг на ранних стадиях заболевания (например, маммография, колоноскопия), позволяет выявлять рак на ранних стадиях и повышает показатели выживаемости. При этом метаанализ, опубликованный в Journal of Health Economics (S. Guthmuller и соавт., 2023), показал, что снижение смертности от рака молочной железы примерно на 10% отмечается только через 10 лет после начала масштабных программ скрининга [9].

Недостаточная эффективность скрининговых программ и позднее выявление онкологических заболеваний также играют существенную роль. Так, например, как показал наш анализ, при отсутствии явной положительной динамики вариабельность показателя активной выявляемости ЗНО в субъектах Российской Федерации чрезвычайно высока и с течением времени нарастает. Это указывает на необходимость повышения эффективности скрининговых программ, особенно в отношении рака шейки матки, опухолей молочной железы и колоректального рака, а также интенсификации взаимодействия онкологической службы с первичным звеном здравоохранения [10]. Несмотря на усилия, направленные на раннюю диагностику, значительная часть случаев выявляется на поздних стадиях, когда возможности лечения ограничены [11]. Поэтому программы раннего обнаружения рака эволюционируют в сторону скринингов отдельных групп пациентов и даже точечных обследований лиц с наибольшим риском развития болезни [12]. При этом доступность инновационных методов лечения ЗНО остается неравномерной в регионах страны, что также влияет на показатели смертности [13].

С 2025 г. в Российской Федерации стартовал национальный проект «Продолжительная и активная жизнь», в состав которого также вошел ФП БОЗ — лидер по объему финансирования из федерального бюджета. Плановый объем финансового обеспечения проекта на период 2025—2030 гг. составляет 885,1 млрд руб., или в среднем 147,5 млрд руб. в год. Цель пролонгированного ФП БОЗ — увеличение ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) за счет повышения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациентам с онкологическими заболеваниями. Величина ОПЖ рассчитывается путем определения числа людей в заданном поколении, которые достигают или не достигают определенного возраста⁵. Этот показатель является вероятностной оценкой здоровья искусственно сформированных групп и лишь косвенно отображает фактические показатели смертности. Современные социально-экономические условия, с которыми сталкиваются пожилые граждане, существенно отличаются от тех, с которыми предстоит встретиться сегодняшней молодежи по мере достижения ими взрослого возраста.

Поэтому параметр ОПЖ может считаться достоверным индикатором состояния здоровья населения только в условиях стабильной смертности, сохраняющейся на протяжении как минимум 50 лет, что нехарактерно для Российской Федерации. Данная нестабильность может быть обусловлена многими факторами, особенно в настоящее время, когда Россия сталкивается с экономическими, военными и геополитическими вызовами, которые сказываются на здоровье и долголетии граждан.

Заключение

Оценка эффективности целевых мероприятий федерального проекта в области онкологии должна быть осуществлена на основе комплексного подхода, учитывающего большое количество факторов, влияющих на продолжительность и качество жизни пациентов. Использование показателей смертности и ожидаемой продолжительности жизни в качестве основных критериев оценки представляется нецелесообразным по ряду причин.

Во-первых, данные показатели являются интегральными и отражают влияние многих факторов, включая социально-экономические условия, доступность медицинской помощи, образ жизни и др. Изолировать и оценить вклад конкретного федерального проекта, даже масштабного, представляется методологически сложной задачей, подверженной значительным погрешностям. Например, улучшение ожидаемой продолжительности жизни может быть обусловлено общим прогрессом в медицине и повышением уровня жизни, а не только конкретными мероприятиями в области онкологии.

Во-вторых, показатели смертности и ожидаемой продолжительности жизни являются «запаздывающими» индикаторами. Эффект от внедрения инновационных методов диагностики и лечения, равно как и профилактических мероприятий, может проявиться в снижении смертности или увеличении ожидаемой продолжительности жизни только спустя значительный период времени (десятилетия). Использование этих показателей для оперативной оценки эффективности текущих мероприятий федерального проекта является неинформативным.

Универсальными целевыми индикаторами государственных программ в области здравоохранения могут быть числовые показатели на основе критериев доступности и качества медицинской помощи (количество посещений в поликлиниках, случаев госпитализации и лечения, койко-дней в расчете на численность населения, общебольничная и послеоперационная летальность и т.д.), а также обеспеченности здравоохранения ресурсами (подушевые расходы на медицинскую помощь, обеспеченность населения медицинским персоналом, фондовооруженность труда врачей и т.д.). При этом, безусловно, каждая профильная медицинская служба использует свои специальные процессные показатели, часть из которых рассмотрена в настоящей статье. В перспективе инструментами оценки эффективности систем здравоохранения станут персонализация целей и исходов оказания медицинской помощи, а также достижения в области профилактической медицины.

Вклад авторов: концепция исследования — Перхов В.И., Каприн Д.А.; сбор и обработка материала — Генатулин М.А.; статистический анализ — Каприн Д.А., Перхов В.И; написание текста — Каприн Д.А, Перхов В.И., Генатулин М.А.; научное редактирование — Перхов В.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Perkhov V.I., Kaprin D.A.; data collection and processing — Genatulin M.A.; statistical analysis — Kaprin D.A., Perkhov V.I.; text writing — Kaprin D.A., Perkhov V.I., Genatulin M.A., scientific editing — Perkhov V.I.

¹ Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 года «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». Ссылка активна на 27.01.26. https://base.garant.ru/71937200/

²Единый план по достижению целей развития Российской Федерации на период до 2024 года и на плановый период 2030 года. Утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 01.10.2021 №2765-р. Ссылка активна на 27.01.26. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/402829258/

³ Официальный сайт Минздрава России. Информация о реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» национального проекта «Здравоохранение» за период 2019—2024 гг. Ссылка активна на 27.01.26. https://minzdrav.gov.ru/ministry/natsproektzdravoohranenie/onko

⁴Бюллетень Счетной палаты Российской Федерации. Здравоохранение. 2024;4(317). Ссылка активна на 27.01.26. https://ach.gov.ru/upload/iblock/dc3/0hm8l9phz27mt0m9rf5zg4b22jeewyfl.pdf

⁵Методика расчета показателя «Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, лет» национального проекта «Продолжительная и активная жизнь» (утв. Минздравом России 21.02.2025). Ссылка активна на 27.01.26. https://government.ru/rugovclassifier/917/about/