Гепатопанкреатодуоденальная резекция — сложное и травматичное оперативное вмешательство, при котором панкреатодуоденальная резекция (ПДР) комбинируется с удалением анатомической половины печени [1, 2]. Операция, сочетающая ПДР и гемигепатэктомию (ГГЭ), безусловно, является одной из самых травматичных во всей онкохирургии и сопровождается крайне высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности, достигающих 97,4 и 26% соответственно [2, 3].
Целесообразность и необходимость выполнения ПДР с ГГЭ в настоящее время является спорной [2]. Причем непосредственные результаты таких оперативных вмешательств существенно различаются в западных и восточных странах с более лучшими показателями у последних [4—6].
Большая частота осложнений данных операций обусловлена высоким их уровнем не только со стороны культи поджелудочной железы (ПЖ) и панкреатодигестивного анастомоза, как при стандартной ПДР, но и со стороны печени [7].
ПДР с ГГЭ чаще всего выполняются по поводу рака желчных протоков или желчного пузыря [8, 9]. Однако выполнение таких вмешательств возможно и при других локализациях злокачественных новообразований (ЗНО): нейроэндокринных опухолях (НЭО), опухолях ПЖ, метастатических и местно-распространенных опухолях других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в том числе и при первично-множественных синхронных злокачественных опухолях [10—13].
Цель исследования — анализ клинического опыта панкреатодуоденальных резекций с гемигепатэктомией по поводу разных злокачественных новообразований.
Материал и методы
Проведено ретроспективное, когортное исследование, в которое были включены все пациенты, с января 2011 г. по апрель 2024 г. перенесшие ПДР с резекцией печени по поводу ЗНО различных локализаций в двух учреждениях (ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России и ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер им. проф. М.З. Сигала» Минздрава Республики Татарстан).
Всего за данный временной интервал выполнено 107 симультанных ПДР с резекцией печени различного объема. Из них атипичные резекции печени произведены у 66 (61,7%) пациентов, анатомические резекции (сегментэктомия и бисегментэктомия) — у 34 (31,8%), гемигепатэктомия — у 7 (6,5%). В данном исследовании будут изучены результаты ПДР с ГГЭ.
Послеоперационные осложнения систематизированы по шкале Clavien–Dindo (30-дневный период). Панкреатический свищ оценивался согласно классификации ISGPS, послеоперационная печеночная недостаточность – классификации ISGLS [14, 15].
Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 4.3.3 (ООО «Статтех», Россия). Количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3), категориальные данные — с указанием абсолютных значений и процентных долей, 95% доверительные интервалы для процентных долей рассчитывали по методу Клоппера–Пирсона. Сравнение двух групп по количественному показателю выполняли с помощью U-критерия Манна–Уитни. Для сравнения процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности использовали критерий хи-квадрат Пирсона. В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей применяли показатель отношения шансов с 95% доверительным интервалом (ОШ; 95% ДИ). Различия показателей считали статистически значимыми при уровне p<0,05.
Как следует из табл. 1, 4 (57,1%) пациента имели физический статус в 2—3 балла по шкале ECOG, что, вероятно, было обусловлено распространенностью опухолевого процесса, в то время как по функциональному классу 85,7% были отнесены к 1—2 классу по шкале ASA. Высокий функциональный класс по ASA был одним из условий для проведения столь травматичных оперативных вмешательств.
Таблица 1. Клинико-демографические показатели больных
| Показатель | Абс. | % | 95% ДИ |
| Пол: | |||
| мужской | 3 | 42,9 | 9,9—81,6 |
| женский | 4 | 57,1 | 18,4—90,1 |
| Возраст по ВОЗ, лет: | |||
| молодой (18—44) | 2 | 28,6 | 3,7—71,0 |
| средний (45—59) | 3 | 42,9 | 9,9—81,6 |
| пожилой (60—74) | 2 | 28,6 | 3,7—71,0 |
| ECOG: | |||
| 0—1 | 3 | 42,9 | 9,9—81,6 |
| 2—3 | 4 | 57,1 | 18,4—90,1 |
| ASA: | |||
| 1—2 | 6 | 85,7 | 42,1—99,6 |
| 3 | 1 | 14,3 | 0,4—57,9 |
Результаты
Как следует из табл. 2, ПДР с ГГЭ выполняли при самых разных локализациях опухоли. Чаще всего по поводу метастатической НЭО головки ПЖ — 2 (28,6%) наблюдения, при раке внепеченочных желчных протоков еще в 2 (28,6%) случаях. Правосторонняя ГГЭ выполнена у 5 (71,4%) больных. Необходимо отметить, что в 5 (71,4%) случаях решение о ПДР с одновременной ГГЭ было запланировано до операции, а в 2 (28,6%) возникло во время самого вмешательства: у одного из них ввиду положительного края резекции внепеченочных желчных протоков, у другого в связи с забрюшинной нейрогенной опухолью.
Таблица 2. Характеристика опухолей и объем операций основной группы
| № | Локализация и гистогенез опухоли | pTNM (8-е издание) | Объем операции | Число больных |
| 1 | Рак желчных протоков | T2N1M0 | ПДР+ГГЭ слева | 1 |
| 2 | Метастазы ранее оперированного рака почки в головке ПЖ и печени | T2N0M0 | ПДР+ГГЭ справа+резекция ободочной кишки | 1 |
| 3 | Забрюшинная нейрогенная опухоль | T4N0M0 | ПДР+ГГЭ справа | 1 |
| 4 | НЭО головки ПЖ. Метастазы в печени | T3N0M1 | ПДР+ГГЭ справа | 1 |
| 5 | Рак печеночного угла ободочной кишки с врастанием в ДПК. Метастазы в печени | T4bN1M1 | ПДР+ГКЭ справа+ГГЭ слева+нефрэктомия справа | 1 |
| 6 | НЭО головки ПЖ. Метастазы в печени | T3N1M1 | ПДР+ГГЭ справа+СЭ слева | 1 |
| 7 | Рак желчных протоков | T2N0M0 | ПДР+ГГЭ справа | 1 |
Примечание. ДПК — двенадцатиперстная кишка, СЭ — сегментэктомия, ПЖ — поджелудочная железа.
Непосредственные исходы операций представлены в табл. 3.
Таблица 3. Непосредственные исходы операций
| Показатель | Абс. | % | 95% ДИ |
| Clavien–Dindo: | |||
| нет осложнений | 1 | 14,3 | 0,4—57,9 |
| класс 3 и выше | 6 | 85,7 | 42,1—99,6 |
| Несостоятельность ПДА | 2 | 28,6 | 3,7—71,0 |
| Несостоятельность БДА | 1 | 14,3 | 0,4—57,9 |
| Внутрибрюшной абсцесс | 2 | 28,6 | 3,7—71,0 |
| Кровотечение из брюшной полости | 1 | 14,3 | 0,4—57,9 |
| Кровотечение из язв желудка | 2 | 28,6 | 3,7—71,0 |
| Панкреатический свищ: | |||
| нет | 4 | 57,1 | 18,4—90,1 |
| тип B | 3 | 42,9 | 9,9—81,6 |
| Пневмония | 2 | 28,6 | 3,7—71,0 |
| Гастростаз | 2 | 28,6 | 3,7—71,0 |
| Послеоперационная летальность | 1 | 14,3 | 0,4—57,9 |
Примечание. ПДА — панкреодигестивный анастомоз, БДА — билиодигестивный анастомоз.
Как следует из табл. 3, ПДР с ГГЭ сопровождались высокой частотой послеоперационных осложнений класса 3 и выше по Clavien—Dindo (85,7%). У 3 (42,9%) из 7 больных развился панкреатический свищ типа B. Обращает на себя внимание высокая частота у пациентов внутрибрюшных абсцессов (28,6%), пневмонии (28,6%) и язвенных желудочных кровотечений (28,6%).
Учитывая высокие показатели послеоперационных осложнений, было проведено небольшое сравнение непосредственных исходов ПДР с ГГЭ и с когортой ПДР без резекции смежных органов, по результатам которого установлено, что ПДР с ГГЭ достоверно чаще сопровождается осложнениями класса 3 и выше по Clavien–Dindo (85,7% против 36,9%; p=0,026). Также при оценке шансов установлено, что риск развития язвенного кровотечения из желудка после ПДР с ГГЭ выше в 6,4 раза по сравнению с ПДР без резекции смежных органов (ОШ 6,4; 95% ДИ: 1,202—33,571). Послеоперационная летальность после ПДР с ГГЭ была выше, чем после ПДР без резекции смежных органов (14,3% против 5,9%; p=0,35).
Необходимо отметить, что у каждого пациента сочеталось несколько осложнений вместе, что представлено в табл. 4. У 6 (85,7%) из 7 больных развившиеся осложнения по Clavien–Dindo были класса 3 и выше. Случаев печеночной недостаточности класса B и C не отмечено. После операции от острого инфаркта миокарда умер 1 пациент (№2), который был оперирован по поводу метахронно-синхронных метастазов рака почки в печени и головке поджелудочной железы. Еще 1 пациент (№1) умер в позднем послеоперационном периоде через 4 мес. после операции из-за осложнений в виде холангита и истощения.
Табл. 4. Послеоперационные осложнения и исход у каждого пациента
| № | Развившиеся осложнения | Исход ранний |
| 1 | Несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза, панкреатический свищ B, внутрибрюшной абсцесс, кровотечение в области операции, кровотечение из язв желудка, пневмония | Жив |
| 2 | Желудочное язвенное кровотечение, пневмония, гастростаз, острый инфаркт миокрада, печеночная недостаточность A | Умер |
| 3 | Нет осложнений | Жив |
| 4 | Асцит, гидроторакс, печеночная недостаточность A | « |
| 5 | Несостоятельность билиодигестивного анастомоза, печеночная недостаточность A | « |
| 6 | Несостоятельность панкреодигестивного анастомоза, панкреатический свищ B, внутрибрюшной абсцесс, гастростаз | « |
| 7 | Панкреатический свищ B, анастомозит | « |
Как представлено в табл. 5, ПДР с ГГЭ сопровождались значительным объемом кровопотери с медианой 5500 мл и медианой длительности послеоперационного койко/дня 29.
Таблица 5. Показатели продолжительности операции, интраоперационной кровопотери и срока госпитализации
| Показатель | Me | Q₁—Q₃ | Число больных |
| Число койко/дней | 29 | 23—36 | 7 |
| Время операции, мин | 300 | 275—350 | 7 |
| Кровопотеря, мл | 5500 | 2750—7000 | 7 |
Пациент с забрюшинной опухолью (№3) умер через 6 мес после прогрессирования опухоли. Операция у данного больного выполнялась по жизненным показаниям ввиду осложненного течения опухолевого процесса в виде распада, выраженного интоксикационного синдрома.
У пациентов №4 и 7 удалось отследить поздний период до 5 мес после операции, далее информация отсутствует. За указанное время наблюдения признаков прогрессирования болезни не выявлено.
Пациент № 5 прожил 14 мес и умер от прогрессирования заболевания и осложнений опухоли.
Время наблюдения за пациентом № 6 составило 29 мес. без признаков прогрессирования болезни.
Обсуждение
В данной работе показан клинический опыт 7 одномоментных ПДР с ГГЭ по поводу различных локализаций опухоли, что является наиболее крупным отечественным представленным исследованием. Такие операции редки и сложны, в связи с чем для анализа их результатов во всем мире принято объединять свой опыт [3, 10, 16]. Объеденный 15-летний опыт всех крупных центров Европы составил 27 наблюдений ПДР с ГГЭ [3]. Также были представлен результаты 23 операций из стран Северной Америки по поводу различных опухолей и 24 из США [10, 16], наиболее крупные исследования были проведены в восточных странах [17, 18].
Послеоперационная печеночная недостаточность является важным предиктором смертности после ГГЭ [19]. В нашем исследовании частота печеночной недостаточности составила 42,9%, но все они были класса А. У 5 из 7 больных объем операции ПДР с ГГЭ был определен заранее. Вероятно, данный факт может объяснить то, что ни у одного больного после операции не развилась печеночная недостаточность типа В и С благодаря правильно отобранному к данному вмешательству контингенту.
Известно, что ПДР с ГГЭ сопровождается крайне высокой частотой послеоперационных осложнений, близкой к 100% [2, 3]. В нашем исследовании у 6 (85,7%) из 7 больных развились осложнения класса 3 и выше по Clavien–Dindo и у каждого из них, как правило, было сочетание нескольких проблем, а сама частота осложнений ожидаемо оказалась значимо выше, чем после ПДР без резекции смежных органов (85,7% против 36,9%; p=0,026).
ПДР с ГГЭ сопровождаются высокой кровопотерей по сравнению со стандартными объемами ПДР или ГГЭ [3, 10, 16]. В нашем исследовании показано, что при ПДР с ГГЭ отмечается большой объем интраоперационной кровопотери, медиана которой составила 5500 мл. Вероятно, такой факт может объяснить достоверно высокий шанс развития желудочного язвенного кровотечения у больных после ПДР с ГГЭ, так как большая интраоперационная кровопотеря сама является предиктором многих послеоперационных осложнений [20, 21].
Ранее A. Fancellu и соавт. [2] показали, что послеоперационная летальность была значимо ниже у пациентов, у которых решение о ПДР с ГГЭ принималось на этапе планирования объема операции по сравнению с больными, у которых объем вмешательства определялся интраоперационно. В нашем исследовании решение о ПДР с ГГЭ принято до операции у 5 (71,4%) из 7 больных, при этом общий уровень летальности составил 14,3%, что соответствует средним данным литературы.
Анализ непосредственных исходов в целом показал, что ПДР с ГГЭ –травматичное оперативное вмешательство с высокой частотой осложнений и летальности. Оправданы ли данные риски с учетом онкологических результатов? Безусловно, чтобы ответить на данный вопрос, необходим анализ большего количества подобных операций, так как делать вывод на основании имеющихся 7 наблюдений, не совсем корректно.
Показания к выполнению данных операций у больных были разные. Чаще всего ПДР с ГГЭ выполняются по поводу рака желчных протоков [3,16,18]. В нашем исследовании у 2 (28,6%) пациентов (№1 и 7) ПДР с ГГЭ выполнялись по поводу рака желчных протоков вследствие проксимальной и дистальной распространенности опухоли по желчным протокам и с целью достижения R0-резекции. У 3 больных (№2, 4 и 6) данный объем хирургического вмешательства проводился по поводу опухолей (НЭО поджелудочной железы и метастазов рака почки в поджелудочной железе), которые являются более благоприятными в прогностическом плане, продолжительность жизни 1 из них была 29 мес. без признаков прогрессирования. Еще у 2 (№3 и 5) пациентов ПДР с ГГЭ были выполнены по жизненным показаниям и без этих операций они бы умерли в ближайшее время. Операция помогла продлить им жизнь на 6 и 14 мес. соответственно.
Возможное объедение опыта большего количества крупных российских онкологических клиник позволило бы провести более полноценный анализ как ближайших, так и отдаленных результатов в рамках ретроспективного многоцентрового исследования.
Заключение
Панкреатодуоденальные резекции с гемигепатэктомией являются крайне редкими оперативными вмешательствами, сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности даже в случае их проведения в крупных высокотехнологичных центрах. Принимая во внимание ожидаемые онкологические результаты, с целью снижения послеоперационных рисков пациенты для выполнения таких операций должны проходить строгий отбор.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Котельников А.Г, Егоров В.И.
Сбор и обработка материала —Поляков А.Н., Кудашкин Н.Е., Подлужный Д.В.
Написание текста — Егоров В.И.
Статистическая обработка — Егоров В.И.
Редактирование — Котельников А.Г, Патютко Ю.И.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.