В настоящее время регистрируется увеличение количества злокачественных новообразований кожи [1]. Среди онкологических заболеваний рак кожи занимает одну из лидирующих позиций — 13,6% (кроме меланомы) [2]. В структуре женской заболеваемости кожные заболевания находятся на 2-м месте (15,6%), уступая лидирующую позицию раку молочной железы (22,%). У мужчин злокачественные образования распределены следующим образом: рак предстательной железы составляет 19,1%, рак легкого — 14,5%, рак кожи (кроме меланомы) — 11,2% [1, 2].

Базально-клеточный рак кожи является наиболее распространенным немеланомным новообразованием, чаще развивающимся вследствие влияния ультрафиолетового излучения на места, наиболее подверженные воздействию солнца, например, область головы и шеи [3]. Большое значение на изменение кожных покровов под действием ультрафиолета оказывает фототип кожи [4].

Развитию злокачественных новообразований кожи наиболее подвержены люди с 1-м и 2-м фототипом кожи, также этому может способствовать солнечный кератоз [5].

Основным методом лечения кожных новообразований является хирургический [6], включающий иссечение опухоли с отступом 4 мм в пределах здоровых тканей и последующую морфологическую оценку краев резекции для исключения возможности оставления положительных границ резекции [6], а также подтверждения диагноза на операционном материале. Для метастатических или местнораспространенных видов опухоли может применяться лекарственное лечение [7]. Альтернативные хирургическому лечению методы могут применяться при невозможности выполнения хирургического вмешательства и отсутствии высокого риска прогрессирования заболевания, к ним относятся кюретаж, криотерапия, фотодинамическая терапия. Недостатком данных методов является отсутствие возможности проведения гистологического исследования материала [6].

После удаления образования возникает вопрос о необходимости восстановления эстетической функции пораженного участка [8, 9]. С этой целью могут быть использованы различные варианты реконструкции — первичное закрытие, пересадка кожи, местные, регионарные или свободные лоскуты [8]. При выборе метода реконструкции основываются на размере кожного дефекта и пораженном участке тела [8].

Существование различных вариантов кожной пластики способствует оптимальном выбору метода реконструкции, при этом учитывается конкретный клинический случай, а также показания к использованию определенного способа пластики. Наличие различных вариаций кожных лоскутов говорит об отсутствии универсального метода закрытия дефектов, не имеющего противопоказаний и недостатков [10].

В качестве донорского лоскута возможно применение микрохирургической пересадки кожных лоскутов на сосудистой ножке с помощью подшивания донорского сосуда [7]. Преимуществом данного метода является возможность выбора хирургом необходимого размера и области забора ткани для ее дальнейшей трансплантации [11].

Примером данного способа может являться пластика круглым стеблем (лоскут по Филатову). Пластика лоскутом по Филатову — это классический метод реконструктивной хирургии, разработанный выдающимся русским хирургом Владимиром Петровичем Филатовым в начале XX века. Этот подход основан на использовании кожно-фасциального лоскута на питающей ножке, что позволяет пересаживать ткани с сохранением кровоснабжения. Метод Филатова стал основой для многих современных реконструктивных операций. Его методика позволяла закрывать обширные дефекты кожи особенно после ожогов, травм и онкологических резекций [12, 13].

Лоскут по Филатову представляет собой участок кожи на питающей ножке, который формируется из кожи и подлежащих тканей (фасции, иногда мышц). Его ключевые особенностями являются: 1) кровоснабжение, которое сохраняется за счет сосудистой ножки; 2) поэтапная трансплантация, в этом случае лоскут может перемещаться в нужную зону в несколько этапов; 3) универсальность — возможность реконструкции лица, конечностей, грудной клетки [14].

Методика Филатова находит применение при восстановительном лечении после радикального удаления опухолей головы и шеи, коррекции посттравматических деформаций конечностей, лечении обширных ожоговых повреждений [15, 16].

Преимуществом данного варианта трансплантации является отсутствие риска ишемии за счет сохранения кровоснабжения лоскута, возможность коррекции больших дефектов, минимальный риск отторжения тканей [17].

Современная интерпретация принципов пластики лоскутом по Филатову подразумевает математически точный подход к подбору донорских зон. Клинические наблюдения выявили четкую зависимость между площадью дефекта и оптимальным типом лоскута: для дефектов лицевой области и волосистой части головы площадью 60 см² и менее идеальным решением становится лучевой лоскут. Его преимущества: анатомическая тонкость, обеспечивающая естественный рельеф; оптимальное соотношение толщины и васкуляризации; минимальная донорская заболеваемость [18, 19].

При обширных повреждениях (до 100 см²) незаменим лопаточный лоскут, который берется с большого участка кожного покрова, сохраняет стабильное кровоснабжение, а также позволяет моделировать сложные трехмерные структуры [19].

К недостаткам методики кожной пластики круглым стеблем можно отнести: длительное время лечения, подразумевающее пребывание пациента в стационаре и послеоперационную реабилитацию. При нарушении кровоснабжения, тромбозе донорского сосуда может возникнуть некроз лоскута. Кроме того, остаются рубцы в донорской зоне [20].

Особенностью расположения новообразований кожи лица является близость к жизненно важным органам. При неадекватно подобранном методе реконструкции возможно нарушение эстетической функции органа, развитие некрозов, деформаций, заворота век, ограничение открывания рта. Также необходимо учитывать особенности кожного покрова в области той или иной локализации образования. В некоторых случаях становится невозможным выполнение пластики местными тканями из-за дефицита необходимого количества кожи. Также челюстно-лицевая область ограничивает применение лоскутов следующих областей (бедренный и плечевой лоскут) [21]. Следует отметить, что кожа указанных областей отличается от кожи лица по цвету, толщине покрова, наличию дополнительной пигментации, текстуре, что в свою очередь может приводить к неудовлетворительному эстетическому результату и необходимости повторных корректирующих вмешательств [22].

Пластика местными тканями

Используя методику пластики местными тканями, необходимо учитывать размеры и форму выделяемого лоскута [21].

Этот способ пластики подразумевает ротацию расположенных рядом лоскутов. Наиболее простым методом является сопоставление и сближение краев раны без перемещения кожи другой области. Способ может быть использован при иссечении рубцов, удалении образований на небольшой площади, при первичной хирургической обработке гнойно-воспалительных ран [23, 24].

При выраженном дефекте тканей, когда способ сближения краев раны приводит к сильному натяжению, может производиться их отсепаровка и ротация в сторону, одним из таких вариантов является лоскут Лимберга [25].

Метод, при котором используется лоскут Лимберга, или ромбовидный лоскут, относится к самым распространенным и уникальным ввиду возможности его применения при замещении дефектов различных частей тела [26]. Ромбовидный лоскут формируется из кожного лоскута и подкожной жировой клетчатки, затем он ротируется в область дефекта с сохранением сосудистой ножки [27, 28]. Снижение натяжения краев раны уменьшает риск их расхождения и возникновения некрозов.

При небольших кожных дефектах в качестве донорского лоскута могут быть использованы ткани различных локализаций, например, лоскуты латеральной поверхности бедра, латеральной поверхности предплечья, заушной области, лба, плеч, волосистой части головы [11, 29—31].

К основным недостаткам использования лоскута Лимберга можно отнести: ограниченную подвижность и натяжение тканей — лоскут перемещается за счет тканей вокруг дефекта и может создавать избыточное натяжение особенно при большой площади дефекта [24]. Для правильного перемещения лоскута необходим точный расчет углов, ошибка в планировании может привести к деформации и некрозу. При ушивании лоскута с натяжением после заживления может сформироваться грубый рубец [32, 33].

Учитывая данные факторы, необходимо использовать дополнительные материалы для фиксации кожного лоскута. Таким способом может являться применение, например, компрессионных пластин [34]. Компрессионные пластины, традиционно применяются в травматологии и ортопедии, а также при коррекции рубцовых деформаций [35]. Применение данных материалов способствует улучшению приживления кожных трансплантатов и ускорению заживления ран за счет равномерного распределения давления на пересаженный лоскут и снижения подвижности ткани [36].

Наиболее подходящим вариантом восстановления дефектов челюстно-лицевой области является использование лоскутов заушной, подчелюстной и шейной области [37].

Несовершенством применения данных материалов является использование дополнительных швов, возможность возникновения повышенной травматизации за счет жесткой фиксации, препятствующей естественным движениям и мимике. Избыточная масса пластины может приводить к сдавлению реципиентной зоны и способствовать развитию некроза.

Свободная пересадка кожи

Суть данного метода заключается в переносе тканей, выделенных с отдаленного участка тела. Данные лоскуты лишены сообщения с материнской основой (кожа, слизистые оболочки, жировая ткань, фасция, сосудисто-нервные волокна), за счет этого происходит снижение возможности реваскуляризации донорского трансплантанта на новом месте [38—41]. Использование данного метода реконструкции позволяет добиться максимального эстетического и функционального результата из-за отсутствия дополнительных рубцов в зоне образовавшегося дефекта. Также преимуществом данного метода является возможность выполнения реконструктивной операции за один этап, что делает метод наиболее предпочтительным и широко распространенным. Участки кожи, используемые в качестве донорского материала, остаются незаметными [42].

Существуют общепринятые разновидности лоскутов: височно-теменной, используемый для восполнения повреждений кожи головы и уха; для шеи применяют лоскут лопатки или латеральный лоскут предплечья, для носа — осевой лобный или латеральный лоскут предплечья, для реконструкции области щек и лба — лопатку и DIEP-лоскут [42]. Для восполнения дефектов челюстно-лицевой области также используют надключичный лоскут кожи, поскольку у нее общий цвета и текстура с этой областью, а сам лоскут имеет обширную площадь [43].

К показаниям для кожной пластики свободным лоскутом относятся рубцовые деформации, трофические язвы с длительно не заживающими ранами, термические, химические повреждения кожных покровов, участки иссеченных новообразований хирургическим методом [42—45].

Распространенной донорской областью для забора кожного лоскута является верхнее веко с присутствующим излишком кожи в области складки. За счет этого шов остается незаметным и укрытым в области естественной складки века [46—48].

Альтернативой лоскуту верхнего века может быть лоскут поверхности задней ушной раковины. Данный метод приводит к минимальной эстетической деформации в области забора ткани, а иссеченный участок кожи схож по свойствам с кожей век (толщина, эластичность). Кожа заушной области способствует получению большего количества трансплантата [38, 49].

К недостаткам применения данного метода реконструкции можно отнести высокий процент осложнений в послеоперационном периоде, а именно частичная несостоятельность пересаженного лоскута, полный или частичный некроз, приводящий к потере донорского материала и требующий поиска альтернативного метода восстановления [50].

Таким образом, вопрос о замещении дефекта мягких тканей на лице до сих пор открыт. На сегодняшний день идеальных методов реконструкции нет. Выбор метода зависит от предпочтений самого пациента, объема образующегося дефекта, условий и длительности госпитализации пациента. Поиск путей решения данной проблемы продолжается.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.