Роль амбулаторно-поликлинического звена в своевременном выявлении онкологической патологии у беременных

Онкологические заболевания занимают одно из ведущих мест среди причин смертности в мире. Случаи злокачественных новообразований (ЗНО), выявляемых во время беременности, становятся все более распространенными. Согласно разным источникам, ЗНО диагностируются примерно в 1 случае на 1000—2500 беременностей [1, 2]. Холангиокарцинома (ХК) представляет собой группу злокачественных опухолей, возникающих из эпителиальных клеток желчевыводящих путей и желчного пузыря. Отмечено, что ХК составляет примерно 3% всех новообразований желудочно-кишечного тракта и занимает второе место по распространенности среди первичных опухолей печени, уступая лишь гепатоцеллюлярному раку [3]. Пятилетняя выживаемость при ХК составляет 5—10% [4]. Проявления ХК во время беременности встречаются крайне редко. По данным литературы, до 2018 г. включительно во всем мире описано 9 подобных случаев [4, 5]. В 2019 г. S. Das и соавт. описали клинический случай пациентки с ХК, диагностированной в послеродовом периоде, при этом еще с 20-й недели гестации у женщины отмечались боль в правом подреберье и признаки желтухи [6]. В 2020 г. O. Grubman и соавт. сообщили о случае ХК, выявленной во время беременности у 37-летней пациентки с опиоидной зависимостью [7]. Малое количество систематизированных данных о ХК при беременности значительно затрудняет своевременное установление диагноза и принятие обоснованных клинических решений, включая возможность пролонгирования гестации.

В статье представлен клинический случай ведения беременности у пациентки с ХК. Подчеркнута важность своевременного проведения диагностического поиска онкологической патологии в практике первичного звена здравоохранения, раннего выявления ЗНО и выбора оптимальной тактики ведения беременности и лечения.

Получено информированное добровольное согласие пациентки на публикацию данного клинического наблюдения.

Цель исследования — продемонстрировать роль амбулаторно-поликлинического звена в раннем выявлении онкологической патологии на примере клинического случая холангиокарциномы у беременной пациентки.

Представлен клинический случай 33-летней беременной женщины, обратившейся в поликлинику с жалобами на боль в правом подреберье и снижение веса. Проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включавшее ультразвуковое исследование, биопсию с гистологическим исследованием, позитронно-эмиссионную томографию.

Пациентка О., 33 лет, в 2022 г. обратилась в БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая поликлиника №1» к врачу-терапевту. Обращение носило плановый характер, однако больная предъявляла жалобы на боль в правом подреберье тянущего характера, снижение аппетита, тошноту, похудение на 4 кг в течение последних 3 мес. Пациентка связывала данные жалобы со стрессом и наступлением беременности, однако в ходе опроса выяснилось, что симптомы беспокоили ее и до наступления беременности. Врачом-терапевтом назначен ряд диагностических обследований, в том числе ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

Анамнез заболевания. Считает себя больной с января 2022 г., ранее самостоятельно проходила обследование, после которого планировалось оперативное лечение по поводу удаления желчного пузыря в связи с наличием полиповидного образования.

Анамнез жизни. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез отягощен (реакция на анальгин, цитрамон). Вредные привычки отрицает. Оперативные вмешательства, гемотрансфузии не проводились.

Результаты лабораторного и инструментального обследования. По данным УЗИ печени от 15.06.2022, в полости желчного пузыря по задней стенке выявлено гиперэхогенное пристеночное образование с четким ровным контуром размером 3×4 мм, не смещаемое при изменении положения тела. Заключение: признаки полипа задней стенки желчного пузыря.

15.09.2022 пациентка проконсультирована врачом-онкологом в консультативной поликлинике №1 БУЗ ВО «Воронежский областной научно-клинический онкологический центр». На основании данных осмотра специалиста и результатов самостоятельно пройденного пациенткой УЗИ от 15.06.2022 установлен диагноз «новообразование желчного пузыря». Назначено обследование: консультация врача — акушера-гинеколога, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, онкомаркеры — РЭА, СА19-9, СА 125, электрокардиография, эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ печени. Результаты лабораторного обследования представлены в табл. 1—4.

Таблица1.Результаты общего анализа крови

Примечание. СОЭ — скорость оседания эритроцитов.

Таблица 2. Результаты биохимического анализа крови

Таблица 3. Результаты общего анализа мочи

Таблица 4. Результаты лабораторных исследований для выявления вирусов гепатита

15.09.2022 пациентка проконсультирована врачом — акушером-гинекологом в женской консультации. Результаты обследования показали, что последняя менструация была 25.07.2022; гинекологические заболевания пациентка отрицала, беременностей 3, родов не было, 2 аборта. Настоящая беременность — третья, срок 5 нед по данным УЗИ органов малого таза от 08.09.2022.

Результаты УЗИ органов малого таза от 08.09.2022: признаки маточной беременности, срок 4 нед (по значениям среднего внутреннего диаметра плодного яйца), признаки гипертонуса матки.

Результаты повторного УЗИ печени. В полости по задней стенке выявлено гиперэхогенное пристеночное образование с четким ровным контуром размером 32×41 мм, не смещаемое при изменении положения тела. Принято решение о повторной консультации врача-онколога в БУЗ ВО ВОНКОЦ. По направлению врача-онколога 14.10.2022 выполнена биопсия.

При гистологическом исследовании обнаружены скопления и структуры из эпителиальных клеток с выраженными признаками атипии и полиморфизма. Цитологическая картина может соответствовать внутрипеченочной ХК (рак желчного пузыря). Принято решение о прерывании беременности, дальнейшей диагностике и лечении. С целью исключения метастатического поражения врачом-онкологом назначена позитронно-эмиссионная томография, по результатам которой очаги метастазирования не обнаружены. Установлен диагноз «внутрипеченочная холангиокарцинома (рак желчного пузыря) T1N0M0».

Принято решение о хирургическом удалении желчного пузыря и лимфатических узлов, проведении двух курсов химиотерапии. Лечение выполнено в полном объеме в БУЗ ВО ВОНКОЦ. При обследовании в мае 2025 г. отмечено, что пациентка здорова, рецидивов не было.

Данный клинический случай актуализирует проблему выявления редкой онкологической патологии с малоспецифичными симптомами, особенно у беременных. Описание клинического наблюдения подчеркивает необходимость внимательного диагностического подхода на амбулаторном этапе.

Диагностика опухолей билиарного тракта представляет значительные трудности, особенно с учетом высокой частоты поражений печени, связанных с беременностью, таких как холестатический гепатоз, вирусные гепатиты, HELLP-синдром и реже — острый жировой гепатоз [8]. В данном случае врач первичного звена своевременно выявил настораживающие симптомы — боль в правом подреберье, снижение аппетита и веса, что позволило заподозрить злокачественный процесс и направить пациентку на дообследование. Благодаря грамотно выстроенной маршрутизации удалось верифицировать диагноз на раннем этапе, предотвратить прогрессирование заболевания и определить тактику лечения, несмотря на необходимость прерывания беременности.

Следует отметить, что злокачественные новообразования на ранних стадиях зачастую проявляются неспецифическими симптомами. Поэтому ключевая задача врача первичного звена — внимательно относиться к жалобам пациента, при необходимости инициировать ранний диагностический поиск в отношении онкологической патологии.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Розенберг С.З.; сбор и обработка материала — Розенберг С.З.; статистический анализ данных — Розенберг С.З.; написание текста — Розенберг С.З.; научное редактирование — Лагутина С.Н., Скуратова О.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contributions: research concept and design — Rosenberg S.Z.; material collection and processing — Rosenberg S.Z.; statistical data analysis — Rosenberg S.Z.; text writing — Rosenberg S.Z.; scientific editing — Lagutina S.N., Skuratova O.S.