Введение

Пандемия COVID-19 ускорила внедрение телемедицины как средства предоставления медицинской помощи при минимизации личного контакта врача с пациентом, что выявило новые возможности и ограничения телемедицинских технологий, в том числе в лечении хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) [1]. Крайне важно оценить долгосрочное влияние телемедицины на результаты лечения и доступность цифровых технологий для пациентов с ХНИЗ [2]. Открытым остается вопрос, может ли телемедицина устойчиво улучшать результаты лечения пациентов и в какой степени она обеспечивает доступность здравоохранения с повышением удовлетворенности и вовлеченности пациентов в долгосрочной перспективе [3]. Исследования во время пандемии показали, что телемедицина может улучшить доступ к лечению пациентов с ХНИЗ за счет снижения потребности в личных контактах и передвижений в общественном транспорте, а также повысить приверженность лечению [4]. Однако эти исследования, проводимые в период эпидемиологических ограничений, оставили пробел в понимании способности телемедицины как стандартной долгосрочной модели здравоохранения обеспечить помощь пациентам с ХНИЗ в соблюдении врачебных рекомендаций [5].

По мере возобновления традиционных моделей оказания медицинских услуг роль телемедицины в оказании повседневной помощи, по мнению ряда авторов, нуждается в переосмыслении. Телемедицина характеризуется такими преимуществами, как гибкость и доступность, но она также имеет ряд ограничений в поддержании качества взаимодействия пациента с поставщиком услуг и устранении технологических барьеров, особенно в отношении пожилых пациентов (психологический аспект) или пациентов с ограниченным доступом к цифровым ресурсам (технический аспект) [6]. Кроме того, такие проблемы, как конфиденциальность данных, кибербезопасность и потребность в надежной цифровой инфраструктуре, могут повлиять на общедоступность телемедицины в качестве постоянно используемой технологии в лечении ХНИЗ [7].

Таким образом, становится очевидной необходимость в анализе и оценке передовых мобильных цифровых технологий с целью выбора, разработки и применения наиболее оптимальных моделей телемедицинской помощи для достижения баланса между доступностью и качеством медицинской помощи при лечении ХНИЗ.

Цель исследования — проанализировать перспективы использования телемедицинских технологий для профилактики, лечения и динамического наблюдения пациентов с ХНИЗ.

Материалы и методы

Поиск опубликованных данных проведен в электронных базах данных MedLine (PubMed) и eLibrary за последние 25 лет (с 2000 по 2025 г.), дата проведения поиска: 09.01.2025. Для поиска англоязычных статей использованы ключевые слова: «chronic non-communicable diseases», «chronic diseases», «telemedicine», «medical digital technologies», «telehealth», «telemonitoring», «mobile health», «mHealth», «telecare». Для поиска русскоязычных статей использованы следующие ключевые слова: «хронические неинфекционные заболевания», «хронические заболевания», «телемедицина», «медицинские цифровые технологии», «телездравоохранение», «телемониторинг», «мобильное здоровье», «телемедицинские консультации».

Оценка приемлемости англоязычных оригинальных источников осуществлялась в несколько этапов: просматривались заголовки, аннотации и полнотекстовые статьи. Кроме того, осуществлялся дополнительный поиск ссылок из документов. Публикации отдельных наблюдений, статьи, в которых приведены предварительные результаты исследования, статьи не на английском или русском языках исключены из анализа.

Результаты

Бремя хронических неинфекционных заболеваний и роль телемедицинских технологий

Хронические неинфекционные заболевания, такие как сердечно-сосудистые и онкологические, сахарный диабет и хронические респираторные заболевания, ежегодно являются причиной более 74% случаев смерти в мире, многие из которых можно предотвратить. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в борьбе с ХНИЗ, интеграция цифровых медицинских технологий в основные системы здравоохранения остается проблемой. Во многих исследованиях показано, что существует острая необходимость в использовании телемедицинских технологий для расширения эффективных вмешательств, снижения растущей нагрузки на системы здравоохранения во всем мире, а также повышения приверженности пациентов врачебным рекомендациям [8].

К основным поведенческим факторам риска (ПФР) относятся употребление табака, нездоровое питание, пагубное употребление алкоголя и недостаток физической активности. Действие этих факторов вызывает развитие в организме вторичных биологических факторов риска, которые увеличивают риск ХНИЗ: повышенный уровень артериального давления (АД), ожирение, гипергликемию и повышенный уровень холестерина. Цифровые инструменты, включая мобильные сообщения и чат-боты, могут помочь людям понять свои корректируемые ПФР и мотивировать к развитию более здоровых привычек [9, 10].

Пациентам с ХНИЗ требуются регулярный мониторинг и непрерывное управление состоянием здоровья, изменение стиля жизни, а также долгосрочная и специализированная помощь. Так, например, хронический характер НИЗ служит основанием для того, чтобы лечение рассматривалось комплексно, включая назначение лекарственных препаратов, последующее плановое наблюдение, повышение приверженности пациентов модификации образа жизни и соблюдение иных врачебных рекомендаций, например регулярный контроль уровня АД, приема препаратов [11, 12]. Медикаментозная коррекция помогает оптимизировать как клинические результаты, так и экономическую эффективность лечения, тем самым повышая эффективность системы здравоохранения в целом и улучшая прогноз для пациента. Плановое наблюдение гарантирует, что врачи могут контролировать в динамике клиническое состояние пациента и реагировать соответствующим образом на его изменение [13], что приводит к улучшению качества жизни пациента и продляет активное, в том числе трудовое, долголетие.

Динамическое наблюдение за пациентами с ХНИЗ остается серьезной проблемой во многих странах, при этом доступность цифровых технологий и их стоимость являются основными препятствиями для их применения. Отдельную проблему представляют собой удобство и понятность интерфейса, а также время, затрачиваемое на внесение информации. Цифровая передача результатов измерения и анализов, а также наличие определенных готовых шаблонов частично помогают в данной ситуации.

Пациенты могут испытывать трудности с доступом к медицинским учреждениям из-за длительного времени ожидания, необходимости получения дополнительного направления к врачам узких специальностей, транспортных затруднений [14]. В связи с этим услуги телемедицины открывают новые возможности для улучшения доступности медицинских консультаций и мониторинга эффективности назначения лекарственных препаратов для пациентов с ХНИЗ, а также повышают самоконтроль поведенческих изменений. Цифровые инструменты могут помочь медицинским работникам в режиме реального времени отслеживать динамику и принимать решения относительно тактики ведения пациентов [15].

Телемедицина: определение и виды услуг

Телемедицинские консультации определяются как коммуникационные технологии, которые используют аудио- и видеосвязь на расстоянии, что позволяет обмениваться медицинской информацией [16].

По мнению Y. Ma и соавт. (2022), телемедицина состоит из следующих трех сегментов: технологии, функциональность и приложения [17]. Технологии включают три элемента для передачи и обмена: синхронность, проектирование сети и подключение. Телемедицинская консультация определяется как консультация пациентов со специалистом по видеосвязи или в чате, что не только улучшает доступ к врачам, но и является интерактивным и пациентоориентированным методом, который может быть настроен в соответствии с индивидуальными потребностями пациентов [18, 19]. Теледиагностика, удаленный консилиум относятся к наиболее развитым компонентам телемедицины [20], в которых используются технологии для обмена изображениями и другими медицинскими данными для установления диагноза [21], назначения лечения и часто не требуются прямые клинические обследования [22]. Теленаставничество используется в медицинском образовании для обмена опытом и знаниями с более опытными и компетентными коллегами [23]. Телемониторинг включает удаленный мониторинг состояния здоровья пациентов с использованием мобильных устройств или компьютеров для контроля жизненно важных показателей или показателей заболевания, а также образа жизни (например, подсчет количества шагов) и обычно используется поставщиками медицинских услуг с помощью различных устройств и приложений [24].

Существует множество потенциальных преимуществ внедрения телемедицинских услуг, включая улучшение коммуникации между медицинскими работниками и пациентами [25], снижение общих расходов на здравоохранение [26], дистанционный мониторинг заболеваний [27], повышение качества жизни пациентов, улучшение прогноза течения заболевания, повышение приверженности к лечению.

Использование телемедицинских услуг расширилось за последние два десятилетия в совокупности с развитием технологий, повышением доступности Интернета и расширением доступа к смартфонам [28], а также развития искусственного интеллекта (ИИ).

Примеры телемедицинских технологий в лечении пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями

Дистанционные технологии широко используются для мониторинга пациентов с такими ХНИЗ, как хроническая обструктивная болезнь легких, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, аритмии, онкологические заболевания и др.

Для постоянного мониторинга клинического состояния пациентов с хронической обструктивной болезнью легких внедрен специальный прибор со встроенным модулем системы респираторного мониторинга, что позволяет удаленно оценивать состояние данной категории пациентов [29]. Чтобы обеспечить безопасность пациентов с синдромом апноэ во сне и снизить нагрузку на медицинских работников, разработана портативная система телемониторинга апноэ во сне, которая передает данные на мобильные телефоны врачей и родственников пациентов. По результатам исследования, пациенты удовлетворены удобством, точностью и невысокой стоимостью этой системы [30]. В систематический обзор авторы включили исследования, в которых телереабилитация пациентов с хроническими респираторными заболеваниями проводилась в виде видеоконференции (n=4), аудиоконференции (n=4), веб-сайта с телефонной поддержкой (n=2), только веб-сайта (n=2) с использованием мобильного телефона и возможностью отправки SMS для обратной связи (n=1), мобильного приложения (n=1), а также дистанционного мониторинга в сочетании с поддержкой по телефону или в режиме видеоконференции. В обзор было включено 15 исследований с общим числом пациентов 1904 человека, которые разделены на 2 группы (проходившие реабилитацию на основе телемедицинских технологий (не менее 50% реабилитационного вмешательства) и традиционную реабилитацию. Не было статистически значимых различий в качестве жизни и физической работоспособности в зависимости от способа прохождения реабилитации, что указывает на то, что телемедицина может стать надежным инструментом в лечении и реабилитации данной категории пациентов [31].

В случае сахарного диабета такие технологии, как удаленный непрерывный мониторинг уровня гликемии, помогают медицинским работникам получать данные о состоянии пациентов как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Доказано, что эта система помогает эффективно контролировать гликемический профиль [32, 33]. Для пациентов с сахарным диабетом и их родственников/лиц, осуществляющих уход, созданы образовательные приложения и группы цифровой поддержки, включая онлайн-курсы и чаты с использованием телемедицинских технологий, направленные на помощь в уходе за пациентами [34].

Телемедицинские технологии активно используются для лечения и реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Например, при артериальной гипертензии и сердечной недостаточности дистанционный мониторинг позволяет отслеживать признаки декомпенсации состояния пациентов; носимые мониторы ЭКГ или другие носимые медицинские устройства (например, для холтеровского мониторирования) обеспечивают непрерывное наблюдение сердечного ритма и расшифровку полученной информации, что особенно важно для пациентов с аритмиями и высоким риском инфаркта миокарда [35].

В настоящее время большой популярностью пользуется проведение кардиореабилитации онлайн, известной как Tele-CR, для помощи в постановке целей, предоставления советов по самоконтролю и консультирования пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [36]. Наряду с носимыми трекерами и инструментами телемедицины упражнения Tele-CR можно назначать и проводить удаленно, что приводит к потенциальной экономии ресурсов и затрат для системы здравоохранения [37]. В Российской Федерации в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» разработано приложение Aterostop для комплексной оценки сердечно-сосудистого риска [38].

Телемедицина способствует улучшению мониторинга, отслеживания и передачи биометрической информации, позволяя пациентам с артериальной гипертензией принимать участие в своем лечении. Цифровые технологии можно легко использовать для уведомления лечащих врачей о развитии острых симптомов или внезапном повышении уровня АД [39]. На базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Саратов II ОАО РЖД» разработана и применена телемедицинская программа по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов из группы высокого риска, а также у больных артериальной гипертензией, которая помогала научить пациентов корригировать факторы риска и контролировать свое заболевание [40]. В настоящее время широко используются автоматизированные системы предсменных осмотров, использование которых не только способствует улучшению безопасности работы на производственных объектах, но и позволяет выявлять работников с факторами риска развития сердечно-сосудистой патологии [41]. Важно, что в нашей стране применение телемедицины при проведении медицинских осмотров регламентируется достаточной нормативно-правовой базой [42].

Исследования показали, что использование телемедицины в уходе за онкологическими больными дает возможность обеспечить долгосрочные решения, позволяющие пациентам получать надлежащую помощь на дому [43].

В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном R. Maguire и соавт. (2021), показано, что система удаленного мониторинга Advanced Symptom Management System (ASyMS) является высокоэффективным инструментом для улучшения качества жизни людей, получающих химиотерапию при различных видах онкологических заболеваний. Система ASyMS включает в себя валидированный опросник, который оценивает 10 основных и 6 дополнительных нежелательных явлений, развивающихся на фоне химиотерапии. С помощью цифрового термометра в систему вносятся данные о температуре тела пациентов. Вся полученная информация в режиме реального времени отправляется через защищенное соединение на сервер ASyMS, на котором научно обоснованная система принятия клинических решений генерирует информацию для лечащих врачей, сообщая о наличии нежелательных явлений различной степени тяжести. Таким образом, ASyMS обеспечивает круглосуточный мониторинг состояния пациентов и управление токсичностью химиотерапии в режиме реального времени, собирая данные пациентов и передавая их врачам для оценки. Показано, что ASyMS также оказывает положительное влияние на бремя симптомов, тревожность, эффективность лечения и другие критические показатели у пациентов на фоне химиотерапии; кроме того, данная система помогает пациентам, находящимся дома, получать оптимальный уход, представляя собой безопасную и надежную платформу для оказания помощи [44].

Одним из перспективных направлений в телемедицине является внедрение ИИ, который позволяет проводить распознание изображений (например, компьютерных томограмм, рентгенограмм и др.), электрокардиограмм и подобных сигналов, автоматизацию анализов лабораторных исследований, а также давать предварительный подбор (подсказка врачу) рекомендаций по лечению. В настоящее время ИИ используется в медицине как самостоятельный метод, но также начинается его внедрение и в телемедицинские технологии [45]. Особенно данное направление актуально в разработке предиктивных моделей персонифицированной реабилитации пациентов с ХНИЗ [46].

Стоимость

Эффективность телемедицины с точки зрения материальных затрат доказана многими исследованиями [47, 48]. Однако изначально требуются большие вложения с целью приобретения защищенных каналов, а также каналов связи с высокой скоростью обмена. Кроме того, внедрение телемедицинских технологий требует повышения производительности компьютеров в медицинском учреждении, а при дополнительном использовании ИИ — большего количества электроэнергии.

Телемедицина обеспечивает финансовые выгоды, в том числе за счет исключения времени в пути до лечебного учреждения, необходимости получения выходных дней для посещения врача и расходов, связанных с визитами в клиники [48]. Так, G. Nord и соавт. (2019) показали, что за счет избегания «пустых» визитов в медицинские учреждения можно достичь чистой экономии в размере 19—121 долл. США за один телемедицинский сеанс [49]. В ходе 17-летнего исследования в Калифорнии выявлено сокращение расходов у пациентов на поездки на 2,8 млн долл. в год в связи с использованием услуг телемедицины [50]. Показано, что соответствующая маршрутизация пациентов с помощью платформ телемедицины может привести к прогнозируемой экономии более 100 млн долл. США в год [51].

В Российской Федерации предложена и апробирована методика оценки ключевых показателей эффективности телемедицинского многопрофильного дистанционного анкетного скрининга взрослого населения для мониторинга ХНИЗ (ФГАОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный электротехнический университет ЛЭТИ им. В.И. Ульянова (Ленина)» Минообрнауки России), которая продемонстрировала его экономическую эффективность на основе построения дерева ключевых показателей эффективности [52]. В ЦТМ ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России проведены телемедицинские консультации для сотрудников медицинских организаций, направивших соответствующий запрос, что позволило в максимально короткие сроки достигнуть улучшения количественных и качественных критериев оказания медицинской помощи [53].

В 2021 г. в ГАУЗ ТО «Областной лечебно-реабилитационный центр» (Тюмень) внедрен проект регионального мобильного приложения здравоохранения Тюменской области «Телемед-72». Это позволило пациентам, проживающим в Тюмени, экономить от 3 до 6 ч личного времени и от 112 до 320 руб. на транспортные расходы, а проживающим на юге Тюменской области — от 18 до 24 ч времени и от 288 до 1716 руб. [54].

Подобные исследования проводились еще в ряде областей России (Москва и Московская область, Алтайский край, Свердловская область и др.) [55, 56].

Внедрение телемедицинских технологий может быть использовано при диспансеризации населения, в том числе с ХНИЗ. Описан опыт по оптимизации данного процесса с внедрением Lean-технологий [57]. Применение телемедицинских технологий может сделать диспансеризацию еще более оптимальной и значительно снизить затраты здравоохранения, но в настоящее время имеется большое количество юридических и этических аспектов, которые необходимо проработать перед широким внедрением телемедицины в систему диспансеризации населения.

Заключение

Хронические неинфекционные заболевания стали серьезной проблемой нашего времени вследствие урбанизации, глобализации и изменений в образе жизни. Телемедицинские технологии реализуются с поддержкой смартфонов, приложений для мониторинга состояния пациентов и других беспроводных устройств и дают возможность обеспечить долгосрочное лечение для лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями с помощью онлайн-приложений или других способов телекоммуникации. Они не только предоставляют информацию о состоянии пациентов, но и помогают отслеживать их параметры в режиме реального времени. Это означает, что телемедицинские технологии являются действенным инструментом в управлении и профилактике хронических неинфекционных заболеваний, позволяя оптимизировать работу специалистов, а также улучшить состояние здоровья и качество жизни пациентов, в том числе за счет продления активного долголетия. Наиболее распространенными методами телемедицины являются телемедицинские консультации и телемониторинг, использование которых позволяет сокращать количество визитов в лечебные учреждения и госпитализаций, таким образом, медицинские ресурсы могут быть использованы эффективно. Многие исследования подтвердили, что технологии телемедицины полезны как медицинский ресурс и как способ своевременной коррекции лечебных и/или реабилитационных мероприятий. Телемедицина также считается экономически эффективным методом для обеспечения долгосрочного ухода.

Широкое внедрение телемедицинских технологий позволит оптимизировать контроль лечения и реабилитации пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями, что позволит снизить показатели инвалидизации и смертности, а также улучшить качество жизни данной категории больных. Кроме того, использование этих технологий в превентивной медицине может способствовать снижению заболеваемости за счет внедрения профилактических мероприятий и раннего выявления первых признаков заболевания.

Выводы

Внедрение телемедицинских технологий может помочь в мониторинге приверженности здоровому образу жизни и управлении модифицируемыми факторами риска. Это очень важно для оптимизации персонализированной превентивной технологии в процессе первичной и вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний и, следовательно, снижения заболеваемости и смертности в нашей стране и во всем мире.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Дадаева В.А., Столяр В.Л.; сбор и обработка материала — Дадаева В.А., Лебедева Д.И., Ким О.Т.; написание текста — Дадаева В.А., Лебедева Д.И.; научное редактирование — Столяр В.Л., Драпкина О.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Dadaeva V.A., Stolyar V.L.; data collection and processing —Dadaeva V.A., Lebedeva D.I., Kim O.T.; text writing — Dadaeva V.A., Lebedeva D.I.; scientific editing — Stolyar V.L., Drapkina O.M.