Введение
В начале XXI века хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) остаются основными причинами потери трудоспособности, роста частоты осложнений и фатальных случаев среди взрослого населения во всем мире, оставляя позади осложнения, обусловленные инфекционными заболеваниями [1]. В эпоху пандемии новой коронавирусной инфекции наличие ХНИЗ, наряду с возрастом, также играло важную роль в прогнозе для пациентов [2, 3].
К основным ХНИЗ относятся сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), обусловленные атеросклерозом, сахарный диабет (СД) 2 типа, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и онкологические заболевания различной локализации [4].
В развитых странах структура ХНИЗ изменилась за счет увеличения доли онкологических заболеваний, в странах Юго-Восточной Азии, Ближнего Востока и Южной Америки частота СД и ХОБЛ стремительно увеличивается, аналогичный рост ССЗ наблюдается в Восточной Европе, евроазиатском пространстве и странах Африки [5, 6].
Эффективная вторичная профилактика ХНИЗ имеет большое значение для снижения частоты осложнений, в том числе госпитальной смертности. Безусловно, основной платформой для вторичной профилактики ХНИЗ является амбулаторное звено первичного здравоохранения, от эффективности которого зависит вероятность снижения случаев госпитализации [7].
Однако при обострении ХНИЗ и развитии осложнений лечение в условиях стационара является неотъемлемой частью вторичной профилактики данной патологии [8].
Более того, лечение, полученное в стационаре, в последующем продолжается в амбулаторных условиях в рамках комплексной терапии и профилактики, а также влияет на самоконтроль пациентов с ХНИЗ [9].
Другими словами, правильно проведенная вторичная профилактика в стационаре позитивно влияет на качество и продолжительность жизни пациентов с ХНИЗ, наблюдающихся на амбулаторном этапе [10].
На вторичную профилактику ХНИЗ в условиях стационара влияет большое количество факторов: от технического обеспечения медицинским оборудованием, лекарственного обеспечения до достижения целевых уровней и укомплектованности медицинским персоналом. Проведение регулярного мониторинга для оценки возможностей и эффективности ХНИЗ в условиях стационара является актуальной проблемой современной медицины.
Цель исследования — определить возможности и ограничения вторичной профилактики ХНИЗ в условиях стационара путем проведения медико-социального опроса врачей.
Материалы и методы
В одномоментном исследовании принимали участие врачи стационаров (всего 151 врач терапевтического профиля) из 13 городов Российской Федерации. Опрос осуществлен по анкете, ранее подготовленной в ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» Минздрава России, которая состояла из 9 блоков вопросов, включающих следующее:
1. Частота обращаемости пациентов в зависимости от пола и возрастного диапазона;
2. Частота обращаемости по следующим ХНИЗ: хронические формы ишемической болезни сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), СД 2 типа, ХОБЛ и онкологические заболевания;
3. Место немедикаментозной терапии в тактике лечения различных соматических заболеваний;
4. Охват пациентов льготным лекарственным обеспечением;
5. Оценка приверженности медикаментозной терапии;
6. Достижение целевых уровней основных факторов риска;
7. Удовлетворенность взаимодействием с врачами амбулаторного звена;
8. Укомплектованность врачами для осуществления вторичной профилактики в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ);
9. Укомплектованность средним медперсоналом для осуществления вторичной профилактики в ЛПУ.
На каждый вопрос предлагались ответы в нескольких градациях.
В зависимости от численности населения города распределены на 4 подгруппы:
— население >2 млн человек (Москва, Санкт-Петербург);
— население 1—2 млн человек (Ростов-на-Дону, Краснодар, Красноярск, Омск);
— население 400 тыс.—1 млн человек (Ульяновск, Пенза, Курск, Киров, Томск);
— население <400 тыс. человек (Нальчик, Иваново).
Статистический анализ проведен в среде анализа данных R 4.1. Качественные показатели описаны относительными частотами в процентах. Оценка различий между двумя независимыми группами для непрерывных параметров проводилась с помощью точного критерия Фишера. Для попарных сравнений между группами применена поправка Холма на множественные сравнения. Различия считались значимыми при p<0,05.
Результаты
Для оценки возрастных особенностей госпитализированные пациенты распределены в 4 группы: 30—39, 40—49, 50—59, 60—64, 65 лет и старше. Сводные данные по анализированным городам свидетельствуют, что каждый 2-й мужчина, поступивший в стационар, был в возрасте 65 лет и старше, около 30% госпитализированных мужчин находятся в возрастном диапазоне 60—65 лет, тогда как мужчины в трех возрастных диапазонах (30—39, 40—49, 50—59 лет) составляют <20% (табл. 1). В крупных городах (1—2 млн и >2 млн населения) доля госпитализированных мужчин в возрасте 65 лет и старше составляет >50%, что в 2 раза больше по сравнению с мужчинами в возрасте 60—64 года. В городах с населением <1 млн человек доля поступивших в стационар мужчин в этих двух возрастных группах сопоставима. Обращает внимание, что в городах с населением <2 млн человек каждый 5-й госпитализированный мужчина находится в возрасте 50—59 лет. Следует отметить, что между городами не выявлены статистически значимые различия по возрастным особенностям госпитализированных мужчин.
Таблица 1. Распределение по возрасту мужчин — пациентов стационара (% от общего числа), n (%)
| Численность населения в городах (человек) | Возраст (годы) | ||||
| 30—39 | 40—49 | 50—59 | 60—64 | 65 и старше | |
| >2 млн | 1 (4,4) | 0 (0) | 1 (4,4) | 7 (30,4) | 14 (60,8) |
| 1—2 млн | 0 | 1 (2) | 10 (20) | 10 (20) | 29 (58) |
| 400 тыс.—1 млн | 1 (2,6) | 1 (2,6) | 9 (23,7) | 14 (36,8) | 13 (34,2) |
| <400 тыс. | 0 (0) | 2 (14,3) | 2 (14,3) | 4 (28,6) | 6 (42,9) |
| Все города | 2 (1,6) | 4 (3,2) | 22 (17,7) | 35 (28,2) | 61 (49,2) |
Среди женщин также отслеживается нарастание частоты госпитализации по мере увеличения возраста. Наибольшую долю из поступавших в стационар составляют женщины в возрастных диапазонах 60—64 и >65 лет (табл. 2). В мегаполисах с населением >2 млн человек 2/3 госпитализированных женщин находятся в возрастном диапазоне 65 лет и старше, тогда как в городах с населением <2 млн человек доля госпитализированных женщин этого возраста в 1,5—2 раза меньше. В целом эти различия между городами не имеют статистически значимых различий.
Таблица 2. Распределение по возрасту женщин — пациенток стационара (% от общего числа), n (%)
| Численность населения в городах (человек) | Возраст (годы) | ||||
| 30—39 | 40—49 | 50—59 | 60—64 | 65 и старше | |
| >2 млн | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 5 (29,5) | 12 (70,5) |
| 1—2 млн | 0 (0) | 0 (0) | 4 (11,8) | 14 (41,2) | 16 (47) |
| 400 тыс.—1 млн | 1 (2,6) | 3 (7,9) | 9 (23,4) | 11 (28,9) | 14 (36,8) |
| <400 тыс | 0 (0) | 0 (0) | 1 (7,1) | 7 (50) | 6 (42,9) |
| Все города | 1 (0,9) | 3 (2,9) | 14 (13,6) | 37 (35,9) | 48 (46,6) |
В рамках анкетирования проанализирована структура обращаемости по различным группам заболеваний, к числу которых относятся хронические формы ИБС, ХСН, СД 2 типа, ХОБЛ и онкологические заболевания (табл. 3). По среднестатистическим данным, каждый 3-й пациент госпитализируется по поводу хронических форм ИБС, сопоставимую частоту имеет ХСН. Третье место занимает СД 2 типа, т.е. каждый 5-й пациент поступает в стационар с различными осложнениями диабета. Частота ХОБЛ и онкологических заболеваний сопоставима и составляет не более 10%. В мегаполисах с населением >2 млн человек онкологические заболевания являются причиной госпитализации в 21% случаев, что статистически значимо больше по сравнению с городами с меньшей численностью населения. В городах с населением <400 тыс. человек ХОБЛ является причиной госпитализации в каждом 4-м случае. Обращает внимание, что в городах с населением 400 тыс.—1 млн человек почти каждый 2-й пациент госпитализируется по поводу хронических форм ИБС, что в 2 раза больше по сравнению с крупными мегаполисами, и различия носят статистически значимый характер.
Таблица 3. Распределение госпитализированных пациентов по типам хронических неинфекционных заболеваний, n (%)
| Численность населения в городах (человек) | Хронические формы ИБС | ХСН | СД 2 типа | ХОБЛ | Онкологические заболевания |
| >2 млн | 15 (22,7) | 22 (33,3) | 9 (13,6) | 6 (9,1) | 14 (21,2) |
| 1—2 млн | 38 (39,6) | 26 (27,1) | 19 (19,8) | 10 (10,4) | 3 (3,1)** |
| 400 тыс.—1 млн | 30 (46,2)* | 19 (29,2) | 13 (20) | 3 (4,6)*** | 0 (0)** |
| <400 тыс. | 10 (24,4) | 10 (24,4) | 9 (22) | 10 (24,4) | 2 (4,9) |
| Все города | 93 (34,7) | 77 (28,7) | 50 (18,7) | 29 (10,8) | 19 (7,1) |
Примечание. * — p<0,05, ** — p<0,002 — статистическая значимость различий по сравнению с городами с населением >2 млн человек; *** — p<0,01 — статистическая значимость различий по сравнению с городами с населением <400 тыс. человек.
По данным опроса врачей стационара, в 64% случаев немедикаментозное лечение носило второстепенный характер. Около 30% врачей считают этот вид лечения одним из основных, а 7% — вовсе не назначают немедикаментозное лечение. Одним из вопросов был анализ охвата льготными/бесплатными лекарственными препаратами во время стационарного лечения. В каждом 2-м случае врачи заявляют о 50—75% лекарственном обеспечении во время стационарного лечения; 100% лекарственное обеспечение реализуется только в 12% случаев. Недостаточное лекарственное обеспечение, по мнению врачей, наблюдается примерно в 40% случаев. В разных городах эти показатели варьируют. Например, хорошее лекарственное обеспечение наблюдается в мегаполисах и крупных городах.
Анализ приверженности проводимой терапии продемонстрировал, что большинство пациентов выполняют рекомендации врача, 32% — частично привержены и 15% — частично не привержены проводимой терапии. В целом между городами эти показатели оказались сопоставимыми.
Одним из признаков оценки эффективности вторичной профилактики ХНИЗ является достижение целевых уровней основных факторов риска (ФР). Для этого предложены 4 градации достижения целевых уровней: 25, 50, 75 и 100% (табл. 4).
Таблица 4. Распределение по достижению целевых показателей основных факторов риска, n (%)
| Численность населения в городах (человек) | Не достигнуто | Достигнуто менее чем в 50% случаев | Достигнуто менее чем в 75% случаев | Достигнуто менее чем в 100% случаев |
| >2 млн | 1 (4,5) | 1 (4,5) | 16 (72,7) | 4 (18,2) |
| 1—2 млн | 5 (11,6) | 10 (23,3) | 26 (60,5) | 2 (4,7) |
| 400 тыс.—1 млн | 0 (0) | 11 (23,9) | 28 (60,9) | 7 (15,2) |
| <400 тыс. | 0 (0) | 2 (13,3) | 11 (73,3) | 2 (13,3) |
| Все города | 6 (4,8) | 24 (19) | 81 (64,3) | 15 (11,9) |
Согласно сводным данным, градация 75% достигается по мнению 65% врачей, градация 100% — по мнению 12% врачей. Каждым 5-м респондентом отмечено достижение градации 50%, менее чем в 5% случаев — 25%. Необходимо подчеркнуть, что в мегаполисах 100% достижение целевых уровней отмечается чаще по сравнению с другими городами, тогда как в городах с меньшей численностью населения второй по частоте достижения целевых уровней является градация 50%.
Проанализировано взаимодействие врачей стационаров с коллегами из амбулаторного звена, удовлетворенность которым оценивалась по 4 градациям. В целом 43% врачей стационаров заявляют о 75% удовлетворенности взаимодействием с коллегами, 30% — о частичной удовлетворенности (значение градации 50%) и только 12% — о полном взаимодействии. Около 15% врачей, принявших участие в опросе, заявили о неудовлетворительном взаимодействии с врачами амбулаторного звена. Особенно это выражено в городах с населением >2 млн (39%, чаще по сравнению с другими городами, p<0,02) и <400 тыс. (25%) человек.
В рамках исследования оценена укомплектованность штата врачами и средним медицинским персоналом в стационарах, принимающих участие в исследовании (табл. 5). В целом в каждом 2-м случае отмечается укомплектованность врачами 100%, укомплектованность 75% — в 1/4 (26,5%) случаев, укомплектованность 50% — в 23%. В разных городах эти показатели сопоставимы и статистически значимо не различаются.
Таблица 5. Распределение по укомплектованности врачами и средним медперсоналом
| Численность населения в городах (человек) | Укомплектованность | ||
| 50% | 75% | 100% | |
| n (%) | |||
| Врачи | |||
| >2 млн | 5 (25) | 4 (20) | 11 (55) |
| 1—2 млн | 11 (26,2) | 5 (11,9) | 26 (61,9) |
| 400 тыс.—1 млн | 8 (21,6) | 16 (43,2) | 13 (35,1) |
| <400 тыс | 2 (14,3) | 5 (35,7) | 7 (50) |
| Все города | 26 (23) | 30 (26,5) | 57 (50,4) |
| Средний медперсонал | |||
| >2 млн | 5 (25) | 4 (20) | 11 (55) |
| 1—2 млн | 13 (32,5) | 7 (17,5) | 20 (50) |
| 400 тыс.—1 млн | 4 (11,8) | 15 (44.1) | 15 (44,1) |
| <400 тыс | 2 (15,4) | 7 (53,8) | 4 (30,8) |
| Все города | 24 (22,4) | 33 (30,8) | 50 (46,7) |
По укомплектованности средним медперсоналом картина аналогичная. Укомплектованность 100% наблюдается в 46,7% случаев, укомплектованность 75% — в 30,8%, укомплектованность 50% — в 22,4%. В крупных городах наблюдается недостаток среднего медперсонала в стационарах.
Обсуждение
Главной задачей настоящего исследования является оценка возможностей вторичной профилактики ХНИЗ в условиях стационара в российских городах с различной численностью населения. Возможным ресурсом для повышения продолжительности жизни и снижения смертности является как первичная профилактика, так и эффективно организованная вторичная профилактика ХНИЗ [4].
На лечение в стационар направляют пациентов, тяжесть состояния которых ограничивает их возможность ежедневного посещения медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях, или пациентов, нуждающихся в сложных интенсивных лечебно-диагностических технологиях, круглосуточном медицинском наблюдении и лечении, либо по экстренным жизнеугрожающим показаниям [11].
В настоящее время наблюдается изменение демографической ситуации в Российской Федерации за счет увеличения численности лиц пожилого и старческого возраста. Это означает необходимость повышения качества и совершенствования организации медико-социальной помощи, включая стационарную помощь, для этой категории пациентов [12].
Одним из важных вопросов в рамках разработки мер вторичной профилактики ХНИЗ является анализ возраста пациентов, получающих помощь в условиях стационара. В настоящем исследовании подтверждается тенденция глобального постарения. В целом, согласно опросу врачей, из разных городов около 80% госпитализированных пациентов находятся в возрасте 60 лет и старше, причем большинство из них старше 65 лет. В городах с различной численностью населения эта тенденция сохраняется, это еще раз подтверждает, что в организации медицинской помощи отмеченная закономерность должна учитываться.
Согласно отечественным данным, количество случаев госпитализации по поводу обострения заболевания у пациентов, состоящих на диспансерном учете у врача-терапевта участкового, составляет >4% от общего количества случаев госпитализации наблюдаемых лиц. Среди госпитализированных лиц пациенты трудоспособного возраста составили 34,5%, а лица старше трудоспособного возраста — 65,5%. Наиболее частыми причинами госпитализации являлись артериальная гипертония I—III стадии — 30,6% случаев, стабильная ИБС — 24,7%, СД 2 типа — 12,9% [10].
В рамках обсервационного исследования проанализирована заболеваемость за 2011—2020 гг. по причине ХНИЗ взрослого населения Саратовской области. Наблюдается прирост ХНИЗ в следующей последовательности: первое место занимают заболевания органов дыхания (+125%), болезни системы кровообращения (+35,5%) (в первую очередь ИБС — +98,7%), в меньшей степени — СД 2 типа (+17,8%) и злокачественные новообразования (+12,2%), что в динамике отражается в структуре госпитализации по тем или иным ХНИЗ [13].
В настоящем исследовании в структуре ХНИЗ у пациентов стационара основное место занимают хронические формы ССЗ — 63,4% случаев, СД 2 типа составил до 20%, обострение ХОБЛ — около 11%, онкологическая патология — в среднем 7%. Обращает внимание, что в мегаполисах заболеваемость онкологической патологией в несколько раз больше по сравнению с городами с меньшей численностью населения. В городах с численностью населения от 400 тыс. до 2 млн хроническая форма ИБС чаще служила поводом для госпитализации по сравнению с другими городами. В целом высокая частота хронических форм сердечной патологии в стационарах должна учитываться в организации вторичной профилактики ХНИЗ.
На исходы лечения в условиях стационара влияют такие взаимосвязанные показатели, как лекарственное обеспечение, приверженность лечению и достижение целевых уровней основных ФР. Согласно проведенному опросу, в 40% случаев наблюдается недостаточное лекарственное обеспечение. В 47% случаев отмечается различная степень неприверженности выполнению рекомендаций. В совокупности это отражается в достижении целевых уровней в 70% случаев. Безусловно, эти результаты свидетельствуют о необходимости проведения дополнительных мероприятий в отношении как увеличения материально-технических ресурсов, так и повышения ответственности пациентов.
Кадровый вопрос является важной частью оказания качественной медицинской помощи в условиях стационара. Согласно настоящему опросу, только в каждом 2-м случае обеспечена укомплектованность 100% врачами и средним медицинским персоналом, ситуация в крупных городах несколько лучше, видимо, это связано с более высокой совокупной оплатой труда медперсонала. В 25% случаев отмечается низкая укомплектованность штатов врачами и медсестрами.
На улучшение кадрового обеспечения направлен федеральный проект «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами» как составная часть национального проекта «Здравоохранение». В рамках проекта реализован ряд организационных мероприятий, однако пока что ситуация качественно не улучшилась. По-прежнему наблюдается нехватка врачей по отдельным специальностям, что ассоциируется с нарушением баланса кадрового обеспечения. Одним из факторов, влияющих на эту ситуацию, является некоторое ограничение финансирования. Следует также отметить большую протяженность ряда территорий и различия в их заселенности. Вместе с тем на протяжении последних лет наблюдается прирост количества штатных врачебных должностей в стационарах [14]. В целом предстоит большая работа для изменения ситуации по кадровому обеспечению учреждений первичного звена здравоохранения.
Заключение
Эффективность реализации вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в стационарах, относящихся к первичному звену здравоохранения, зависит от многих показателей.
У пациентов стационара преобладают хронические заболевания сердца, доля других хронических заболеваний в совокупности составляет до 40%. Большинство госпитализированных пациентов находятся в возрасте 65 лет и старше, второе место занимают пациенты в возрастном диапазоне 60—64 года.
На качество вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний влияет уровень материально-технического обеспечения, в том числе лекарственного обеспечения, лечебных учреждений. Просветительская работа по улучшению приверженности пациентов медикаментозной коррекции и достижение целевых уровней основных факторов риска относятся к приоритетным направлениям вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний. Обеспечение укомплектованности штатов врачами и средним медперсоналом также является важным звеном в организации вторичной профилактики в условиях стационара.
В целом при разработке планов по улучшению эффективности вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний необходимо учитывать возможности и ограничения ресурсов системы здравоохранения больших и малых городов России.
Вклад авторов: автор идеи — Драпкина О.М., концепция и дизайн исследования — Мамедов М.Н., сбор и обработка материала — Мамедов М.Н., Марданов Б.У., статистический анализ данных — Куценко В.А., написание текста — Мамедов М.Н.; научное редактирование — Марданов Б.У.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution: author of the idea — Drapkina O.M., concept and design of the study — Mamedov M.N., collection and processing of material — Mamedov M.N., Mardanov B.U., statistical data analysis — Kutsenko V.A., text writing — Mamedov M.N.; scientific editing — Mardanov B.U.