Введение

В начале XXI века хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) остаются основными причинами потери трудоспособности, роста частоты осложнений и фатальных случаев среди взрослого населения во всем мире, оставляя позади осложнения, обусловленные инфекционными заболеваниями [1]. В эпоху пандемии новой коронавирусной инфекции наличие ХНИЗ, наряду с возрастом, также играло важную роль в прогнозе для пациентов [2, 3].

К основным ХНИЗ относятся сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), обусловленные атеросклерозом, сахарный диабет (СД) 2 типа, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и онкологические заболевания различной локализации [4].

В развитых странах структура ХНИЗ изменилась за счет увеличения доли онкологических заболеваний, в странах Юго-Восточной Азии, Ближнего Востока и Южной Америки частота СД и ХОБЛ стремительно увеличивается, аналогичный рост ССЗ наблюдается в Восточной Европе, евроазиатском пространстве и странах Африки [5, 6].

Эффективная вторичная профилактика ХНИЗ имеет большое значение для снижения частоты осложнений, в том числе госпитальной смертности. Безусловно, основной платформой для вторичной профилактики ХНИЗ является амбулаторное звено первичного здравоохранения, от эффективности которого зависит вероятность снижения случаев госпитализации [7].

Однако при обострении ХНИЗ и развитии осложнений лечение в условиях стационара является неотъемлемой частью вторичной профилактики данной патологии [8].

Более того, лечение, полученное в стационаре, в последующем продолжается в амбулаторных условиях в рамках комплексной терапии и профилактики, а также влияет на самоконтроль пациентов с ХНИЗ [9].

Другими словами, правильно проведенная вторичная профилактика в стационаре позитивно влияет на качество и продолжительность жизни пациентов с ХНИЗ, наблюдающихся на амбулаторном этапе [10].

На вторичную профилактику ХНИЗ в условиях стационара влияет большое количество факторов: от технического обеспечения медицинским оборудованием, лекарственного обеспечения до достижения целевых уровней и укомплектованности медицинским персоналом. Проведение регулярного мониторинга для оценки возможностей и эффективности ХНИЗ в условиях стационара является актуальной проблемой современной медицины.

Цель исследования — определить возможности и ограничения вторичной профилактики ХНИЗ в условиях стационара путем проведения медико-социального опроса врачей.

Материалы и методы

В одномоментном исследовании принимали участие врачи стационаров (всего 151 врач терапевтического профиля) из 13 городов Российской Федерации. Опрос осуществлен по анкете, ранее подготовленной в ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» Минздрава России, которая состояла из 9 блоков вопросов, включающих следующее:

1. Частота обращаемости пациентов в зависимости от пола и возрастного диапазона;

2. Частота обращаемости по следующим ХНИЗ: хронические формы ишемической болезни сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), СД 2 типа, ХОБЛ и онкологические заболевания;

3. Место немедикаментозной терапии в тактике лечения различных соматических заболеваний;

4. Охват пациентов льготным лекарственным обеспечением;

5. Оценка приверженности медикаментозной терапии;

6. Достижение целевых уровней основных факторов риска;

7. Удовлетворенность взаимодействием с врачами амбулаторного звена;

8. Укомплектованность врачами для осуществления вторичной профилактики в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ);

9. Укомплектованность средним медперсоналом для осуществления вторичной профилактики в ЛПУ.

На каждый вопрос предлагались ответы в нескольких градациях.

В зависимости от численности населения города распределены на 4 подгруппы:

— население >2 млн человек (Москва, Санкт-Петербург);

— население 1—2 млн человек (Ростов-на-Дону, Краснодар, Красноярск, Омск);

— население 400 тыс.—1 млн человек (Ульяновск, Пенза, Курск, Киров, Томск);

— население <400 тыс. человек (Нальчик, Иваново).

Статистический анализ проведен в среде анализа данных R 4.1. Качественные показатели описаны относительными частотами в процентах. Оценка различий между двумя независимыми группами для непрерывных параметров проводилась с помощью точного критерия Фишера. Для попарных сравнений между группами применена поправка Холма на множественные сравнения. Различия считались значимыми при p<0,05.

Результаты

Для оценки возрастных особенностей госпитализированные пациенты распределены в 4 группы: 30—39, 40—49, 50—59, 60—64, 65 лет и старше. Сводные данные по анализированным городам свидетельствуют, что каждый 2-й мужчина, поступивший в стационар, был в возрасте 65 лет и старше, около 30% госпитализированных мужчин находятся в возрастном диапазоне 60—65 лет, тогда как мужчины в трех возрастных диапазонах (30—39, 40—49, 50—59 лет) составляют <20% (табл. 1). В крупных городах (1—2 млн и >2 млн населения) доля госпитализированных мужчин в возрасте 65 лет и старше составляет >50%, что в 2 раза больше по сравнению с мужчинами в возрасте 60—64 года. В городах с населением <1 млн человек доля поступивших в стационар мужчин в этих двух возрастных группах сопоставима. Обращает внимание, что в городах с населением <2 млн человек каждый 5-й госпитализированный мужчина находится в возрасте 50—59 лет. Следует отметить, что между городами не выявлены статистически значимые различия по возрастным особенностям госпитализированных мужчин.

Таблица 1. Распределение по возрасту мужчин — пациентов стационара (% от общего числа), n (%)

Среди женщин также отслеживается нарастание частоты госпитализации по мере увеличения возраста. Наибольшую долю из поступавших в стационар составляют женщины в возрастных диапазонах 60—64 и >65 лет (табл. 2). В мегаполисах с населением >2 млн человек ²/₃ госпитализированных женщин находятся в возрастном диапазоне 65 лет и старше, тогда как в городах с населением <2 млн человек доля госпитализированных женщин этого возраста в 1,5—2 раза меньше. В целом эти различия между городами не имеют статистически значимых различий.

Таблица 2. Распределение по возрасту женщин — пациенток стационара (% от общего числа), n (%)

В рамках анкетирования проанализирована структура обращаемости по различным группам заболеваний, к числу которых относятся хронические формы ИБС, ХСН, СД 2 типа, ХОБЛ и онкологические заболевания (табл. 3). По среднестатистическим данным, каждый 3-й пациент госпитализируется по поводу хронических форм ИБС, сопоставимую частоту имеет ХСН. Третье место занимает СД 2 типа, т.е. каждый 5-й пациент поступает в стационар с различными осложнениями диабета. Частота ХОБЛ и онкологических заболеваний сопоставима и составляет не более 10%. В мегаполисах с населением >2 млн человек онкологические заболевания являются причиной госпитализации в 21% случаев, что статистически значимо больше по сравнению с городами с меньшей численностью населения. В городах с населением <400 тыс. человек ХОБЛ является причиной госпитализации в каждом 4-м случае. Обращает внимание, что в городах с населением 400 тыс.—1 млн человек почти каждый 2-й пациент госпитализируется по поводу хронических форм ИБС, что в 2 раза больше по сравнению с крупными мегаполисами, и различия носят статистически значимый характер.

Таблица 3. Распределение госпитализированных пациентов по типам хронических неинфекционных заболеваний, n (%)

Примечание. * — p<0,05, ** — p<0,002 — статистическая значимость различий по сравнению с городами с населением >2 млн человек; *** — p<0,01 — статистическая значимость различий по сравнению с городами с населением <400 тыс. человек.

По данным опроса врачей стационара, в 64% случаев немедикаментозное лечение носило второстепенный характер. Около 30% врачей считают этот вид лечения одним из основных, а 7% — вовсе не назначают немедикаментозное лечение. Одним из вопросов был анализ охвата льготными/бесплатными лекарственными препаратами во время стационарного лечения. В каждом 2-м случае врачи заявляют о 50—75% лекарственном обеспечении во время стационарного лечения; 100% лекарственное обеспечение реализуется только в 12% случаев. Недостаточное лекарственное обеспечение, по мнению врачей, наблюдается примерно в 40% случаев. В разных городах эти показатели варьируют. Например, хорошее лекарственное обеспечение наблюдается в мегаполисах и крупных городах.

Анализ приверженности проводимой терапии продемонстрировал, что большинство пациентов выполняют рекомендации врача, 32% — частично привержены и 15% — частично не привержены проводимой терапии. В целом между городами эти показатели оказались сопоставимыми.

Одним из признаков оценки эффективности вторичной профилактики ХНИЗ является достижение целевых уровней основных факторов риска (ФР). Для этого предложены 4 градации достижения целевых уровней: 25, 50, 75 и 100% (табл. 4).

Таблица 4. Распределение по достижению целевых показателей основных факторов риска, n (%)

Согласно сводным данным, градация 75% достигается по мнению 65% врачей, градация 100% — по мнению 12% врачей. Каждым 5-м респондентом отмечено достижение градации 50%, менее чем в 5% случаев — 25%. Необходимо подчеркнуть, что в мегаполисах 100% достижение целевых уровней отмечается чаще по сравнению с другими городами, тогда как в городах с меньшей численностью населения второй по частоте достижения целевых уровней является градация 50%.

Проанализировано взаимодействие врачей стационаров с коллегами из амбулаторного звена, удовлетворенность которым оценивалась по 4 градациям. В целом 43% врачей стационаров заявляют о 75% удовлетворенности взаимодействием с коллегами, 30% — о частичной удовлетворенности (значение градации 50%) и только 12% — о полном взаимодействии. Около 15% врачей, принявших участие в опросе, заявили о неудовлетворительном взаимодействии с врачами амбулаторного звена. Особенно это выражено в городах с населением >2 млн (39%, чаще по сравнению с другими городами, p<0,02) и <400 тыс. (25%) человек.

В рамках исследования оценена укомплектованность штата врачами и средним медицинским персоналом в стационарах, принимающих участие в исследовании (табл. 5). В целом в каждом 2-м случае отмечается укомплектованность врачами 100%, укомплектованность 75% — в ¹/₄ (26,5%) случаев, укомплектованность 50% — в 23%. В разных городах эти показатели сопоставимы и статистически значимо не различаются.

Таблица 5. Распределение по укомплектованности врачами и средним медперсоналом

По укомплектованности средним медперсоналом картина аналогичная. Укомплектованность 100% наблюдается в 46,7% случаев, укомплектованность 75% — в 30,8%, укомплектованность 50% — в 22,4%. В крупных городах наблюдается недостаток среднего медперсонала в стационарах.

Обсуждение

Главной задачей настоящего исследования является оценка возможностей вторичной профилактики ХНИЗ в условиях стационара в российских городах с различной численностью населения. Возможным ресурсом для повышения продолжительности жизни и снижения смертности является как первичная профилактика, так и эффективно организованная вторичная профилактика ХНИЗ [4].

На лечение в стационар направляют пациентов, тяжесть состояния которых ограничивает их возможность ежедневного посещения медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях, или пациентов, нуждающихся в сложных интенсивных лечебно-диагностических технологиях, круглосуточном медицинском наблюдении и лечении, либо по экстренным жизнеугрожающим показаниям [11].

В настоящее время наблюдается изменение демографической ситуации в Российской Федерации за счет увеличения численности лиц пожилого и старческого возраста. Это означает необходимость повышения качества и совершенствования организации медико-социальной помощи, включая стационарную помощь, для этой категории пациентов [12].

Одним из важных вопросов в рамках разработки мер вторичной профилактики ХНИЗ является анализ возраста пациентов, получающих помощь в условиях стационара. В настоящем исследовании подтверждается тенденция глобального постарения. В целом, согласно опросу врачей, из разных городов около 80% госпитализированных пациентов находятся в возрасте 60 лет и старше, причем большинство из них старше 65 лет. В городах с различной численностью населения эта тенденция сохраняется, это еще раз подтверждает, что в организации медицинской помощи отмеченная закономерность должна учитываться.

Согласно отечественным данным, количество случаев госпитализации по поводу обострения заболевания у пациентов, состоящих на диспансерном учете у врача-терапевта участкового, составляет >4% от общего количества случаев госпитализации наблюдаемых лиц. Среди госпитализированных лиц пациенты трудоспособного возраста составили 34,5%, а лица старше трудоспособного возраста — 65,5%. Наиболее частыми причинами госпитализации являлись артериальная гипертония I—III стадии — 30,6% случаев, стабильная ИБС — 24,7%, СД 2 типа — 12,9% [10].

В рамках обсервационного исследования проанализирована заболеваемость за 2011—2020 гг. по причине ХНИЗ взрослого населения Саратовской области. Наблюдается прирост ХНИЗ в следующей последовательности: первое место занимают заболевания органов дыхания (+125%), болезни системы кровообращения (+35,5%) (в первую очередь ИБС — +98,7%), в меньшей степени — СД 2 типа (+17,8%) и злокачественные новообразования (+12,2%), что в динамике отражается в структуре госпитализации по тем или иным ХНИЗ [13].

В настоящем исследовании в структуре ХНИЗ у пациентов стационара основное место занимают хронические формы ССЗ — 63,4% случаев, СД 2 типа составил до 20%, обострение ХОБЛ — около 11%, онкологическая патология — в среднем 7%. Обращает внимание, что в мегаполисах заболеваемость онкологической патологией в несколько раз больше по сравнению с городами с меньшей численностью населения. В городах с численностью населения от 400 тыс. до 2 млн хроническая форма ИБС чаще служила поводом для госпитализации по сравнению с другими городами. В целом высокая частота хронических форм сердечной патологии в стационарах должна учитываться в организации вторичной профилактики ХНИЗ.

На исходы лечения в условиях стационара влияют такие взаимосвязанные показатели, как лекарственное обеспечение, приверженность лечению и достижение целевых уровней основных ФР. Согласно проведенному опросу, в 40% случаев наблюдается недостаточное лекарственное обеспечение. В 47% случаев отмечается различная степень неприверженности выполнению рекомендаций. В совокупности это отражается в достижении целевых уровней в 70% случаев. Безусловно, эти результаты свидетельствуют о необходимости проведения дополнительных мероприятий в отношении как увеличения материально-технических ресурсов, так и повышения ответственности пациентов.

Кадровый вопрос является важной частью оказания качественной медицинской помощи в условиях стационара. Согласно настоящему опросу, только в каждом 2-м случае обеспечена укомплектованность 100% врачами и средним медицинским персоналом, ситуация в крупных городах несколько лучше, видимо, это связано с более высокой совокупной оплатой труда медперсонала. В 25% случаев отмечается низкая укомплектованность штатов врачами и медсестрами.

На улучшение кадрового обеспечения направлен федеральный проект «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами» как составная часть национального проекта «Здравоохранение». В рамках проекта реализован ряд организационных мероприятий, однако пока что ситуация качественно не улучшилась. По-прежнему наблюдается нехватка врачей по отдельным специальностям, что ассоциируется с нарушением баланса кадрового обеспечения. Одним из факторов, влияющих на эту ситуацию, является некоторое ограничение финансирования. Следует также отметить большую протяженность ряда территорий и различия в их заселенности. Вместе с тем на протяжении последних лет наблюдается прирост количества штатных врачебных должностей в стационарах [14]. В целом предстоит большая работа для изменения ситуации по кадровому обеспечению учреждений первичного звена здравоохранения.

Заключение

Эффективность реализации вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в стационарах, относящихся к первичному звену здравоохранения, зависит от многих показателей.

У пациентов стационара преобладают хронические заболевания сердца, доля других хронических заболеваний в совокупности составляет до 40%. Большинство госпитализированных пациентов находятся в возрасте 65 лет и старше, второе место занимают пациенты в возрастном диапазоне 60—64 года.

На качество вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний влияет уровень материально-технического обеспечения, в том числе лекарственного обеспечения, лечебных учреждений. Просветительская работа по улучшению приверженности пациентов медикаментозной коррекции и достижение целевых уровней основных факторов риска относятся к приоритетным направлениям вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний. Обеспечение укомплектованности штатов врачами и средним медперсоналом также является важным звеном в организации вторичной профилактики в условиях стационара.

В целом при разработке планов по улучшению эффективности вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний необходимо учитывать возможности и ограничения ресурсов системы здравоохранения больших и малых городов России.

Вклад авторов: автор идеи — Драпкина О.М., концепция и дизайн исследования — Мамедов М.Н., сбор и обработка материала — Мамедов М.Н., Марданов Б.У., статистический анализ данных — Куценко В.А., написание текста — Мамедов М.Н.; научное редактирование — Марданов Б.У.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: author of the idea — Drapkina O.M., concept and design of the study — Mamedov M.N., collection and processing of material — Mamedov M.N., Mardanov B.U., statistical data analysis — Kutsenko V.A., text writing — Mamedov M.N.; scientific editing — Mardanov B.U.