Проблемы мониторинга злокачественных новообразований центральной нервной системы в Сибирском федеральном округе и пути их решения

Злокачественные новообразования (ЗНО) центральной нервной системы (ЦНС) включают обширную группу опухолей мозговых оболочек (С70), головного мозга (С71), спинного мозга, черепных нервов и других отделов ЦНС (С72), которые разнятся по гистологическому типу, распространенности, локализации и степени злокачественности. Характерно наличие двух возрастных пиков заболеваемости — 0—4 года и 75—79 лет [1, 2]. Заболеваемость опухолями головного мозга в 7—8 раз выше, нежели спинного мозга, наиболее распространенной злокачественной опухолью ЦНС является глиобластома [3—5], чаще встречающаяся у мужчин [6]. Наиболее распространенная злокачественная опухоль ЦНС у детей — медуллобластома, она составляет 15—20% среди всех новообразований у населения в возрасте до 14 лет и наблюдается у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек [7].

По данным Globocan, в 2022 г. в мире зарегистрировано 321 477 случаев злокачественных опухолей ЦНС, в 54% случаев заболевание развилось у мужчин. В структуре онкологической заболеваемости на оба пола злокачественные опухоли ЦНС заняли 20-е место с удельным весом 1,6% [8]. Максимальные стандартизованные показатели заболеваемости отмечены в европейских странах (в Северной Македонии — 7,3%), наименьшие — в странах Меланезии и Южной Америки (в Гайане, на Фиджи — по 0,2%) [8].

В России до 2019 г. наблюдались стабильные стандартизованные показатели заболеваемости первичными злокачественными опухолями ЦНС: у мужчин 4,6—4,9±0,1%, у женщин 3,7±0,1% [9, 10].

В целом опухоли ЦНС относят к наиболее тяжелым по прогнозу заболеваниям с быстро прогрессирующими расстройствами жизнедеятельности, приводящими к смерти [2, 4, 5, 7].

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 26.04.2012 №403 (ред. от 05.06.2020) «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента» злокачественные опухоли ЦНС в России включены в перечень редких (орфанных) заболеваний, по которым должны вестись специальные регистры [2]. При этом, согласно Приказу от 19.02.2021 №116н МЗ РФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях», медицинская помощь оказывается, а значит, и мониторируется не только при злокачественных, но и при новообразованиях неопределенного/неизвестного характера, а также при некоторых доброкачественных опухолях, в том числе и ЦНС (D32—33).

Таким образом, изучение заболеваемости и проблем учета нейроонкологических заболеваний актуально как для Российской Федерации в целом, так и для Сибирского федерального округа (СФО) в частности.

Цель исследования — анализ заболеваемости первичными злокачественными опухолями центральной нервной системы (С70—72) в СФО и во входящих в его состав субъектах.

Расчет стандартизованных показателей проводился на основе формы №7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями» в период 2013—2022 гг., численности и половозрастного состава СФО и территорий, входящих в его состав [11]. Стандартизованные показатели заболеваемости рассчитаны с помощью программы «Онкостат», статистическая обработка данных проводилась с помощью программ Excel 2016 и Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США) [12].

На территории Сибири в 2013—2022 гг. было выявлено 11 349 заболевших злокачественными опухолями ЦНС, из них доля мужчин составила 49,6%, женщин — 50,4%. В структуре онкологической заболеваемости среди мужчин злокачественные опухоли ЦНС стабильно занимали 13-е место с удельным весом 1,4—1,6%, среди женщин — 14—16-ю ранговые позиции с удельным весом 1,2—1,4%. Стандартизованные показатели заболеваемости как мужчин, так и женщин в динамике за 10 лет имели стабильные значения. Максимальные значения в 2022 г. наблюдались у мужчин и женщин соответственно в Иркутской области (6,3±0,7%) и Республике Алтай (5,7±2,6%), минимальные — в Томской области (4,4±0,9%) и Республиках Тыва и Хакасия (по 2,7±0,8%). Темпы роста и убыли заболеваемости не имели статистической значимости в округе и в большинстве областей и республик (табл. 1). Лишь у женщин отмечено снижение заболеваемости в Омской области на 50,7% (p=0,012) и повышение заболеваемости в Республике Алтай на 58,3% (p=0,009) (см. табл. 1).

Таблица 1. Стандартизованные показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями центральной нервной системы на территориях Сибирского федерального округа в 2013 и 2022 гг., на 100 тыс. населения

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: * — различия значений показателя динамического ряда с 2013г. по 2022 г. методом регрессионного анализа статистически значимы (p<0,05)».

При сравнении повозрастных показателей в динамике отмечается смещение пика заболеваемости на более старшие возрастные периоды: у мужчин с возрастной группы 65—69 лет (21,4±3,2%) на возраст 75—79 лет (23,4±5,1%) и 80—84 года (22,9±5,4%) (рис. 1), у женщин с возраста 65—69 лет (17,6±2,3%) на возраст 75—79 лет (15,6±2,8%). В женской когорте СФО отмечается статистически значимый рост заболеваемости в возрасте 80—84 лет: с 4,7±1,4% до 13,5±2,4% (p≤0,05) (рис. 2).

Рис. 1. Повозрастные показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями центральной нервной системы в мужской когорте Сибирского федерального округа в 2013, 2019 и 2022 гг., %.

Рис. 2. Повозрастные показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями центральной нервной системы в женской когорте Сибирского федерального округа в 2013, 2019 и 2022 гг., %.

За исследуемый период в СФО наблюдается статистически значимое увеличение среднего возраста заболевших первичными злокачественными опухолями ЦНС: у мужчин — на 4,6 года, с 49,2±2,1 до 53,8±1,9 года (p<0,001), у женщин — на 5,5 года, с 52,8±1,8 до 58,3±1,7 года (p<0,001). Статистически значимое увеличение среднего возраста дебюта заболевания к 2022 г. у мужчин наблюдалось в Алтайском и Красноярском краях, Кемеровской области, у женщин — в Кемеровской и Новосибирской областях, Красноярском крае (табл. 2).

Таблица 2. Средний возраст заболевших злокачественными новообразованиями центральной нервной системы в Сибирском федеральном округе и на его территориях в 2013 и 2022 гг.

Индекс достоверности учета (соотношение умерших и заболевших) при значении, близком к 1 и выше, косвенно свидетельствует о дефектах учета больных злокачественными опухолями ЦНС и тяжелом прогнозе заболевания, связанном в том числе с низкой эффективностью специализированной помощи [13]. В целом по Сибири (как и в России) индекс достоверности учета аналогичен и близок к единице, что указывает на проблемы качества и охвата мониторингом нейроонкологических больных.

В динамике индекс достоверности учета не изменился, а в Новосибирской области наблюдается статистически значимое ухудшение этого показателя как у мужчин (1,2 в 2021 г., p=0,039), так и у женщин (1,1 в 2021 г., p=0,005) (табл. 3).

Таблица 3. Индекс достоверности учета при злокачественных новообразованиях центральной нервной системы (С70—72) в Сибирском федеральном округе и на его территориях в 2013, 2019 и 2021 гг.

Примечание. СФО — Сибирский федеральный округ; РФ — Российская Федерация.

Опухоли ЦНС сопровождаются высокой инвалидизацией и являются основной причиной смерти от злокачественных новообразований среди мужчин в возрасте менее 40 лет и женщин в возрасте менее 20 лет [14]. Пятилетняя относительная выживаемость после постановки диагноза злокачественной опухоли ЦНС составляет 35,7%, а для незлокачественных новообразований — 91,8% [6]. В настоящее время наблюдается тенденция глобализации регистров, что позволяет сравнивать уровни заболеваемости и смертности больных, в том числе злокачественными опухолями ЦНС в различных странах. В подавляющем большинстве национальных регистров информация собирается только о злокачественных опухолях ЦНС. Существуют канадский, австрийский, шведский регистры опухолей, включающие злокачественные и доброкачественные опухоли ЦНС, однако специализированные сведения публикует только американский регистр CBTRUS (Central Brain Tumor Registry of the United States). Последний (31-й) ежегодный отчет, опубликованный CBTRUS в 2023 г., свидетельствует, что злокачественными являются около трети всех опухолей ЦНС [15].

В России на федеральном уровне отсутствует механизм регистрации незлокачественных опухолей ЦНС, что затрудняет анализ эпидемиологических данных с оценкой потребности [2] и (по причине отсутствия единого порядка учета и маршрутизации пациентов с подозрением на опухоль ЦНС) сдерживает своевременное оказание специализированной лечебно-диагностической помощи.

Настоящее исследование показало, что в СФО стандартизованный показатель заболеваемости первичными злокачественными опухолями ЦНС имеет стабильные значения (см. выше). Тревогу вызывает индекс достоверности учета, который в целом по округу близок к единице и в динамике не изменился, что говорит о проблемах учета и организации медицинской помощи этой категории больных.

В настоящее время не существует методов скрининга первичных опухолей ЦНС, нет четкой маршрутизации больных при подозрении на данную патологию. В связи с этим пациенты зачастую не получают своевременное лечение в полном объеме — и результаты лечения ухудшаются, влияя на исход заболевания в неблагоприятную сторону [2].

Внедрение новой классификации опухолей ЦНС Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2021 г.) требует выполнения молекулярно-генетических исследований с включением их в систему обязательного медицинского страхования. В настоящее время в диагностике первичных опухолей ЦНС применяются иммуногистохимические исследования с определением мутации IDH1 R132H, секвенирование по Сэнгеру с определением мутаций IDH1, BRAF V600E, определение 1p19q коделеции методом FISH. Для планирования объемов этих исследований также важна достоверная информированность региональных органов здравоохранения об эпидемиологии опухолей ЦНС [16].

Для решения проблем организационного характера в Томской области разработан алгоритм оказания лечебно-диагностической помощи больным с опухолями ЦНС с применением нейроонкологического регистра на базе территориального канцер-регистра (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм оказания нейроонкологической помощи в Томской области.

Согласно утвержденному «Алгоритму оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях на территории Томской области» (от 28.12.2022 №1506), при наличии или подозрении на основании нейрорадиологических исследований на объемное новообразование головного мозга и других отделов ЦНС (МКБ-10 D18.0, D31.6, D32, D33, D36.1, D43, C69—72) лечащий врач любого регионального лечебно-профилактического учреждения в течение одного рабочего дня осуществляет информирование ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» с формированием сигнального извещения в рамках региональной медицинской информационной системы. После постановки на учет в популяционный канцер-регистр сведения о больном передаются врачу-онкологу Центра телемедицинских консультаций областного онкодиспансера для заочного рассмотрения медицинской документации, предварительной оценки потенциальной курабельности пациента на основании сведений единой медицинской информационной системы Томской области и определения объема необходимого обследования. При выявлении признаков инкурабельности (например, по причине сопутствующих хронических заболеваний и состояний в стадии декомпенсации) пациент через решение Томского онкоконсилиума направляется под наблюдение участковой терапевтической службы по месту прикрепления для организации паллиативной помощи и симптоматического лечения. При подтверждении потенциальной курабельности случая специалист Центра телемедицинских консультаций организует очный прием больного онкологом-нейрохирургом онкодиспансера с последующим определением тактики лечебно-диагностического процесса. В рамках Распоряжения Департамента здравоохранения Томской области №1506 разработаны методические рекомендации по порядку учета пациентов с новообразованиями головного мозга и других отделов ЦНС в рамках территориальной медицинской информационной системы.

Внедренный нейроонкологический регистр Томской области позволяет вести базу данных больных с опухолями центральной и периферической нервной системы с регистрационной карты формы №30-6-ГРР и умерших (из свидетельства о смерти) с учетом специфических данных для опухолей ЦНС: проявлений дебюта заболевания, обстоятельств выявления опухоли, метода подтверждения диагноза, локализации метастазов, общего состояния на момент диагностики опухоли по шкале Карновского и шкале тяжести состояния пациента, молекулярно-генетической характеристики опухоли, латерализации, степени резекции, метода оценки радикальности удаления опухоли, степени злокачественности по ВОЗ (по шкале злокачественности), эффективности лечения [17, 18]. Программа позволяет вести необходимую аналитическую отчетность.

Таким образом, стагнация показателя индекса достоверности учета и тяжести прогноза (соотношения умерших и заболевших) первичными злокачественными опухолями ЦНС, а также необходимость федеральной регламентации наблюдения и учета не только злокачественных, но и доброкачественных и неопределенной степени злокачественности опухолей актуализирует внедрение информационной системы учета и мониторинга нейроонкологических больных, в том числе на федеральном уровне.

Программа нейроонкологического регистра с учетом различных характеристик опухолевого заболевания ЦНС позволит более полно оценивать эпидемиологическую ситуацию, приведет к совершенствованию ранней диагностики и своевременного специализированного лечения таких пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Жуйкова Л.Д., Чойнзонов Е.Л., Ананина О.А.

Сбор и обработка материала — Кононова Г.А.

Статистический анализ данных — Ананина О.А., Кононова Г.А.

Написание текста — Ананина О.А., Кононова Г.А., Пикалова Л.В., Рябова А.И., Жуйкова А.С.

Редактирование — Жуйкова Л.Д., Чойнзонов Е.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Авторами проведена большая работа по изучению заболеваемости злокачественными опухолями нервной системы в Сибирском федеральном округе (СФО). Полученные данные позволят обеспечить более качественное планирование оказания медицинской помощи населению и могут быть использованы для той же цели в регионах, где подобные исследования еще не завершены.

Авторы констатируют в целом стабильное состояние заболеваемости злокачественными опухолями нервной системы в СФО, что совпадает с мнением американских исследователей из CBTRUS, постоянно подчеркивающих, что рост показателя заболеваемости опухолями мозга в США не является истинным, а связан только с улучшением диагностики и учета. Выявленное авторами повышение среднего возраста заболевших по сравнению с 2013 г. можно объяснить увеличением продолжительности жизни в Российской Федерации.

Близкий к 1 индекс достоверности учета (соотношение умерших и заболевших от онкологического заболевания), отсутствие его динамики и даже увеличение в некоторых регионах говорит о парадоксальной ситуации: наряду с явными успехами клинической медицины, развитием и повышением доступности высокотехнологичной медицинской помощи сохраняются проблемы организации своевременной диагностики и комплексного лечения этой категории больных. Наряду с постоянным повышением квалификации нейрохирургов, радиологов, онкологов и других специалистов, участвующих в лечении таких пациентов, необходимо дальнейшее повышение знаний врачей первичного звена о проявлениях нейроонкологической патологии и порядке действий при выявлении соответствующих симптомов.

Авторы высказываются за организацию специализированного регистра опухолей нервной системы в рамках используемых региональных канцер-регистров. Это, несомненно, необходимый шаг, однако следует при этом учитывать, что в различных регионах общие онкологические регистры могут разниться и сопоставление их для получения объективной картины заболеваемости и качества оказания помощи может быть затруднительным. Кроме того, получение первичной информации на основании только учетной формы N7 является недостаточным и требует либо ее модификации, либо дополнения сведениями, получаемыми непосредственно по развернутым отчетам медицинских организаций.

С.В. Таняшин, А.В. Козлов (Москва)

Актуальность изучения заболеваемости и учета нейроонкологических заболеваний не вызывает сомнений. К сожалению, в течение длительного периода времени в онкологическом сообществе уделялось недостаточное внимание учету и мониторингу данной группы пациентов в силу относительно редкой встречаемости данной патологии на фоне других, распространенных форм опухолей, сложностей в диагностике, разнородности онкологических подгрупп, низкой выживаемости. На этом фоне разработка и внедрение регистра нейроонкологических заболеваний является давно назревшей проблемой и, безусловно, будет иметь высокий прикладной и научный смысл. Авторы представленной публикации приводят анализ заболеваемости, основываясь на данных последних 10 лет по Сибирскому федеральному округу (СФО). При этом учитывались данные только по первичным злокачественным опухолям центральной нервной системы (ЦНС). Отмечена тенденция к увеличению среднего возраста заболевших злокачественными опухолями ЦНС. В разных областях СФО получены разнонаправленные данные по темпам прироста числа пациентов в течение 10 лет. Это может свидетельствовать о несовершенстве имеющихся в распоряжении онкологов регистров, сложностях с проведением современной диагностики опухолей, в том числе с необходимостью выполнения всем пациентам современного молекулярно-генетического исследования опухолей в соответствии с требованиями классификации опухолей ЦНС Всемирной организации здравоохранения 2021 г. Основываясь на полученных результатах, авторы поднимают вопрос о разработке в России программы по внедрению нейроонкологического регистра для учета всех опухолей ЦНС. Программа позволит проводить более точный анализ заболеваемости, эффективности диагностики и лечения данной группы пациентов.

Д.А. Рзаев, А.В. Калиновский (Новосибирск)