Оценка клинических проявлений саркопении у лиц пожилого возраста в Тюменской области

Саркопения (СП) — это возрастная потеря массы скелетных мышц, которая снижает мышечную силу, функцию и качество жизни. Потеря скелетной мускулатуры начинается в возрасте 35 лет и составляет 1—2% ежегодно. Потеря мышечной массы увеличивается до 3% в год после 65 лет. В конечном итоге это приводит к снижению функциональности и индивидуальной жизнеспособности, дефициту самообслуживания [1—3].

СП как клинический синдром, согласно данным литературы [4], проявляется чаще на стадии старческой астении, когда методы восстановительной медицины уже становятся малоэффективными. Поэтому требуется совершенствование доклинической диагностики, возможно, на стадии пресаркопении, которая в новой версии Европейского консенсуса по саркопении EWGSOP2 [2] трансформирована в термин «вероятная саркопения». Именно на этой стадии наиболее эффективны профилактические и корректирующие мероприятия восстановительной медицины. Возможно, требуется уточнение, какие клинические проявления могут быть выявлены на стадии вероятной и подтвержденной СП. По версии EWGSOP2, к клиническим проявлениям СП относят снижение мышечной силы, скорости ходьбы, наличие мышечной слабости, быстрой утомляемости при физических нагрузках. Объективными методами оценки мышечной массы являются биоимпедансный анализ или денситометрия.

Цель исследования — изучить клинические проявления СП разной степени выраженности у мужчин и женщин пожилого и старческого возраста в Тюменской области.

Работа проведена на базе ГАУЗ ТО «Городская поликлиника №12». Расчет выборки для исследования проводили при известном объеме генеральной совокупности по следующей формуле:

n= (t² ×σ²×N):(Δ² ×N² +t² ×σ²),

где n — объем выборочной совокупности; Δ — величина допустимой ошибки в долях; N — величина генеральной совокупности; t — коэффициент доверия (критерий достоверности); σ — дисперсия или мера рассеивания исследуемого признака, характеризующая величину отклонения от средних величин в генеральной совокупности.

Определение необходимого количества выборочных единиц происходило на основе следующих параметров: предельная ошибка выборки Δ=0,05, коэффициент доверия t=2, что обеспечивает высокую достоверность результатов опроса в 95% случаев с предельной ошибкой ±5%. При этом генеральную совокупность составили пациенты, прикрепившиеся к медицинской организации по территориальному принципу. Отбор пациентов проводился выборочным методом в отделении медицинской профилактики в соответствии с критериями включения и исключения.

В основу настоящего исследования положен анализ результатов обследования 752 человек. По возрастным критериям обследуемые разделены на группы: лица пожилого (60—74 года) и старческого (75 лет и старше) возраста. Исследование одобрено на заседании комитета по этике ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №113 от 13.03.23). Все участники исследования, подписавшие информированное добровольное согласие на обследование и включение их информации в базу научных данных, обследованы по протоколу EWGSOP2 [2], включая определение скорости ходьбы, мышечной силы по силе захвата руки с помощью динамометра и оценку состава тела с определением индекса скелетной мускулатуры (ИСМ, кг/м²) с применением биоэлектрического импедансного анализа (БИА). Для проведения БИА использовали анализатор состава тела человека InBody («InBody Co., Ltd.», Республика Корея). Кроме того, участники исследования заполняли опросник SarQoL [5, 6].

Наиболее надежным показателем мышечной функции является мышечная сила. В определении EWGSOP2 (2018) в качестве основного параметра саркопении используется низкая мышечная сила, в частности определяемая по данным динамометрии: сила захвата руки для мужчин <27 кг, для женщин <16 кг. Инструментально диагноз СП подтверждается наличием низкого количества или качества мышц: при снижении ИСМ у мужчин <7 кг/м², у женщин <6 кг/м^2.. При выявлении низкой мышечной силы, низкого количества и качества мышц, низкой физической работоспособности (скорость ходьбы ≤0,8 м/с) СП считается тяжелой.

Критерии включения в исследование: наличие подписанного добровольного информированного согласия, соответствие возрастному параметру: для лиц пожилого возраста — 60—74 года и старческого возраста — 75 лет и старше, отсутствие острых инфекционных заболеваний, обострения хронических неинфекционных заболеваний, отсутствие психических заболеваний. Критерии исключения: сахарный диабет (так как гипергликемия может быть отдельным фактором риска развития вторичной СП), наличие психического заболевания, наличие острого инфекционного заболевания и обострения неинфекционного заболевания, любое острое состояние, при котором требуется оперативное вмешательство или неотложная и скорая помощь [7].

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программы Statistica 10.0. Для сравнения количественных признаков двух независимых групп по одному признаку применен t-критерий Стъюдента в случае параметрического распределения данных. Для анализа качественных признаков применяли критерий χ². Анализ взаимосвязи количественных признаков проведен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

В исследование включен 461 человек (370 женщин и 91 мужчина) пожилого возраста и 291 человек (230 женщин и 61 мужчина) старческого возраста. Для людей пожилого и старческого возраста характерно наличие нескольких хронических заболеваний. Так, наличие болезней системы кровообращения отметили 31,6% участников группы 60—74 года и 41% — группы старше 75 лет, болезни эндокринной системы — 9,7% лиц группы 60—74 года и 10% лиц группы старше 75 лет, патологию желудочно-кишечного тракта — 3,6% лиц группы 60—74 года и 3,4% лиц группы старше 75 лет. У лиц группы 60—74 года одинаково часто встречались болезни органов дыхания и патология опорно-двигательного аппарата — в 1,5% случаев.

Частота вероятной СП составила 15,9% (n=59) у женщин и 21,9% (n=20) у мужчин группы пожилого возраста (χ², p=0,172). По результатам БИА частота подтвержденной СП в указанной группе составила 4,3% (n=16) у женщин и 12,1% (n=11) у мужчин (χ², p=0,005). После определения скорости ходьбы тяжелая СП выявлена у 3% (n=11) женщин и 9,8% (n=9) мужчин (χ², p=0,004).

Таким образом, по итогам предварительной оценки выявлена высокая частота СП, сопоставимая с данными литературы [8, 9]. В литературе имеются указания на увеличение частоты выявления СП с возрастом [10].

При исследовании группы лиц старческого возраста частота вероятной СП составила 40,9% (n=94) у женщин и 42,6% (n=26) у мужчин (χ², p=0,805). По результатам БИА частота случаев подтвержденной СП составила 10% (n=23) у женщин и 21,3% (n=13) у мужчин (χ², p=0,018). После определения скорости ходьбы тяжелая СП выявлена у 8,7% (n=20) женщин и 16,4% (n=10) мужчин (χ², p=0,079) (см. рисунок).

Частота саркопении у мужчин и женщин пожилого и старческого возраста, %.

Выявлены статистически значимые различия между женщинами пожилого и старческого возраста по частоте подтвержденной СП. При этом частота случаев СП в группах пожилых и старых мужчин сохраняется на уровне 12,1 и 21,3% соответственно.

Похожая ситуация складывается и при анализе частоты выявления тяжелой СП в группе лиц пожилого и старческого возраста, показана статистически значимо большая частота в группе женщин старше 75 лет. Показатели частоты подтвержденной и выраженной СП у пожилых и старых мужчин статистически значимо не различались.

Одним из клинических проявлений у пациентов с СП может быть усталость, возникающая при выполнении определенных видов деятельности, как результат снижения функции скелетных мышц из-за недостатка энергии или силы. Здесь немаловажную роль играют нарушения питания, снижение аппетита [9].

Как отмечено выше, снижение силы захвата руки <27 кг у мужчин и <16 кг у женщин — критерии низкой силы по EWGSOP2. Кроме того, согласно рекомендациям, снижение ИСМ (кг/м²) учитывают для подтверждения диагноза СП, для подтверждения тяжелой СП точкой отсечения является снижение скорости ходьбы <0,8 м/с. Ранее полагалось, что снижение мышечной силы с возрастом происходит в основном из-за потери массы скелетных мышц. Однако установлено, что возрастная потеря мышечной массы меньше, чем потеря мышечной силы [11].

В исследовании выявлены гендерные различия клинических проявлений СП в группе пожилых людей по силе захвата ведущей руки (p=0,000), по массе скелетной мускулатуры (p=0,044) и скорости ходьбы (p=0,003). У лиц возрастной группы 75 лет и старше с вероятной СП различия установлены лишь по силе захвата ведущей руки (p=0,000), массе скелетной мускулатуры с преобладанием у мужчин (p=0,003). Скорость ходьбы у женщин составила 1,1±0,2 м/с по сравнению с 1,4±0,3 м/с у мужчин (p=0,061) (табл. 1).

Таблица 1. Клинические проявления вероятной саркопении у лиц пожилого и старческого возраста

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: p* — статистическая значимость различий между женщинами и мужчинами, t-критерий; p** — статистическая значимость различий между женщинами и мужчинами, критерий χ². ИСМ — индекс скелетной мускулатуры.

У мужчин и женщин группы пожилого возраста с подтвержденной СП выявлены различия по силе захвата ведущей руки (p=0,013), по ИСМ (p=0,001). Различия клинических проявлений СП у лиц группы старческого возраста с подтвержденной СП установлены по силе захвата ведущей руки (p=0,000), массе скелетной мускулатуры с преобладанием у мужчин (p=0,031). Значение ИСМ у мужчин было больше, чем у женщин (p=0,045). Скорость ходьбы у женщин и мужчин не различалась, p=0,670 (табл. 2).

Таблица 2. Клинические проявления у лиц пожилого и старческого возраста с подтвержденной саркопенией

Получается, что мышечная слабость чаще встречается у лиц с подтвержденной СП, чем с вероятной СП, в обеих возрастных группах. А вот скорость ходьбы у лиц группы старческого возраста с вероятной СП и подтвержденной СП одинаково низкая. Это второй важный клинический признак, который проявляется позднее, уже не в пожилом, а в старческом возрасте.

При определении гендерных различий параметров у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелой СП выявлены различия в показателе ИСМ (p=0,000). Показатели кистевой динамометрии были выше у мужчин (p=0,000). Значение ИСМ у женщин не отличается от такового у мужчин (p=0,239). Скорость ходьбы у женщин и мужчин одинаково низкая, p=0,067 (табл. 3).

Таблица 3. Клинические проявления тяжелой саркопении у лиц пожилого и старческого возраста

В ходе исследования мы не получили значимых различий по частоте выявления мышечной слабости, быстрой утомляемости при физической нагрузке, снижения аппетита в группах сравнения мужчин и женщин в зависимости от тяжести выявленной стадии СП. Тем не менее отмечен ряд гендерных различий в группах с разной степенью тяжести СП по частоте снижения массы, силы и функции скелетной мускулатуры.

Не исключается влияние указанных параметров на скорость потери мышечной функции и массы у мужчин и женщин в рамках синдрома взаимного отягощения. В связи с этим изучение не только клинических, но и других аспектов данной проблемы представляется перспективным направлением современной медицины.

СП признана международным классификационным заболеванием с кодом МКБ-10 M 62.84, при этом редко распознается или диагностируется специалистами первичной медико-санитарной помощи. СП остается важной проблемой, которая подвергает опасности миллионы пожилых людей [12, 13]. Поскольку СП часто протекает бессимптомно, пока не станет тяжелой, очень важно иметь информацию о ключевых особенностях клинических признаков с целью раннего выявления и профилактики [14, 15]. Кроме того, в нескольких эпидемиологических исследованиях показано, что скорость потери мышечной массы у мужчин больше, чем у женщин, и это не связано с исходно большей мышечной массой у мужчин [16, 17].

По результатам нашего исследования видно, что у мужчин чаще встречается как вероятная, так и подтвержденная СП. Возможно, причина более высокой частоты СП у мужчин связана с уровнем тестостерона, дефицит которого приводит к более высокой скорости потери мышечной функции и массы. Тем не менее и у женщин на ранней стадии старения потеря мышечной массы и силы происходит быстро в результате снижения уровня эстрогенов в крови [11, 18, 19].

СП — многофакторное состояние, связанное с экологическими факторами, триггерами болезни, активацией воспалительных путей, нарушениями митохондрий, потерей нервно-мышечных синапсов, гипергликемией, гипертензией, уменьшением количества клеток-сателлитов и гормональными изменениями, которые, как считается, способствуют: снижению физической активности и количества потребляемой пищи, уменьшению количества мотонейронов, гормональным изменениям, возрастным молекулярным изменениям [13, 20—23]. Это определяет важность изучения гендерно-специфических предикторов, представляющих наибольший интерес для физиологии. А для внутренней медицины важными представляются возможности ранней диагностики, в том числе раннее выявление клинических признаков, и последующей коррекции. Оценка ИСМ (кг/м²) — наиболее объективный метод неинвазивного определения количества мышц, но не входит в клинические рекомендации; все же можно считать целесообразным определение этого показателя с целью настороженности в отношении минимальных проявлений СП.

Ограничение исследования. Основным ограничением исследования является количественное определение мышечной массы с помощью биоимпедансометрии, а не денситометрии, которая является «золотым стандартом» для неинвазивного определения количества мышц, но в первичном звене малоприменима. Результаты получены в конкретном регионе и, возможно, могут отличаться от результатов на других территориях.

СП — это многофакторное состояние, являющееся не только закономерным исходом физиологического старения, но и важным компонентом многих заболеваний, ассоциированных с возрастом. Необходимо продолжить дальнейшее изучение факторов риска развития СП, возможностей ранней диагностики, клинических проявлений, распространенности в зависимости от пола и возраста, что поможет разрабатывать новые средства для прогнозирования, профилактики данной патологии и последующей восстановительной медицины. С учетом широкой распространенности СП на доклинической стадии требуется изменение подходов и к популяционной профилактике.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Е.Ф. Туровинина, Н.В. Логинова; сбор и обработка материала — Т.М. Клещевникова, Н.Р. Перетягина, И.В. Елфимова А.А.; статистический анализ данных — Н.Р. Перетягина; написание текста — Н.Р. Перетягина, Т.М. Клещевникова; редактирование — Е.Ф. Туровинина, Н.В. Логинова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.