Введение

Респираторные инфекции (РИ) являются причиной неблагоприятных исходов у пациентов с хроническими болезнями органов дыхания (БОД). Риск развития РИ повышен у таких пациентов по сравнению со здоровыми в несколько раз. В первой части данной статьи показана прогностическая роль РИ у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмой (БА), включая отдаленные последствия, описаны некоторые факторы, влияющие на тяжесть течения РИ у больных с БОД [1].

Цель второй части обзора — анализ факторов, влияющих на возникновение и исходы РИ (времени диагностики и начала вмешательства при РИ, вакцинопрофилактики, препаратов регулярной терапии ХОБЛ, БА и других хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), поведенческих и социальных факторов, факторов окружающей среды), а также формулирование основных принципов профилактики РИ у больных БОД.

Материал и методы

Поиск материала осуществлен в электронных базах данных eLIBRARY.ru, КиберЛенинка, PubMed, Cochrane Library по ключевым словам: бронхиальная астма, ХОБЛ, респираторные инфекции, грипп, COVID-19, пневмония. Для анализа отобраны публикации с результатами оригинальных исследований и основные международные документы по ведению больных с ХОБЛ и БА: GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких) и GINA (Global Initiative for Asthma; Глобальная инициатива по астме), а также отечественные клинические рекомендации по ХОБЛ и БА [2—5].

Результаты

Приоритетность ранней диагностики и раннего вмешательства при респираторных инфекциях

Прогноз выживаемости у больных ХОБЛ и БА при развитии РИ лучше при раннем обращении за медицинской помощью и ранней диагностике заболевания. С целью своевременного установления диагноза для первоначальной оценки возможного возбудителя целесообразно применять экспресс-тесты. Это позволяет провести дифференциальную диагностику и как можно скорее назначить этиотропный препарат.

Ранний старт противовирусной терапии, не позднее чем в течение первых 48 ч от начала симптомов, ассоциирован с благоприятным течением РИ, например гриппа. В исследование S. Jain и соавт. включены пациенты (n=272), госпитализированные в 2009 г. с гриппом H1N1, подтвержденным с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Отмечено, что 73% пациентов имели не менее одного клинически значимого состояния: БА, сахарный диабет, заболевания сердца и легких, нервной системы или беременность; у 40% была пневмония; 25% госпитализированы в отделение интенсивной терапии, 7% умерли [6]. Среди умерших медиана назначения противовирусной терапии составила 8 (от 3 до 20) дней. В многофакторной модели, включавшей возраст, госпитализацию в течение 2 дней или более после начала заболевания, старт противовирусной терапии в течение 2 дней или более после начала заболевания и статус вакцинации против гриппа, единственной переменной, статистически значимо ассоциированной с положительным исходом, был старт приема противовирусных препаратов в течение первых 2 дней от начала симптомов.

Этот период различается при разных РИ. Например, согласно версии 18 и более ранним версиям временных методических рекомендаций, применение препаратов этиотропной терапии при COVID-19 целесообразно начинать не позднее 7—8-го дня от появления первых симптомов [7]. В то же время для улучшения прогноза всем пациентам с диагнозом «внебольничная пневмония» рекомендуется назначение антибактериального препарата (препаратов) системного действия в наиболее короткие сроки, оптимально — не позднее 8 ч с момента верификации диагноза [8]. В исследовании D.S. Battleman и соавт. введение антибиотика еще до госпитализации, в отделении скорой помощи, правильный выбор препарата существенно снижали длительность стационарного лечения (ОШ 0,31; 95% ДИ 0,19—0,48 и ОШ 0,55; 95% ДИ 0,35—0,88 соответственно) [9].

На наш взгляд, медицинское сообщество должно постоянно напоминать пациентам о необходимости раннего обращения за медицинской помощью при первых признаках серьезной РИ. При этом диагностика РИ у пациента с БОД, как и с другими ХНИЗ, должна сочетаться с оценкой течения и этих болезней для своевременного вмешательства при нежелательных отклонениях контролируемых параметров [8].

В указанных в данном разделе аспектах, помимо экспресс-тестов на возбудителей РИ, могут быть полезны различные дистанционные, телемедицинские и интегрированные в электронные гаджеты методы оценки состояния больного, особенно при развитии эпидемий и ограниченной доступности очной медицинской помощи. Например, дистанционный мониторинг некоторых параметров у пациентов с БОД, как при появлении признаков РИ, так и между визитами диспансерного наблюдения, может выявить ранние признаки обострения и помочь провести своевременное вмешательство, снижающее вероятность развития тяжелого обострения и госпитализации [10]. Дистанционно можно оценить динамику выраженности симптомов БОД с помощью валидированных вопросников (COPD Assessment Test (CAT)¹, Asthma Control Test (АСТ)², Modified Medical Research Council Dyspnea Scale (mMRC)³, других), пульсоксиметрии и оценки объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) или пиковой скорости выдоха при наличии у пациента портативного прибора, уточнять дозы и кратность применения препаратов регулярной терапии и «по требованию», определять контроль сопутствующих ХНИЗ (по показателям артериального давления, гликемии, массы тела, выраженности отеков и др.). Совершенствование этих подходов возможно при определенных усилиях со стороны систем управления здравоохранением.

Роль вакцинопрофилактики респираторных инфекций

Вакцинопрофилактика РИ играет весьма существенную роль на индивидуальном и популяционном уровнях. Известно, что отсутствие вакцинации против пневмококковой инфекции в общей популяции повышает риск госпитализации по поводу БА или бронхита на 64%, ХОБЛ — на 23%, пневмонии — на 38%, острого среднего отита — на 125%, других РИ — на 87% (5-летнее наблюдение, n=9170, возраст от 12 лет и старше 85, 93,7% привиты от гриппа) [11]. Повышение охвата вакцинацией против значимых РИ весомо на популяционном уровне и среди уязвимых групп населения, включающих пациентов с хроническими БОД и другими ХНИЗ: снижается риск госпитализации, вероятность тяжелого течения РИ и смерти. Например, в исследовании S. Mulpuru и соавт. среди вакцинированных пациентов с ХОБЛ (n=4755) частота госпитализации по поводу гриппа была на 38% меньше по сравнению с невакцинированными от данной РИ [12].

Вакцинация против пневмококковой инфекции (вакцины ПКВ13⁴ и ППВ23⁵) снижает частоту не только пневмонии, но и обострений ХОБЛ, случаев госпитализации больных ХОБЛ. По данным пермского регистра пациентов с ХОБЛ (n=1246, 2017—2019 гг.), отказ от вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции — самый главный прогностический фактор, повышающий шанс смерти в 162 раза [13]. Одномоментная вакцинопрофилактика ПКВ13 и гриппозной вакциной позволяет в несколько раз уменьшить риск неблагоприятных событий у пациентов с ХОБЛ, снизить частоту обострений, связанных с ними случаев госпитализации и заболеваемость пневмонией [14]. В 1999 г. показано, что у пациентов старших возрастных групп с хроническими заболеваниями легких (n=1898, средний возраст 69,9±13,2 года, 3 года наблюдения) вакцинация только против гриппа снижала на 52% (95% ДИ 18—72%) число случаев госпитализации по поводу пневмонии и на 70% (95% ДИ 57—89%) число случаев смерти в течение сезона гриппа. Вакцинация только против пневмококковой инфекции в течение трех сезонов гриппа была связана со снижением на 27% (95% ДИ 13—52%) числа случаев госпитализации по поводу пневмонии и на 34% (95% ДИ 6—54%) числа случаев смерти. Вакцинация против обеих РИ продемонстрировала дополнительные преимущества: наблюдалось снижение на 63% (95% ДИ 29—80%) числа случаев госпитализации по поводу пневмонии и на 81% (95% ДИ 68—88%) числа случаев смерти по сравнению с пациентами, не вакцинированными ни одной из этих вакцин [15].

Имеются также данные о дополнительных эффектах вакцинации. В одном из пятилетних наблюдений зарегистрировали не только снижение частоты пневмонии, обострений ХОБЛ и случаев госпитализации, но и снижение функционального класса сердечной недостаточности с IV до III у больных ХОБЛ мужчин с хронической сердечной недостаточностью, как с ишемической болезнью сердца, так и без нее [16].

Согласно регламентирующим документам GOLD (2023) и клиническим рекомендациям Минздрава России «Хроническая обструктивная болезнь легких» (2021), больным ХОБЛ рекомендуется вакцинация против гриппа (ежегодно) и против пневмококковой инфекции (в соответствии с определенными подходами) [2, 4, 17]. Специалисты CDC США рекомендуют и вакцинацию против коклюша, если пациент не был привит в подростковом возрасте [18].

В документе GINA (2023) рекомендована ежегодная вакцинация против гриппа пациентам с БА средней степени тяжести и тяжелой и по крайне мере тогда, когда показана вакцинация всей популяции [3]. Существуют весомые исследования в этой области, показавшие у пациентов с БА как снижение заболеваемости гриппом и болезнями, сопровождающимися повышением температуры, так и предотвращение на 59—78% приступов БА, приводящих к обращениям за неотложной помощью и/или госпитализации [3, 19]. В документе GINA (2023) также отмечено, что нет надежных доказательств, что взрослым с БА в рутинном порядке требуется проводить вакцинацию против пневмококковой инфекции и коклюша, но рекомендуется следовать нормативной документации конкретных стран [3].

Влияние вакцинации на течение БА также отмечено при исследовании пневмококковых вакцин. Возможно, это связано с тем, что аллергены могут быть и бактериальной природы. В одном из исследований (n=103) через 1 год после вакцинации пациентов четырех групп ППВ-13, ППВ-23, ППВ-23/ПКВ-13 и ПКВ-13/ППВ-23 отмечалось увеличение числа лиц без обострений БА в несколько раз (p<0,01—0,001), а через 4 года после вакцинации наибольшее число пациентов без обострений, в том числе потребовавших госпитализации, было в группе ПКВ-13/ППВ-23 (48,1% и 96,3%; p<0,01 и 0,05 соответственно). Авторами предложена гипотетическая схема влияния вакцинации против пневмококковой инфекции на иммунопатогенез БА и рекомендовано «введение в комплекс базисной терапии вакцинации ПКВ-13 с последующим введением ППВ-23» [20]. Федеральные клинические рекомендации по вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции у взрослых с БА, как и с ХОБЛ, предлагают именно такую схему введения пневмококковых вакцин с интервалом не менее 1 года для иммунокомпетентных больных [17].

Вакцинация пациентов с БА и ХОБЛ против гриппа и пневмококковой инфекции, других РИ, включая COVID-19, в Российской Федерации осуществляется в соответствии с утвержденными правилами вакцинации населения и отдельных его групп с учетом эпидемиологического, вакцинного и аллергологического анамнезов. При наличии определенных показаний, особенно у пациентов с умеренным и тяжелым нарушением иммунитета, для профилактики некоторых РИ возможно использование специфических моноклональных антител, нейтрализующих возбудителя [7, 21].

Прогностическая роль препаратов регулярной терапии болезней органов дыхания и других хронических неинфекционных заболеваний в аспекте респираторных инфекций

Известны долгосрочные эффекты современных препаратов, применяемых для регулярной терапии БОД и других ХНИЗ, некоторые из них можно рассмотреть в контексте риска, связанного с РИ.

Основу терапии хронических БОД составляют ингаляционные средства, которые не только уменьшают выраженность симптомов заболеваний, увеличивают ОФВ₁, но и снижают частоту и степень тяжести обострений, риск смерти от БОД. При этом с некоторыми препаратами связан повышенный риск развития пневмонии (глюкокортикостероиды — ГКС [22]), сердечно-сосудистых заболеваний, например нарушений ритма сердца (ГКС, особенно системные; бронхолитики [23—25]). В то же время профиль безопасности у современных препаратов для лечения БОД при использовании в соответствии с клиническими рекомендациями и инструкцией к препарату высокий [26—28] и доказаны их дополнительные положительные эффекты помимо перечисленных, например снижение риска смерти от всех причин (!), от сердечно-сосудистых заболеваний [28—30]. В частности показано, что регулярная тройная ингаляционная терапия (в одном ингаляторе ГКС+ДДМХ+ДДБА; ДДМХ — длительно действующий М-холинолитик, ДДБА — длительно действующий β₂-агонист) по сравнению с двойной бронхолитической терапией (в одном ингаляторе ДДМХ+ДДБА) у пациентов с выраженными симптомами ХОБЛ и анамнезом частых/тяжелых обострений снижала риск смерти от любых причин в исследовании IMPACT на 28% (ОР 0,72; 95% ДИ 0,53—0,99) [29], а в исследовании ETHOS — на 49% (ОР 0,51; 95% ДИ 0,33—0,80) [30]. Эти и другие сведения убеждают в том, что современная терапия ХОБЛ улучшает прогноз у пациентов, в том числе в отношении обострений, вызванных РИ.

Каким образом, помимо достижения контроля над проявлениями ХОБЛ и БА, препараты регулярной терапии могут улучшать прогноз при РИ или снижать риск заражения РИ? Особенно активно этот вопрос стали обсуждать в период пандемии COVID-19. Вирус SARS-CoV-2 имеет некоторые особенности проникновения в клетку организма. Его спайковый белок связывается с ACE2 (Angiotensin converting enzyme 2) клетки и проникает в нее, в том числе с помощью трансмембранной сериновой протеазы 2 (TMPRSS2). Различия в экспрессии ACE2 и TMPRSS2 определяют индивидуальную восприимчивость и течение инфекции SARS-CoV-2 [31]. Экспрессия мРНК ACE2 повышена при ХОБЛ, особенно у пациентов с более высоким индексом массы тела и более частыми обострениями [32, 33], у пациентов с БА, особенно при наличии сахарного диабета, у мужчин и афроамериканцев [34]. В то же время экспрессия мРНК ACE2 модулируется некоторыми лекарственными препаратами [35].

Например, в крупном когортном исследовании пациентов с БА и ХОБЛ (n=7341) у лиц, использовавших для регулярной терапии ингаляционный ГКС (ИГКС), риск заражения COVID-19 не был повышенным: ОШ для ХОБЛ составило 1,02 (95% ДИ 0,46—2,25), для БА — 0,38 (95% ДИ 0,13—1,17) [29]. И ранние, и более поздние наблюдения в период пандемии показали, что пациенты с БА и ХОБЛ, которые регулярно используют ИГКС, с меньшей вероятностью будут госпитализированы с COVID-19 [34]. ИГКС обладают противовирусной эффективностью благодаря двум механизмам: подавлению экспрессии генов ACE2 и TMPRSS2 и снижению репликации SARS-CoV-2 в эпителиальных клетках дыхательных путей [34, 35]. Отмечены схожие эффекты и при терапии ХОБЛ комбинацией ИГКС+ДДБА по сравнению с монотерапией ДДБА — снижалась экспрессия генов ACE2 и ADAM17 (ADAM17 тоже связан с проникновением SARS-CoV-2 в клетки) в бронхиальном эпителии [36].

О протективном эффекте бронхолитиков длительного действия получены данные и в экспериментах. В культурах назального эпителия и трахеи человека, инфицированных другим коронавирусом (HCoV-229E), но предварительно «леченных» гликопирронием (ДДМХ), или формотеролом (ДДБА), или комбинацией этих препаратов с будесонидом (ГКС), снижались уровни вирусной РНК и продукция цитокинов, что свидетельствует об ингибировании репликации вируса и модуляции воспаления дыхательных путей, индуцированного РИ [37]. В то же время следует отметить, что вероятность пневмонии как таковой выше у пациентов с ХОБЛ, если в регулярной терапии используется ИГКС. Это обусловливает назначение данных препаратов больным ХОБЛ по строго определенным показаниям [2, 4].

Терапия коморбидности также может влиять на прогноз при РИ, обострениях БОД [38], например использование статинов по их непосредственным показаниям. У пациентов с ХОБЛ, принимающих статины, шанс смерти от гриппа и пневмонии может быть ниже на 40% (ОШ 0,60; 95% ДИ 0,44—0,81) [39]. Крупные исследования демонстрируют, что длительный прием статинов снижает риск обострений ХОБЛ и БА, в том числе связанных с госпитализацией и приемом системных ГКС, т.е. тяжелых обострений [40—42].

Рассуждая о препаратах регулярной терапии, следует кратко рассмотреть вопросы приверженности к ней. Известно, что фактором неблагоприятного исхода РИ, например COVID-19, у больных ХОБЛ могут быть плохая приверженность терапии в прошлом, трудности с самоконтролем заболевания [43—45]. При этом не всегда исследования регистрируют снижение приверженности регулярной терапии БОД в период распространения РИ [46, 47].

Другие факторы, способные влиять на вероятность инфицирования и тяжесть респираторной инфекции

У пациентов с хроническими БОД, как и с другими ХНИЗ, и в популяции в целом существенную роль в отношении риска заражения РИ и тяжести ее течения играет целый ряд дополнительных факторов:

— характер и полноценность применения популяционных противоэпидемических мероприятий;

— соблюдение индивидуальных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мер;

— курение любого вида;

— профессионально-производственные факторы при отсутствии применения надежных общих и индивидуальных мер защиты;

— загрязнения атмосферного воздуха на улице и в жилище;

— психосоциальные факторы;

— проживание в стационарах длительного пребывания/ухода;

— доступность медицинской помощи и лекарственных препаратов;

— плохая приверженность врачей к использованию на практике актуальных клинических рекомендаций по ведению больных с различными нозологиями.

Приведем примеры из публикаций. В ряде работ снижение во многих странах частоты обострений БА и гриппа в 2020—2021 гг. во многих странах связывают с более частым мытьем и дезинфекцией рук, ношением масок, социальным и физическим дистанцированием, рекомендованными ВОЗ и национальными медицинскими управлениями [3, 48]. В исследованиях выявлено, что во время пандемии COVID-19 регистрировался лучший контроль астмы по сравнению с 2019 г.: отмечались меньшие количество обострений и частота применения препаратов скорой помощи. При этом факторами риска обострений БА были проживание в городе, курение и исходно более низкий контроль симптомов астмы [48].

Широко известно, что окружающая среда оказывает существенное влияние на здоровье населения. Увеличение концентрации частиц в атмосферном воздухе повышает риск развития и смерти от инфекций нижних дыхательных путей, ХОБЛ, рака, сердечно-сосудистых и нейропсихиатрических заболеваний, сокращает продолжительность жизни [49, 50]. Высокие концентрации поллютантов наиболее характерны для населенных пунктов с сильно развитым промышленным производством и транспортом. При этом опубликованы данные, подтверждающие значительное снижение концентрации загрязнителей воздуха в результате популяционных мер профилактики распространения SARS-CoV2 во время пандемии COVID-19 [51]. Это могло снизить риск обострений ХОБЛ, БА и развития различных РИ. Ношение медицинских масок, ограничение передвижения также могло снижать поступление в дыхательные пути возбудителей РИ и пыльцы растений, других аэроаллергенов, поллютантов, что весьма актуально при БА и ХОБЛ, и способствовать уменьшению частоты обострений.

Курение — известный фактор риска ХОБЛ, БА, РИ, других заболеваний, обострений ХНИЗ и преждевременной смерти. Например, риск пневмококковой пневмонии повышен у курильщиков разных возрастных групп в несколько раз [52]. Исследования ярко демонстрируют, что прекращение курения снижает риск РИ, обострений ХОБЛ и БА [38, 52]. Это дополнительно подтверждает необходимость усиления мер по борьбе с курением на государственном уровне.

Психосоциальные факторы (тяжелые экономические проблемы, потеря работы, конфликты с коллегами, начальством или подопечными, отсутствие продвижения по службе, другие проблемы, связанные с работой, недостижение образовательных целей, длительная болезнь, рождение детей с серьезными заболеваниями, конфликты с взрослыми детьми, неблагополучие в браке, смерть или длительная болезнь близкого члена семьи) вносят отрицательный вклад в течение БОД, усугубляют тяжесть респираторных симптомов [53]. Сами по себе хронические БОД могут приводить к развитию психоэмоциональных и когнитивных нарушений (депрессии, тревоги, деменции, психотической симптоматики), выраженность которых нарастает по мере прогрессирования заболевания, повышает риск госпитализации, длительность стационарного лечения обострений, риск неспособности применять ингаляторы [2, 4].

Учет психосоциальных факторов важен как на индивидуальном, так и на популяционном уровнях. Это подтверждает и исследование, в котором показано, что фактором неблагоприятного исхода РИ, например COVID-19, у больных ХОБЛ может быть ограниченный доступ к медицинской помощи [43, 44], включая дистанционную коммуникацию. Причинами этого могут быть карантинные меры (включая проблемы с покиданием жилья, доступностью транспорта), перегрузка медицинских учреждений из-за резкого роста числа обращений и госпитализаций, заболевания РИ персонала медицинских организаций в период эпидемий, высокий расход лекарственных и других средств для оказания медицинской помощи. Отмеченное требует масштабных усилий со стороны различных государственных структур, межведомственных коммуникаций, а также взаимодействия врачей различных специальностей, включая организаторов здравоохранения, для совершенствования подходов к оказанию своевременной, комплексной и качественной медицинской помощи больным в период эпидемий инфекционных заболеваний.

Сюда можно отнести и необходимость решения проблемы приверженности врачей к выполнению клинических рекомендаций по диагностике и лечению тех или иных болезней. Ряд исследований в этой области, оценивающих назначение той или иной терапии, мер немедикаментозной терапии и профилактики различных заболеваний свидетельствует, что существенная часть клиницистов по разным причинам не соблюдает предписания руководящих документов [54, 55]. Соответственно, пациенты не получают терапию и не используют немедикаментозные подходы с доказанной эффективностью в отношении прогноза болезни и жизни. Эти факты свидетельствуют о необходимости совершенствования программ обучения врачей [56], разработки специальных методов, направленных на применение клинических рекомендаций в рутинной практике.

Есть и другие причины [57], проработка которых необходима на популяционном и индивидуальном уровнях.

Основные принципы профилактики респираторных инфекций у пациентов с болезнями органов дыхания

Резюмируя изложенное, можно сформулировать основные принципы индивидуальной профилактики РИ у пациентов с БОД и другими ХНИЗ:

— формирование индивидуальных противоэпидемических и санитарно-гигиенических навыков у пациентов и их родственников;

— вакцинопрофилактика РИ;

— соблюдение регулярной терапии БОД и других ХНИЗ, соответствующей клиническим рекомендациям и обеспечивающей оптимальный контроль заболевания;

— исключение воздействия факторов риска (курения любого вида, факторов окружающей среды, ожирения и др.);

— составление и регулярное обновление для пациента индивидуального письменного плана, содержащего меры немедикаментозной и медикаментозной профилактики, регулярную и дополнительную терапию БОД и ХНИЗ, действия при появлении симптомов РИ и ухудшении течения ХНИЗ, включая подходы к коррекции терапии при первых признаках начинающегося обострения БОД.

Ограничения. В обзоре проанализированы публикации, посвященные наиболее часто встречающимся респираторным вирусным и некоторым бактериальным инфекциям; туберкулез и микозы органов дыхания не рассматривали, несмотря на определенную актуальность этих заболеваний в контексте ХОБЛ и БА.

Заключение

Вклад различных респираторных инфекций в прогноз у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой весьма существенен и зависит от характеристик возбудителя, тяжести респираторной инфекции, степени тяжести и регулярной терапии болезней органов дыхания, возраста пациента и сопутствующих заболеваний, сроков старта этиотропной терапии респираторной инфекции, наличия предшествующей вакцинации. Практикующему врачу всегда следует учитывать важную роль респираторных инфекций как фактора риска, в том числе развития хронических болезней органов дыхания, их обострений и осложнений, прогностически неблагоприятных других острых и хронических заболеваний, а организаторам системы здравоохранения — прилагать дальнейшие разносторонние усилия к профилактике респираторных инфекций. Можно полагать, что популяционные меры и надежная индивидуальная профилактика респираторных инфекций как у здоровых, так и у пациентов с болезнями органов дыхания, другими хроническими неинфекционными заболеваниями, лечение болезней в соответствии с клиническими рекомендациями, полная готовность системы здравоохранения и других структур к обострениям эпидемиологической ситуации снизят существенный вклад респираторных инфекций в заболеваемость, болезненность и смертность, увеличат продолжительность трудоспособности и жизни населения.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.И. Смирнова, А.В. Концевая, О.М. Драпкина; сбор и обработка материала — М.И. Смирнова, Д.Н. Антипушина; написание текста — М.И. Смирнова, Д.Н. Антипушина; редактирование — М.И. Смирнова, А.В. Концевая, О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Тест для оценки качества жизни больного ХОБЛ на основании выраженности симптомов заболевания; чем выше балл (≥10), тем сильнее ХОБЛ влияет на качество жизни.

² Тест по оценке контроля симптомов бронхиальной астмы и, соответственно, качества жизни больного астмой.

³ Модифицированная шкала одышки.

⁴ Полисахаридная конъюгированная адсорбированная вакцина, содержащая капсульные полисахариды 13 серотипов S. pneumoniae, индивидуально конъюгированные с дифтерийным белком CRM197 и адсорбированные на алюминия фосфате.

⁵Пневмококковая полисахаридная поливалентная вакцина, содержащая очищенные капсульные полисахариды 23 серотипов S. pneumoniae.