Введение
Из года в год увеличивается распространенность ожирения не только в нашей стране, но и в мире [1]. Еще в исследовании INTERHEART (Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries) показана связь абдоминального ожирения с острым инфарктом миокарда (ОИМ) [2]. В последние годы активно велись исследования по изучению механизмов влияния ожирения на прогноз и течение ОИМ, в которых получены противоречивые данные. Избыточная масса тела и ожирение в настоящее время встречаются у 25—30% женщин и у 10—12% мужчин [3], по результатам ЭССЕ-РФ, в 17 регионах России ожирение регистрировалось у 27,9% мужчин и 31,8% женщин [4]. В Корее у 22 509 пациентов в возрасте ≥50 лет показана значительная связь объема талии (ОТ) с риском развития ОИМ [5]. A. Castellanos в своей статье показал, что ОТ, окружность бедер (ОБ) и их отношение в большей степени связаны с риском развития ОИМ, чем величина индекса массы тела (ИМТ) [6]. Q. Cao провел метаанализ 12 исследований (базы данных PubMed, Web of Science, Embase и Cochrane за ноябрь 2017 г.) и отметил, что увеличенное отношение ОТ/ОБ ассоциировалось с риском развития ОИМ [7]. В то же время L. Wang в обзоре 20 статей (базы данных PubMed и Embase) не доказал связи ожирения или величины ИМТ со смертностью у пациентов, перенесших ОИМ [8]. По данным исследования ARISTOTLE, пациенты с избыточной массой тела (отношение шансов 0,67, 95% ДИ 0,59—0,78, p<0,0001) и ожирением (0,63, 95% ДИ 0,54—0,74, p<0,0001) имели более низкий риск смерти по сравнению с лицами с нормальной массой тела [9]. Напротив, M. Castellanos, изучая данные параметры у мужчин, показал, что защитное влияние увеличенной ОТ на прогноз ИМ переоценено [6].
E. Xourgia указал, что увеличение толщины эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ) и ожирение участвуют в развитии эндотелиальной дисфункции [10], из эпикардиального жира в коронарные артерии высвобождаются воспалительные медиаторы (матриксные металлопротеиназы (ММП), интерлейкин 6, фактор некроза опухоли α и др.) [11].
ММП 9-го типа (ММП-9) — главный участник деградации внеклеточного матрикса [12—14], дестабилизирующий атеросклеротические бляшки [15]. Уровень ММП-9 является чувствительным маркером неблагоприятных исходов сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [14, 15].
Цель исследования — изучить уровень ММП-9 и тЭЖТ у пациентов с различными ИМТ в зависимости от фенотипа ожирения и кардиометаболического риска, перенесших ОИМ с подъемом сегмента ST (ОИМпST) и подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству.
Материал и методы
Проспективное открытое исследование проведено на кафедре терапии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России на базе кардиологических отделений ГБУ Ростовской области «Городская больница скорой медицинской помощи» в Ростове-на-Дону. Все пациенты дали информированное добровольное согласие на участие и обработку результатов обследования. Научная работа одобрена локальным этическим комитетом при ФГБОУ ВО «РостГМУ» Минздрава России (№24 от 03.11.16).
За время набора индексной группы нами осмотрено 297 человек в возрасте от 35 до 74 лет. В наше исследование включен 121 человек, исключительно мужского пола, перенесший ОИМпST передне-перегородочной и задней стенки левого желудочка с процедурой чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и установкой не более двух стентов в симптом-зависимые артерии. Группу контроля составили 27 относительно здоровых добровольцев — мужчины с нормальным ИМТ, без установленных хронических и острых заболеваний, с сопоставимым средним возрастом 59,1±4,3 года. Согласно критериям включения и невключения отбирались пациенты с различными ИМТ, повышение которого обусловлено избыточным поступлением энергетических ресурсов.
Критерии включения:
— подписанное пациентом информированное добровольное согласие;
— возраст старше 18 лет и младше 74 лет;
— наличие ОИМпST согласно критериям Российского кардиологического общества (2017 г.) и Европейского общества кардиологов;
— выполнено ЧКВ при поражении не более двух сосудов, установлено не более двух стентов.
Критерии невключения:
— наличие клинически значимой сопутствующей патологии (печеночной недостаточности, острой или хронической почечной недостаточности, тяжелой хронической обструктивной болезни легких, аутоиммунных, психических, гинекологических, урологических заболеваний, острого инфекционного заболевания или обострения хронических заболеваний, заболеваний надпочечников и щитовидной железы, анемии любой этиологии);
— сахарный диабет 2-го типа (СД 2-го типа);
— онкологические заболевания в анамнезе за 5 лет;
— неспособность принимать стандартную терапию ОИМ на этапе госпитализации и амбулаторном этапе;
— мультифокальное поражение сосудистого русла, выявленное при коронарной ангиографии;
— наличие ожирения, связанного с наследственной, эндокринной и иной патологией (вторичного, симптоматического).
Мы включали пациентов с передним (57,9%), передне-перегородочным (38,3%) или задним (3,3%) ОИМ, которым установлены 1 или 2 стента в переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ) левой коронарной артерии, правую коронарную артерию (ПКА), огибающую артерию (ОА). Средний возраст обследуемых пациентов 59,4±8,5 года (нормальное распределение).
Нами выделены 3 этапа наблюдения: момент госпитализации, через 12 и 48 мес (±2 нед) от индексного события, на которых всем пациентам проводили:
— оценку ИМТ по ВОЗ, фенотипа ожирения (высокий кардиометаболический риск, по шкале CMDS у всех пациентов составлял 4 балла) [16];
— определение процентного содержания жировой ткани с помощью уравнения Deurenberg:
% жировой массы = 1,2(ИМТ)+0,23 (возраст)— 10,8 (пол)—5,4 [16];
— подсчет индекса висцерального ожирения (ИВО) по формуле:
Мужчины: ИВО (VAI) = (ОТ/(39,68+(1,88×ИМТ))× (ТГ/1,03)×(1,31/ЛПВП) [16];
— оценку сердечно-сосудистых событий, количественное определение ММП-9 в сыворотке крови. Использовали метод количественного твердофазного, неконкурентного иммуноферментного анализа наборами реактивов (Bender MedSystems GmbH, Австрия), категориальный номер DMP900, для ММП-9 чувствительность 0,05 нг/мл, диапазон измерения 0,05—15,0 нг/мл;
— вычисление линейной тЭЖТ в В-режиме методики эхокардиографии в стандартной левой парастернальной позиции по длинной и короткой осям левого желудочка, модель датчика системы ультразвуковой диагностической Epiq 7 (Philips Ultrasound, Inc., США);
— приверженность к терапии.
Выполнен анализ конечных точек в течение 48 месяцев после ОИМ: смерть от всех причин, повторный ИМ, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), декомпенсация сердечной недостаточности (ХСН), возникновение СД 2-го типа, нарушения сердечного ритма. Регистрацию отдаленных нежелательных исходов осуществляли, использовав амбулаторные карты, посмертные эпикризы, свидетельства/справки о смерти, результаты телефонных контактов с пациентами и/или их родственниками.
Статистический анализ и обработка собранных данных выполнены в R Project for Statistical Computing (версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Австрия), Statistica 10.0.228.8 (Install Shield Software Corporation, США), все данные внесены в базу Excell 2007. Различия в сравниваемых группах считали статистически значимыми при уровне статистической значимости p<0,05.
Результаты
Согласно цели исследования, все включенные пациенты разделены на 3 группы: с нормальным ИМТ (n=24), избыточным ИМТ (n=35) и ожирением (n=62). Возраст пациентов, гемодинамические показатели при поступлении в группах изучения были сопоставимы. Не выявлены различия по количеству стентов на 1 пациента внутри группы, объему поражения (%) коронарного русла (табл. 1).
Таблица 1. Сравнение показателей в группах пациентов на момент включения в исследование
| Показатель | Нормальная масса тела ИМТ < 25 кг/м2 , n=24 | Избыточная масса тела ИМТ 25—29,9 кг/м2, n=35 | Ожирение ИМТ ≥30 кг/м2, n=62 | p | |||
| ОТ/ОБ ≤0,9 МЗФО, n=3 | ОТ/ОБ >0,9 МНЗФО, n=21 | ОТ/ОБ ≤0,9 МЗФО, n=10 | ОТ/ОБ >0,9 МНЗФО, n=25 | ОТ/ОБ ≤0,9 МЗФО, n=4 | ОТ/ОБ >0,9 МНЗФО, n=58 | ||
| Возраст, лет | 56,4±6,1 | 60,3±7,8 | 60,1±10,0 | *0,09 **0,17 ***0,12 | |||
| Оценка острой сердечной недостаточности по шкале TIMI, %: | |||||||
| 0 | 12,5 | 25,74 | 22,58 | *1,0 | |||
| I | 29,17 | 17,13 | 32,26 | **1,0 | |||
| II | 58,33 | 57,14 | 45,16 | ***0,82 | |||
| Оценка острой сердечной недостаточности по классу Killip, %: | |||||||
| I | 83,33 | 80,0 | 59,68 | *1,0 | |||
| II | 16,67 | 11,43 | 20,97 | **0,25 | |||
| III | — | 2,86 | 4,84 | ***0,17 | |||
| IV | — | 5,71 | 14,51 | — | |||
| Хроническая сердечная недостаточность, %: | |||||||
| I | 83,33 | 42,86 | 41,93 | *0,029 | |||
| II А | 16,67 | 57,14 | 54,84 | **001 | |||
| II Б | — | — | 3,23 | ***0,007 | |||
| III | — | — | — | — | |||
| Распространенность: | |||||||
| ПМЖВ | 91,67 | 82,86 | 85,48 | *0,065 | |||
| ПКА | 4,17 | 20 | 19,35 | **0,52 | |||
| ОА | 4,17 | 11,43 | 3,23 | ***0,74 | |||
| 2 сосуда | — | 8,57 | 6,45 | — | |||
| Среднее количество стентов на пациента (абс. значение) | 1,17 (28) | 1,03 (36) | 1,11 (69) | *0,82 **0,13 ***0,42 | |||
| Тропонин, пг/мл | 3,89 [1,4; 12,8] | 2,5 [0,14; 9,92] | 9,67 [0,51; 25,4] | *0,1 **0,04 ***0,69 | |||
| САД, мм рт.ст. | 136,5 [129,0; 145,5] | 140,0 [120,0; 160,0] | 145,0 [121,0; 160,0] | *0,8 **0,11 ***0,12 | |||
| ДАД, мм рт.ст. | 77 [71; 80] | 80 [70; 80] | 90 [80; 90] | *0,59 **0,86 ***0,08 | |||
| АГ, % | 20,83 | 60,0 | 61,29 | *0,05 **0,008 ***0,008 | |||
| ЧСС, уд/мин | 82 [74,5; 89,0] | 82 [70; 88] | 76 [72; 88] | *0,69 *0,11 ***0,12 | |||
| ИМТ, кг/м² | 23,96 [23,49; 24,40] | 27,84 [26,61; 29,17] | 34,56 [33,10; 36,91] | *0,004 **0,00005 ***0,000004 | |||
| ОТ/ОБ, усл. ед. | 0,96 [0,93; 0,99] | 0,94 [0,88; 1,02] | 1,09 [1,05; 1,15] | *0,13 **0,005 ***0,005 | |||
| ОТ, см | 92,5 [90,0; 95,5] | 100,0 [99,0; 102,0] | 125,0 [104,0; 118,0] | *0,013 **0,005 ***0,005 | |||
| ОБ, см | 97 [95,5; 99,0] | 107 [99,0; 115,0] | 110 [104; 118] | *0,00012 **0,68 ***0,00005 | |||
| Жировая масса, %¹ | 56,36 [51,60; 63,32] | 64,16 [54,4; 68,5] | 64,06 [56,21; 69,23] | *0,055 **1,00 ***0,04 | |||
| Индекс ИВО | 1,8 [0,81; 2,19] | 1,07 [0,76; 1,61] | 1,23 [0,74; 1,99] | *0,63 **0,0007 ***0,19 | |||
| Глюкоза крови, ммоль/л | 5,1 [4,6; 5,7] | 5,59 [5,4; 7,2] | 5,4 [5,0; 6,7] | *0,15 **0,54 ***0,19 | |||
| Триглицериды, ммоль/л | 1,57 [1,16; 2,77] | 2,11 [2,06; 3,18] | 3,45 [2,17; 3,9] | *0,78 **0,023 **0,00002 | |||
| ХС ЛПВП, ммоль/л | 1,23 [0,90; 1,45] | 1,20 [1,10; 1,70] | 1,29 [0,99; 1,50] | *1,12 **0,1 ***0,21 | |||
| Гликированный гемоглобин, % | 5,1 [4,9; 5,7] | 5,4 [5,1; 5,8] | 5,25 [5,10; 5,67] | *0,21 **1,0 ***0,66 | |||
Примечание. ± — средние значения при нормальном распределении; Me [Q25; Q75] — медиана и межквартильный размах; глюкоза крови — определение в венозной крови натощак; * — 1-я и 2-я группы, ** — 2-я и 3-я группы, *** — 1-я и 3-я группы; сравнение проводилось с помощью рангового анализа Краскела—Уоллиса с последующим попарным сравнением; ¹ — индекс общего ожирения. МЗФО — метаболически здоровый фенотип ожирения; МНЗФО — метаболически нездоровый фенотип ожирения; ХС ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности; ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь; ПКА — правая коронарная артерия; ОА — огибающая артерия; АГ — артериальная гипертония.
Клинически особенностями нашей выборки явились: уровни триглицеридов крови, тропонина и доля лиц с артериальной гипертонией (АГ) в анамнезе. Значения уровней триглицеридов (ТГ) крови у наших пациентов нарастали соответственно росту массы тела и статистически значимо были выше у пациентов с ожирением, что соответствует данным литературы [16].
Уровень тропонина в крови был выше у лиц с ожирением и статистически значимо больше, чем у лиц с избыточной массой тела.
Частота АГ в анамнезе у наших пациентов статистически значимо возрастала при повышении ИМТ. Кроме того, ИМТ, ОТ статистически значимо возрастали от показателей 1-й группы показателей до 3-й группы, в то время как показатели ОБ, частоты избыточной массы тела и ожирения между этими двумя группами были сопоставимы. Отношение ОТ/ОБ статистически значимо не различалось у пациентов с нормальной и избыточной массой тела, перенесших ОИМпST, различия имеются только с показателями у пациентов группы ожирения.
Принято считать, что у мужчин содержание жировой ткани >25% расценивается как ожирение [16]. Следует отметить, что у всех наших пациентов, вне зависимости от ИМТ, зарегистрировано высокое процентное содержание жировой ткани (табл. 1).
С целью показать процентное соотношение нездорового ожирения до момента поступления в стационар внутри групп в зависимости от фенотипа ожирения выделены пациенты с метаболически здоровым фенотипом ожирения (МЗФО) и метаболически нездоровым фенотипом ожирения (МНЗФО). МНЗФО встречался не только у лиц с ожирением и избыточной массой тела, но и в большинстве случаев ОИМ у пациентов с нормальным ИМТ. У 6,5% пациентов с ожирением установлен МЗФО.
На этапе госпитализации в группе пациентов с нормальной массой тела лиц с тяжелой стадией сердечной недостаточности оказалось статистически значимо меньше по сравнению с группами больных, имеющих избыточный ИМТ и ожирение. При оценке острой сердечной недостаточности пациенты были сопоставимы между собой по классу Killip и шкале TIMI.
Множественное сравнение пациентов с разными стадиями ХСН в нашей выборке к концу первого года наблюдения не выявило статистически значимых различий. На 3-м этапе статистически значимо более высокая стадия ХСН наблюдалась при сравнении пациентов 1-й и 3-й групп. У пациентов, перенесших ОИМпST и процедуру ЧКВ, к 48-му месяцу наблюдения была выше стадия ХСН по сравнению с моментом госпитализации с индексным событием.
Как показано в табл. 1, статистические различия по ИВО выявлены между группами пациентов с избыточной массой тела и ожирением. При распределении пациентов по возрастным группам для определения ИВО, согласно рекомендациям по ведению пациентов с ожирением, выявлено отсутствие больных с ОИМ и нормальной и избыточной массой тела среди 30—42-летних, в нашей выборке только 1 пациент с ожирением находился в этой категории, 17 (14,05%) человек были в возрасте 42—52 лет, 82 (67,77%) пациента — в возрасте 52—66 лет, 21 (17,36%) пациент был старше 66 лет. У пациентов с ожирением старше 42 лет ИВО был выше нормативного значения согласно возрастным границам; лица групп с нормальным и избыточным ИМТ, вне зависимости от возраста, имели нормальное значение этого показателя (табл. 2).
Таблица 2. Повышенный индекс висцерального ожирения в группах сравнения согласно возрастным границам по клиническим рекомендациям [16] на 1-м этапе
| Возраст, лет | Группа | |||
| с нормальной массой тела | с избыточной массой тела | с ожирением | норма | |
| 30—42, n показатель | — | — | 1 1,85 | <2,23 |
| 42—52, n показатель | 5 1,51[1,49; 1,68] | 6 1,27[1,18; 1,65] | 6 2,1[1,96; 2,13] | <1,92 |
| 52—66, n показатель | 17 1,66 [1,54; 1,70] | 22 1,45 [1,26; 1,55] | 43 1,95 [1,89:1,97] | <1,93 |
| > 66, n показатель | 2 1,49 [1,33; 1,72] | 7 1,96 [1,81; 2,0] | 12 2,27[2,1; 2,98] | <2,00 |
Примечание. n — абсолютное количество человек; Me [Q25; Q75] — значение индекса висцерального ожирения в группе.
В табл. 3 представлены результаты определения уровня ММП-9 в группах пациентов, сформированных по уровню ИМТ. На стационарном этапе все пациенты имели повышенные значения ММП-9, которые статистически значимо увеличивались по мере увеличения массы тела пациентов, достигая максимальных у пациентов с ожирением.
Таблица 3. Значение ММП-9 у лиц с разными индексами массы тела на этапах исследования
| Показатель | Нормальный ИМТ | Избыточная масса тела | Ожирение | Все пациенты | p |
| содержание ММП-9, нг/мл | |||||
| 1-й этап | 134,9 [130,0; 138,1] | 310,8 [275,4; 332,9] | 340,7 [337,7; 357,0] | 339,1 [138,8; 349,2] | *0,022 **0,00001 ***0,039 |
| 2-й этап | 46,2 [41,85; 47,6] | 54,65 [53,4; 56,4] | 61,15 [50,0; 70,2] | 53,7 [48,2; 62,4] | *0,00047 **0,00005 ***0,63 |
| 3-й этап | 27,95 [26,2; 30,5] | 33,85 [30,25; 36,0] | 46,2 [42,3; 52,0] | 38,4 [30,3; 47,0] | *0,14 **0,00005 ***0,00002 |
Примечание. Значения представлены в виде Me [Q25; Q75] — медианы и межквартильного размаха; ранговый анализ Краскелла—Уоллиса и дальнейшее попарное сравнение; * — сравнение 1-й и 2-й групп; ** — сравнение 2-й и 3-й групп; *** — сравнение 1-й и 3-й групп.
Значения ММП-9 у всех пациентов, перенесших ОИМпST, через 12 месяцев снизились в 6 раз, а через 48 месяцев — в 14 (p<0,05) по сравнению с моментом стационарного этапа. По содержанию ММП-9 в крови наблюдаемых отмечено стабильное снижение от момента госпитализации к концу исследования (p<0,003). У пациентов с ожирением на всех этапах исследования мы наблюдали значения ММР-9 большие, чем у пациентов с меньшим ИМТ.
На стационарном этапе представляло интерес сравнение показателей у пациентов, перенесших ИМпST, с показателями у здоровых добровольцев (рисунок). Уровень ММП-9 у пациентов групп с ОИМпST на стационарном этапе составил 339,1 [138,8; 349,2] нг/мл, что было в 14 раз больше по сравнению со здоровыми добровольцами — 23,99 [20,42; 28,70] нг/мл (p<0,0001), через 12 мес от индексного события значение ММП-9 — 53,7 [48,2; 62,4] нг/мл у пациентов было выше значений у лиц группы контроля — 24,35 [20,18; 29,12] нг/мл (p<0,0003). Следует отметить, что на 3-м этапе уровень ММП-9 у пациентов, перенесших индексное событие, стал сопоставимым в целом по группе с группой контроля.
Уровень ММП-9 у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, и у лиц группы контроля.
С момента госпитализации до конца исследования у наших пациентов сохранялась положительная связь уровня ММП-9 с антропометрическими показателями висцерального ожирения (табл. 4).
Таблица 4. Корреляционные связи ММП 9-го типа в ходе 48 месяцев наблюдения у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
| Показатель | 1-й этап | 2-й этап | 3-й этап | |||
| коэффициент корреляции | уровень значимости, p | коэффициент корреляции | уровень значимости, p | коэффициент корреляции | уровень значимости, p | |
| ИМТ, кг/м2 | 0,66 | <0,001* | 0,73 | <0,001* | 0,74 | <0,001* |
| ОТ, см | 0,77 | <0,005* | 0,63 | <0,001* | 0,60 | <0,001* |
| ОБ, см | 0,69 | <0,001* | 0,23 | 0,14 | 0,23 | 0,17 |
| ОТ/ОБ | 0,40 | <0,001* | 0,45 | <0,003* | 0,52 | <0,001* |
| тЭЖТ, мм | 0,72 | <0,002* | 0,82 | <0,001* | 0,86 | 0,006* |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ОТ — объем талии; ОБ — окружность бедер; тЭЖТ — толщина эпикардиальной жировой ткани.
Пациенты с нормальной массой тела имели стабильную тЭЖТ на всех этапах исследования, у пациентов с избыточной массой тела также независимо от этапа наблюдения отмечены стабильные значения ЭЖТ. Причем на госпитальном этапе пациенты с нормальной, избыточной массой тела и ожирением имели сопоставимые значения тЭЖТ, а через 12 и 48 мес статистически значимо большие величины мы отметили у пациентов с повышенным ИМТ и ожирением по сравнению со здоровыми. У пациентов с ожирением, в отличие от пациентов двух других групп, наблюдалось к 12-му месяцу статистически значимое увеличение тЭЖТ (p<0,004; коэффициент конкордации Кендала 0,33), которое сохранялось до конца исследования (табл. 5).
Таблица 5. Толщина эпикардиальной жировой ткани у пациентов с разными индексами массы тела
| Показатель | Нормальный ИМТ | Избыточная масса тела | Ожирение | Все пациенты | p |
| 1-й этап | 4 [2; 5] | 3[2:5] | 5 [4:8] | 4 [2; 6] | *1,0 **0,07 ***0,15 |
| 2-й этап | 2 [1; 2] | 4 [4; 5] | 8 [5; 9] | 5 [3; 8] | *0,005 **0,00005 ***0,00008 |
| 3-й этап | 2 [2; 3] | 4 [4; 5] | 8 [7; 9] | 5 [3; 8] | *0,25 **0,00005 ***0,00008 |
Примечание. * — 1-я и 2-я группы, ** — 2-я и 3-я группы, *** — 1-я и 3-я группы; сравнение проводилось с помощью рангового анализа Краскела—Уоллиса с последующим попарным сравнением, использован критерий Фридмана.
Мы объединили пациентов в группу с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями (ССС) для оценки уровня ММП-9, толщины ЭЖТ, показателей липидограммы и параметров ожирения, сравнив их с лицами без таковых осложнений. За неблагоприятные события у наших пациентов приняты: кардиоваскулярная смерть, ССЗ (нефатальный повторный инфаркт миокарда, ОНМК, повторная процедура реваскуляризации миокарда или аортокоронарного шунтирования). В течение 48 мес наблюдения у 47 (38,84%) человек, перенесших ОИМпST, зарегистрировано 79 ССС.
Как видно из табл. 6, статистически значимой разницы в показателях пациентов с наличием и отсутствием ССС не выявлено. Пациенты оказались сопоставимы по антропометрическим показателям ожирения. Уровень ММП-9 у лиц с наличием ССС был сопоставимым с показателями у пациентов без таковых.
Таблица 6. Нежелательные события у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, в течение 48 мес наблюдения
| Показатель | ССС, 1-й этап, n=41 | Отсутствие ССС, 2-й этап, n=80 | p | ССС, 2-й этап, n= 47 | Отсутствие ССС, 3-й этап, n=74 | p |
| ММП-9, нг/мл | 333,3 [138,2; 349,2] | 330,8 [262,5; 354,1] | 0,41 | 53,5 [47,8; 60,5] | 49,8 [45,7; 55,4] | 0,08 |
| тЭЖТ, мм | 4 [2; 6] | 5 [2; 7] | 0,30 | 5 [2; 8] | 5 [4; 8] | 0,88 |
| ИМТ, кг/м2 | 30,21 [26,61; 35,1] | 30,21 [25,9; 34,3] | 0,64 | 30,55 [26,4; 35,1] | 30,1 [28; 33,1] | 0,89 |
| ОТ, см | 103,0 [99; 125,5] | 103,5 [99; 124] | 0,57 | 108,5 [97,5; 126] | 104 [93; 121,5] | 0,66 |
| ОТ/ОБ, см | 1,03 [0,92; 1,09] | 1,02 [0,93; 1,1] | 0,94 | 1,09 [1,01; 1,17] | 1,07 [1,01; 1,14] | 0,41 |
| Общий ХС, ммоль/л | 5,5 [4,82; 6,57] | 5,87 [5,08; 6,4] | 0,62 | 4,37 [3,69; 5,3] | 5,24 [4,07; 6,2] | 0,14 |
| ХС ЛПНП, ммоль/л | 3,0 [2,4; 3,44] | 2,75 [2,45; 3,2] | 0,54 | 2,0 [1,8; 2,5] | 2,2 [1,9; 2,6] | 0,05 |
| ХС ЛПВП, ммоль/л | 1,28 [1,02; 1,5] | 1,2 [0,98; 1,4] | 0,38 | 1,05 [0,87; 1,34] | 1,26 [1,0; 1,42] | 0,063 |
| ТГ, ммоль/л | 2,7 [2,01; 3,18] | 2,58 [1,38; 2,98] | 0,22 | 1,69 [1,28; 1,99] | 1,45 [1,1; 2,0] | 0,24 |
| HbAlc, % | 5,2 [5,0; 5,7] | 5,4 [5,1; 5,7] | 0,26 | 5,2 [4,9; 5,7] | 5,0 [4,6; 5,3] | 0,23 |
Примечание. На 1-м этапе представлены данные показателя в период госпитализации, на 2-м этапе — в период годового визита контроля пациентов; ЛПВП — липопротеины высокой плотности; ЛПНП — липопротеины низкой плотности; ТГ — триглицериды; ХС — холестерин; HbAlc — гликированный гемоглобин.
Осложненное течение ИМпST в виде шока (2,48%), отека легких (3,31%) отмечено только в группе лиц с ожирением. У 3,31% (4) пациентов на этапе госпитализации зарегистрированы эпизоды желудочковой тахикардии, статистически значимых различий в группах сравнения не выявлено.
За время исследования летальный исход отмечен у 19 (15,7%) больных, трое из которых умерли от развившегося онкологического заболевания, они исключены из дальнейших расчетов. Статистически значимо больше летальных исходов зарегистрировано в первый год наблюдения — 11 (11,57%); в группе лиц с нормальной массой тела смертей за этот период не было. На этапе госпитализации скончались 4 (3,31%) пациента, к 12 месяцам после индексного события — 8 (6,84%) больных, еще 4 (3,31%) человека — к концу наблюдения.
Статистически значимых различий в частоте возникновении ОНМК на всех этапах наблюдения, а также между группами в нашей выборке не наблюдается, всего отмечено 12,4% нарушений мозгового кровообращения, в течение первого года — у 6,61% (8) лиц, к концу наблюдения — у 5,79% (7).
Повторный нефатальный ИМ в течение первого года развился у 2,48% (3), к концу наблюдения — у 5,79% (7) больных, не было статистически значимых различий в группах лиц с избыточной массой тела и ожирением. Повторные инфаркты миокарда не регистрировались в группе лиц с нормальным ИМТ.
Повторное проведение ЧКВ понадобилось 1,65% (2 человека) к концу первого года, 4,13% (5) пациентов к концу наблюдения. Статистически значимых различий не было. Аортокоронарное шунтирование в течение года от индексного события проведено 2,48% (3), к 48-му месяцу — 4,13% (5) пациентов. Следует отметить, что реваскуляризация выполнена лицам с избыточной массой тела и ожирением и не выполнена пациентам группы с нормальным ИМТ; статистически значимо группы между собой не различались.
В течение 48 мес у 23 (19%) исследуемых пациентов возник СД 2-го типа, в течение первого года наблюдения — у 16 (13,22%) пациентов, к концу исследования — еще у 7 (5,79%). Следует отметить, что СД 2-го типа не встречался у лиц с нормальным ИМТ в течение первого года наблюдения, не было статистически значимых различий в группах с разными ИМТ на протяжении исследовании.
Обсуждение
Особенностью клинической оценки обследованной выборки пациентов явилось процентное увеличение жировой массы (индекс общего ожирения) у пациентов всех групп независимо от ИМТ; следует отметить, что такая тенденция наблюдалась и у пациентов группы с нормальной массой тела. Схожие результаты получил П.А. Лебедев у мужчин с инфарктом миокарда [17].
Увеличение доли лиц с АГ по мере роста ИМТ в нашей выборке вполне объяснимо и не противоречит данным литературы, подтверждая давно известный факт, что АГ является значимым фактором риска развития ССЗ и смерти от них [4, 18, 19]. Опубликовано немало работ, описывающих повышение уровня ММП-9 у пациентов в остром периоде ИМпST [15, 19, 20]. U.S. Owolabi и соавт. в исследовании с включением 80 пациентов показали повышение уровня ММП-9 в остром периоде ИМ по сравнению со стабильной стенокардией [15].
Объяснимо и увеличение уровня ТГ крови у пациентов с повышенным ИМТ и наличием ожирения [1, 2, 17, 18].
A. Nikołajuk и соавт. оценивали уровень сывороточных провоспалительных факторов, в том числе ММП-9 у молодых здоровых людей без ожирения и у больных ССЗ, СД 2-го типа. Выявлено отсутствие повышения ММП-9 в когорте здоровых добровольцев и повышение у больных [20]. В нашем исследовании выявлено повышение уровня ММП-9 в сыворотке крови больных, перенесших ИМпST, которое снизилось до уровня этого показателя у лиц группы контроля только к 48-му месяцу наблюдения.
В работе Н.А. Мусихиной и соавт. обследованы пациенты, перенесшие ОИМпST и ЧКВ, на этапе индексного события и через 12 и 60 месяцев после него. Полученные результаты оказались сопоставимыми с данными нашей работы: выявлено снижение уровня ММП-9 в течение наблюдаемого периода с пиком уровня биомаркера в остром периоде ИМпST [21]. В ходе проспективного наблюдения уровень ММП-9 у наших пациентов через 48 месяцев после индексного события статистически значимо не отличался от уровня показателя в группе контроля. В исследовании S.R. Mirhafez и соавт. показано, что содержание ММП-9 у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) было выше, чем у здоровых людей группы контроля [22]. В.В. Букатов, сравнивая пациентов с ОИМ и стабильной стенокардией, получил статистически более высокие показатели ММП-9 у пациентов с ИМ [23].
У пациентов обследованной нами группы содержание ММП-9 коррелировало с ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ. В литературе также нашлись исследования о корреляции между ММП-9 и ИМТ [24]. G. Caimi и соавт. проводили исследование пациентов с избыточной массой тела и ожирением и выявили значительное увеличение уровня ММП-9 у больных этих когорт по сравнению с пациентами, имеющими нормальную массу тела [25]. У пациентов с избыточной массой тела и ожирением концентрация ММП-9 была выше, чем у лиц с нормальной массой тела [26]. В нескольких работах установлена связь уровня ММП-9 с ИМТ, ОТ [27, 28]. Как показывают эпидемиологические исследования, тЭЖТ связана с метаболическими нарушениями, атеросклерозом, с развитием сердечной недостаточности [29].
Помимо основных параметров ожирения в нашем исследовании установлена связь ММП-9 и тЭЖТ вне зависимости от этапа наблюдения.
V. Miksztowicz и соавт. в своей статье отмечали, что при увеличении объема ЭЖТ увеличивается уровень ММП 2-го и 9-го типов [30]. В нашем исследовании тЭЖТ у больных с отдаленными неблагоприятными ССС не была выражена больше, чем у пациентов без нежелательных исходов.
В исследовании AtheroGene (n=1974, из них 77,4% мужчин) установлено, что ММП-9 является независимым предиктором ССЗ и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ИБС, при повышенном уровне ММП-9 риск прогрессирования ИБС увеличивается в 3 раза: чем выше уровень ММП-9, тем больше объем атеросклеротического поражения коронарного русла [31]. В нашем исследовании не выявлено статистически значимое увеличение ММП-9 у пациентов с развившимися ССЗ в течение 48 мес наблюдения.
Пациенты, включенные в настоящее исследование, не различались по антропометрическим параметрам ожирения при наличии или отсутствии нежелательных ССС в течение четырех лет наблюдения.
В 19% случаев после ОИМпST у наших пациентов развился СД 2-го типа, что может быть связано с преобладанием МНЗФО, оцененного по ИВО и индексу общего ожирения на этапе госпитализации. Как описывается в источниках литературы, данные показатели непосредственно связаны с инсулинорезистентностью [24, 25, 32]. Пациенты с диабетом не различались по уровню ММП-9 и антропометрическим показателям в группах с неблагоприятными исходами и без таковых. В группе с нормальным ИМТ в течение первого года не было пациентов с установленным диагнозом СД 2-го типа. У пациентов с повышенным ИМТ и ожирением мы наблюдали развитие СД 2-го типа через 12 и 48 мес от начала наблюдения. Это сопоставимо с данными, полученными в работе Q. Ding и соавт., которые исследовали пациентов с ОИМ без СД в течение 12 мес и отметил увеличение количества заболевших СД 2-го типа к концу наблюдения только среди тех, кто изначально имел ожирение. Пациенты без СД 2-го типа не имели существенных различий в летальности и осложнениях с пациентами группы с установленным СД 2-го типа [33]. Влияние СД 2-го типа на ССЗ изучали P.S. Song и соавт. Показано, что риск смерти у лиц молодого возраста (<55 лет) с СД на 107% выше, чем у пациентов без СД 2-го типа (скорректированное отношение рисков 2,07 [1,15—3,72]; P=0,015), тогда как у пожилых пациентов с СД 2-го типа риск смерти был на 25% выше, чем у пациентов без СД 2-го типа (скорректированное отношение рисков 1,25 [1,08—1,46]; P=0,004) [34]. Поскольку наши пациенты были в возрасте 59,4±8,5 года, мы предполагаем, что это могло повлиять на отсутствие различий в группах с наличием CCC.
Неоднозначной является информация о влиянии ожирения на течение ОИМ, его исходы и возможности прогнозирования. Вероятно, есть механизм, который условно делит пациентов с ожирением и ИМ на две группы, одних защищает, вторым вредит. Доказана роль ММП-9 в развитии атеросклероза, но недостаточно изучена при ИМ и ожирении.
Заключение
Содержание ММП-9 в сыворотке крови повышается у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, и только к 48-му месяцу наблюдения становится сопоставимым со значениями группы контроля.
Независимо от этапа наблюдения уровень ММП-9 у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST положительно коррелирует с показателями ожирения: индексом массы тела, объемом талии, отношением окружность талии/окружность бедер, толщиной эпикардиальной жировой ткани.
Уровень ММР-9 не ассоциируется с развитием летального исхода, острого нарушения мозгового кровообращения и повторного острого инфаркта миокарда после индексного события и остается сопоставимым между группами пациентов с конечными событиями и без таковых.
Толщина эпикардиальной жировой ткани статистически значимо не различается в группах пациентов с разными индексами массы тела и не имеет ассоциаций с развитием нежелательных сердечно-сосудистых событий после перенесенного острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и процедуры чрескожного вмешательства.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.