Редкий вариант тромбоза на фоне новой коронавирусной инфекции

Как известно, основной мишенью для SARS-CoV-2 являются дыхательные пути. В то же время многие исследования отмечают высокую распространенность симптомов поражения сердечно-сосудистой системы (ССС) и системы гемостаза [1, 2]. Тромботические осложнения, связанные с новой коронавирусной инфекцией (так называемые «микротромбозы in situ»), могут быть обусловлены гипоксическим повреждением, повышенной активацией свертывающей системы крови и/или тромбоцитов, эндотелиальной дисфункцией, гиперцитокинемией, которые могут приводить к поражению легких, сердца, головного мозга, а также развитию острого коронарного синдрома (ОКС) как в остром, так и в постковидном периоде [3—5]. С нашей точки зрения, представляется актуальным представить клинический случай развития и особенностей течения острого инфаркта миокарда второго типа в результате тромбоза, вызванного новой коронавирусной инфекцией.

Пациент А., 66 лет, обратился к кардиологу поликлиники с жалобами на повышение артериального давления (АД) до 200/120 мм рт.ст., одышку при физической нагрузке. По данным анамнеза считает себя больным с 2010 г., когда впервые стало повышаться АД. С 30.10.21 находился на амбулаторном лечении по поводу новой коронавирусной инфекции COVID-19. 04.11.21 госпитализирован в инфекционный госпиталь в связи с ухудшением состояния (нарастание одышки и кашля, появление заложенности в грудной клетке, положительный мазок ПЦР SARS-CoV-2 от 02.11.21) и недостаточной эффективностью проводимой терапии по месту жительства (левофлоксацин, цефтриаксон, дексаметазон 4 мг, ривароксабан). По данным выписки из стационара: общий анализ крови (ОАК) от 04.11.21 — эритроциты 4,8·10¹²/л (норма 4,5—5,5·10¹²/л), гемоглобин 139 г/л (120—160 г/л), тромбоциты 410·10⁹/л (180—320·10⁹/л), лейкоциты 11,5·10⁹/л (4—8·10⁹/л); биохимический анализ крови от 07.11.21 — общий билирубин 34,4 мкмоль/л (1,7—20 мкмоль/л), прямой билирубин 4,9 мкмоль/л (0—4,6 мкмоль/л), аланинаминотрансфераза (АЛТ) 39 ед/л (10—40 ед/л), аспартатаминотрансфераза (АСТ) 141 ед/л (8—35 ед/л), общий белок 57 г/л (66—87 г/л), С-реактивный белок (СРБ) 29,9 мг/л (0—5 мг/л); коагулограмма от 04.11.21 — активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 28 с (26—36,6 с), тромбиновое время 20,7 с (16—21 с), фибриноген 3,9 г/л (1,8—3,5 г/л), протромбиновый индекс (ПТИ) 89% (80—120%), международное нормализированное отношение (МНО) 1,1 (0,8—1,2), Д-димер 0,2 мкг/мл (до 0,5 мкг/мл). Таким образом, в ОАК выявлен тромбоцитоз, повышенная активность АСТ и уровень СРБ. На ЭКГ от 04.11.21 электрическая ось отклонена влево, ритм синусовый с ЧСС 74 уд/мин, единичные суправентрикулярные экстрасистолы, признаки гипертрофии ЛЖ, очаговых изменений задней стенки ЛЖ, о стадии судить в свете клиники и дополнительных исследований (вероятно острая стадия) (рис. 1).

Рис. 1. Электрокардиограмма. Признаки очаговых изменений задней стенки левого желудочка.

С целью уточнения диагноза пациенту выполнен тропониновый тест 04.11.21. Результат положительный. Таким образом, у пациента имелся болевой синдром, который он описывал как заложенность в груди, однако последний мог быть связан с коронавирусной пневмонией. Выявлено повышение активности АСТ, которая начинает увеличиваться через 4—6 ч от начала острого инфаркта миокарда (ОИМ), достигая максимума через 24—48 ч. Нормализация происходит через 4—6 сут. Подтверждением ОИМ также является тропониновый тест. Он становится положительным уже через 2—6 ч от начала ОИМ, достигает пиковой концентрации через 24—48 ч и возвращается к норме через 7 сут (тропонин I) или 14 сут (тропонин Т). По данным эхокардиографии от 04.11.21 правый желудочек (ПЖ) 28 мм, левое предсердие (ЛП) 38 мм, межжелудочковая перегородка (МЖП) в диастолу 10 мм, задняя стенка левого желудочка (ЗСЛЖ) в диастолу 10 мм, конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ 54 мм, конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ 122 мл, фракция выброса (ФВ) 60%, легочная артерия (ЛА) 30 мм, левая легочная артерия 20 мм, правая легочная артерия 21 мм. Заключение: жидкости в средостении, плевральных полостях нет. Функция клапанов сердца в норме. Глобальная систолическая функция ЛЖ скомпенсирована.

По данным КТ органов грудной клетки от 04.11.21 (рис. 2): полисегментарно в легких визуализируются многочисленные зоны интерстициальных изменений по типу «матового стекла». Объем вовлечения паренхимы легких в патологический процесс 72%. Просвет трахеи и крупных бронхов не изменен. Стенки бронхов уплотнены. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Камеры сердца и аорта не расширены. Свободной жидкости в полости перикарда и плевральных полостях не выявлено. Деструктивных и травматических изменений отсканированных костей не определяется. Заключение: КТ-признаки полисегментарной двусторонней интерстициальной пневмонии вирусной этиологии, с большой вероятностью SARS-CoV-2 , КТ 3.

Рис. 2. КТ органов грудной клетки. КТ-признаки полисегментарной двусторонней интерстициальной пневмонии.

Диагноз заключительный клинический:

Основной: коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19 (лабораторно подтвержденная ПЦР на SARS-CoV-2 от 02.11.21), тяжелое течение.

Осложнения: внебольничная двусторонняя полисегментарная интерстициальная пневмония, КТ3. Дыхательная недостаточность 2—3 ст. Респираторный дистресс-синдром взрослых.

Конкурирующее заболевание: ишемическая болезнь сердца (ИБС). ОИМ задней стенки с патологическим зубцом Q без подъема сегмента ST. Острая сердечная недостаточность 1 ст. по Killip.

Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь III ст., неконтролируемая артериальная гипертензия, 3 ст., риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий).

Согласно руководству по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19 вероятность инфаркта миокарда 1 типа при тяжелом течении COVID-19 низкая [1]. Как правило, у пациентов на фоне новой коронавирусной инфекции развивается инфаркт миокарда 2 типа. В связи с наличием пневмонии, требующей наблюдения в условиях отделения реанимации, выполнение коронарографии в большинстве случаев нецелесообразно [1]. В отношении тромболитической терапии (ТЛТ) относительным противопоказанием является получение пациентом ранее антикоагулянтной терапии, а также сроки от момента наступления инфаркта миокарда [6]. Максимальная эффективность ТЛТ наблюдается в первые два-три часа от появления симптомов ОИМ. С 13 до 18 ч польза от этой процедуры незначительна и недостоверна и приводит к снижению летальности всего на 1%. После 18 ч целесообразность ТЛТ отсутствует полностью [6]. В связи с вышеперечисленными фактами ТЛТ не проводили.

Проведенное лечение: моксонидин 0,4 мг при повышении АД, дексаметазон 16 мг + р-р натрия хлорида 0,9% 200,0 мл 1 раз в сутки внутривенно капельно до 08.11.21, ривароксабан 10 мг вечером, клопидогрел 75 мг 1 раз в день, ацетилсалициловая кислота (кишечнорастворимая форма) 100 мг вечером, пантопразол 20 мг 2 раза в сутки за 30 мин до еды, периндоприл 10 мг 1 раз в день, внутримышечно дексаметазон 4 мг 2 раза в день с 08.11.21 и 1 раз в день с 11.11.21 до полной отмены, бисопролол 5 мг утром, аторвастатин 20 мг вечером, индапамид 2,5 мг утром. При сатурации (SpO₂) 90% — оксигенотерапия увлажненным кислородом со скоростью потока 15 л/мин. В динамике СРБ от 09.11.21 18 мг/л, от 15.11.21 — 4,5 мг/л. По данным КТ органов грудной клетки от 17.11.21 (рис. 3): в динамике ранее описываемые интерстициальные изменения в легких составляют в объеме 72%, интенсивность их несколько снизилась. Множественные зоны ретикулярных изменений. КТ-признаки полисегментарной двусторонней интерстициальной пневмонии вирусной этиологии (КТ3).

Рис. 3. КТ органов грудной клетки в динамике.

Пациент выписан 19.11.21. Состояние при выписке удовлетворительное. Нормализовалась температура тела, снизилась интенсивность кашля и одышки, повысилась толерантность к физическим нагрузкам. Рекомендовано лечение: ривароксабан 10 мг в сутки, клопидогрел 75 мг вечером, ацетилсалициловая кислота (кишечнорастворимая форма) 100 мг вечером в течение месяца, пантопразол 20 мг 2 раза в сутки за 30 мин до еды, ацетилцистеин 600 мг по 2 таблетки 1 раз в сутки в первой половине дня после еды в течение 4 нед, лонгидаза 3000 ЕД 1 раз в 3 дня в/м, всего 10 инъекций, витамин Е 400 мг в сутки в течение 3 мес, витамин Д 2000 ЕД в сутки в течение 3 мес, КТ органов грудной клетки в динамике через 2—2,5 мес.

07.12.21. появились интенсивные, давящие боли за грудиной. В связи с этим госпитализирован в кардиологическое отделение по месту жительства. 07.12.21 выполнена коронарография: тип кровоснабжения сердца сбалансированный, ствол левой коронарной артерии, передняя межжелудочковая ветвь, диагональная ветвь, огибающая ветвь, ветвь тупого края и заднебоковая ветвь без гемодинамически значимых сужений. Правая коронарная артерия (ПКА) — тромбоз средней и дистальной трети с признаками реканализации, контрастирование дистального русла TIMI 1 (рис. 4).

Рис.4. Коронарография. Тромбоз средней и дистальной трети правой коронарной артерии с признаками реканализации.

Таким образом, коронарография подтвердила, что причиной ОИМ у пациента явился не атеросклероз коронарных артерий, а тромбоз на фоне новой коронавирусной инфекции. Пациент перенес ОИМ 2 типа. Частичная реканализация, вероятно, обусловлена постоянным приемом ривароксабана от момента выявления коронавирусной пневмонии. По данным рентгенограммы органов грудной клетки от 06.12.21 — признаки двусторонней пневмонии, кардиопатии. ОАК от 07.12.21: эритроциты 4,14·10¹²/л, гемоглобин 117 г/л, лейкоциты 8,6·10⁹/л, тромбоциты 128·10⁹/л, СОЭ 38 мм/ч. Биохимический анализ крови от 07.12.21 без патологических изменений. Тропониновый тест от 07.12.21 менее 0,1 нг/мл (норма 0—1 нг/мл). Коагулограмма от 07.12.21: АЧТВ 29,1 с, ПТИ 95%, фибриноген 5,39 г/л, МНО 1,03. Гиперфибриногенемия объяснялась течением коронавирусной пневмонии. ОАК от 10.12.21: эритроциты 4,09·10¹²/л, гемоглобин 114 г/л, лейкоциты 7,1·10⁹/л, тромбоциты 452·10⁹/л, СОЭ 25 мм/ч. Появление тромбоцитоза через 3 дня после поступления могло быть связано с реакцией на инвазивное вмешательство на коронарных артериях. Биохимический анализ крови от 10.12.21: СРБ 18 нг/мл. Коагулограмма от 10.12.21 без особенностей. На ЭКГ от 08.12.21 ритм синусовый, ЧСС 74 уд/мин, крупноочаговый инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ с патологическим зубцом Q, подострая стадия. По данным эхокардиографии от 09.12.21. ЛП 36´42 мм, ПП 35´48 мм, КДР ЛЖ 55 мм, КСР ЛЖ 30 мм, КДО ЛЖ 150 мл, КСО ЛЖ 44 мл, ФВ 67%. Заключение: локальное нарушение сократимости миокарда левого желудочка верхушечного сегмента. Незначительная гипертрофия левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка первого типа. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка не нарушена.

Рентгенография органов грудной клетки от 10.12.21: на обзорной рентгенограмме по легочным полям билатерально (больше справа) на фоне усиленного легочного рисунка сохраняются участки уплотнения легочной ткани сливного характера, по сравнению с данными от 06.12.21 отмечается минимальное уменьшение интенсивности инфильтрации. Структурность корней легких снижена. Границы сердца умеренно расширены. Синусы свободные. Заключение: R-признаки двусторонней полисегментарной пневмонии со слабоположительной динамикой.

ЭКГ от 13.12.21: ритм синусовый, ЧСС 75 уд/мин. Одиночные желудочковые экстрасистолы. Рубцовые изменения в миокарде нижней стенки ЛЖ.

Заключительный диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз на фоне тромбоза средней и дистальной трети ПКА. Осложнение: хроническая сердечная недостаточность IIА ст., функциональный класс II по NYHA. Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь III ст., неконтролируемая артериальная гипертензия 1 ст., риск 4. Хроническая болезнь почек 1 ст. (СКФ 98 мл/мин/1,73 м²). Состояние после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19 и двухсторонней полисегментарной пневмонии в ноябре 2021 г. Пациент выписан под наблюдение кардиолога.

По данным объективного осмотра кардиологом от 11.01.22 состояние пациента удовлетворительное. Рост 175 см, вес 75 кг, индекс массы тела 24,5 кг/м², окружность талии 94 см, окружность бедер 101 см. АД 190/113 мм рт.ст., ЧСС 73 уд/мин. В остальном без особенностей.

Триплексное исследование экстракраниальной артериальной системы от 11.01.22: комплекс интима-медиа 0,7—0,8 мм, без четкой дифференцировки на слои. Гемодинамически значимых стенозов экстракраниальных артерий нет. Линейная скорость кровотока в норме. Умеренное нарушение прямолинейности хода позвоночных артерий.

По данным эхокардиографии от 11.01.22 в динамике отмечается увеличение размера ЛП до 43 мм, уменьшение ФВ до 55%. Гипокинез центрально-верхушечных сегментов заднебоковой стенки ЛЖ.

На ЭКГ от 11.01.22 синусовый ритм, ЧСС 60 уд/мин. Очаговые изменения в миокарде задней стенки. Гипертрофия левого желудочка.

Пациент продолжает наблюдаться у кардиолога поликлиники, которого посещает 1 раз в 3 мес. Очередной визит состоялся 14.02.23. Самочувствие без ухудшения. По результатам эхокардиографии и ЭКГ отрицательной динамики не выявлено.

По данным исследований на фоне новой коронавирусной инфекции наблюдается гиперкоагуляция с воспалением в связи с нарушением нормального гомеостаза клеток эндотелия сосудов и повышением уровня факторов свертывания крови [7, 8]. Это приводит к микроангиопатии, местному образованию тромбов в крупных сосудах и тромбоэмболическим осложнениям [9].

Инфекция COVID-19 у пациентов старших возрастных групп, имеющих множество сопутствующих заболеваний, ассоциирована с повышенным риском острых сердечно-сосудистых осложнений и неблагоприятным прогнозом [1]. В литературе упомянуты такие сердечно-сосудистые осложнения коронавирусной инфекции, как острый инфаркт миокарда, тромбозы и тромбоэмболии в различных сосудистых бассейнах, миокардиты, нарушения ритма сердца [10, 11]. При анализе патологоанатомических протоколов вскрытия 40 пациентов было обнаружено 2 (2,4%) случая инфаркта миокарда 2 типа как осложнения коронавирусной инфекции [12]. Выделены два основных патогенеза возможного тромбоза коронарных артерий при COVID-19: первый связан с дестабилизацией коронарного атеросклероза вследствие вирус-индуцированного воспаления [1], второй — с нарушением работы свертывающей системы крови, характерной для данного заболевания [13]. Острый коронарный синдром (ОКС) имеет несомненное значение в структуре летальности среди госпитализированных пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Y. Du и соавт. [14] показали, что непосредственной причиной смерти 4 (4,9%) из 81 пациента на фоне COVID-19 стал ОКС. Частоту ОКС у пациентов с COVID-19 точно оценить невозможно ввиду отсутствия достаточного количества данных в настоящее время. В описываемом случае по данным коронарной ангиографии атеросклероза коронарных артерий выявлено не было. Следовательно, основной причиной ОИМ была коагулопатия на фоне новой коронавирусной инфекции.

Описываемый случай представляет интерес ввиду ОИМ при отсутствии атеросклеротического поражения коронарных артерий, возникшего в результате тромбоза на фоне новой коронавирусной инфекции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.