Введение
Несмотря на длительный интервал с начала пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и до ее официального завершения по данным ВОЗ, COVID-19 остается глобальной проблемой, влияющей как на появление новых, так и на обострение существующих хронических заболеваний [1]. В настоящее время опубликован ряд работ, в которых проанализированы клинико-анамнестические данные, результаты инструментальных и лабораторных исследований в ходе длительного наблюдения пациентов, перенесших COVID-19 [2—6]. Однако в этих исследованиях недостаточно изучены клинические характеристики и отдаленные исходы (от 2 лет и более), в том числе у пациентов с кардиоваскулярной мультиморбидностью (КВММ).
Созданный в России проспективный госпитальный регистр ТАРГЕТ-ВИП [7, 8] позволяет у больных с подтвержденным при госпитализации диагнозом COVID-19 оценить после выписки из стационара отдаленные исходы, в том числе при наличии у пациента КВММ или при отсутствии у него сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), изучить течение имеющихся и появление новых ССЗ, частоту наличия КВММ [9—11].
Цель исследования — оценить отдаленные исходы и статус у пациентов с кардиоваскулярной мультиморбидностью (КВММ) в сравнении с пациентами без сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) через 2 года после госпитализации по поводу COVID-19.
Материал и методы
В регистре ТАРГЕТ-ВИП из числа лиц после госпитального лечения по поводу COVID-19 в группу с КВММ включены пациенты с наличием двух и более следующих ССЗ: артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), фибрилляция предсердий (ФП). Группу с КВММ составили 163 человека (возраст 73,7±9,6 года; 53,9% мужчин), а группу без ССЗ — 382 человека (возраст 49,4±12,4 года; 58,4% мужчин). Дизайн исследования ТАРГЕТ-ВИП описан нами ранее [7—8, 11]. Длительность наблюдения пациентов после выписки из специализированного стационара составила 25,9±4,0 мес. Сведения об исходах за период наблюдения оценивали по совокупности информации, полученной при телефонном опросе через 30—60 сут, 6 мес, 12 мес и 24 мес после выписки из стационара и анализе электронных баз данных. Статус через 24 мес удалось оценить у 157 (96,5%) из 163 больных с КВММ и у 376 (98,4%) из 382 больных без ССЗ. Оценены в динамике клиническая характеристика пациентов, частота появления новых случаев сердечно-сосудистых и некардиальных заболеваний (долю случаев определяли от общего числа пациентов, включенных в каждую из групп сравнения). Проведен анализ информации о случаях смерти, нефатальных инфарктов миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), госпитализаций, острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) / гриппа, повторного развития COVID-19, о доле случаев вакцинации против SARS-CoV-2 и против гриппа за 24 мес наблюдения. Из репрезентативных выборок пациентов, сформированных методом генерации случайных чисел (50 человек с КВММ и 200 без ССЗ), в среднем через 28,1±4,6 мес визит в НМИЦ ТПМ осуществили 27 пациентов с КВММ (возраст 73,2±9,9 года; 44,4% мужчин) и 144 пациента без ССЗ (возраст 52,2±10,8 года; 52,1% мужчин). Отказались от визита соответственно 5 (10%) и 12 (6,0%) человек, а у 18 (36%) и 44 (22%) пациентов по их просьбе визит был перенесен на более поздние сроки. В дальнейшем, в нашей следующей публикации, более полные данные будут обобщены. На визите оценены показатели уровня артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), индекса массы тела (ИМТ), результаты инструментальных исследований (эхокардиографии, мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) легких, спирометрии с бронходилатационной пробой (сальбутамол 400 мкг) в комплексе с пульсоксиметрией в режиме мониторирования).
Для статистической обработки данных применены методы описательной статистики. Числовые данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Статистическая значимость различий числовых данных оценивалась с помощью теста Стьюдента, категориальных данных — с применением критерия хи-квадрат. Различия считались значимыми при p<0,05. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistica 7.0.
Результаты
Из данных табл. 1 следует, что за 2 года наблюдения у больных с КВММ по сравнению с больными без ССЗ частота случаев смерти была в 6,1 раза выше (19,0% и 3,1%; p=0,001), также была выше частота нефатальных ИМ (2,5% и 0,5%; p=0,048) и МИ (3,1% и 0,5%; p=0,015), случаев госпитализации по любой причине (49,7% и 16,5%; p=0,001). Напротив, у больных без ССЗ чаще регистрировались случаи ОРВИ/гриппа (в 1,4 раза). В группах сравнения различий в частоте повторных случаев COVID-19 не было.
Таблица 1. Частота неблагоприятных событий за 24 мес наблюдения у перенесших COVID-19 пациентов с кардиоваскулярной мультиморбидностью и без сердечно-сосудистых заболеваний
| События за 24 мес после госпитализации | COVID-19 и КВММ (n=163), % (n) | COVID-19 без ССЗ (n=382), % (n) | p |
| Смерть | 19,0 (31) | 3,1 (12) | 0,001 |
| Нефатальный ИМ | 2,5 (4) | 0,5 (2) | 0,048 |
| Нефатальный МИ | 3,1 (5) | 0,5 (2) | 0,015 |
| Госпитализация | 49,7 (81) | 16,5 (63) | 0,001 |
| ОРВИ/грипп | 44,8 (73) | 64,7 (247) | 0,001 |
| Повторный COVID-19 | 19,0 (31) | 14,1 (54) | 0,15 |
Примечание. В табл. 1—6: КВММ — кардиоваскулярная мультиморбидность; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; ИМ — инфаркт миокарда; МИ — мозговой инсульт; ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция.
У больных с КВММ по сравнению с больными без ССЗ доли новых случаев кардиоваскулярной патологии и хронических некардиальных заболеваний в целом статистически значимо не различались (табл. 2). Тем не менее у пациентов с КВММ чаще регистрировались случаи ХСН (p=0,004), ФП (p=0,048) и онкопатологии (p=0,048), при этом у пациентов без ССЗ чаще выявлялись новые случаи АГ (p=0,02). За период наблюдения среднее число ССЗ в группах с КВММ и без ССЗ изменилось незначимо (2,88±0,81 и 2,93±0,86; p>0,05). У 5,2% пациентов, не имевших ССЗ во время референсной госпитализации, в последующие 2 года были впервые выявлены ССЗ.
Таблица 2. Частота новых случаев заболеваний за 24 мес у перенесших COVID-19 пациентов с кардиоваскулярной мультиморбидностью и без сердечно-сосудистых заболеваний
| Диагнозы | КВММ (n=163), % (n) | Без ССЗ (n=382), % (n) | p |
| Артериальная гипертония | 0,6 (1) | 4,5 (17) | 0,02 |
| Ишемическая болезнь сердца | 0,6 (1) | 0,0 (0) | 0,13 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких | 3,1 (5) | 0,3 (1) | 0,004 |
| Фибрилляция предсердий | 2,5 (4) | 0,5 (2) | 0,048 |
| Клапанный порок сердца | 0,0 (0) | 0,0 (0) | — |
| Хронические заболевания почек | 1,2 (2) | 1,0 (4) | 0,85 |
| Сахарный диабет | 0,6 (1) | 1,0 (4) | 0,63 |
| Патология щитовидной железы | 0,0 (0) | 1,3 (5) | 0,14 |
| Онкопатология | 1,8 (3) | 0,3 (1) | 0,048 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких | 0,0 (0) | 0,0 (0) | — |
| Бронхиальная астма | 0,0 (0) | 0,3 (1) | 0,51 |
| Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки | 0,0 (0) | 1,0 (4) | 0,19 |
| Анемия | 0,6 (1) | 1,3 (5) | 0,48 |
| Все ССЗ | 6,8 (11) | 5,2 (20) | 0,49 |
| Все некардиальные заболевания | 4,3 (7) | 6,3 (24) | 0,36 |
| ССЗ + некардиальные заболевания | 11,4 (18) | 11,5 (44) | 0,87 |
Примечание. «Все ССЗ» и «Все некардиальные заболевания» — из перечисленных в табл. 2.
По данным табл. 3, доля пациентов без ССЗ, вакцинированных против SARS-CoV-2, была выше в 1,7 раза (p=0,001), чем доля пациентов с КВММ, при этом доли лиц, вакцинированных против гриппа, а также лиц, повторно вакцинированных против SARS-CoV-2, значимо не различались.
Таблица 3. Доля перенесших COVID-19 пациентов с кардиоваскулярной мультиморбидностью и без сердечно-сосудистых заболеваний, вакцинированных за 24 мес наблюдения
| Вакцинация | COVID-19 и КВММ (n=163), % (n) | COVID-19 без ССЗ (n=382), % (n) | p |
| Против гриппа | 16,0 (26) | 21,7 (83) | 0,12 |
| Против COVID-19 | 32,5 (53) | 53,7 (205) | 0,001 |
| Повторная против COVID-19 | 9,2 (15) | 13,1 (50) | 0,2 |
Во время амбулаторного визита АД ≥140/90 мм рт.ст. зарегистрировано у 33,3% пациентов группы с КВММ и у 17,4% пациентов группы без ССЗ (p=0,056), а ЧСС >80 уд/мин — соответственно в 4,0% и 11,9% случаев (p=0,24). Значимых различий между группами по ИМТ ≥30 кг/м2, свидетельствующему об ожирении, не было (44,8% и 44,0%; p=0,94).
По результатам эхокардиографии, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 50% зарегистрирована только у пациентов с КВММ (7,4% случаев), значений ФВ ЛЖ <40% не зарегистрировано.
По результатам спирометрии выявлено, что доля пациентов группы с КВММ со сниженным отношением ОФВ1/ФЖЕЛ (<0,7) была больше, чем в группе без ССЗ (29,6% и 6,4%; p=0,0002). После ингаляции сальбутамола значимых различий показателей между группами не получено: ОФВ1 2,4±0,9 и 2,6±0,7, ФЖЕЛ 3,3±1,2 и 3,2±1,1 (p<0,05) (табл. 4).
Таблица 4. Показатели функции внешнего дыхания до проведения ингаляции сальбутамола у пациентов через 24 мес после перенесенной инфекции COVID-19 (n=168)
| Показатель | КВММ (n=27), M±SD | Без ССЗ (n=141), M±SD | p |
| ОФВ1, л | 2,4±0,9 | 3,3±0,9 | <0,05 |
| ФЖЕЛ, л | 3,3±1,2 | 4,2±1,1 | <0,05 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 72,6±8,8 | 79,4±5,9 | >0,05 |
| Число пациентов с ОФВ1/ ФЖЕЛ менее 0,7 (70%), % (n) | 29,6 (8) | 6,4 (9) | 0,0002 |
Примечание. ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду маневра форсированного выдоха; ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких.
В табл. 5 представлены результаты пульсоксиметрии с определением показателя сатурации крови кислородом (SpO2) перед началом спирометрии, а также средние данные непрерывного мониторирования этого показателя во время проведения спирометрии. Согласно полученным результатам, среднее значение SpO2 было ниже у больных с КВММ перед началом спирометрии (p<0,05), но не было значимых различий средней величины SpO2 за время мониторирования.
Таблица 5. Показатель сатурации крови кислородом (SpO2) по данным пульсоксиметрии (исходно и по данным мониторирования) при проведении спирометрии с сальбутамоловой пробой
| Показатель | Перед началом спирометрии (n=170) | Среднее значение за время мониторирования (n=170) | ||
| КВММ (n=27) | без ССЗ (n=143) | КВММ (n=27) | без ССЗ (n=143) | |
| SpO2, % | 96,1±2,1* | 97,0±1,3 | 95,9±1,8 | 96,5±1,1 |
| Число пациентов с SpO2 <95%, % (n) | 11,1 (3) | 4,2 (6) | 25,9 (7)* | 8,4 (12) |
| Число пациентов с SpO2 <90%, % (n) | 3,7 (1)* | 0,0 (0) | 0,0 (0) | 0,0 (0) |
Примечание. * — p<0,05.
Сниженный показатель SpO2 (менее 95%) перед спирометрией выявлялся в 2,8 раза чаще у пациентов с КВММ в сравнении с пациентами без ССЗ (14,8% и 4,2%; p=0,03), причем у 1 (3,7%) пациента снижение было выраженным (SpO2 <90%). При оценке средних значений SpO2 за время мониторирования у пациентов с КВММ показатель SpO2 <95% был в 3 раза чаще (25,9% и 8,4%; p=0,008).
Из табл. 6 следует, что у больных с КВММ по сравнению с пациентами без ССЗ частота выявления патологических изменений в легких по результатам МСКТ была выше в 2,2 раза (57,7% и 26,5%; p=0,002), в частности у лиц с со степенью поражения легких КТ1—2 при COVID-19 — в 2,6 раза. Значимых различий частоты патологических изменений в легких через 2 года наблюдения у больных с исходной степенью поражения легких КТ1—2 и КТ3—4 в группах сравнения не выявлено.
Таблица 6. Частота наличия КТ-признаков патологии легких у перенесших COVID-19 пациентов с кардиоваскулярной мультиморбидностью и без сердечно-сосудистых заболеваний при госпитализации и через 24 мес
| Исходно в стационаре | КВММ (n=26), % (n) | Без ССЗ (n=136), % (n) | p |
| КТ1—2*, n=75 | 26,9 (7) | 10,3 (14) | 0,02 |
| КТ3—4*, n=87 | 30,8 (8) | 16,2 (22) | 0,08 |
| Все пациенты, n=162 | 57,7 (15) | 26,5 (36) | 0,002 |
Примечание. * — степень КТ-признаков поражения легких во время референсной госпитализации.
Обсуждение
В нашем исследовании доля случаев смерти от всех причин, госпитализации, развития нефатальных ИМ и МИ за 2 года наблюдения была значимо выше у больных с КВММ, чем у больных без ССЗ. По результатам исследования W.T. Leijte и соавт., у перенесших COVID-19 пациентов через 6 мес наблюдения смертность составила 6,4%, частота повторной госпитализации — 11,7% [12]. В нашем исследовании через 2 года наблюдения у лиц с КВММ эти показатели были выше — 19% и 49,7%, в то время как у лиц без ССЗ смертность была ниже (3,1%), чем в исследовании зарубежных авторов.
Опубликованы данные о том, что сочетание КВММ и хронических некардиальных заболеваний ассоциировано с более высоким, чем у пациентов без ССЗ, риском неблагоприятных исходов, в частности случаев смерти от всех причин [11, 13]. Сходные данные об отдаленных исходах получены в исследовании российских авторов [5, 6], в котором смертность от всех причин за период наблюдения 12 мес составила 4,4%, частота госпитализации — 17%, а более половины (58,8%) случаев госпитализации были по поводу ССЗ [5]. В работе Г.П. Арутюнова и соавт. смертность от всех причин за 12 мес наблюдения составила 3,1%, частота госпитализации — 18,8% [6]. По данным исследования ТАРГЕТ-ВИП, частота госпитализации в течение 12 мес наблюдения у пациентов с КВММ по сравнению с пациентами без ССЗ была больше в 1,4 раза [11], а через 24 мес — больше в 3 раза. В работе D. Ayoubkhani и соавт. показано, что пациенты старшей возрастной группы подвержены наибольшим последствиям перенесенной инфекции, в результате чего риск смерти, повторной госпитализации после перенесенной коронавирусной инфекции был статистически значимо выше у лиц в возрасте 70 лет и старше [14]. В метаанализе Z.S. Ramzi установлено, что у перенесших COVID-19 пациентов в течение 1 года после выписки из стационара частота случаев повторной госпитализации составила 10,3%, а смертность от всех причин — 7,5% [15]. В нашем исследовании смертность через 12 мес после выписки из стационара была несколько меньше (4,2%) [9], однако среди пациентов с КВММ этот показатель был существенно выше (12,9% за 12 мес и 19,0% за 24 мес).
Значимых различий частоты новых случаев ССЗ у пациентов с КВММ по сравнению с пациентами без ССЗ, среднего числа ССЗ и некардиальных заболеваний за 24 мес наблюдения не выявлено. Наиболее частыми впервые диагностированными ССЗ были АГ и ИБС, что показано и в ряде других публикаций [2—6].
В работе Y. Xie и соавт. отмечено, что через 12 мес у выживших после COVID-19 повышается риск развития ССЗ и их осложнений. При этом сердечно-сосудистые осложнения могут развиваться даже у пациентов с низким сердечно-сосудистым риском. Однако в данной работе оценивались исходы в группе с ССЗ, но не оценивались в подгруппе больных с КВММ [16].
Частота случаев ОРВИ/гриппа в нашем исследовании как через 12 мес наблюдения [11], так и через 24 мес была значимо (в 1,4—1,5 раза) ниже у пациентов с КВММ, чем при отсутствии ССЗ, что, возможно, объясняется более молодым возрастом лиц без ССЗ, их большей социальной активностью и, соответственно, более высоким риском заражения вирусными инфекциями. По данным зарубежных авторов, активность вируса гриппа, включая случаи заболевания и смертность, оставалась низкой в течение сезона 2020—2021 гг., прежде чем активность вируса гриппа снова возросла в 2021—2022 гг. [17]. Возможно, это было одной из причин более высокой доли заболевших в обеих группах нашего исследования по сравнению с периодом наблюдения 12 мес [11].
В нашем исследовании за период постгоспитального наблюдения постковидных пациентов доля вакцинированных против SARS-CoV-2 была выше в группе пациентов без ССЗ, чем в группе пациентов с КВММ. В отношении вакцинации против SARS-CoV-2 следует отметить, что большинство исследований посвящены проблеме приверженности вакцинации, а не оценке доли вакцинированных среди перенесших COVID-19 пациентов [18]. В работе D. Efendi и соавт. показано, что постковидные пациенты в целом более привержены вакцинопрофилактике повторного заболевания [19]. Более высокая частота вакцинации в группе пациентов без анамнеза ССЗ, вероятнее всего, обусловлена более молодым возрастом и большей долей лиц, работающих по специальностям, при которых вакцинация является обязательной (учителя, работники общественного транспорта и т.д.).
В работе Н.В. Погосовой и соавт. проведен анализ результатов инструментальных обследований пациентов в период наблюдения 3—7 мес, выявлены признаки бронхиальной обструкции у 7,5% пациентов [5]. По результатам нашего исследования, признаки бронхиальной обструкции значимо чаще выявлялись у пациентов с КВММ (29,6%), а у пациентов без ССЗ имелись сходные данные (6,4%) с результатами, указанными в работе Н.В. Погосовой и соавт. По данным этих авторов, при МСКТ органов грудной клетки через 3—7 мес наблюдения у 10,8% пациентов сохранялись типичные для COVID-19 изменения в легких в виде «матового стекла», у 35,9% формировались фиброзные изменения, а линейные и мелкоочаговые уплотнения наблюдались у 76,9% пациентов [5]. Сходные данные получены и зарубежными авторами [20—22]. В работе D. Li и и соавт. показано, что за период двухлетнего наблюдения пациентов, перенесших COVID-19, как с ССЗ, так и без кардиальных заболеваний частота патологических изменений во время госпитализации по поводу COVID-19 исходно составляла 51%, а через 24 мес снизилась до 34,3% [22]. Однако в данной работе критерием включения в группы сравнения была тяжесть перенесенной инфекции COVID-19 в стационаре, а сравнение групп с наличием и отсутствием ССЗ не проведено. В нашей работе, по результатам МСКТ легких, через 24 мес и более у пациентов с КВММ патологические изменения сохранялись в 57,7% случаев, а у пациентов без ССЗ — в 26,5% случаев (указана совокупная частота изменений без уточнения того, обусловлены эти изменения COVID-19 или фоновой патологией).
В настоящее время в рамках регистра ТАРГЕТ-ВИП продолжается наблюдение пациентов с целью последующего анализа данных, полученных за период 36 мес наблюдения после COVID-19.
Заключение
У перенесших COVID-19 пациентов с КВММ по сравнению с пациентами без ССЗ за 24 мес наблюдения были выше следующие показатели: доля случаев смерти от всех причин (в 6,1 раза), частота случаев нефатальных инфаркта миокарда и мозгового инсульта, частота случаев госпитализации (в 3 раза), но меньше частота острой респираторной вирусной инфекции / гриппа (в 1,4 раза). Пациенты без ССЗ были более привержены вакцинации против SARS-CoV-2. У пациентов с КВММ, по результатам спирометрии и мониторирования пульсоксиметрии, чаще встречалось снижение показателей функции внешнего дыхания и SpO2. Частота выявления патологии легких при мультиспиральной компьютерной томографии была в 2,2 раза выше у пациентов с КВММ.
Участие авторов: поиск и набор пациентов — А.А. Смирнов, Е.Ю. Андреенко, В.П. Воронина, В.А. Диндикова, Н.А. Дмитриева, М.М. Кудрявцева, О.В. Лерман, А.Н. Маковеева, Е.Ю. Окшина; сбор данных — А.А. Смирнов, С.Ю. Марцевич, А.А. Пулин, Н.П. Кутишенко, М.И. Смирнова, Е.Ю. Андреенко, В.П. Воронина, В.А. Диндикова, Н.А. Дмитриева, М.М. Кудрявцева, О.В. Лерман, А.Н. Маковеева, Е.Ю. Окшина; написание статьи — А.А. Смирнов, М.М. Лукьянов; статистический анализ данных — А.А. Смирнов, М.М. Лукьянов; редактирование — А.А. Смирнов, М.М. Лукьянов; концепция и дизайн исследования — М.М. Лукьянов, С.Ю. Марцевич, А.А. Пулин, Н.П. Кутишенко, М.И. Смирнова, О.Э. Карпов, О.М. Драпкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.