Введение
Поражение внутригрудных лимфатических узлов часто встречается в клинической практике, что связано с полиорганной барьерной функцией их при различных поражениях органов грудной полости или системных заболеваниях [1]. Медиастинальная лимфаденопатия может служить проявлением большого количества заболеваний, имеющих как доброкачественную, так и злокачественную природу. Случайное обнаружение медиастинальной лимфаденопатии составляет 0,15—8% случаев [2]. Дифференциально-диагностический поиск проводится среди инфекционных, воспалительных, онкологических и аутоиммунных заболеваний. Инфекционные поражения включают бактериальные, микобактериальные и грибковые заболевания. Наиболее распространенным воспалительным поражением является саркоидоз. Саркоидоз может поражать любой орган, однако в большинстве (более 90%) случаев в процесс вовлекаются внутригрудные лимфоузлы и легочная ткань. Несмотря на то, что ряд заболеваний, протекающих с увеличением внутригрудных лимфоузлов, довольно велик, данные анамнеза и результаты лабораторного исследования позволяют быстро исключить большинство нозологических форм, кроме туберкулезной инфекции и группы опухолевых заболеваний, которые могут продолжительное время протекать без общих симптомов и изменений в анализах крови. Например, риск лимфомы при бессимптомном увеличении внутригрудных лимфоузлов составляет около 4% и возрастает до 26% при появлении клинической симптоматики [3].
Среди различных заболеваний, сопровождающихся поражением внутригрудных лимфотических узлов, до 30% связано с лимфомами, лимфопролиферативные заболевания в 17—46% случаев протекают с вовлечением в опухолевый процесс внутригрудных лимфатических узлов. Злокачественные неходжскинские лимфомы встречаются в 4 раза чаще, чем лимфогранулематоз, составляют около 2% от всех злокачественных опухолей человека. Поражение внутригрудных лимфатических узлов присходит примерно с одинаковой частотой как при ходжкинской, так и при неходжкинской лимфоме. В лимфатических узлах средостения могут быть обнаружены распространенный рак легких, другой метастатический рак и лимфома [1]. Основная проблема диагностики лимфоаденопатии состоит, прежде всего, в сходстве клинической картины опухолевых и неопухолевых лимфоаденопатий, саркоидоза и туберкулеза [4]. Специфическое поражение внутригрудных лимфоузлов может быть проявлением как первичного, так и вторичного туберкулеза (особенно его остропрогрессирующих форм) [5]. П.В. Гавриловым и соавт. [5, 6] описана характерная лучевая семиотика изменений при туберкулезном лимфадените у пациентов с различными формами туберкулеза органов дыхания: поражение нескольких лимфатических узлов, как правило, одностороннее, в группе с умеренным увеличением их размеров и преобладанием продольного размера над поперечным, нечеткостью контуров и тенденцией к формированию конгломератов и уплотнению перинодулярной клетчатки. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) — форма первичного туберкулеза, при которой поражение лимфатических узлов развивается при отсутствии специфического воспаления в ткани легкого, самая частая форма первичного туберкулеза среди детей и подростков [7]. Однако возможно изолированное поражение ВГЛУ без вовлечения легочной ткани и у пожилых пациентов, как описано в работе В.А. Стаханова и соавт. [8]. У 3 из 4 пациентов при бронхоскопии установлен инфильтративный туберкулез бронхов, а также описан случай очень редкого туберкулезного поражения трахеи, которое может клинически протекать под маской бронхиальной астмы (БА) [8].
В отличие от лимфаденопатий других локализаций внутригрудная лимфаденопатия выявляется только томографическими лучевыми методами визуализации. Поскольку клинические, рентгенологические, функциональные изменения при этих заболеваниях чрезвычайно разнообразны, частота диагностических ошибок остается весьма высокой: от 60 до 75%. Несмотря на то, что расширенное рентгенологическое обследование этих больных, включающее компьютерную томографию высокого разрешения органов грудной клетки, стало чаще использоваться в повседневной диагностической практике, ряд вопросов по-прежнему требует дальнейшей детализации. Известно, что при саркоидозе органов дыхания лимфаденопатия средостения выявляется у 90% больных, при диссеминированном туберкулезе — у 10—60%. Значительно усложняется диагностический поиск, если лимфоаденопатия встречается без поражения легких [3]. Диагностические технологии в последние годы развиваются чрезвычайно динамично, но в то же время результат биопсии остается если не основой диагноза, то во всяком случае важнейшим фактором в его построении [9]. Представленный клинический случай демонстрирует трудности дифференциальной диагностики медиастинальной лимфаденопатии у пациента, имеющего неспецифические проявления заболевания.
Клинический случай
Больной З., 52 года, поступил в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (Красноярск) с жалобами на сохраняющийся в течение 3 нед субфебрилитет до 37,2—37,5 °C и периодическим повышением температуры тела до 38,0 °C, эпизоды приступообразного сухого кашля, не связанного с физической нагрузкой или контактом с аллергенами-поллютантами, одышку при подъеме на 3-й этаж.
Из анамнеза: считает себя больным в течение 3 недель, когда после переохлаждения на фоне полного благополучия отметил повышение температуры тела до 38,5 °C. Самостоятельно начал прием жаропонижающих (парацетамол). Состояние без динамики, в течение недели сохранялся постоянный субфебрилитет 37,2—37,5 °C. В конце первой недели обратился в скорую медицинскую помощь, бригадой доставлен в приемно-диагностическое отделение ФСНКЦ ФМБА, взят качественный тест соскоба эпителия рото- и носоглотки на SARS-CoV-2 (результат полимеразной цепной реакции (ПЦР) отрицательный), выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки (ОГК), патология не выявленя. Отправлен на амбулаторное лечение под наблюдение участкового терапевта. Начал прием противовирусных препаратов (умифеновир), муколитиков (ацетилцистеин), антибиотиков (амоксициллин+клавулановая кислота), продолжил прием жаропонижающих. Состояние без динамики, сохранялся субфебрилитет. В конце 2-й недели присоединился приступообразный сухой кашель, не связанный с физической нагрузкой или контактом с аллергенами/поллютантами, появилась незначительная одышка при подъеме на 3-й этаж. Приступы удушья, чувство дискомфорта в грудной клетке при дыхании отрицает. С учетом сохраняющихся жалоб, отсутствия положительного эффекта от амбулаторного лечения самостоятельно обратился в приемное отделение КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (г. Красноярск).
Из анамнеза жизни известно, что бабушка по отцовской линии страдала бронхиальной астмой. Контакт с инфекционными больными отрицает. В эпидемиологические неблагоприятные очаги не выезжал. Бытовые условия удовлетворительные: проживает в панельном доме, отопление центральное, в квартире плесени нет. Домашних животных нет. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Наличие хронических заболеваний отрицает. Лекарственный анамнез не отягощен. Курил в течение трех лет по 3 сигареты в день, в данный момент не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Не вакцинирован против пневмококковой инфекции, гриппа или коронавирусной инфекции.
При поступлении: сознание ясное, состояние средней тяжести, кожный покров чистый, обычной окраски, умеренной влажности, склеры белые, язык чистый. Температура тела 37,5 °C. Слизистая оболочка полости рта чистая, без особенностей. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаяны. Костно-мышечная система без видимой деформации, движения в полном объеме. Носовое дыхание не затруднено; грудная клетка правильной формы, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторный звук ясный легочный над всеми легочными полями. Дыхание проводится над всеми легочными полями, жесткое, выслушиваются хрипы сухие свистящие в небольшом количестве в нижних отделах, усиливаются на форсированном выдохе. Частота дыхания 17 в минуту. Сатурация кислорода 97%. При осмотре области сердца деформация не выявлена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной тупости сердца: верхняя — по верхнему краю III ребра; левая — на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье; правая — по правому краю грудины в IV межреберье. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС 70 уд. в мин. Пульс 70 уд. в мин. АД 118/70 мм рт.ст. (D=S). Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень при пальпации безболезненная, не выступает из-под края реберной дуги, размеры ее не увеличены. Стул не нарушен. Селезенка не пальпируется, перкуторно ее размеры не увеличены. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не нарушено. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Неврологический статус: сознание ясное, ориентирован в пространстве и во времени, память и интеллект сохранены, речь не изменена, объем активных движений полный, в позе Ромберга устойчив, походка не нарушена, чувствительность не нарушена, менингеальные симптомы отрицательные.
Госпитализирован с диагнозом: Острый бронхиолит, средней степени тяжести.
При лабораторном обследовании в клиническом анализе крови выявлен лейкоцитоз 11,39×109/л с абсолютным нейтрофильным сдвигом 7,72×109/л, абсолютный моноцитоз 1,14×109/л, сниженное относительное содержание эозинофилов 0,4%. СОЭ 41 мм/час. В биохимическом анализе крови уровень C-реактивного белка (СРБ) — 42,5 мг/л, глюкоза 6,44 ммоль/л, креатинин 79 мкмоль/л, мочевина 5,4 ммоль/л, общий белок 68,9 г/л, общий билирубин 8,4 мкмоль/л, калий 4,42 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л, аланинаминотрансфераза 23,3 Ед/л, аспартатаминотрансфераза 19,4 Ед/л. В общем анализе мочи отклонений нет. Качественный тест соскоба эпителия ротовой полости и носоглотки на SARS-CoV-2 (ПЦР) — результат отрицательный. Проведено инструментальное обследование. По данным рентгенографии ОГК, легкие расправлены, пневматизация легочной ткани не изменена, легочный рисунок сохранен, плевральные полости свободные, тень средостения не смещена. Патологии не выявлено. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 69 уд. в мин.
В отделении назначена бронхолитическая (Ипратерол-натив 0,5 мг через небулайзер), противовоспалительная (беклометазон 800 мкг ингаляционно через небулайзер), антибактериальная (цефтриаксон 2 г в сутки), антикоагулянтная (Фрагмин 0,2 мл в сутки), муколитическая (ацетилцистеин 600 мг в сутки) терапия. Проведена спирометрия: ОФВ1 107—111%, ФЖЕЛ 100—106%, ОФВ1/ФЖЕЛ 85,8—84,2%. Нарушения проходимости дыхательных путей не выявлено. Проба с сальбутамолом 400 мкг отрицательная. Прирост ОФВ1 4%. По данным эхокардиографии: аорта и створки аортального клапана уплотнены. Митральная недостаточность 1-й степени. Расширена полость левого предсердия. Межжелудочковая перегородка и задняя стенка левого желудочка (ЛЖ) не утолщены. Диастолическая функция ЛЖ нарушена по 1-му типу. Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная. Участки гипокинезии не определяются. Недостаточность трикуспидального клапана 1-й степени, систолическое давление в легочной артерии 26 мм рт.ст.
С учетом наличия у пациента лабораторной активности воспалительного процесса проведена дифференциальная диагностика с инфекционным и онкологическим процессами.
Исключалась ВИЧ-инфекция: антитела к ВИЧ(HIV1/2) и антиген p24 не обнаружены. При исследовании на оппортунистические инфекции обнаружены IgG к вирусу Эпштейна—Барр и цитомегаловирусу, IgM не обнаружен. Антитела к вирусу гепатита C и австралийский антиген не обнаружены.
Проведено иммунологическое исследование (см. таблицу): выявлено повышение активности макрофагального звена иммунитета (НСТ-тест 17%, норма 10—15%), увеличение уровня активированных T-лимфоцитов (T-активированные (CD3+HLADR+) — 14,4, норма 0,5—6,0); снижение уровня NK-клеток (NK-клетки — 6,7, норма 8—17); снижение иммунорегуляторного индекса (IRI 1,10, норма 1,5—2,6).
Результаты иммунологического обследования
| Параметр | Результаты | |
| Общий IgA, мг/мл | 2,9 | (0,8—4,0) |
| Общий IgM, мг/мл | 1,2 | (0,4—2,0) |
| Общий IgG, мг/мл | 13,0 | (5,3—16,5) |
| Криоглобулины | Отрицательно | |
| Циркулирующие иммунные комплексы | 3 | (0—100) |
| НСТ тест, % | 17> | (10—15) |
| Фагоцитарный индекс, % | (40—80) | |
| Фагоцитарный индекс (степень реакции) | ++ | |
| T-лимфоциты(CD3+CD19–) | 75,30 | (61,00—85,00) |
| B-лимфоциты(CD3-CD19+) | 16,00 | (7,00—17,00) |
| T-хелперы(CD3+CD4+) | 35,30 | (35,00—55,00) |
| T-цитотоксические(CD3+CD8+) | 33,10 | (19,00—35,00) |
| NK-клетки | 6,70< | (8,00—17,00) |
| T-NK клетки(CD3+CD16+56+) | 5,40 | (0,50—6,00) |
| T-активированные(CD3+HLADR+) | 14,40> | (0,50—6,00) |
| IRI (иммунорегуляторный индекс) | 1,10< | (1,50—2,60) |
На фоне проводимой терапии отмечена положительная клинико-лабораторная динамика в виде нормализации температуры тела, уменьшения кашля и облегчения дыхания. Лабораторно в динамике через 10 дней в анализах крови отмечена положительная динамика: снижение уровня лейкоцитов с 11,39×109/л до 9,38×109/л, нейтрофилеза и моноцитоза нет, снижение уровня СРБ с 42,5 до 29,3 мг/мл.
В динамике через 10 дней проведена МСКТ ОГК, по результатам которой в средостении выявлено мягкотканное образование с довольно четкими контурами, размерами 4,5×3,0×2,8 см ниже уровня бифуркации трахеи (см. рисунок). Увеличенных лимфоузлов нет. Заключение: по всем легочным полям без очаговых и инфильтративных изменений. Образование средостения, дифференцировать с конгломератом лимфоузлов (менее вероятно).
МСКТ органов грудной клетки.
а — срез в корональной плоскости; б — срез в аксиальной плоскости.
Осмотрен торакальным хирургом, рекомендовано: дифференцировать с лимфоаденопатией средостения, назначено дообследование: фибробронхоскопия (ФБС), фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), повторная консультация.
По результатам ФБС: правосторонний диффузный умеренно выраженный бронхит со слабо выраженной слизистой гиперсекрецией. Проведено цитологическое исследование промывных вод бронхов: сегментоядерные лейкоциты 3—6 в поле зрения, единичные макрофаги, клетки бронхиального эпителия 8—10 в поле зрения. Кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены. При гистологическом исследовании фрагмента слизистой оболочки бронха обнаружена морфологическая картина хронического бронхита минимальной степени активности.
По данным ФЭГДС: диффузный поверхностный гастрит с признаками атрофии слизистой; недостаточность кардии; полип нижней трети пищевода. По данным биопсии образования пищевода: плоскоклеточная папиллома.
Несмотря на купирование респираторных симптомов и нормализацию уровня лейкоцитов, сохранялись лабораторные признаки воспалительного процесса, уровень СРБ при выписке составлял 33,4 мг/л. С учетом имеющихся лабораторных и рентгенологических данных пациенту установлен диагноз: Лимфоаденопатия средостения неясной этиологии (Лимфома Ходжкина?). Полип нижней трети пищевода. Пациенту рекомендована в первую очередь консультация онколога в краевом онкологическом диспансере, так как наличие онкопроцесса казалось более вероятным с учетом возраста пациента, локализации процесса, наличия лабораторных признаков активности воспалительного процесса и отсутствия поражения легочной ткани. Диагноз изолированного туберкулез внутригрудных лимфатических узлов выглядел менее ожидаемым, так как чаще встречается у детей и подростков, для него характерна двусторонняя прикорневая лимфаденопатия, почти всегда сопровождается бактериовыделением и активным туберкулезом бронхов, чего у нашего пациента не было. Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов мы не рассматривали в качестве приоритетного диагноза, несмотря на то, что возраст пациента был более подходящим для дебюта этого заболевания (для него тоже характерна двусторонняя прикорневая лимфаденопатия с четким внешним контуром лимфоузлов).
Пациент госпитализирован в отделение онкоторакальной хирургии краевого онкологического диспансера с целью верификации диагноза. При выборе метода оперативного вмешательства, безусловно, обсуждались методы минимально инвазивные и наименее травматичные, но с учетом того, что данные методы оказываются на практике часто малоинформативными, а наличие онкопроцесса представлялось более вероятным, принято решение о проведении оперативного вмешательства: торакотомии справа, лимфаденэктомии средостения. При ревизии в области сосудов корня легкого параэзофагеально в области бифуркации трахеи определяются увеличенные до 2 см плотные лимфатические узлы серого цвета. Произведена медиастинальная параэзофагеальная бифуркационная лимфаденэктомия, препарат направлен на гистологический анализ.
Результаты морфологического исследования показали, что в препаратах выявлены лимфатические узлы с разрастанием фиброзно-гиализированной ткани и отложением угольного пигмента. В одном узле имелись единичные очаги некроза, окруженные валом эпителиоидных и лимфоидных клеток с наличием единичных гигантских многоядерных клеток Пирогова—Лангханса. Определена эпителиоидноклеточная гранулема без некроза. Заключение: картина продуктивно-некротического лимфаденита, в первую очередь необходимо исключить туберкулез.
Послеоперационный диагноз: Медиастинальная лимфаденопатия. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии, рекомендована консультация фтизиатра с целью определения дальнейшей тактики ведения пациента (лечения и диспансерного наблюдения).
Заключение
Трудности дифференциальной диагностики медиастинального лимфаденита могут встречаться в клинической практике, особенно при отсутствии признаков поражения легочной ткани и других органов. Особенностью данного клинического случая является обнаружение у пациента среднего возраста во внутригрудных лимфатических узлах гранулематозного воспаления, характерного для туберкулеза, при интактной легочной ткани и отсутствии специфического поражения бронхов и трахеи.
Безусловно, верификация диагноза туберкулеза без бактериовыделения крайне затруднительна. Наличие жалоб интоксикационного и респираторного характера, сопровождающееся лабораторными признаками воспалительных изменений, очерчивает перед врачом большой круг необходимых для дифференциальной диагностики методов обследования. Не всегда неинвазивные объективные или дополнительные методы исследования могут помочь в установлении диагноза. Даже такой современный метод лучевой диагностики, как мультиспиральная компьютерная томография органов грудной полости, уступает в точности диагностики поражения лимфоузлов гистологическим методам исследования. В этих случаях, бесспорно, необходимо морфологическое исследование как важное условие своевременного установления диагноза и назначения адекватного лечения.
Гистологическое исследование материала лимфатических узлов, полученного в результате оперативного вмешательства, явилось в данном случае ключевым методом для определения диагностической и лечебной тактики. Учитывая большое клиническое разнообразие форм туберкулеза, врач любой специализации должен сохранять настороженность в отношении данной инфекции и уметь проводить дифференциально-диагностический поиск с использованием современных методов диагностики.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.