Введение

Известно, что табакокурение способствует развитию многих заболеваний, снижает качество жизни, формирует социально-экономическую проблему общества в результате дополнительных затрат системы здравоохранения, связанных с утратой трудоспособности и преждевременной смертностью от заболеваний, обусловленных табакокурением [1]. Табачный дым содержит ряд вредных химических веществ, таких как никотин, мышьяк, бензол, окись углерода, тяжелые металлы и нитрозамины. Около 1% из более 7000 химических веществ, образующихся при сжигании табака, определены как основные причины или возможные факторы риска развития связанных с курением заболеваний, таких как рак легких, сердечно-сосудистые заболевания и эмфизема [2]. По данным S. Hecht и соавт., сигаретный дым содержит 72 канцерогена [3].

После присоединения России к Рамочной конвенции ООН об изменении климата разработана Концепция государственной политики по противодействию потреблению табака в России, в процессе реализации которой принят Федеральный закон №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» от 23.02.13 [4].

В ответ на научно доказанный вред традиционных курительных изделий табачные компании разрабатывают новую категорию продуктов на мировом рынке — электронные системы доставки никотина (ЭСДН), предотвращающие горение табака, которые предлагаются потребителям как менее вредная альтернатива обычным сигаретам [5]. Беременные женщины восприимчивы к таким сообщениям, что может привести к увеличению использования никотинсодержащих устройств в гравидарном периоде [6].

От традиционных курительных табачных изделий эта продукция отличается тем, что потребляется путем вдыхания аэрозоля или пара, образующихся не в результате горения и тления, а в результате нагревания табачной смеси или специальной жидкости [7]. Такие продукты могут содержать или не содержать табак, но все они содержат никотин или соли никотина и относятся к никотинсодержащей продукции [1].

Цель исследования — оценить распространенность использования никотинсодержащей продукции женщинами в период беременности.

Материал и методы

Исследование проведено с апреля по июль 2022 г. в отделении новорожденных на базе Перинатального центра ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница». В анонимном анкетировании приняли участие 115 родильниц, куривших на протяжении гравидарного периода и согласившихся ответить на вопросы о виде курения, отношении к инновационной никотинсодержащей продукции, влиянии на плод и новорожденного. Оценка степени никотиновой зависимости проводилась на основании теста K. Fagerström [8]. Статистический анализ данных выполнен с использованием пакета статистических программ SPSS 18.0 для Windows. Количественные признаки, имеющие нормальное распределение, представлены в виде средней арифметической (M) и ее стандартного отклонения (SD); величины с распределением отличным от нормального — в виде медианы (Me) и перцентильного ранжирования (25-й и 75-й перцентили). Хи-квадрат Пирсона (χ²) применяли в случае поиска взаимосвязи между двумя номинальными переменными. Качественные признаки представлены как абсолютные числа (n) и частоты (%). Расчет доверительных интервалов (ДИ) проведен по методу Уилсона. Уровень критической статистической значимости составил p≤0,05.

Результаты и обсуждение

Анонимное анкетирование родильниц (n=765) показало, что 15,0% женщин (n=115; 95% ДИ: 12,6—17,8) ежедневно курили на протяжении беременности до родоразрешения. Из них 27,8% (n=32 из 115; 95% ДИ: 20,0—37,0) относились к первобеременным, 12,2% (n=14 из 115; 95% ДИ: 7,0—19,9) — к повторнобеременным первородящим и 60% (n=69 из 115; 95% ДИ: 42,7—61,5) — к повторнобеременным повторнородящим. Средний возраст курящих родильниц составил 29,5±5,2 года. В большинстве случаев навык курения приобретался в подростковом возрасте — 16 (15; 17) (min 10; max 20) лет. На основании теста K. Fagerström очень слабая и слабая никотиновая зависимость отмечена у 71,3% женщин (n=82 из 115; 95% ДИ: 61,9—79,2); средняя зависимость — у 21,7% (n=25 из 115; 95% ДИ: 61,9—79,2); высокая и очень высокая степень — у 7,0% (n=8 из 115; 95% ДИ: 3,3—13,6).

В начале XXI века на мировом рынке появились новые виды никотинсодержащей продукции, которые вызвали интерес у молодежи и постоянных курильщиков, желающих следовать модному тренду [9]. В исследовании отмечено, что до беременности 81,7% женщин (n=94 из 115; 95% ДИ: 73,2—88,0) предпочитали обычные сигареты, 7,0% (n=8 из 115; 95% ДИ: 3,3—13,6) — изделия с нагреваемым табаком, 5,2% (n=6 из 115; 95% ДИ: 2,1—11,4) — использовали электронные сигареты, 6,1% (n=7 из 115; 95% ДИ: 2,7—12,6) — имели двойное курение (комбинация обычных сигарет и изделий с нагреваемым табаком или электронных сигарет).

N. Bhandari и соавт. отметили, что некоторые женщины воспринимают инновационные системы как помощь в отказе от курения, поскольку беременность повышает мотивацию к изменению образа жизни [10]. Нами проведен анализ использования никотинсодержащих изделий в гравидарном периоде среди женщин, куривших обычные сигареты до установления факта беременности (n=94, 100%). Отмечено, что 10 (10,6%) из 94 женщин перешли на инновационные никотинсодержащие продукты (электронные сигареты или изделия с нагреваемым табаком), считая их безопасной для плода альтернативой обычным сигаретам. Одним из преимуществ данной продукции респонденты считают возможность их использования в помещении из-за отсутствия запаха табака и уверены в безвредности устройств для окружающих. Отмечена низкая осведомленность среди анкетируемых в отношении вступления в силу в 2020 г. Федерального закона от 31.07.20 №303-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросу охраны здоровья граждан от последствий потребления никотинсодержащей продукции». В документе представлена политика и приведены меры регулирования в отношении электронных систем доставки никотина, применимые ко всем другим табачным изделиям [11].

В ходе исследования 15 (15,9%) из 94 респондентов указали на безуспешную попытку перейти на ЭСДН вследствие дискомфорта в виде кашля и першения в горле ввиду раздражающего действия аэрозоля на дыхательную систему. Большинство (93,6%) опрошенных женщин считают такие изделия безвредными для организма ввиду отсутствия табачной смолы. В отношении вероятности развития онкологических заболеваний при эксплуатации никотинсодержащей продукции имеются противоречивые сведения в научной литературе. L. Shahab и соавт. утверждают, что при использовании инновационных изделий образуется меньше канцерогенов и других токсичных веществ, включая летучие органические соединения, чем при курении традиционных табачных изделий [12]. В то же время в ряде научных исследований отмечено неблагоприятное воздействие систем нагревания табака, приводящее к митохондриальной дисфункции, пролиферации клеток, нарастанию окислительного стресса, далее к развитию воспаления, стойкой деформации дыхательных путей, необратимой обструкции, инфекциям, а через активацию эпителиально-мезенхимального перехода — к раку легких [13, 14].

Никотин в любой форме является мощным нейротоксином и представляет значительный риск для здоровья, обусловливая известные неблагоприятные последствия для человека [14]. Концентрация никотина в крови при потреблении электронных и обычных сигарет практически не отличается [12]. Эксперты ВОЗ заключили, что сам по себе никотин не является канцерогеном, но он может действовать как «стимулятор опухоли», участвуя в биологии злокачественных новообразований, а также нейродегенеративных заболеваний [15]. Несколько исследований показали, что растворимые компоненты аэрозолей инновационных систем (акролеин, пропиленгликоль, глицерол, ароматизаторы) наряду с никотином приводят к дозозависимой утрате защитной функции легочного эндотелия и, следовательно, к окислительному стрессу и воспалению, которое связано с нарастанием активации нейтрофилов, повышенной продукцией слизи и нарушением мукоцилиарного очищения [16—20].

A. Breland и соавт. исследовали содержание токсических и канцерогенных веществ в устройстве нагревания табака и обнаружили восемь летучих органических соединений и 13 полициклических ароматических углеводородов, хотя и в меньших количествах, чем в обычных сигаретах. При этом уровни никотина, бензальдегида и формальдегида составляли 84, 50 и 74% от обычных сигарет соответственно. Однако аценафтен составил 295% от уровня, высвобождаемого из обычной сигареты. Авторы сделали вывод, что системы нагревания табака нельзя считать безопасной альтернативой традиционным сигаретам [21].

В ряде опубликованных экспериментальных и клинических наблюдений отмечено увеличение частоты неблагоприятных исходов беременности (преждевременные роды, задержка роста плода), связанных с использованием электронных устройств. Так, в исследовании на мышах M. Orzabal и соавт. отметили уменьшение массы тела, жировой ткани и длины у потомства при хроническом воздействии электронных сигарет во время беременности, что является маркером снижения маточного и пуповинного кровотока плода [22]. В популяционном исследовании, проведенном X. Wang и соавт. с включением 31 973 молодых матерей, продемонстрировано двух- и трехкратное увеличение шансов рождения маловесных детей среди пользователей электронных сигарет по сравнению с некурящими [23]. В проспективном когортном исследовании 232 беременных женщин V. Cardenas и соавт. также выявили двукратное увеличение риска задержки роста плода у пользователей электронных сигарет по сравнению с некурящими [24]. Ряд авторов объясняют задержку роста плода при использовании электронных сигарет неблагоприятным влиянием никотина на маточно-плацентарный кровоток [25, 26]. Подтверждением тому является исследование H. Chen и соавт., которые пришли к выводу об отсутствии нарушения физического развития у детей при рождении на фоне использования безникотиновых электронных сигарет [27].

При анализе анкет отмечено, что первородящие женщины отдают предпочтение инновационным системам по сравнению с повторнородящими, которые чаще используют традиционные сигареты (χ²₍₁₎=9,42, p=0,002). Возможно, такой выбор связан с большей тревогой за состояние плода при ожидании рождения первого ребенка. На протяжении беременности комбинировали обычные сигареты и инновационные системы 13 (13,8%) из 94 женщин. Согласно исследованиям L. Hedman и соавт., потребление электронных сигарет наиболее часто встречается среди курильщиков табака, что приводит к двойному курению [28]. Несколько научных работ подтверждают, что использование инновационных систем не может рассматриваться как способ отказа от курения [28, 29]. В систематическом обзоре S. Kalkhoran и S. Glantz показано, что использование электронных сигарет связано с 28-процентным снижением шансов бросить курить [30]. Тем не менее Кокрановский обзор 21 когортного исследования и 3 рандомизированных испытаний показал, что получено достаточно доказательств, указывающих на положительный эффект электронных сигарет в решении отказа от курения [31]. Более поздние исследования Центра по контролю и профилактике заболеваний США доказывают, что использование электронных сигарет не помогает беременным женщинам отказаться от курения [32]. Обычные сигареты продолжали курить 26 (27,8%) из 94 беременных из-за появления признаков синдрома отмены при попытке перейти на ЭСДН. Не желали менять привычный ритуал курения обычных сигарет 30 (31,9%) из 94 женщин.

Таким образом, из числа курящих на протяжении беременности женщин (n=115), 61,7% (n=71 из 115; 95% ДИ: 52,2—70,5) курили обычные сигареты, 20,9% (n=24 из 115; 95% ДИ: 14,1—29,7) использовали ЭСДН и 17,4% опрошенных имели двойное курение (n=20 из 115; 95% ДИ: 12,6—17,8). Большинство (79,1%) курящих женщин уверены в безвредности ЭСДН для плода и новорожденного, 12,2% респондентов считают, что ЭСДН так же вредны, как и обычные сигареты, остальные (8,7%) женщины затруднились ответить. Отмечено, что женщины с высокой и очень высокой степенью никотиновой зависимости отдают предпочтение традиционным сигаретам как до зачатия, так и в период беременности (χ²₍₁₎=11,92, p=0,001).

Изучение влияния никотинсодержащей продукции на здоровье проводится около одного десятилетия, поэтому долгосрочный эффект на сегодняшний день оценить трудно. Кроме того, согласно данным P. Hajek и соавт., большинство потребителей инновационной продукции являются бывшими или нынешними курильщиками, а риски для здоровья, связанные с курением, могут сохраняться длительное время даже после отказа от него [33]. Следовательно, оценка вреда здоровью плода и ребенка от эксплуатации никотинсодержащей продукции матерями в период беременности должна учитывать возможный вред, нанесенный предыдущим либо продолжающимся курением обычных сигарет. ВОЗ придерживается твердой позиции, что электронные системы доставки никотина не могут позиционироваться как безвредная альтернатива табачным изделиям, и их продвижение на рынке должно регулироваться законом [9].

Заключение

Оценивая анамнез беременности, необходимо учитывать потребление женщинами не только традиционных сигарет, но и других видов никотинсодержащей продукции для прогнозирования исходов у плода и постнатального развития ребенка. Медицинские работники должны информировать курящих женщин, планирующих беременность, о риске для здоровья плода и рекомендовать полное прекращение использования как электронных, так и обычных сигарет, применяя научно обоснованные стратегии для прекращения курения. Необходимы дополнительные данные клинических и эпидемиологических исследований влияния электронных систем доставки никотина на здоровье плода и постнатальное развитие ребенка.

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Л.Г. Киселева, С.Н. Васильева; сбор и обработка материала — Л.Г. Киселева, Н.А. Бессолова, А.С. Соловьева; статистический анализ данных — А.С. Соловьева, Л.Г. Киселева; написание текста — Е.Д. Кожевников, Л.Г. Киселева; редактирование — С.Н. Васильева, Н.А. Бессолова, Е.Д. Кожевников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.