Введение

Болезнь — одно из ключевых понятий в медицине. Вся история медицины как практики, так и науки до недавнего времени показывает, что основной интерес врача направлен на постижение явления «болезнь». Конечно, медицина изучает и здоровье человека, но, в основном, постольку поскольку оно является антитезой болезни. До сих пор нет общепризнанного определения понятия «болезнь». Существует множество дефиниций болезни, отличающихся не только деталями, но и по существу. Потребность в определении изучаемого предмета, безусловно, существует всегда. Это трудно сделать в период накопления фактов, обозначения границ изучаемого предмета, формирования науки, но можно и нужно на этапе вполне созревшей науки, создавшей необходимый понятийный аппарат.

В настоящее время в медицинской науке и практике происходят коренные изменения, начавшиеся в середине XX века, означающие переход ее от эмпирического этапа развития к теоретическому. Основанием и причиной этого послужили накопленные медицинские факты, успехи фундаментальных наук, появление и становление новых отраслей знаний, таких как биохимия, генетика, физиология, молекулярная биология, кибернетика и прочее, рост ценности человеческой жизни. Переход к теоретическому этапу развития науки ставит задачу переосмысления базовых понятий медицины и уточнения ее методологии и системы. В самом деле, если эмпирический этап науки характеризуется восхождением от факта к умозаключению, от конкретного к абстрактному, то теоретический — от теории к ее применению, от сущности к явлению, от модели к проявлению. Все это, скорее всего, позволяет и делает необходимым совершенствовать понятийный аппарат, раскрывать сущностную сторону явлений, углублять их понимание. Ярким примером необходимости совершенствования базовых понятий и методологий в связи с достижениями медицины является ситуация с диагностикой заболеваний. Если в конце XIX — начале XX века врач распознавал несколько десятков, возможно, сотен заболеваний, то в настоящее время картина резко изменилась — насчитывают несколько тысяч болезней. Понятно, что оперировать таким объемом знаний не в состоянии ни один врач. Решение этой проблемы, казалось бы, найдено в специализации врача, но по мере дальнейшего роста знаний специализация все множится и множится. В результате этого утрачена системность подхода к диагностике и лечению пациентов, нарастает количество ошибок при передаче информации от одного специалиста к другому, наблюдается тенденция к гипердиагностике, избыточному лечению, снижается, в конце концов, квалификация специалистов. Выход их этой ситуации следует искать в новых подходах к пониманию феномена «болезнь».

Следует отметить, что в XX веке произошел отход медицины от использования специального медицинского языка — латыни — и переход на национальный язык. Это имело и положительные, и отрицательные стороны. Медицинская наука, развиваясь, стала нуждаться во введении новых понятий, терминов, определений, а латинский язык — «мертвый» язык, и, с одной стороны, переход на национальный — это положительное явление. С другой стороны, в этом процессе потеряна строгость медицинских терминов. Введение обиходных слов в профессиональный язык привело во многих случаях к неоднозначности трактовок, снизило информационную точность и ухудшило взаимопонимание между специалистами.

В настоящее время бурно развиваются процессы автоматизации в различных областях человеческой деятельности, в том числе и в медицине, сутью которой является диагностика и лечение заболеваний. Автоматизация этих процессов позволила бы в разы снизить количество медицинских ошибок и стоимость медицинского обслуживания. Однако во многом возможность автоматизации не реализуется вследствие размытости базовых понятий, их неточности, многозначности.

Все сказанное свидетельствует о необходимости уточнить взгляды на понимание феномена «болезни» и дать современную трактовку.

История понятия «болезнь»

Попытки определить понятие «болезнь» предпринимались с момента возникновения первых медицинских знаний. Однако до теоретического этапа медицины сущностное понимание болезни было невозможно. До нового времени болезнь рассматривалась как процесс разрушения организма, что выражалось в термине «борьба с болезнью» и в методологии лечения, которое было симптоматическим (устранить симптомы — есть цель лечения), поскольку механизмы и роль болезни были неизвестны. Только с момента начала теоретического осмысления знаний о жизни понимание роли болезни в организме стало приобретать истинное значение. Более или менее научные подходы к формированию понятия «болезнь» начали складываться с конца XIX века, а особенно в XX веке. Осмысление этого явления происходило с разных позиций — философских, социальных, медицинских, физиологических, этических и прочих.

К. Маркс и Ф. Энгельс определили болезнь как стесненную в своей свободе жизнь [1]. А.Д. Адо связал явление болезни со страданиями пациента и снижением его трудоспособности [2].

С медицинской, физиологической точки зрения болезнь рассматривали И.В. Давыдовский и В.Е. Сильвестров [3]. Они указывали прежде всего на ее приспособительную функцию и определили болезнь как физиологическую приспособительную реакцию индивидуального организма и вида в целом на повреждающий фактор. Более узкого подхода придерживался В.Х. Василенко [4], который рассматривал болезнь как строго индивидуальную приспособительную реакцию, а в некоторых случаях и как антиприспособительную, приводя в пример онкологические и аутоиммунные заболевания.

Ряд исследователей придерживаются синтетического взгляда на болезнь, объединяющего физиологические, социальные и медицинские подходы [5].

На наш взгляд, проблема несходимости различных вариантов понимания болезни кроется в следующем.

Во-первых, в попытке придать понятию «болезнь» мультидисциплинарный характер — физиологический, медицинский и социальный. Понятно, что в каждом взгляде на болезнь будут отличия, поэтому для точного и ясного определения болезни необходимо установить, с каких позиций мы рассматриваем болезнь. Как известно из теории познания, наука требует рассмотрения явления в чистом виде. Определение болезни как приспособительной реакции организма, приводящей к снижению трудоспособности и вызывающей страдание пациентов, представляется как смешение всех перечисленных взглядов.

Так, физиологический подход — это роль болезни в функционировании организма; медицинский подход связан с диагностикой и лечением и с медицинской формализацией (нозологические формы); социальный — это ограничение социальных возможностей и трудоспособности. Мы считаем, что определение болезни — это прежде всего физиологическое понятие, поскольку сущность болезни заложена в физиологии (вне контекста физиологии болезнь существовать не может), а все остальные точки зрения на болезнь являются производными.

Социальные, юридические и другие стороны болезни есть предмет рассмотрения соответствующих дисциплин — социологии, юриспруденции, политологии и т.д.

Во-вторых, определение болезни носит не сущностный характер, а является односторонним, рассматриваемым через проявления, или формально-логическим. Верно подмечая приспособительный характер болезни, указанные авторы не замечают другие составляющие болезни, отсюда и тезис об антиприспособительном ее характере, отрыв понятия болезни от ее классификации и типизации. Это означает, что существующие определения болезни непродуктивны.

Сущностный подход к формированию понятия «болезнь» должен отражать ее содержание в развитии и противоположности.

Таким образом, наличие различных определений понятия «болезнь» обусловлено разными методологическими и дисциплинарными подходами.

Определение понятия «болезнь»

Для рассмотрения феномена «болезнь» необходимо ввести более общие понятия, такие как организм и здоровье.

Как известно, организм представляет собой биологическую систему, находящуюся обычно в состоянии динамического равновесия. Здоровьем мы назовем свойство организма поддерживать свои функции, внешние и внутренние, неопределенно долго. Под термином «неопределенно долго» мы не понимаем бесконечно, а лишь такое состояние организма, при котором нет причин для прекращения той или иной функции.

Взаимопревращением здоровья, его антитезой, его другой стороной служит нездоровье. Формами нездоровья являются болезнь и функциональная недостаточность (внешняя или внутренняя).

Отправной точкой при формулировании понятия болезни будем считать утверждение Гегеля: «Все действительное разумно, а все разумное действительно» [6]. Это предполагает понимание болезни как явления, направленного на реализацию сущности организма, как одного из фрагментов его функционирования. Непременным условием возникновения болезни являются изменения, которые возникают в организме под действием внешних или внутренних факторов. Таким образом, если болезнь никогда не наблюдается без изменений внутри либо снаружи организма и направлена на реализацию его сущности, то ее суть может заключаться либо в устранении этих изменений, либо в приспособлении к этим изменениям и установлении нового равновесия. То есть сама болезнь и есть процессы, направленные на устранение возникших изменений, либо на приспособление к ним, но не всегда, а лишь в тех случаях, когда приспособиться к этим изменениям невозможно в рамках регулирования адаптивной системы.

Болезнь есть разрыв функции здоровья, характеризующийся потерей организмом состояния динамического равновесия, наступление неравновесного состояния. Потеря равновесия происходит под действием различных этиологических факторов. Исходом болезни может быть полное выздоровление, возникновение функциональной недостаточности или смерть организма. Это означает, соответственно, восстановление прежнего равновесия, возникновение нового равновесия, отсутствие возможности восстановления равновесного состояния.

Таким образом, болезнь есть процесс потери и восстановления (либо невосстановления) равновесного состояния в организме.

Исходя из сказанного, дадим следующее определение болезни: Болезнь — это совокупность процессов нарушения нормального функционирования организма как результат возмущающих и повреждающих факторов (внутренних или внешних), при условии исчерпания уровня или уровней адаптивных возможностей организма и реакций организма, направленных на восстановление равновесия (соматического и психического). При этом болезнь может быть эффективной или нет.

Поясним наше определение.

1. Сущностью болезни является поиск и восстановление нарушенного равновесия организма, однако следует понимать, что не всегда болезнь заканчивается восстановлением равновесия (т.е. наступает смерть).

2. Понятие равновесия в организме. При нормальном функционировании организма поддерживается его устойчивое динамическое равновесие, что подразумевает реализацию внешних и внутренних функций неопределенно долго в естественной для организма среде обитания. Возникновение болезни означает нарушение равновесия, т.е. ситуацию, когда организм не может длительно и стабильно функционировать.

3. При рассмотрении болезни человека исходят из двух составляющих сущности человека: соматической и психической и, соответственно, из двух типов заболевания.

4. Возмущающим фактором называем такое воздействие, которое не приводит к повреждению соматической или психической составляющей человека, но сдвигает равновесие в нем, не поддающееся регулированию адаптивной системой.

5. Адаптивные соматические и психические системы организма обеспечивают соматический и психический гомеостаз, внешнее и внутреннее функционирование организма в условиях нормальных колебаний состояния внешней и внутренней среды. Нормальными мы будем называть те состояния, которые сложились в условиях генетического формирования человека. Адаптивные системы в организме реализуют свои регуляторные функции за счет запасов ресурсов и запасов производительных возможностей органов и специальных управляющих законов. Сами резервы образуются вследствие колебаний потребностей организма и поступления ресурса, они состоят из регулирующих систем, исполнительных органов и резервов регулирующих средств.

6. Эффективность болезни. Болезнь как всякая целевая функция не всегда либо не в полной мере может реализовать свое предназначение. Функция болезни, по большому счету, — это приспособиться к нынешнему состоянию организма и обеспечить гомеостаз. В этом смысле можно говорить об эффективности или неэффективности болезни. Эффективность отражается в исходе заболевания: это выздоровление, переход заболевания в стойкую ремиссию, смерть. Понятно, что если функция болезни — это обеспечение гомеостаза и приспособление организма к новым условиям существования, то самый эффективный исход болезни — выздоровление, менее эффективный — переход болезни в стойкую ремиссию (т.е. это перевод организма во вторую адаптивную систему, когда компенсаторные реакции грубы и неточны, и организм все равно страдает; это позволяет жить неопределенно долго, но с худшим качеством жизни). В случае же смерти мы не можем говорить об эффективности болезни. При этом следует различать видовую неэффективность болезни, т.е. когда болезнь неэффективна у всех людей, или индивидуальную неэффективность у конкретного пациента. Причины видовой неэффективности болезни: новая этиология, и эволюционно организм пока не сформировал адекватные приспособительные реакции; повреждения, несовместимые с жизнью (в том числе при разрушении адаптивных систем). Причины неэффективности у конкретного пациента связаны с недостаточностью его адаптивных и приспособительных систем, при этом сама болезнь является эффективной.

7. Приспособительные системы организма в отличие от адаптивных не могут мгновенно реагировать на сильные внешние или внутренние воздействия. Это связано с длительной перестройкой клеточных структур и регуляторных систем организма. Предназначением приспособительных систем является обеспечение устойчивого функционирования организма в условиях постоянных значительных изменений внешней или внутренней среды.

8. Любая болезнь представляет собой не статическое состояние, а совокупность специфических процессов, которые можно разделить на типы: повреждающие или возмущающие процессы (этиологические); процессы локализации и противодействия повреждающего фактора; процессы нарушения функционирования систем организма; процессы адаптации к повреждающим факторам; процессы приспособительные.

Данное понимание болезни позволяет переосмыслить ряд устоявшихся взглядов на ее природу.

1. С точки зрения характера болезни принято делить ее на острую и хроническую. Однако совершенно понятно, что без притока энергии извне система не может сколь-нибудь долго находиться в неравновесном состоянии. Исходя из этого, несомненно, что хронических заболеваний не существует, а существует острая болезнь с постоянно и долго действующим этиологическим фактором (внешним или внутренним). Таким образом, все болезни, по сути, являются острыми, так как при наличии болезни всегда действует этиологический фактор. Характерный для так называемых хронических заболеваний волнообразный характер протекания, состоящий из обострений и ремиссий, есть результат особенностей приспособления организма к постоянно действующему этиологическому фактору. Неравновесное состояние организма при заболевании длительное время может поддерживаться только искусственно.

2. Болезнь, как сказано выше, делится на два типа процессов: 1) процессы, вызывающие нарушения в организме, и 2) процессы, направленные на восстановление равновесия в организме, то есть фактически на прекращение болезни.

Первый тип процессов определяет собственно природу болезни и ее вид, так как формирует само поражение организма. К первому типу следует отнести непосредственно действие этиологического фактора, патологический процесс в органе или функциональной системе, тип этого процесса, его масштаб и локализацию. Эти факторы и должны быть положены в основу классификации болезни, поскольку они в совокупности ее полностью определяют. Порядок учета родовых признаков в такой классификации представляется следующим: пораженная функциональная система, далее пораженный орган, далее тип патологии, далее масштаб патологии, далее локализация и этиологический фактор. Такая классификация на основе последовательности факторов нарушения процессов функционирования организма позволяет определить весь ход формирования болезни и направление ее развития.

Второй тип процессов болезни — ответ на нарушение функционирования организма, характеризует картину развития и завершения болезни и определяет индивидуальность течения болезни, так как связана с состоянием иных функциональных систем организма, в том числе адаптивных и приспособительных. В случае стандартного (нормального, здорового) состояния организма пациента мы будем наблюдать типичное течение болезни, при наличии каких-либо нарушений в тех или иных системах, задействованных в ответе на патологию, течение болезни изменится и станет «особенным».

Болезнь и диагностика

Как известно, существует два метода установления диагноза: метод аналогий (подобия) и метод логического вывода [7]. Первый метод основан на большом опыте врача и позволяет типизировать клиническую картину, исходя из этого опыта, но он должен быть применен в том случае, когда неясен патогенез. Второй метод, вероятно, является основным, но из рассмотренного выше понятия болезни следует, что методология логического вывода диагноза, отраженная в структуре истории болезни, нуждается в корректировке. Существенным пороком в имеющейся сейчас методологии является пропуск ряда логических умозаключений. А именно умозаключений о патологических процессах, составляющих суть болезни.

Существующая методика установления диагноза, отраженная в структуре истории болезни, подразумевает следующую логическую последовательность: симптомы → гипотеза о заболевании → уточнение симптомов и анализы → предварительный диагноз → дифференциальная диагностика → окончательный диагноз.

Следует отметить, что данная схема не отражает объективный познавательный процесс и искажает его. Симптомы являются не проявлением болезни, а отражением патологических процессов, происходящих в организме. Анализируя эти симптомы, группируя их, выявляя синдромы, врач выявляет патологические процессы.

Исходя из этого, предлагается видоизменить схему истории болезни следующим образом: сбор жалоб → объективизация и формализация жалоб → выделение и формирование симптомов на основании жалоб → сбор анамнеза и физикальное обследование → выявление дополнительных симптомов и этиологических причин болезни → анализ и систематизация всех выявленных симптомов и синдромов и группировка их по взаимосвязям → выявление патологических процессов, соответствующих установленным симптомам и синдромам, описание их → поиск дополнительных симптомов, характерных для установленных патологических процессов, в том числе проведение инструментальных и лабораторных исследований (любые существенные отклонения параметров исследований являются симптомами, так как свидетельствуют о патологических процессах) → поглощение и исчерпание симптомов. Имеется в виду, что для установленных патологических процессов, протекающих в организме, все характерные симптомы этих процессов должны присутствовать (исчерпание симптомов) и наоборот, все выявленные должны укладываться в патологические процессы и ни один из них не должен быть лишним (поглощение) → на основе выявленных патологических процессов определяем нозологические единицы → проводим, при необходимости, дифференциальную диагностику.

Предлагаемая нами методология, во-первых, значительно проще, поскольку заболеваний тысячи, а патологических процессов значительно меньше, во-вторых, понимание конкретных патологических процессов, происходящих в этом организме, позволяет врачу точно определить текущее состояние организма пациента. После того как врачом будут определены патологические процессы, о которых свидетельствуют симптомы, врач на их основе может однозначно и быстро синтезировать представление не только о болезни, сочетающей в себе данные патологические процессы, но и об этапе ее развития.

Внесение этих дополнительных разделов позволит помимо упрощения установления диагноза уменьшить вероятность ошибки со стороны врача-диагноста; точно установить этап развития заболевания; уменьшить искажение данных о состоянии здоровья при передаче информации иному врачу (раскрытие хода мысли врача позволяет другому врачу понимать его); поможет в назначении правильного лечения.

Болезнь и лечение

Поскольку болезнь — это процессы, направленные на восстановление гомеостаза и приспособление организма к изменившимся условиям, то значение выражений «лечить болезнь» и «бороться с болезнью» противоречит самому понятию болезнь. Однако на сегодняшний день указанные выражения широко распространены не только в бытовом обиходе, не только в практическом медицинском языке, но и в учебной и научной медицинской литературе. Вместе с тем еще С.П.Боткин указывал, что определенные проявления заболеваний нуждаются в поддержке и усилении, и лишь некоторые — в купировании [8].

Однако и до сих пор в понимании многих врачей задача лечения — это противостоять болезни, ликвидировать ее. В действительности же врач должен управлять болезнью: восстанавливать гомеостаз (по сути, это и есть этиологическое лечение) и помогать организму адаптироваться в имеющихся условиях (это и есть патогенетическое лечение). В какой форме врач должен это сделать? Во-первых, поддержать адаптивные возможности организма (восстанавливать или восполнять резервы организма), во-вторых, не допустить перехода в третью адаптивную систему, когда адаптивные реакции становятся дезадаптивными и сами по себе наносят вред организму.

Исходя из этого, отметим, что, не понимая процессы, которые составляют болезнь, невозможно правильно (осмысленно) ее лечить.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.