Введение в проблему саркопении

Конец ХХ века ознаменовался одним из важных событий клинической медицины — появлением новой нозологической формы — саркопении (от греч. sarx — тело, penia — потеря). В 1988 г. этот термин предложил Ирвин Розенберг, тогдашний директор Исследовательского центра изучения питания человека при старении имени Джина Майера в Университете Тафтса при Министерстве сельского хозяйства США, для описания потери безжировой массы тела с возрастом, влекущей за собой ряд серьезных последствий для здоровья пожилых людей [1].

Длительное время термин «саркопения» применялся исключительно в рамках гериатрии. Потребовалось еще 30 лет, чтобы в полной мере переосмыслить и систематизировать накопленные знания в данной области. В 2010 г. под эгидой трех сообществ — Европейской рабочей группы по саркопении у пожилых людей (EWGSOP), Европейского общества по клиническому питанию и обмену веществ (ESPEN-SIG) и Международной рабочей группы по саркопении (IWGS) — принят консенсус, в котором предложено рабочее определение этого состояния, определены диагностические и лечебные подходы в его ведении. Саркопения определена как синдром, характеризующийся прогрессирующей и генерализованной утратой мышечной массы и силы с увеличением риска неблагоприятных событий, таких как инвалидизация, ухудшение качества жизни и смерть [2].

В 2018 г. Европейская рабочая группа по проблемам саркопении (European Working Group on Sarcopenia in Older People — EWGSOP2) собиралась повторно. Определение саркопении претерпело некоторые изменения в связи с признанием ведущей роли снижения мышечной силы по сравнению с предыдущим вариантом, где сила и мышечная масса у таких пациентов имели эквивалентное значение, и стало звучать следующим образом. Саркопения — прогрессирующее и генерализованное заболевание (расстройство) скелетных мышц, которое связано с повышенной вероятностью неблагоприятных исходов, включая падения, переломы, инвалидность и смертность [3].

Новые рекомендации постулировали необходимость более широкого выявления этой патологии в популяции, адаптировав диагностические подходы для реальной клинической практики. В основу положен алгоритм Find — Assess — Confirm — Severity (FACS), или Найти случаи — Оценить — Подтвердить — Тяжесть [3]. Для выявления саркопении у пациентов с характерными симптомами (эпизоды падения, слабость, медленная ходьба, затруднение при вставании со стула, потеря веса, атрофия мышц и др.) на этапе скрининга врачу рекомендовано воспользоваться опросником SARC-F. При оценке признаков саркопении EWGSOP2 рекомендует использовать кистевую динамометрию как простой общедоступный метод оценки мышечной силы или иные тесты для определения силы мышц нижних конечностей, в частности вариации теста «встань со стула». В особых случаях и для научных исследований могут использоваться другие способы измерения мышечной силы (сгибание/разгибание колена) [3]. Для подтверждения диагноза саркопении используются инструментальные методики, которые позволяют детально исследовать состав тела пациентов и проводить оценку качественных характеристик мышечной ткани. Для клинической практики рекомендована двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА). В качестве альтернативных методов рассматриваются биоимпедансный анализ (БИА), компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Определить тяжесть саркопении можно по показателям физической работоспособности; для этого рекомендовано использовать краткую батарею тестов физической активности (Short Physical Performance Battery), включающую измерение времени, затраченного на прохождение 4 м, пятикратное вставание со стула и возможность больного удержать равновесие в течение 10 с и другие альтернативные тесты [3].

На примере результатов крупных эпидемиологических исследований также показано, что саркопения, присущая в первую очередь пожилым людям, может развиться у людей молодого возраста и быть обусловленной рядом причин: хроническими воспалительными, аутоиммунными, эндокринными и онкологическими заболеваниями, нарушением двигательной активности, отсутствием сбалансированного питания [3]. В связи с этим предложено выделять первичную (развившуюся вследствие возрастных изменений и без других причин) и вторичную (в качестве причины, которой могут быть все перечисленные до этого факторы), а также острую и хроническую саркопению. Острая саркопения, согласно критериям EWGSOP2, длится менее 6 мес и обычно связана с острым заболеванием, травмой; хроническая форма саркопении длится от 6 мес и более, и ее причиной выступают хронические прогрессирующие заболевания [3].

Учитывая многофакторность и полиэтиологичность саркопении, следует применять комплексный подход к выбору методов профилактики и лечения этой патологии. Для решения проблемы предлагаются различные методы медикаментозной и немедикаментозной терапии, ни один из которых в настоящее время не является определяющим. Для предупреждения прогрессирования саркопении ведущая роль отводится сбалансированному питанию и физическим упражнениям [2].

Цель данного обзора — осветить проблему взаимосвязи COVID-19 и саркопении. За время продолжающейся до настоящего времени пандемии идет накопление информации о негативном мультифакторном воздействии COVID-19 на мышечную ткань. Проанализированы результаты научных публикаций по данной тематике за последние 4 года, а также более ранние фундаментальные исследования, имеющие значение для достоверного освещения проблемы.

Фенотипы саркопении при COVID-19

Пандемия новой коронавирусной инфекции сфокусировала внимание исследователей на взаимосвязи саркопении и COVID-19. Действительно, наибольшая летальность среди инфицированных SARS-CoV-2 отмечена среди пациентов старше 60 лет, многие из которых могли иметь проявления саркопении [4]. Известно, что присоединение острой инфекции может способствовать прогрессии имеющейся в той или иной стадии первичной (обусловленной возрастом) саркопении, и это состояние можно выделить в отдельный фенотип — так называемой острой хронической саркопении (acute chronical sarcopenia) [5]. Некоторые провоцирующие факторы играют решающую роль в данном континууме у пожилых людей с COVID-19. Например, изменение режима и характера питания во время госпитализации, обусловленное аносмией и агевзией; медицинские проблемы, включая сам факт заражения новой коронавирусной инфекцией; иммунологические события, такие как «цитокиновый шторм», который является отличительной чертой патогенеза COVID-19; сосудистые проблемы и отсутствие физической активности [4]. По данным исследовательской группы из университетской клиники Южной Кореи, саркопения у пациентов с COVID-19 способствует увеличению срока госпитализации и может рассматриваться независимым предиктором негативного прогноза [6]. По мнению индонезийских авторов, развитие острой хронической саркопении может привести к ухудшению исходного саркопенического состояния пациентов с COVID-19 и иметь отдаленные последствия уже после выздоровления [4].

Действительно, большинство проведенных до сих пор крупных исследований сосредоточено на изучении саркопении, развившейся в результате комплексного воздействия старения и острых заболеваний [7]. Однако это не всегда эквивалентно острой саркопении [8], которая также может развиваться у пациентов с COVID-19. Проблема острой саркопении не менее актуальна, так как в значительной мере определяет прогноз в отношении выздоровления пациента и дальнейшие возможности реабилитации после перенесенного инфекционного заболевания [9]. Показано, что возникшие на фоне острой саркопении патологические и функциональные изменения в системах органов могут проявиться у больных неспособностью справляться с повседневными жизненными задачами или сопровождаться развитием психологических отклонений [10].

В настоящее время нет окончательного понимания отдаленных последствий и прогноза острой и так называемой острой хронической саркопении вследствие воздействия новой коронавирусной инфекции, идет активное накопление сведений об общих патогенетических механизмах этих заболеваний.

Общие патогенетические механизмы, ответственные за развитие саркопении при COVID-19

Факторы, предрасполагающие к развитию саркопении

Изучению изменений мышечной ткани, связанных со старением, положили начало работы J. Lexell и соавт. более 30 лет назад. Показано, что масса четырехглавой мышцы бедра у пожилых меньше на 18%, а общее количество мышечных волокон меньше на 25% по сравнению с молодыми взрослыми [11]. В дальнейшем с помощью электромиографического исследования показано, что уменьшение числа функционирующих моторных единиц у пожилых людей особенно велико среди самых крупных и самых быстрых волокон (II типа) [12]. Продолжается активное изучение патогенеза саркопении. В настоящее время известно, что в регуляции работы мышечной системы принимают участие многие гормоны (соматотропин, инсулиноподобный фактор роста-1, половые гормоны, инсулин), цитокины (фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), С-реактивный белок (СРБ), интерлейкин-6 (ИЛ-6) и миокины — биологически активные вещества, вырабатываемые собственно мышечной тканью (миостатин, иризин, декорин, ИЛ-8, ИЛ-15 и др.) [2, 13]. Помимо гормональных изменений и персистирующего провоспалительного состояния, в патогенезе саркопении существенное значение придается убиквитин-протеасомной системе, окислительному стрессу, эндотелиальной дисфункции (ЭД) и снижению мышечного кровотока, которые могут быть взаимосвязаны [14].

В свете воздействия инфекционного фактора (SARS-CoV-2) изначально большое значение придается предрасполагающим к развитию саркопении факторам (см. рисунок на цв. вклейке). Возрастные изменения затрагивают иммунную систему, приводя к так называемому иммуностарению, которое характеризуется повышенным уровнем маркеров воспаления в крови, влечет за собой задержку и снижение активации врожденного иммунного ответа с последующим неэффективным или нескоординированным адаптивным иммунным ответом, что не позволяет должным образом контролировать репликацию SARS-CoV-2 [15]. Иммунологическое старение врожденного иммунитета проявляется уменьшением продукции клеточного супероксида и способности к фагоцитозу. Снижение наивных T-клеток по сравнению с T-клетками памяти и преобладание клонов зрелых клеток характеризуют старение приобретенного иммунитета [16].

Комплексное воздействие факторов, ассоциированных с COVID-19, на риск развития или прогрессирования саркопении.

Мышца как ткань с высоким энергообменом обладает большим пулом митохондрий, включая субсарколемные митохондрии (20% пула), и межфибриллярные митохондрии (80% пула). При старении увеличивается выработка активных форм кислорода в субсарколемных митохондриях, что сопровождается их вакуоляризацией и укрупнением, также увеличивается синтез поврежденной митохондриальной ДНК, в субсарколемных митохондриях усиливается митофагия. Одним из основных механизмов, участвующих в регуляции нормального функционирования митохондрий, является mTORc1. Его ингибирование приводит к уменьшению биогенеза митохондрий, меньшему производству митохондриальной ДНК, большему повреждению этих органелл и нарушению их работы [17]. Митохондриальной дисфункции при старении отводится одна из ведущих ролей в ухудшении состояния мышечной ткани [14, 17]. Воспаление, присущее организму пожилого человека, обусловленное выработкой провоспалительных цитокинов и миокинов, отсутствие физической активности вследствие снижения мобильности, хрупкости, полиморбидность, включающая ожирение и сахарный диабет 2-го типа, — все эти факторы оказывают влияние на сигнальный путь mTORc1, что приводит к снижению синтеза мышечного белка и обусловливает развитие саркопении. Ожирение — одно из заболеваний, вносящих существенный негативный вклад в прогрессирование мышечного катаболизма. Это происходит за счет как персистирующего провоспалительного состояния, которое сопровождает ожирение, так и потенциального эктопического отложения жира, в том числе внутримиоцеллюлярного, которое наблюдается при саркопеническом ожирении и сопровождается потерей количества и ухудшением качества мышечной ткани [18]. Ожирение оказывает разнонаправленное негативное воздействие на физиологию дыхания, при саркопении также нарушается работа дыхательной мускулатуры за счет снижения силы и качества этих мышц, что может в целом повлиять на прогноз пациентов с COVID-19 [19, 20]. Среди полиморбидных состояний у лиц пожилого возраста следует упомянуть сердечную недостаточность, почечную недостаточность, хроническую обструктивную болезнь легких, неалкогольную жировую болезнь печени, остеоартрит, которые также ассоциированы с саркопенией [21].

Поддержание адекватного статуса питания, достаточного потребления питательных веществ является ключом к здоровью и качеству жизни в пожилом возрасте, по определению ВОЗ. Однако пожилые люди восприимчивы к мальнутриции (недостаточности питания) в силу различных механизмов: патофизиологических (снижение восприятия вкусовых ощущений, запахов, дисрегуляция насыщения, функционирования желудочно-кишечного тракта, ряд хронических заболеваний, прием медикаментов, сопровождающиеся снижением аппетита, и др.), социальных (трудности с покупкой продуктов, приготовлением еды, низкий социоэкономический статус, утрата навыков приготовления пищи и др.), психологических (депрессия, тревожность, одиночество, стресс, дисфория) [22]. С недостаточным питанием напрямую связан катаболизм белков, который отражается в снижении мышечной массы, мышечной силы и функции с серьезными последствиями для физической работоспособности [22]. В конечном итоге мальнутриция может привести не только к саркопении, но и к ассоциированным с ней другим гериатрическим синдромам старческой кахексии и хрупкости (немощности), при которых отмечается снижение функционирования всех систем органов, ухудшение резервных возможностей гомеостаза, увеличивается восприимчивость к заболеваниям, повышается риск падений, госпитализаций, летальных исходов [23].

Причины недостаточного потребления микронутриентов различны, включают не только мальнутрицию, но, как правило, также выбор продуктов питания и отсутствие разнообразия пищевого рациона у пожилых людей. Вместе с тем старение также связано с изменениями, которые способствуют дефициту кальция, витамина D, витамина B₁₂, железа, магния и цинка наряду с другими важными нутриентами. Популяционное исследование KORA-Age показало субклинический дефицит микронутриентов у пожилых людей, проживающих в общине: 52,0% из 1079 участников исследования старшего возраста имели дефицит витамина D (<50 нмоль/л), 27,3% — низкий уровень витамина B₁₂ (<221 пмоль/л), 11,0% — недостаточный уровень железа (мужчины <11,6 мкмоль/л, женщины <9,0 мкмоль/л), а 8,7% — низкий уровень фолиевой кислоты (<13,6 нмоль/л) [24]. Дефицит витамина D тесно связан с саркопенией, однако патогенетические механизмы до конца не изучены. Ведущим считают механизм снижения выработки андрогенов в пожилом возрасте, которые участвуют в регуляции экспрессии генов метаболизма гормона D. При биопсии мышц людей с дефицитом витамина D выявлена атрофия мышечных волокон II типа [25]. Дефицит витамина D следует рассматривать как результат системного воспаления [26], вследствие чего представляется возможным использовать данный показатель как его новый перспективный биомаркер.

При исключении возраст-ассоциированных предрасполагающих факторов следует признать, что проблемы полиморбидности, неоптимального состояния мышц, гиподинамии, дефицита питания и витамина D могут быть присущи и более молодым пациентам, что в сочетании с представленными ниже факторами, ассоциированными с COVID-19, увеличивает риск развития острой саркопении.

COVID-19-ассоциированные факторы

Распространенные при COVID-19 скелетно-мышечные симптомы — усталость (астения) и миалгию — чаще всего связывают с явлением «цитокинового шторма» как основного и наиболее важного патогенетического механизма новой коронавирусной инфекции. Массивная неконтролируемая выработка большого количества цитокинов, таких как ИЛ-6, ИЛ-1β, ИЛ-8, интерферон-гамма (ИФН-γ), интерферон-гамма-индуцируемый белок-10 и ФНО-α, индуцирует протеолиз мышечных волокон и способствует снижению синтеза белка, вмешиваясь в миогенный процесс и нарушая гомеостаз организма [27]. Ранее упоминалось, что при старении в организме отмечается увеличение синтеза провоспалительных цитокинов. Среди пациентов с наиболее тяжелым течением COVID-19 концентрации провоспалительных цитокинов, в частности ФНО-α, также были существенно повышены. Как показано в модели на грызунах, ФНО-α снижает эффективность трансляции информационной рибонуклеиновой кислоты (мРНК) за счет изменения доступности эукариотического фактора инициации трансляции 4E (eIF-4E) [28]. Это приводит к состоянию анаболической резистентности, что требует более высокого потребления белка для стимуляции синтеза мышечного белка. Продемонстрирована возможность увеличения мышечно-специфических убиквитинлигаз (MuRF-1 и MAFbx) как дополнительного механизма саркопении на фоне системного воспаления (в условиях сепсиса) [29]. Повреждение митохондрий мышечных клеток при COVID-19 также связывают с острофазовым реагентом ферритином [30]. Будучи одним из ключевых игроков в гомеостазе железа, ферритин, как предполагается, напрямую взаимодействует с производством энергии этими органеллами, переводя его с аэробного на анаэробный режим, усиливая образование активных форм кислорода и повышая восприимчивость клеток к повреждению и гибели [9].

Противоречивые сведения получены относительно прямого повреждающего воздействия вируса SARS-CoV-2 на мышечную ткань. P. Ferrandi и соавт. предполагают, что повреждение мышц при COVID-19 может быть реализовано через связывание SARS-CoV-2 с рецептором АПФ-2 на поверхности клеток скелетных мышц [31]. Показано также, что экспрессия АПФ-2 отмечается в скелетных мышцах крыс и мышей, преимущественно в клетках сарколеммы [27]. Однако более поздние работы N. Disser и соавт. продемонстрировали, что только человеческие гладкомышечные клетки и перициты экспрессируют рецептор АПФ-2; клетки скелетных мышц человека, включая сателлитные клетки и миофибриллы, экспрессируют только TMPRSS2 [32]. При этом не исключается гипотеза прямого воздействия SARS-CoV-2 на мышечную ткань через данные рецепторы [27].

Полиорганное поражение при COVID-19 также обусловлено эндотелиальной дисфункцией и связанными с ней микро- и макротромбозами. Многочисленные клинические наблюдения продемонстрировали, что новая коронавирусная инфекция, особенно при тяжелом течении, протекает с гиперкоагуляцией и тромбообразованием [33]. Текущие сообщения о венозных и артериальных тромботических событиях у пациентов, находящихся на лечении в ОИТ, отмечают их частоту до 30% даже при фармакологической тромбопрофилактике, а тромботические события связаны с 5,4-кратным увеличением риска смертности [33]. Недавняя патолого-анатомическая оценка при аутопсии пациентов, умерших от COVID-19, продемонстрировала тяжелое повреждение эндотелия с клеточной гибелью (апоптозом) и наличие внутриклеточного вируса в легочной ткани в сочетании с тромбозом сосудов малого и среднего калибра. Свертывание крови и сосудистое повреждение также обнаружены и в альвеолярных капиллярах, причем эти изменения оказались более выраженными при COVID-19 по сравнению с повреждением легких, вызванным гриппом [34]. В дополнение к установленным факторам риска развития саркопении в настоящее время появляются данные о связи субклинического атеросклероза и/или ЭД (которая является доклиническим атеросклеротическим состоянием) с возрастной потерей массы и функции скелетных мышц. У пожилых пациентов с ЭД связаны атрофия скелетных мышц и саркопенический статус [35, 36]. У пациентов с сердечной недостаточностью и саркопенией отмечено ухудшение кровотока по сравнению с контрольной группой того же возраста и пола. Точно также сообщалось о более низкой скорости кровотока в предплечье у пациентов с сердечной недостаточностью и выраженной саркопенией по сравнению с теми, у кого нет саркопении, что представляет собой косвенную, но возможную положительную связь между ЭД и саркопенией [36]. H. Yamanashi и соавт. [37] недавно опубликовали данные об отрицательной связи между доклиническим атеросклерозом и силой хвата рук у пожилых людей без артериальной гипертензии. Саркопения рассматривается как одна из причин тромбоза глубоких вен нижних конечностей, так как от нормального функционирования мышц нижних конечностей напрямую зависит работа венозного насоса [38], вследствие чего пациенты пожилого возраста более склонны к развитию тромботических осложнений. Развитие протромботического состояния при COVID-19 и формирование микро- и макротромбозов определяют кровоснабжение мышечной ткани и ее функциональность. Таким образом, сосудистое повреждение при COVID-19 может служить дополнительным предиктором развития или прогрессирования саркопении.

Клинические аспекты COVID-19, включающие гипоксию, нарушение питания в связи с аносмией и агевзией, изменение характера питания в лечебном учреждении и потерю аппетита из-за выраженной интоксикации, ксеростомии, а также такие факторы, как изоляция, гиподинамия, астения, потенцируют развитие саркопенического состояния.

Гипоксия, являющаяся следствием развития вирусной интерстициальной пневмонии при COVID-19, запускает ряд адаптивных реакций, одной из важнейших является подавление процессов, требующих повышенного потребления энергии, таких как синтез белка. Подавление синтеза белка обусловлено влиянием на несколько механизмов: ингибирование активности mTOR, который необходим для регуляции роста и пролиферации мышечных клеток; снижение фосфорилирования киназы рибосомного протеина S6 бета-1 (p70S6K1) и eIF4E-связывающего белка 1 (4E-BP1), что снижает активность трансляции мРНК и ингибирует синтез белка, таким образом нарушая развитие мышц [39]. Гипоксия также связана с более высокими уровнями миостатина, участвующего в катаболизме мышечных клеток, и отрицательного регулятора мышечного роста [39]. Обсервационные исследования с участием людей, подвергшихся гипоксии на большой высоте в альпинистских экспедициях, также выявили снижение мышечной массы и размера мышечных волокон независимо от уровня физической активности, что подтверждает взаимосвязь между гипоксией и поражением скелетных мышц [40].

Во время острой стадии заболевания COVID-19 такие симптомы, как аносмия (41,0—52,7% случаев COVID-19) и агевзия (38,2—43,9%), ксеростомия (45,9%) и дисфагия (28,9%), вместе с проанорексическим эффектом воспаления и гипоксией, могут способствовать снижению потребления пищевых продуктов [9]. Кроме того, системное воспаление в сочетании с ишемией тканей увеличивает потребность в калориях. Нарушение питания и в постковидном синдроме также может способствовать развитию саркопении [9]. Наконец, следует отметить, что некоторые пациенты среди клинических проявлений новой коронавирусной инфекции отмечают тошноту, диарею и другие желудочно-кишечные симптомы, которые также сопровождаются нарушением питания и усвоения питательных веществ, что может способствовать развитию или прогрессированию саркопении.

Низкая физическая активность, обусловленная повсеместным введением мер изоляции и социального дистанцирования, и постельный режим, которого придерживаются пациенты во время заболевания, являются наиболее значимыми факторами риска развития саркопении. Продемонстрировано, что иммобилизация приводит к значительным изменениям площади поперечного сечения, объема и массы мышц, способствуя метаболической дисфункции (анаболической резистентности) и приводя к нарушению их функциональности [18]. При COVID-19 пациент может испытывать сильную слабость, проводить часы на высокопоточной оксигенотерапии или в положении лежа, оставаться в отделении интенсивной терапии, что, как показано K. Mayer и соавт., связано со средним уменьшением прямой мышцы живота на 18,5% между 1-м и 7-м днями пребывания в отделении интенсивной терапии [41]. Перенося результаты исследования GLISTEN [42] на процессы, обусловленные COVID-19, нескорректированный риск саркопении должен составлять 38,4%, связанный со средней продолжительностью пребывания в больнице, равной 11 дням [18]. Пандемическая ситуация повлияла на физическую активность не только пациентов с тяжелыми формами коронавирусной инфекции, даже молодые и активные люди повсеместно отмечали проблемы с гиподинамией [43]. При этом следует отметить, что подобное изменение образа жизни может существенно сказаться на обмене веществ. В ряде исследований показано, что резкое снижение физической активности коррелирует с нарушением гликемического контроля, что снижает вызванное инсулином фосфорилирование Akt в мышцах, с усилением воспаления, которое, как сказано ранее, предрасполагает к дальнейшему повреждению мышечной ткани и снижению синтеза мышечного белка [9, 44].

Изоляция пациентов с COVID-19 в условиях как стационарного, так и амбулаторного лечения может служить отдельным неблагоприятным фактором, вызывающим комплекс негативных последствий, в том числе развитие и прогрессирование саркопении [18]. Вследствие ограничения мобильности увеличивается гиподинамия, накапливаются психологические проблемы, снижается аппетит, нарушается полноценное питание из-за отсутствия возможности выхода за пределы дома или контакта с близкими людьми. Показано, что периоды отсутствия физической активности могут вызывать снижение возбудимости двигательных нейронов (например, торможение) [45]. Это в сочетании со сниженной скоростью проводимости двигательных единиц при COVID-19, как продемонстрировали результаты исследований нервной проводимости и количественной электромиографии, может дополнительно способствовать еще одному клиническому фактору новой коронавирусной инфекции — усталости [46].

Астения (усталость) — частый симптом при COVID-19, который сопровождает как острую фазу заболевания, так и постковидный синдром. Данное клиническое проявление можно рассматривать и как признак самой саркопении, и как ее причину. Изучению гипотез происхождения астении при COVID-19 посвящено множество работ, большинство из которых связывает данный симптом с метаболическими нарушениями на уровне ЦНС. Предположительно, среди причин усталости рассматривается прямое и опосредованное влияние SARS-CoV-2 на уровни нейротрансмиттеров (например, дофамина и серотонина), внутреннюю возбудимость нейронов, развитие воспаления, демиелинизацию (приводящую к изменению скорости проводимости аксонов) [47]. С другой стороны, нельзя исключать и уже упомянутые патогенетические факторы прямого и опосредованного через «цитокиновый шторм» повреждения вирусом SARS-CoV-2 мышечной ткани, что приводит к нарушению метаболического гомеостаза мышечной ткани и также способствует развитию астении (усталости), гиподинамии и соответственно саркопении.

Некоторые медикаментозные препараты также оказывают определенное негативное воздействие на мышечную ткань, которое может привести к саркопении. Глюкокортикостероиды (ГКС), и чаще всего дексаметазон, назначаемый пациентам с тяжелым течением COVID-19, улучшали прогноз и предотвращали прогрессирование дыхательной недостаточности [48]. В ряде публикаций прокомментировано участие преднизолона и дексаметазона в активации гена FOXO1, кодирующего фактор транскрипции у млекопитающих и участвующего в биологических процессах, связанных со старением, в частности на уровне мышечной ткани [49, 50]. На моделях грызунов показано, что дексаметазон способен увеличивать риск развития саркопении в 10 раз путем активации убиквитинлигаз (MuRF-1 и MAFbx), специфичных для мышц [51]. Еще одним потенциальным механизмом считается медикаментозно индуцированная гиперкортизолемия на фоне приема ГКС, которая вызывает значительную потерю мышечной массы у пациентов, находящихся на постельном режиме, по сравнению с пациентами без гиперкортизолемии [52]. Получены доказательства, что определенную роль в потере мышечной массы могут играть противовирусные препараты. Ремдесивир и рибавирин имеют сходный механизм действия (ингибиторы РНК-зависимой РНК-полимеразы) и активируют несколько генов: Txnip — играющего жизненно важную роль в энергетическом обмене, включая снижение чувствительности скелетных мышц к инсулину; Hdac9 — проявляющего способность подавлять дифференцировку миобластов [49]. Кроме того, эти препараты подавляют экспрессию циклина D1 — важного члена семейства генов циклинов, активность которого связана с пролиферацией стволовых клеток скелетных мышц, необходимой для восстановления мышечной ткани [49]. Антибиотики, используемые для лечения бактериальной контаминации при COVID-19, могут также способствовать увеличению риска развития или прогрессирования саркопении, вызывая антибиотик-ассоциированную анорексию и/или диарею, в том числе из-за клостридиальной инфекции [9]. Таким образом, и медикаментозное воздействие при лечении COVID-19 следует рассматривать в числе потенциальных патогенетических факторов саркопении. Предполагается, что суммирование нескольких негативных факторов увеличивает риск повреждения мышечной ткани [9, 18, 49].

Заключение

Пандемия COVID-19 еще не закончилась. Последствия этого инфекционного заболевания во всем мире еще предстоит изучить. Данный обзор литературы демонстрирует актуальность и необходимость дальнейшего исследования влияния новой коронавирусной инфекции на мышечную ткань. Многофакторное воздействие, обусловленное как наличием патогенетических механизмов заражения человека вирусом SARS-CoV-2, клинических аспектов данного инфекционного процесса, так и некоторых медикаментозных воздействий, находящих применение при лечении таких пациентов, в сочетании с предрасполагающими факторами обостряет проблему ранней диагностики и профилактики саркопении. В особенном внимании нуждаются пожилые пациенты, у которых на фоне комплексного воздействия описанных факторов можно ожидать прогрессирования саркопении, значительного ухудшения качества жизни и сокращения ее продолжительности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.