Введение
Во всем мире растет число людей с избыточной массой тела (МТ) и ожирением [1]. В нашей стране доля взрослых с ожирением также растет. Так, с 2003 по 2013 г. этот показатель увеличился в 2,5 раза среди мужчин и на 20% среди женщин [2]. В 2017 г. ожирение выявлено у 27,9% мужчин и 31,8% женщин [3].
Ожирение, являясь фактором риска (ФР) развития основных хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) [2], представляет глобальную проблему для системы здравоохранения [4].
Многочисленные данные демонстрируют доказанную клиническую эффективность профилактических вмешательств по контролю избыточной МТ и ожирения, направленных, в частности, на коррекцию поведенческих ФР (нерационального питания, гиподинамии и пр.), однако внедрению таких вмешательств в рутинную клиническую практику препятствует ряд барьеров, связанных, в частности, с дефицитом кадровых и временных ресурсов, а также с уровнем профессиональной готовности и компетенции медицинских работников по проведению эффективного профилактического консультирования. Особенно важен последующий динамический контроль процесса снижения избыточной МТ у пациентов, получивших такое консультирование [5].
В последние годы цифровая трансформация здравоохранения способствует преодолению некоторых барьеров, препятствующих внедрению эффективной профилактической помощи пациентам с поведенческими ФР повышения массы тела и развития ожирения. Получает развитие и сфера мобильного здравоохранения в связи с ростом популярности смартфонов и современных достижений в области мобильных и носимых устройств (mHealth) [6]. Технологии mHealth имеют большой потенциал для контроля и улучшения состояния здоровья многих пациентов, поскольку мобильные устройства могут автономно отслеживать ключевые физиологические параметры, выявлять отклонения при динамическом наблюдении, осуществлять контроль достижения целевых показателей, поддерживать здоровые поведенческие установки [7, 8]. Цифровые технологии позволяют снизить и оптимизировать трудозатраты медицинских специалистов в условиях ограниченных ресурсов и предоставить доступ к индивидуальным биометрическим данным пациентов как при острых, так и при хронических заболеваниях [9—13].
Одной из наиболее известных и востребованных технологий mHealth является использование мобильных приложений для смартфонов. Эти инструменты эффективны в отношении контроля и управления поведенческими привычками, персонализации предоставляемых рекомендаций [12, 14]. Мобильные медицинские приложения могут обеспечивать поддержку медицинских вмешательств в отношении поведенческих ФР развития ХНИЗ, помогая врачам, в том числе в преодолении низкой приверженности пациентов с ФР, но без ХНИЗ, к регулярным посещениям медицинских организаций путем предоставления поддержки в дистанционном формате [5, 10]. Кроме того, мобильные приложения могут улучшить результаты контроля пациентов по сравнению с традиционными методами мониторинга поведения в отношении таких ФР, как вредные привычки в питании и низкая физическая активность [15].
Общий объем клинических данных об эффективности мобильных приложений увеличивается: с 2007 г. опубликовано более 2000 исследований, в том числе почти 1500 исследований выполнены за последние 5 лет [6]. В ходе проведения клинических испытаний накоплен достаточный объем доказательств эффективности применяемых мобильных приложений, в частности специализирующихся на таких нозологических формах, как сахарный диабет, ожирение [16, 17]. Тем не менее mHealth-технологии еще не стали компонентом рутинного оказания медицинской, в том числе профилактической, помощи в первичном звене здравоохранения [12].
Поскольку IT-технологии начинают оказывать существенное влияние на организацию медицинской помощи, важно не только оценить эффективность этих инструментов, но и выявить и проанализировать потенциальные барьеры, а также факторы, способствующие и ограничивающие их внедрение [6].
С учетом темпов развития и интеграции mHealth-технологий крайне важно исследовать восприятие, убеждения и опыт пользователей в отношении их применения [13]. Медицинские работники первичного звена здравоохранения являются основными лицами, осуществляющими динамическое наблюдение пациентов с ХНИЗ, таким образом, изучение мнения врачей об использовании мобильных приложений для наблюдения пациентов имеет большое значение для понимания актуальности и применимости этой технологии на практике [12]. С одной стороны, на сегодняшний день лишь немногие исследователи изучали восприятие медицинскими работниками технологий дистанционного мобильного здравоохранения и то, как убеждения медицинских работников связаны с их готовностью рекомендовать мобильные приложения и устройства mHealth своим пациентам [11, 18—20]. С другой стороны, восприятие потенциальных преимуществ пациентами также играет важную роль [12, 13, 18, 21, 22].
Результаты проводимых исследований в этой области подчеркивают важность оценки конкретных мобильных приложений не только на основе клинических результатов, но и с учетом отношения и готовности пациентов и медицинских работников использовать на практике такие инструменты технологий mHealth [21].
Цель исследования — изучить факторы, влияющие на решение медицинских работников и пациентов контролировать процесс снижения избыточной массы тела с использованием информационных дистанционных технологий на примере специально разработанного мобильного приложения «Доктор ПМ».
Материал и методы
Многоцентровое рандомизированное контролируемое проспективное профилактическое исследование «Дистанционный контроль массы тела» проведено в 5 регионах (Ямало-Ненецкий автономный округ (ЯНАО), Свердловская область, Оренбург, Тюмень, Ульяновск) с апреля по ноябрь 2022 г. Общая длительность наблюдения в каждом центре составила 6 мес. В исследовании приняли участие 583 пациента, соответствующие критериям отбора: мужчины и женщины в возрасте 18—60 лет с индексом массы тела (ИМТ) 27—37 кг/м2, имеющие доступ в интернет и персональный смартфон с операционной системой версии Android 7.0 и выше, подписавшие информированное добровольное согласие. Всем пациентам проведено углубленное профилактическое консультирование по единой программе. Пациенты рандомизированы в две группы — группу активного вмешательства (с промежуточными очными визитами к специалисту через 1 и 3 мес) и группу самоконтроля (без дополнительных очных визитов). Наблюдение пациентов осуществлялось в соответствии с протоколом исследования, опубликованным ранее [23].
Во время очных визитов все данные о пациенте регистрировали через личный кабинет врача на WEB-платформе «Доктор ПМ». Динамическое наблюдение осуществлялось с помощью специально разработанного мобильного приложения «Доктор ПМ», предназначенного для контроля и оказания поддержки пациентам в процессе снижения избыточной МТ по принципу обратной связи с помощью предоставления персонифицированных тестовых сообщений [24], формируемых в автоматическом режиме на основе разработанных алгоритмов оценки данных пациента, а также дополнительных информационных материалов (тестовых и видеофайлов). Текстовые сообщения носили информационный, поддерживающий, мотивирующий характер в зависимости от динамики индивидуальных показателей пользователя, передаваемых с определенной периодичностью через личный кабинет пациента (МТ, физической активности, информации в дневнике питания). Таким образом, с помощью мобильного приложения «Доктор ПМ» обеспечивалась поддержка пациента в формировании более здоровых поведенческих установок при коррекции питания и двигательной активности для достижения индивидуальных целевых показателей снижения избыточной МТ [25]. Анализ динамики МТ, физической активности (количество общих шагов) и пищевых привычек проводился еженедельно.
Для оценки отношения медицинских работников и пациентов к новой дистанционной IT-технологии контроля и поддержки процесса снижения избыточной МТ проведен опрос как пациентов обеих групп наблюдения, так и медицинских работников, проводивших очное профилактическое консультирование и последующее дистанционное наблюдение этих пациентов с использованием данных личного кабинета врача WEB-платформы «Доктор ПМ».
Структура оценочного опросника для пациентов включала в себя два основных блока: 1) оценка текстовых сообщений; 2) оценка удобства и удовлетворенности использованием мобильного приложения «Доктор ПМ».
Структура оценочного опросника для медицинских работников включала вопросы или утверждения об отношении к технологии дистанционного наблюдения по сравнению с традиционным, об отношении к использованию в этих целях мобильного приложения «Доктор ПМ», а также об ограничениях и трудностях в процессе такого наблюдения. Оценка ответов пациентов и медицинских работников на утверждения выполнена в баллах по шкале от 1 (совершенно не согласен) до 5 (полностью согласен).
Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с использованием пакета программ SPSS (V.23.0). Оценку нормальности распределения признаков проводили с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Для категориальных переменных использованы относительные величины и частотные распределения признака, для количественных — средние значения. Сравнение качественных показателей проведено с применением критерия χ2. Различия рассматривали как статистически значимые при уровне значимости p<0,05.
Результаты
Отношение, удовлетворенность и мнение пациентов. В опросе пациентов, которые в процессе 6-месячного наблюдения и контроля использовали разработанное для этих целей мобильное приложение «Доктор ПМ», приняли участие 406 человек из 5 центров (отклик 69,6%). Средний возраст респондентов составил 43,1±9,7 года, доля женщин — 87,4% (n=355), городское население — 76,6% (n=311), сельское население — 23,4% (n=95), пациенты группы активного наблюдения — 49,3% (n=200), группы самоконтроля — 50,7% (n=206).
Оценка пациентами удовлетворенности и полезности текстовых сообщений в мобильном приложении «Доктор ПМ» в зависимости от возраста представлена на рис. 1. В исследовании получены статистически значимые различия в оценках в зависимости от возраста пациента. Так, пациенты в возрасте 20—29 лет дали более низкую оценку текстовым сообщениям, получаемым через мобильное приложение «Доктор ПМ», чем пациенты более старших возрастных групп, по таким параметрам, как оценка частоты и удобства времени получаемых сообщений, разнообразие информации, а также обеспечение уверенности и мотивации в достижении индивидуальной цели по снижению избыточной МТ. Все перечисленные параметры оценки текстовых сообщений были наивысшими у пациентов в возрасте 40—59 лет и снижались у пациентов старше 60 лет.
Рис. 1. Оценка пациентами удовлетворенности и полезности использования текстовых сообщений в мобильном приложении «Доктор ПМ» в зависимости от возраста.
ТС* — текстовое сообщение.
К сожалению, наивысшие оценки (5 баллов) не получены ни по одному из оцениваемых параметров во всех возрастных группах.
У женщин оценка удовлетворенности и полезности получения текстовых сообщений оказалась выше (4,3 балла), чем у мужчин (3,9 балла) (p<0,05).
Пациенты, проживающие в сельской местности, оценили текстовые сообщения практически по всем параметрам значительно выше (p<0,05), чем жители городов, причем наиболее высоко сельские жители оценили актуальность содержащейся в текстовых сообщениях информации, а также время ее получения.
Оценка пациентами удовлетворенности и полезности использования текстовых сообщений в зависимости от группы наблюдения показала, что такие характеристики текстовых сообщений, как частота, время и содержание актуальной информации, а также новизна получаемой информации, получили сходные высокие оценки пациентов обеих группах (p>0,05). Наиболее высокие (>4 баллов) оценки от участников обеих групп получили такие характеристики, как удобство времени и частоты получения текстовых сообщений, а также актуальность получаемой информации для достижения поставленной цели.
Оценка удовлетворенности и удобства использования пациентами мобильного приложения «Доктор ПМ» не выявила статистически значимых различий между пациентами обеих групп (рис. 2).
Рис. 2. Оценка удовлетворенности и удобства использования пациентами мобильного приложения «Доктор ПМ» в зависимости от группы наблюдения.
Мобильное приложение «Доктор ПМ» как отличный способ взаимодействия со специалистом оценено высоко пациентами обеих групп (3,9 балла выставили участники группы активного наблюдения и 4,2 балла — участники группы самоконтроля, p>0,05). Удобство передачи данных оценено как 4,0 и 4,1 балла соответственно (p>0,05).
Статистически значимой разницы в возникновении технических проблем у пациентов обеих групп не было (2,5 балла у пациентов группы самоконтроля и 2,7 балла — у группы активного наблюдения, p>0,05). Технические проблемы при пользовании мобильным приложением возникали чаще у пациентов, проживающих в сельской местности, по сравнению с городским населением (3,3 и 2,4 балла соответственно, p<0,05). Оценка удовлетворенности и удобства использования пациентами мобильного приложения «Доктор ПМ» показала различие ответов в зависимости от возраста (рис. 3).
Рис. 3. Оценка удовлетворенности и удобства использования пациентами мобильного приложения «Доктор ПМ» в зависимости от возраста пациентов.
Пациенты молодого (20—29 лет) возраста статистически значимо чаще испытывали технические трудности при работе с приложением, давали более низкую оценку удобству передачи данных и ниже оценивали мобильное приложение как способ взаимодействия со специалистом, чем пациенты более старшего возраста.
Вместе с тем молодые участники исследования считают, что мобильное приложение может быть полезно, но воздерживаются от того, чтобы рекомендовать его другим. В то же время большинство пациентов более старших возрастных групп считают приложение полезным и могут рекомендовать его всем.
Отношение, удовлетворенность и мнение медицинских работников. В опросе медицинских работников приняли участие 25 врачей и медицинских сестер (отклик 100%), которые в процессе 6-месячного наблюдения осуществляли консультирование и контроль пациентов с помощью мобильного приложения «Доктор ПМ». Средний возраст респондентов 42,8±11,6 года, доля женщин составила 88,0% (n=22), доля жителей сельской местности — 36% (n=9).
Так, медицинские работники сельской местности статистически значимо чаще (88,9%), по сравнению с врачами в городах (56,3%), считали дистанционное наблюдение, в том числе с использованием мобильного приложения, хорошей альтернативой очным визитам (p<0,05). Врачи, работающие в городах, в 100% случаев намерены использовать дистанционный контроль для оказания профилактической помощи пациентам с факторами риска, но в сельской местности доля таких ответов составила 77,8%. Каждый 5-й (22,2%) медицинский работник сельской местности сомневается в использовании такой технологии контроля в собственной практике, что обусловлено, прежде всего, организационными проблемами. Большинство (68,8%) врачей в городах и 55,5% — в селах утверждают, что введение в практику дистанционного наблюдения не зависит от них, в то же время 87,5% медицинских работников из городов и 77,7% — из сельской местности, получившие опыт дистанционного контроля пациентов с избыточной МТ с использованием мобильного приложения «Доктор ПМ», указали, что уверенно себя чувствовали в процессе применения IT-технологии.
Опрос показал, что медицинские работники вне зависимости от места проживания испытывают необходимость дополнительного обучения по вопросам применения таких технологий на практике, причем это обучение необходимо как медицинским работникам, так и пациентам, с этим утверждением согласны почти 75% медработников города и все специалисты из сельской местности.
К основным преимуществам дистанционного контроля в рамках диспансерного наблюдения по сравнению с традиционным медицинские специалисты из городов отнесли в порядке убывания значимости простоту оценки динамики параметров (85,7%), непрерывную доступность информации (80,0%), персонифицированную обратную связь (77,8%), удобство контроля передаваемых пациентами параметров (72,2%) и визуализацию в графиках и диаграммах динамики параметров (68,8%). К наименее практически значимым респонденты отнесли экономию времени при работе с данными пациента и возможность установления индивидуальных целей для пациента. Оценки, выставленные врачами из городов, по сравнению с оценками, выставленными врачами сельской местности, были существенно выше по всем параметрам.
Оценивая преимущества используемого в исследовании мобильного приложения «Доктор ПМ», респонденты чаще всего отмечали обеспечение контроля массы тела (87,5% медработников города и 77,8% сельских специалистов) и менее всего — обеспечение приверженности (43,8% в городе и 22,2% в сельской местности, p<0,05). На этот анализ следует обратить внимание при разработке и совершенствовании мобильного приложения в будущем.
При оценке медицинскими работниками организационных трудностей и барьеров для внедрения в практику дистанционного контроля, в том числе с применением мобильного приложения «Доктор ПМ», наиболее существенным барьером медицинские работники из сельской местности назвали низкий уровень технической/компьютерной грамотности пациентов (3,6 и 4,4 балла по мнению городских и сельских медработников соответственно, p<0,05), а также нерегулярность передачи данных от пациентов и технические трудности с приложением (4,3 балла у городских и сельских медработников). Медработники, которые оценили приложение наиболее высокими баллами, реже испытывали организационные проблемы в период проведения исследования. Полученные результаты согласуются с данными о причинах отказа от участия в исследовании. Так, медработники в качестве причины отказа от дальнейшего участия пациентов отмечали отсутствие достаточного опыта использования смартфонов и мобильных приложений (64% жителей сельской местности и 36% городского населения, p<0,05).
Опрос медицинских работников включал также оценку мнения о возможности и перспективе использования цифровых технологий дистанционного контроля различных параметров здоровья пациентов в процессе динамического наблюдения. Так, большинство (88%) респондентов согласны, что с применением инструментов mHealth целесообразно и реалистично контролировать антропометрические параметры, в отношении которых получен опыт в рамках настоящего исследования, также большинство (80%) считают возможным использовать эти технологии для контроля уровней артериального давления, частоты сердечных сокращений, уровня физической активности; 60% респондентов отметили, что цифровые технологии можно использовать и для контроля лабораторных показателей (уровня глюкозы и холестерина).
Практический опыт использования во время очных визитов личного кабинета врача на WEB-платформе «Доктор ПМ» показал, что почти каждый 2-й (43,8% в городе и 44,4% в сельской местности) из медицинских работников отметил, что работа с личным кабинетом занимала от 30 до 60 мин в день, но при этом каждый 4-й (25%) из медицинских работников в городской местности и каждый 2-й (55,6%) — в сельской местности испытывали дефицит рабочего времени и вынуждены обращаться к личному кабинету врача в нерабочее время для обеспечения требуемого контроля процесса динамического наблюдения.
В целом следует отметить, что полученный в настоящем исследовании практический опыт изменил в позитивную сторону отношение медицинских работников к использованию в условиях реальной клинической практики дистанционного контроля с помощью мобильного приложения, причем больше у медиков, работающих в городской местности, чем в сельской (75,0 и 44,4% соответственно, p<0,05).
Обсуждение
В научной литературе отражен активный анализ влияния гендерных и возрастных различий на мнение пользователей в отношении технологий mHealth [26], однако практически отсутствуют результаты изучения этих вопросов в рамках рандомизированных контролируемых масштабных исследований. По результатам нашего исследования, пациенты более молодого возраста оказались менее лояльно настроены в отношении мобильного приложения «Доктор ПМ» и получаемых с его помощью текстовых сообщений. Вероятная причина — недостаточная интерактивность и геймификация разработанного приложения, т.е. недостаточная реализация именно той характеристики, которая, по данным проведенной нами ранее унифицированной оценки мобильных приложений [27], вносит наибольший вклад в пользовательскую оценку. Это особенно важно для лиц более молодого возраста, имеющих практический опыт разностороннего использования современных гаджетов [28]. Вместе с тем в ряде исследований не выявлена статистически значимая разница в использовании приложения пациентами разных возрастных групп [26]. В ряде исследований не установлены гендерные различия в оценках мобильных приложений [18, 29]. В исследовании, проведенном V. Buss и соавт., среди использующих приложение преобладали мужчины [26], в то время как в нашем исследовании более позитивно к технологии mHealth настроены женщины, что согласуется с данными J. Carroll и соавт. [28].
На практике существует риск недостаточной приверженности пользователей и даже отказа от применения мобильных приложений. По данным V. Buss и соавт., доля пациентов, выразивших нежелание использовать мобильные приложения, составила 44% [26]. Одной из причин отказа от использования мобильных приложений могут быть технические трудности [12]. Опубликованные данные согласуются с полученными нами данными об анализе причин отказа от мобильного приложения вследствие недостаточного опыта использования смартфонов, особенно среди жителей сельской местности.
Согласно полученным нами данным, пациенты более старших возрастов и женщины лояльнее настроены к использованию мобильного приложения и охотнее рекомендовали бы мобильное приложение «Доктор ПМ», что согласуется с данными V. Buss и соавт. [26]. Но поскольку мобильные приложения еще не имплементированы в практику, советы медицинских специалистов могут носить исключительно рекомендательный характер [7].
Согласно опубликованным данным, у врачей первичного звена относительно использования пациентами мобильных приложений для поддержания здоровья есть как позитивные ожидания, так и опасения, которые могут повлиять на их готовность рекомендовать приложения пациентам [7, 20].
В нашем исследовании среди преимуществ технологии mHealth для динамического контроля медицинскими специалистами отмечена простота оценки динамики параметров пациентов и непрерывная доступность информации (85,7 и 80% респондентов соответственно), что согласуется с данными литературы [12].
С точки зрения медицинских специалистов, мобильные приложения могут служить в качестве инструмента получения пациентами персонифицированных рекомендаций, в частности по питанию. физической активности, самоконтролю, и могут стать элементом повышения грамотности населения/пациентов в вопросах здоровья [7].
Согласно данным литературы, медицинские специалисты считают, что наиболее распространенной причиной, по которой пациенты использовали приложение, является мониторинг уровня артериального давления и концентрации глюкозы в крови [12]. В нашем исследовании при оценке потенциальных возможностей цифровых технологий большинство респондентов считают, что основными контролируемыми параметрами в рамках дистанционного наблюдения с применением инструментов mHealth могут быть антропометрические, что, скорее всего, обусловлено их личным опытом, полученным в ходе настоящего исследования. Недостаточная информированность об инструментах mHealth [20, 21], отсутствие данных об эффективности мобильных приложений и собственного опыта их использования — основные причины того, что медицинские работники не спешат давать рекомендации по применению мобильных приложений, несмотря на заинтересованность в новых технологиях [30].
Выполненное нами рандомизированное профилактическое исследование является первым опытом изучения мнения пациентов и медицинских работников о практическом применении технологии mHealth на примере специально разработанного мобильного приложения «Доктор ПМ». В условиях развития цифровой трансформации здравоохранения, с одной стороны, и возрастающего интереса населения к использованию мобильных приложений с разными целями — с другой, полученные результаты оценки пользователями возможностей динамического контроля параметров здоровья важны для практического здравоохранения, в том числе для профилактики заболеваний.
Одним из ограничений нашего исследования было то, что применение мобильного приложения «Доктор ПМ» предназначено для смартфонов с операционной системой Android.
Выводы
1. Уровень удовлетворенности пациентов использованием дистанционных профилактических технологий в процессе снижения избыточной массы тела, в частности специально разработанным мобильным приложением «Доктор ПМ», зависит от пола пациента (выше среди женщин), возраста (выше в более старших возрастных группах) и места проживания (выше среди сельского населения), но не зависит от организационных аспектов контроля, интенсивности вмешательства и очных контактов с медицинскими специалистами (сходные результаты у пациентов групп активного вмешательства и самоконтроля).
2. Выполненное исследование является первым опытом изучения мнения пациентов и медицинских работников о практическом применении технологии mHealth на примере оценки специально разработанного мобильного приложения «Доктор ПМ». Полученные результаты могут быть учтены при дальнейшей разработке и совершенствовании технологий дистанционного контроля факторов риска в условиях развития цифровой трансформации медицинской профилактики и внедрения их в реальную практику.
3. Практическое внедрение технологий дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациентов в повседневную деятельность медицинских работников по профилактике и контролю заболеваний сопряжено с необходимостью совершенствования нормативно-правового регулирования, а также повышения цифровой грамотности пациентов и медработников первичного звена здравоохранения.
Благодарности. Авторы выражают благодарность всем командам исследователей, принимавшим участие в многоцентровом исследовании в регионах, в проведении обследований, профилактического консультирования и наблюдения пациентов, включенных в исследование, а также региональным координаторам: В.Н. Никулину (Оренбург), С.В. Глуховской (Свердловская обл.), И.М. Петрову (Тюмень), В.Г. Карауловой (Ульяновск), Н.С. Половодовой (ЯНАО).
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.М. Калинина, М.С. Куликова; сбор и обработка материала — М.С. Куликова; статистический анализ данных — М.С. Куликова; написание текста — А.М. Калинина, М.С. Куликова; редактирование — А.В. Концевая, О.М. Драпкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.