Введение
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в конце XX века объявила ряд хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) эпидемией для цивилизации в связи с обусловленными ими высокой летальностью и потерей трудоспособности взрослого населения. В начале XXI века наметилась следующая тенденция: эпидемия ХНИЗ стихает в экономически развитых странах и нарастает в развивающихся. В первую очередь можно предположить, что одной из важных причин этой тенденции является множество факторов риска, разгруппированных на социальные, поведенческие и биологические [1]. Действительно, концепция факторов риска стала научной основой профилактики ХНИЗ, поскольку первопричины этих заболеваний неизвестны, однако выявлены факторы, способствующие их развитию и прогрессированию. Особенностью для стран постсоветского пространства является тот факт, что на фоне высоких уровней традиционных факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем, артериальная гипертония (АГ), гиперхолестеринемия, малоподвижный образ жизни и др.) значительное влияние на здоровье населения оказывают психосоциальные факторы [2]. К ним традиционно относятся депрессия, тревога, стресс, связанный с работой (низкая возможность выполнения работы при высоких требованиях, безработица), низкий социальный статус, низкая социальная поддержка или ее отсутствие и общий дистресс, хронические негативные эмоции. В ходе проспективных исследований продемонстрирована причинно-следственная связь между психосоматическими нарушениями и осложнениями сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний. Психосоматические нарушения также влияют на приверженность пациентов лечебным и профилактическим мероприятиям, а следовательно, на качество и продолжительности жизни. Выявление особенностей психосоматического статуса в тех или иных условиях может служить дополнительным инструментом для оптимизации алгоритмов ведения пациентов с ХНИЗ [3].
В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции, по рекомендации ВОЗ, для уменьшения вероятности инфицирования были применены ограничительные меры, в первую очередь для лиц среднего и пожилого возраста с наличием ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), сахарного диабета (СД), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и онкологических заболеваний. Изменения привычного образа жизни и получения медицинской помощи оказали влияние не только на клиническое состояния пациентов, но и на их психосоматический статус [4]. Изучение динамики состояния здоровья и особенностей психосоматического статуса у пациентов с ХНИЗ имеет актуальный характер. По данным литературы, у пациентов с ХНИЗ, в частности с ИБС и СД, депрессия и тревога выявляется в 2 раза чаще по сравнению с лицами без этих заболеваний. С другой стороны, эти нарушения увеличивают риск осложнений и негативно влияют на эффективный контроль заболеваний [5—7].
Цель настоящего исследование — анализ психосоматического статуса у пациентов с ХНИЗ в России и странах ближнего зарубежья во время карантина и самоизоляции.
Материал и методы
В одномоментное исследование были включены пациенты с наличием одного и более ХНИЗ (в том числе артериальная гипертония, ИБС с или без перенесенного инфаркта миокарда, СД 2-го типа, ХОБЛ/бронхиальная астма и онкологические заболевания с применением химио- и/или лучевой терапии), находившиеся в режиме самоизоляции в период коронавирусной инфекции и обратившиеся за амбулаторной медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение. Исследование было проведено с июня по октябрь 2020 г. Изучаемую когорту составил 351 пациент (средний возраст 60,6±2,4 года): 144 (41%) мужчины и 207 (59%) женщин.
Критериями исключения служили: наличие психических расстройств и тяжелые соматические заболеваний, в том числе в стадии декомпенсации.
Анкетирование
Все пациенты прошли анкетирование с помощью опросника, подготовленного в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России (далее — НМИЦ ТПМ). В него были включены: паспортные данные, социально-демографические показатели, динамика поведенческих факторов риск (курение, прием алкоголя, питание и физическая нагрузка), оценка клинического состояния по основному заболеванию, учет проводимой терапии, психосоматического статуса (уровень тревоги, депрессии и хронического стресса) до и после пандемии. Также была проанализирована заболеваемость коронавирусной инфекцией.
Анкета являлась главным документом — основным материалом для проведения статистической обработки.
Оценка хронического стресса. Для выявления подверженности хроническому стрессу использовали опросник Reeder, включающий 10 вопросов и 5 возможных ответов на каждый вопрос. Данный опросник позволяет выявить три вида нарушений: низкий (3,01—4,00 балла), средний (2,01—3,00 балла) и выраженный (1,00—2,00 балла) стресс [7].
Определение тревоги и депрессии. Для оценки степени тревоги и депрессии использовали Европейский опросник оценки качества жизни (European Quality of Life Questionnaire — EQ-5D), который состоит из 5 пунктов:
I. Передвижение.
II. Самообслуживание.
III. Повседневная активность.
IV. Боль, дискомфорт.
V. Тревога, депрессия.
Шкала для оценки каждого компонента имеет три уровня в зависимости от степени выраженности проблемы: 1 — нет нарушений; 2 — умеренные нарушения; 3 — выраженные нарушения. В опроснике также предусмотрен пункт для самооценки динамики состояния здоровья за последний год [8].
Контроль сбора материала и тренинг исследователей
Материал для публикации был собран во время оказания плановой амбулаторной медицинской помощи. Сбор материала осуществляли с участием врачей первичного звена терапевтического профиля. По протоколу и заполнению анкеты был проведен тренинг в онлайн-режиме, анкеты в выборочном режиме проверялись независимыми экспертами. Обработку полученных результатов выполняли централизованно в НМИЦ ТПМ.
Все пациенты подписали информированное согласие. Протокол исследования одобрен локальными этическими комитетами центров, принимавших участие в исследовании.
Статистический анализ
Статистический анализ проводили с использованием библиотек Scipy 1.1.0, NumPy 1.14.3 для Python 3.6.5 (Python Software Foundation, США) и среды R 3.6.1 с открытым исходным кодом. Статистическую значимость различий между двумя независимыми выборками оценивали с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни. Для проверки связи между категориальными переменными использовали тест χ2 и точный критерий Фишера. Гипотезу о равенстве средних значений в более чем двух группах проверяли с помощью теста Краскела—Уоллиса. Попарные множественные сравнения проводилис поправкой Холма. Результаты принимали статистически значимыми на уровне значимости 0,05.
Результаты
В исследовании проведен анализ параметров психосоматического статуса в когортах лиц с ХНИЗ в регионах России и в нескольких странах ближнего зарубежья во время карантина и самоизоляции.
Большинство пациентов с ХНИЗ из 3 регионов России охарактеризовали хронический стресс во время карантина как незначительный — наибольшее число в Москве — 86,4%, а в Омске и Поволжье на 20% меньше — 60,4% и 52,2%, соответственно. Умеренный и выраженный стресс был в три раза меньше в московской когорте (13,6%) по сравнению с когортами из Омска (39,6%) и Поволжья (47,8%). Различие между когортами из Москвы и Поволжья носило достоверный характер (p<0,02). Аналогичная тенденция отмечалась и по выраженности тревоги/депрессии, но отслеживались некоторые особенности: большинство пациентов с ХНИЗ из Москвы указывали на небольшую тревогу/депрессию (72,7%), в Поволжье каждый 2-й пациент был подвержен тревоге легкой степени (57,6%), а в Омске — каждый 3-й (35,2%) обследованный пациент. При этом не выявлено статистических различий между группами.
Аналогичный анализ был проведен в когортах пациентов с ХНИЗ из стран ближнего зарубежья, при этом полученные результаты заметно отличалась от данных по регионам России. Наибольшее число лиц с незначительным стрессом было зарегистрировано в когортах из Киргизии (64,3%) и России (59,5%). Незначительный стресс имел сопоставимую частоту в когортах из Литвы и Казахстана (40 и 44,4% соответственно). В когорте из Азербайджана 90% респондентов заявляли о наличии умеренного и выраженного стресса, более 1/2 пациентов с ХНИЗ из Литвы (60%) и Казахстана (55,5%) также указали на наличие умеренного и выраженного стресса. В российской когорте и у пациентов из Киргизии это нарушение наблюдалось в 40,5 и 35,7% случаях. Различия между группами из Азербайджана, а также Россией и Киргизией носили статистически значимый характер (p<0,0001).
Таблица 1. Оценка уровня хронического стресса среди пациентов с ХНИЗ в разных регионах России
| Параметр | Москва (n=22; 10,7%) | Омск (n=91; 44,4%) | Поволжье (n=92; 44,9%) |
| Стресс незначительный | 19 (86,4%) | 55 (60,4%) | 48 (52,2%) |
| Стресс умеренный или выраженный | 3 (13,6%) | 36 (39,6%) | 44 (47,8%) |
| Небольшая тревога/депрессия | 16 (72,7%) | 32 (35,2%) | 53 (57,6%) |
| Выраженная тревога/депрессия | 0 | 1 (3%) | 3 (5,4%) |
Таблица 2. Уровень хронического стресса и тревоги/депрессии в когортах лиц с ХНИЗ в разных странах во время карантина
| Параметр | Азербайджан (n=20) | Казахстан (n=36) | Киргизия (n=70) | Литва (n=20) | Россия (n=205) |
| Стресс незначительный | 2 (10%) | 16 (44,4%) | 45 (64,3%) | 8 (40%) | 122 (59,5%) |
| Стресс умеренный или выраженный | 18 (90%) | 20 (55,5%) | 25 (35,7%) | 12 (60%) | 83 (40,5%) |
| Небольшая тревога/депрессия | 11 (55%) | 20 (55,5%) | 6 (8,6%) | 8 (40%) | 101 (49,3%) |
| Выраженная тревога/депрессия | 9 (45%) | 4 (11,1%) | 0 | 1 (5%) | 4 (2%) |
В анализируемых группах пациентов с ХНИЗ тревога и депрессия были менее выражены по сравнению с хроническим стрессом во время карантина. У каждого 2-го пациента с ХНИЗ в когорте из Азербайджана, Казахстана и России была выявлена небольшая тревога/депрессия. В Литве это нарушение наблюдалось у 40% пациентов, а в киргизской когорте аналогичный показатель был наименьшим — всего 8,6%. В то же время каждый 2-й пациент из Азербайджана заявлял о выраженной тревоге/депрессии, что представляло собой самый высокий показатель в анализируемых группах пациентов. В казахской когорте на выраженную тревогу/депрессию указывал каждый 10-й пациент. А в российской и литовских когортах этот пункт отметили менее чем 5% пациентов. Различия между когортами из Азербайджана, Литвы и России носили статистически значимый характер (p<0,0001).
В ходе анкетирования пациенты оценивали динамику состояния здоровья до и во время карантина. В части исследования, посвященного анализу данных российских регионов, было продемонстрировано, что наибольшее ухудшение состояния здоровья отмечалось в Поволжье, в то же время об отрицательной динамике в омской когорте заявил каждый 5-й пациент, а наименьшее число пациентов с подобной оценкой оказалось в московской когорте (13,6%) (рис. 1). Различия между группами из Омска и Поволжья носили статистически значимый характер (p<0,008).
Рис 1. Отрицательная динамика состояния здоровья когорты лиц с ССЗ и ХНИЗ в отдельных регионах России во время карантина и самоизоляции.
Сравнительный анализ данных в когортах из России и стран ближнего зарубежья показал более выраженную динамику (рис. 2). Так, об ухудшении состояния здоровья заявил каждый 2-й пациент с ХНИЗ из Азербайджана (55%) и Казахстана (53%). В когортах из Литвы и России динамика состояния здоровья оказалось менее выраженной и сопоставимой. Наименьшая динамика этого показателя была отмечена у пациентов из Киргизии (ухудшении состояния здоровья наблюдалось у 14,3% пациентов). Различия между группами носили статистически значимый характер: Азербайджан/Казахстан и Россия/Литва (p<002), Киргизия и Россия/Литва (p<0,01).
Рис. 2. Отрицательная динамика состояния здоровья когорты лиц с ССЗ и ХНИЗ в России и странах ближнего зарубежья во время карантина и самоизоляции.
Обсуждение
С момента объявления ВОЗ коронавирусной инфекции пандемией и отслеживания статистики заражения и осложнений во всем мире, пациенты с ХНИЗ стали мишенью пристального внимания и контроля. Именно эта категория населения имеет риск наибольших осложнений, включая летальные исходы. Принятые меры по самоизоляции и карантину должны были иметь протективное действие для лиц с одним и более ХНИЗ [4]. Наряду с возрастом, полом и социально-демографическими параметрами наличие ХНИЗ сыграло роль предиктора исходов коронавирусной инфекции. Со временем в литературе появились первые публикации о влиянии ограничительных мер, в том числе плановой и экстренной медициной помощи, на клинический статус пациентов с разными хроническими заболеваниями, в первую очередь сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), связанными с атеросклерозом, СД, онкозаболеваниями и ХОБЛ [9]. В совокупности это могло отразиться на психосоматическом статусе пациентов. Безусловно, данный статус нельзя рассматривать в отдельности, поскольку он имеет связь не только с клиническим состоянием пациентов, но и социально-демографическими параметрами. В разных странах мира и разных регионах страны может выявляться ряд особенностей психосоматического статуса пациентов с ХНИЗ [4]. Настоящее исследование было спланировано с учетом этих обстоятельств. В одномоментном исследовании были изучены данные основных параметров психосоматического статуса в двух больших группах пациентов: из 3 регионов России и 5 стран ближнего зарубежья, включая Россию. По возрасту все группы были сопоставимы, за исключением группы из Киргизии, в которой средний возраст пациентов был ниже статистически значимого. Во время карантина как в регионах России, так и странах ближнего зарубежья часть пациентов перешли на удаленную работу (12%), а часть продолжали работу в прежнем режиме (25%), 17% временно не работали. При этом 47% респондентов заявили, что исходно, по разным причинам, не работали. Обращает на себя внимание то, что высшее образование имели 41% пациентов. Среди заболеваний наибольшую частоту имели АГ (68%), стенокардия напряжения (30%) и СД (25%). Пациенты с ХОБЛ и онкозаболеваниями суммарно составили меньше 20%. За время карантина у каждого 3-го пациента состояние ухудшалось и проводилась коррекция дозы принимаемых препаратов, что могло иметь причинно-следственную связь с психосоматическими параметрами. Одним из последствий карантина также явилось увеличение частоты сидячего образа жизни и нарушений питания. В разных городах и странах эти поведенческие показатели менялись по-разному (наименьший показатель отмечен в Литве, наибольшие — в Азербайджане, Казахстане; Россия занимала среднее положение).
Согласно полученным данным, в российских городах и регионах у обследованных преобладал незначительный стресс, при этом различие варьировало в пределах 20%, а уровень умеренного и выраженного стресса различался в 2—3 раза. В странах ближнего зарубежья среди пациентов с ХНИЗ умеренный и выраженный стресс имел большую или сопоставимую частоту с незначительным стрессом. Безусловно, это может быть связано с множественными социально-демографическими параметрами и поведенческими факторами риска. В целом тревога и депрессия во всех этих группах имела меньшую частоту по сравнению с выраженностью хронического стресса. В городах России выраженная тревога/депрессия выявлялась редко, тогда как в Москве и Поволжье небольшая тревога/депрессия отмечалась в более чем 1/2 случаев. Среди стран ближнего зарубежья Азербайджан оказался лидером по частоте выраженной тревоги/депрессии, что может быть обусловлено наличием у пациентов коморбидности нескольких соматических заболеваний, в первую очередь СД 2-го типа. Также в группе пациентов из этой страны оказалась наиболее выраженной динамика поведенческих факторов риска. Небольшая тревога/депрессия во всех 5 странах имела сопоставимую частоту (примерно у каждого 2-го пациента). Необходимо отметить, что в этих странах отслеживался некий альянс по частоте встречаемости небольшой тревоги/депрессии и невыраженного хронического стресса.
В литературе также опубликованы результаты некоторых исследований по анализу динамики ряда психосоматических показателей. В исследовании, проведенном в Австралии среди лиц молодого возраста без подтвержденных заболеваний (443 пациентов, 60% женщин) было продемонстрировано, что средние показатели тревоги и депрессии в этой группе, вне зависимости от пола, увеличились, но при этом за специализированной медицинской помощью никто из обследуемых не обращался [9]. В азиатском исследовании оценивали динамику качества жизни среди пациентов с ССЗ на фоне коронавирусной инфекции и ограничений. С этой целью в амбулаторных условиях был анкетирован 81 пациент (92% мужчин) с ИБС (69%), ХСН (28%) или аритмией (15%). До 40% пациентов отметили снижение качества жизни, а уровень тревоги/депрессии увеличился в 2 раза (12,5% до пандемии по сравнению с 23,5% во время пандемии; p=0,035) [10]. В Грузии (2088 респондентов) оценивали влияние последствий коронавирусной инфекции на психический статус населения. Отмечалось увеличение тревоги (23,9% женщин, 21,0% мужчин), депрессии (30,3% женщин, 25,27% мужчин), расстройства адаптации (40,7% женщины, 31,0% мужчин). Среди факторов, ассоциированных с этими нарушениями, наибольшее значение имели экономическая ситуация и наличие ХНИЗ. Увеличение употребления алкоголя негативно отразилось на психическом статусе респондентов [11]. S. Mukhtar [12] в обзорной статье также указала на то, что карантинные ограничения во всем мире негативно отразились на психосоциальном здоровье населения, что может иметь негативные прогностические последствия, особенно среди лиц с наличием хронических заболеваний. Метаанализ 10 исследований с участием более 20 тыс. пациентов пожилого возраста показал, что ограничительные меры отрицательно отразились на их психическом и физическом здоровье обследуемых [13]. Эксперты сходятся во мнении, что для предотвращения подобных явлений необходима реализация психосоциальной подготовки [14—19].
Одним из важных изученных параметров является самооценка динамики состояния здоровья пациентов с ХНИЗ. Этот показатель, безусловно, можно отнести к категории интегральных индикаторов, что носит субъективный характер. Согласно полученным результатам, среди регионов России Поволжье заняло 1-е место по частоте отрицательной динамики состояния здоровья, в двух других регионах этот показатель составил меньше 20%. Эта тенденция ассоциируется с ухудшением ряда поведенческих и социально-демографических параметров. Среди стран ближнего зарубежья каждый 2-й пациент из Азербайджана и Казахстана заявил об ухудшении состояния здоровья во время карантина и самоизоляции. В России и Литве этот показатель был в 2 раза меньше, а в Киргизии он составил только 14%, что, возможно, связано с возрастом пациентов и меньшей динамикой других важных параметров во время карантина.
Ограничения исследования. Численность пациентов, включенных в исследование, отличалась в разных городах, что было учтено при биостатистической обработке. Также ограничения были связаны с малым объемом выборки и со способом формирования когорты пациентов. Предполагается получить подтверждение результатов на новых когортах большей численности.
Заключение
Таким образом, во время карантина и самоизоляции среди лиц с ХНИЗ наблюдалось нарушение психосоматического статуса в виде увеличения невыраженного стресса и небольшой тревоги/депрессии. В совокупности это отразилось и на оценке динамики состояния здоровья. Эти обстоятельства должны учитываться при ведении пациентов с ХНИЗ в условиях самоизоляции и карантина, а также при разработке восстановительных мер после отмены вынужденных ограничений.
Участие авторов: концепция и дизайн — О.М. Драпкина, М.Н. Мамедов; сбор и обработка материала — М.Н. Мамедов; статистическая обработка данных — Е.Б. Яровая, А.И. Рытова; написание текста — М.Н. Мамедов; редактирование — О.М. Драпкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.