Введение

По данным экспертов Ассамблеи «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma — GINA), распространение бронхиальной астмы в разных странах мира колеблется от 1 до 18%; бронхиальная астма (БА) привносит 1% всемирного ущерба от болезней [1]. Хроническое аллергическое воспаление и гиперактивность бронхов, имеющие место при БА, являются мотивом поиска новых немедикаментозных методов достижения длительной ремиссии и обоснования их механизмов.

В ряде работ [2—5] показано, что адаптация к пониженному атмосферному давлению и гипоксии приводит к снижению реактивности бронхов. Результаты исследования S. Berntsen и соавт. [3] выявили, что вдыхание гипоксической газовой смеси повышает чувствительность дыхательных путей и приводит к бронхоконстрикции у пациентов с БА. Однако в том же исследовании отмечено, что в гипобарической среде у пациентов происходило увеличение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁).

A. Cogo и соавт. [2] установили, что оптимизация образа жизни пациентов с БА и хронической обструктивной болезнью легких, в частности пребывание больных в условиях гипобарической гипоксии, уменьшает ущерб от заболевания. Результаты исследования G. Viscor [5] показали, что искусственное прерывистое воздействие систем нормобарической гипоксии снижает стоимость и нивелирует прочие недостатки пребывания на большой высоте.

Цель исследования — оценить функциональные изменения, происходящие в бронхолегочном аппарате больных БА под воздействием повторяющихся курсов гипобароадаптации, и изучить клиническую эффективность этого метода в реабилитации пациентов с БА.

Материал и методы

Исследование проводили в соответствии с договором о научно-методическом сотрудничестве между УО «Витебский государственный университет имени П.М. Машерова» и УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» №02/18 от 03.12.18.

Были обследованы 96 пациентов с БА, проходивших противорецидивное лечение в отделении гипобарической терапии (ГБТ) и бароклиматической адаптации УЗ «Витебская городская клиническая больница №1». Отделение ГБТ располагает многоместной вакуумной медицинской установкой (барокамерой) «Урал-Антарес». Барокамера имеет цилиндрический корпус, разделенный на лечебный отсек и переходной шлюз. Между отсеками расположена герметическая перегородка, позволяющая пациенту покидать лечебный отсек, не изменяя давления в нем. В барокамере могут разместиться до 15 пациентов. В исследовании использовали следующую схему гипобароадаптации [6]:

— ступенчатые подъемы на высоту 1500 м, 2000 м, 2500 м, 3000 м и 3500 м над уровнем моря;

— подъем на «рабочую высоту» 3500 м, на которой пациенты находятся не менее 1 ч;

— подъем и спуск со скоростью 3—5 м/с;

— 20 сеансов на один курс.

После окончания баросеанса пациенты находились под наблюдением медицинских работников в течение 30—40 мин [6].

Пациенты были разделены на две группы: в группу А включили 47 пациентов, которые впервые проходили курс бароадаптации, в группу Б — 49 пациентов, проходивших гипобароадаптацию каждые 6 мес, которым были проведены более 3 курсов лечения.

В группу А вошли 20 (42,6%) мужчин и 27 (57,4%) женщин, в группу Б — 18 (36,7%) мужчин и 31 (63,3%) женщина. Классификация по форме БА выглядела следующим образом: в группе А астма с преобладанием аллергического компонента имела место у 24 (51,1%) пациентов, астма неаллергического генеза — у 15 (31,9%), смешанная астма — у 8 (17,0%); в группе Б астма с преобладанием аллергического компонента — у 26 (53,1%) пациентов, неаллергическая астма — у 26 (53,1%), смешанная астма — у 5 (10,2%). Средняя продолжительность течения заболевания в группе А составила 8,9±0,13 года, в группе Б — 9,4±0,11 года. В группе А к возрастной группе 17—21 год относились 5 (10,6%) пациентов, 22—35 лет — 19 (40,4%) пациентов, 36—60 лет — 21 (44,7%) пациент, 61—74 года — 2 (4,3%) пациента; в группе Б — 8 (16,3%), 22 (44,9%), 18 (36,7%) и 1 (2,1%) пациент соответственно.

Для участия в исследовании были отобраны пациенты со средней степенью тяжести БА. Согласно Клиническому протоколу [7], у всех пациентов имела место частично контролируемая БА.

В качестве базисной терапии пациенты в обеих группах получали будесонид (200—600 мкг/сут) и сальбутамол для купирования приступа. Пациенты с преобладанием аллергического компонента получали задитен в период обострений (2 мг/сут).

У всех пациентов оценивали параметры, характеризующие состояние бронхолегочного аппарата, до курса бароадаптации, непосредственно после окончания курса, через 1 мес, 6 мес и 12 мес. Определяли следующие показатели функции внешнего дыхания: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), дыхательный объем (ДО), резервный объем выдоха (РО_выд), резервный объем вдоха (РО_вд), частоту дыхания (ЧД), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), минутный объем дыхания (МОД), ОФВ₁, ОФВ₁/ФЖЕЛ (%), индекс Тиффно, пиковую объемную скорость выдоха (ПОС_выд), максимальную вентиляцию легких (МВЛ).

Для оценки отдаленных результатов реабилитации использовали метод ретроспективного анализа амбулаторных карт пациентов в отделении ГБТ и бароклиматической адаптации, где проводилось диспансерное наблюдение обследуемых (через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес после курса ГБТ). Оценивали: количество выписанных льготных рецептов в связи с БА, число госпитализаций в круглосуточный и дневной стационары, число дней нетрудоспособности и обращений за скорой медицинской помощью.

Статистическую обработку полученных результатов выполняли с помощью стандартных методов: определяли среднее арифметическое, стандартную ошибку среднего, среднее квадратическое отклонение. Достоверность различия между группами и внутри групп в процессе лечения оценивали по t-критерию Стьюдента. Достоверным считали уровень значимости, равный 0,05. Для расчетов использовали программу Statistica.

Результаты и обсуждение

Показатели функции внешнего дыхания у пациентов группы А перед курсом гипобароадаптации находились в пределах умеренных изменений по обструктивному типу: ЖЕЛ составила 3,19±1,05 л; ДО — 1,04±0,03 л; РО_выд — 0,91±0,04 л; РО_вд — 1,01±0,05 л; ЧД — 14,12±0,14 мин⁻¹; ФЖЕЛ — 2,79±0,07 л; МОД —12,92±0,11 л; ОФВ₁ — 2,20±0,04 л/с; ОФВ₁/ФЖЕЛ (%) — 72,14±1,26%; индекс Тиффно — 71,32±1,59%; ПОС_выд — 4,82±0,05 л/с; МВЛ — 73,26±1,58 л/м. В процентах от должного: ЖЕЛ — 80,31±1,62%; ДО — 94,34±2,41%; МОД — 86,82±3,33%; ФЖЕЛ — 72,96±1,74%; ОФВ₁ — 71,64±1,34%; индекс Тиффно — 65,97±1,89%; ПОС_выд — 75,87±1,84%; МВЛ — 74,23±1,87%.

Непосредственно после курса гипобароадаптации каких-либо достоверных изменений в показателях, характеризующих состояние бронхолегочного аппарата, у пациентов этой группы выявлено не было.

Динамика показателей функции внешнего дыхания, характеризующих обструктивный синдром, представлена в табл. 1.

Таблица 1. Динамика показателей состояния бронхолегочного аппарата у пациентов группы А (n=47)

Примечание. * — p<0,05 при сравнении до начала лечения и в динамике.

У пациентов, впервые прошедших курс гипобароадаптации и имевших на момент его начала умеренные изменения функции внешнего дыхания по обструктивному типу, через месяц отмечены существенные изменения показателей проходимости, а именно: увеличение ОФВ₁ (%ФЖЕЛ) на 14,96%, индекса Тиффно на 13,44%, ПОС_выд на 21,40%, МВЛ на 17,02%. Через 6 мес после курса гипобароадаптации сохранялось увеличение ФЖЕЛ на 13,35%, ОФВ₁ на 21,87%, ОФВ₁/ФЖЕЛ (%) на 14,09%, индекса Тиффно на 14,56%, ПОС_выд на 19,65%, МВЛ на 19,92%. Через 12 мес после окончания курса противорецидивного лечения методом ГБТ показатели функции внешнего дыхания вернулись к исходному уровню. Таким образом, в группе А наблюдалась положительная динамика показателей состояния бронхолегочного аппарата. Максимум улучшения показателей регистрировали через месяц после прохождения курса, улучшение сохранялось на протяжении полугода.

У пациентов группы Б на момент начала исследования показатели функции внешнего дыхания находились в пределах нормы: ЖЕЛ составила 3,98±0,32 л; ДО — 0,88±0,11 л; РО_выд — 1,48±0,12 л; РО_вд — 1,62±0,12 л; ЧД — 12,00±2,60 мин⁻¹; МОД — 10,56±1,93 л; ФЖЕЛ — 3,82±0,37 л; ОФВ₁ — 3,40±0,30 л/с; ОФВ₁/ФЖЕЛ (%) — 90,17±1,66%; индекс Тиффно — 85,17±1,61%; ПОС_выд — 6,74±0,46 л/с; МВЛ — 96,00±10,17 л/м. В процентах от должного: ЖЕЛ — 94,59±2,46%; ДО — 91,18±3,07%; МОД — 92,41±4,48%; ФЖЕЛ — 85,31±2,82%; ОФВ₁ — 87,47±3,09%; индекс Тиффно — 83,06±2,78%; ПОС_выд — 84,15±2,33%; МВЛ — 82,06±2,15%. В течение года после курса противорецидивного лечения методом ГБТ у пациентов этой группы показатели функции внешнего дыхания находились в границах нормы и условной нормы.

Отмеченные благоприятные изменения показателей функционального состояния бронхолегочного аппарата у пациентов группы А (исчезновение признаков бронхообструкции) объясняются влиянием микроклиматических условий барокамеры: пониженным парциальным давлением, синтезом эндогенных биологических веществ, обладающих бронхолитическим действием. Вследствие воздействия увеличивается количество участвующих в процессе дыхания альвеол, скоростных показателей вдоха и выдоха. Эффекты гипобароадаптации сохраняются в течение 6—9 мес благодаря формированию «структурного следа» (Ф.З. Меерсон).

Пациенты группы Б проходили как минимум 4-й курс гипобароадаптации. Были проанализированы показатели функции внешнего дыхания у этих пациентов в динамике. Основные показатели состояния бронхолегочного аппарата у пациентов группы Б в начале каждого курса ГБТ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели состояния бронхолегочного аппарата пациентов группы Б в начале каждого очередного курса бароадаптации (n=49)

Примечание. *— p<0,05 в динамике.

Установлено, что в начале 1-го курса ГБТ у пациентов отмечались признаки бронхообструкции легкой степени. Через 6 мес, в начале 2-го курса ГБТ, объективные и субъективные признаки бронхообструкции отсутствовали, а положительная динамика сохранялась на протяжении всего периода повторяющихся курсов противорецидивного лечения.

Любое заболевание, в том числе и БА, влияет на качество жизни пациента [8]. Ретроспективный анализ амбулаторных карт больных БА показал, что у пациентов снизилась потребность в приеме в β₂-агонистов, отсутствовали госпитализации и вызовы скорой медицинской помощи по поводу БА и, как следствие, улучшилось качество жизни (табл. 3).

Таблица 3. Изменение числа госпитализаций, дней нетрудоспособности, вызовов скорой медицинской помощи и выписанных льготных рецептов за период наблюдения (в расчете на одного больного) (M±m)

Примечание. * — p<0,05.

Заключение

У пациентов с БА при первичной адаптации к гипобарической гипоксии происходит статистически значимое улучшение показателей состояния бронхолегочной системы: увеличение МВЛ на 20,72%, ОФВ₁ на 22,12%, ФЖЕЛ на 13,32%, ОФВ₁/ФЖЕЛ (%) на 15,09%, индекса Тиффно на 15,24%, ПОС_выд на 20,07%.

Повторение противорецидивных курсов гипобароадаптации каждые 6 мес позволяет добиться стойкой ремиссии, снижения потребности в β₂-агонистах, отсутствия госпитализации и вызовов скорой медицинской помощи по поводу БА.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Крестьянинова, О.Н. Малах; сбор и обработка материала — А.Г. Николаева; статистическая обработка данных — О.Н. Малах; написание текста — Т.Ю. Крестьянинова; редактирование — О.Н. Малах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.