Введение

Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), основанному на анализе крупных популяционных исследований, особенностью состояния здоровья современных мужчин зрелого возраста является широкая распространенность сочетанных заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем организма, что указывает на высокую коморбидную отягощенность [1]. Коморбидность в значительно большей степени, чем изолированное заболевание, повышает риск возникновения у мужского населения временной или стойкой утраты трудоспособности и негативно влияет на качество жизни [2]. Повышенный риск развития коморбидности в высокой степени обусловлен образом жизни человека и действием факторов окружающей среды.

Современный образ жизни мужчин, особенно представителей офисных профессий, характеризуется преимущественно низкой физической активностью, а также нерациональным питанием, что приводит к избыточному накоплению жировой ткани в перивисцеральных областях с формированием абдоминального ожирения [3]. Доказано, что именно абдоминальное ожирение является основным фактором риска развития гипертонической болезни, сахарного диабета 2-го типа, метаболического синдрома и других хронических неинфекционных заболеваний [3].

К числу факторов окружающей среды, вызывающих нарушения здоровья, относятся экологические, социальные, семейные, экономические; значимыми факторами являются уровень образования, условия трудовой деятельности и др. [4]. Все эти факторы действуют как на индивидуальном уровне, формируя поведенческие нормы, так и в масштабах общества в целом. На индивидуальном уровне действие большинства этих факторов вызывает неспецифические стрессорные реакции со стороны организма [5], изменяя при этом психоэмоциональный статус человека и способствуя формированию тревожных и депрессивных расстройств [6]. Тревога и депрессия, в свою очередь, также ассоциированы с избыточной массой тела (МТ) и ожирением [7].

Психосоциальный стресс, тревога и депрессия выступают независимыми факторами риска развития, прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них. Так, метаанализы проспективных когортных исследований показали, что у пациентов без коронарного заболевания депрессия повышает частоту появления ишемической болезни сердца (ИБС) в 1,3—1,5 раза, независимо от соматических факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [8]. Тревога ассоциирована с повышением риска развития ИБС на 26—41%, а сердечно-сосудистых заболеваний — на 52% при длительном наблюдении [9]. При этом следует отметить, что тревожные и депрессивные расстройства являются наиболее часто встречающимися состояниями, определяемыми в условиях первичной и общей медицинской практики у пациентов с соматической патологией.

В условиях постоянного стресса аддиктивное поведение является одним из способов уменьшения психоэмоционального напряжения [10]. На сегодняшний день курение занимает лидирующие позиции среди вредных привычек у мужчин зрелого возраста [11]. Локальные эффекты компонентов табачного дыма на бронхолегочную систему, вызывающие развитие хронической неинфекционной патологии, такой как обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма, изучены достаточно хорошо [12]. Системное влияние продукты курения оказывают преимущественно на сосудистую стенку, приводя к повышению риска развития гипертонической болезни, ИБС и острых нарушений мозгового кровообращения [13].

На фоне имеющихся сведений о влиянии вышеперечисленных факторов на развитие изолированных заболеваний или болезней одной системы существует мало данных об их сравнительном влиянии на коморбидную отягощенность и качество жизни у терапевтических больных, что и послужило основанием для постановки цели исследования.

Цель исследования — изучить влияние избыточной МТ и абдоминального типа распределения жира (АТРЖ), психоэмоционального статуса и курения на коморбидную отягощенность и качество жизни у мужчин — пациентов терапевтической клиники.

Материал и методы

Проведено одноцентровое обсервационное поперечное выборочное исследование, включающее 215 мужчин, которые находились на стационарном лечении в клинике Федерального исследовательского центра фундаментальной и трансляционной медицины (ФИЦ ФТМ) Новосибирска в период с 2019 по 2020 г. Исследование проведено согласно всем требованиям Хельсинкской декларации и стандартам надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice). Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФИЦ ФТМ. Перед включением в исследование пациенты были ознакомлены с ходом исследования и дали добровольное информированное согласие.

Критериями включения пациентов в исследования являлись: мужской пол; возраст от 18 до 75 лет; наличие сочетания двух и более хронических неинфекционных заболеваний в анамнезе (гипертоническая болезнь, ИБС, фибрилляция предсердий, цереброваскулярная болезнь, дислипидемия, первичное конституционально-алиментарное ожирение, сахарный диабет 2-го типа, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дисфункция сфинктера Одди, неалкогольная жировая болезнь печени, мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, дорсопатия).

Критериями невключения/исключения служили: злокачественные новообразования любой локализации; тяжелая органная недостаточность (хроническая сердечная недостаточность II б—III стадии, хроническая дыхательная недостаточность 2—3-й степени, хроническая болезнь почек IV—V стадии, хроническая печеночная недостаточность II—IV стадии); тяжелые инфекционные процессы в активной фазе (ВИЧ-инфекция, туберкулез, сифилис, прогрессирующее течение вирусных гепатитов В и С); тяжелые неврологические и/или психические заболевания, затрудняющие контакт с пациентом; вторичное ожирение; нестандартные размеры тела (отсутствие/парез/атрофия мышц конечности, кахексия и пр.); отказ от проведения антропометрии и/или заполнения анкет.

В утреннее время на голодный желудок всем пациентам проводили антропометрию — измерение роста (см), МТ (кг), обхвата груди (ОГ, см), окружности талии (ОТ, см), окружности бедер (ОБ, см) с последующим расчетом индекса МТ (ИМТ, кг/м²) и отношения ОТ к ОБ (ОТ/ОБ). В соответствии с критериями ВОЗ при ИМТ 24,9 кг/м² и менее МТ была интерпретирована как нормальная, при ИМТ 25,0—29,9 кг/м² — как избыточная, при ИМТ 30,0 кг/м² и более — как ожирение. АТРЖ устанавливали при величине ОТ/ОБ≥0,95; при величине ОТ/ОБ<0,95 тип распределения жира считали нижним [14].

Для оценки качества жизни и психоэмоционального статуса были использованы опросник качества жизни ВОЗ (World Health Organization Quality of Life-BREF — WHOQOL-BREF) и госпитальная шкала депрессии и тревоги (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS) соответственно.

WHOQOL-BREF состоит из 26 вопросов и 5 вариантов ответов на них и позволяет оценить 4 сферы жизнедеятельности человека: физическую (7—35 баллов) и психическую (6—30 баллов) составляющие, социальное благополучие (3—15 баллов) и факторы окружающей среды (8—40 баллов) [15]. HADS состоит из двух разделов, посвященных тревоге и депрессии соответственно. Каждый раздел включает 7 вопросов и 4 варианта ответов. Результаты от 0 до 7 баллов интерпретируются как нормальные показатели, от 8 до 10 баллов — как субклинически выраженная тревога/депрессия, 11 баллов и выше — как клинически выраженная тревога/депрессия [16].

Наличие факта курения и хронической неинфекционной патологии оценивали посредством ретроспективного анализа историй болезни. Уровень коморбидности определяли с использованием кумуляционной шкалы оценки коморбидности (Cumulative Illness Rating Scale — CIRS), которая учитывает наличие и степень тяжести патологии 14 органов и систем. Шкала предусматривает оценку наличия и степени тяжести заболевания по балльной системе: 0 баллов — патология отсутствует; 1 балл — легкое течение соответствующей патологии органа или системы; 2 балла — среднее течение, 3 балла — тяжелое течение, 4 балла — крайне тяжелое течение [17].

Анализ статистических данных выполнен с использованием программного обеспечения Excel 2013 (Microsoft, США) и Statistica v.10 (StatSoft, США). Для оценки нормальности распределения выборки был использован критерий Шапиро—Уилка, который указал на распределение, отличное от нормального, у большинства изученных параметров. Данные представлены в виде медианы, 25-го и 75-го перцентелей — Me [Q₂₅; Q₇₅], а также абсолютного (абс.) и относительного числа случаев (%). Для поиска зависимости изученных параметров между собой был применен коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r). При сравнении сил корреляционных связей между ИМТ и ОТ/ОБ, а также депрессии и тревоги были использованы модули коэффициентов корреляции Спирмена — |r|. Критический уровень значимости определяли при p<0,05.

Результаты

Частота встречаемости избыточной МТ и ожирения в общей выборке пациентов была одинакова (40,9% и 40,9%) и суммарно составила 81,8%. В обследованной выборке чаще встречался АТРЖ (59,5%), чем нижний тип. Субклинические и клинические признаки тревоги были выявлены в 17,2% случаев, депрессии — в 20,0% случаев. Анамнестически частота злоупотребления табаком составила 25,1%. Основные параметры, характеризующие обследованных мужчин, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Основные характеристики обследованных мужчин

Примечание. n — число обследованных мужчин; WHOQOL-BREF — опросник качества жизни ВОЗ; HADS — госпитальная шкала тревоги и депрессии; CIRS — индекс коморбидности.

Основной вклад в коморбидную отягощенность внесли патологии сердца и сосудов, эндокринной системы и опорно-двигательного аппарата. Структура коморбидной отягощенности представлена на рис. 1 (см. на цв. вклейке).

Рис. 1. Структура тяжести коморбидной отягощенности по патологии разных органов и систем у мужчин (%).

По оси абсцисс — частота встречаемости (%); по оси ординат — коморбидность органов и систем, наименование. Цветом отмечена тяжесть течения патологии соответствующих органов и систем: 0 баллов (патология отсутствует) — зеленый; 1 балл (легкое течение) — желтый; 2 балла (средняя тяжесть течения) — оранжевый; 3 балла (тяжелое течение) — красный; 4 балла (крайне тяжелое течение) — черный. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ЖВП — желчевыводящие пути.

Результаты корреляционного анализа представлены в табл. 2. Величина ИМТ имела пять статистически значимых корреляционных связей с изученными показателями, включая общую коморбидность; для величины ОТ/ОБ число таких связей составило шесть, при этом в отличие от массы тела выраженность АТРЖ помимо коморбидной отягощенности была ассоциирована также с качеством жизни и психическим здоровьем. Следует отметить, что величины ИМТ и ОТ/ОБ продемонстрировали наиболее сильные положительные корреляционные связи с патологией эндокринной и сосудистой систем, а также с общей коморбидной отягощенностью.

Таблица 2. Величины коэффициента корреляции Спирмена изученных показателей со значениями факторов риска коморбидной отягощенности

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ОТ/ОБ — отношение окружности талии к окружности бедер; HADS — госпитальная шкала тревоги и депрессии; WHOQOL-BREF — опросник качества жизни ВОЗ; CIRS — индекс коморбидности; * — статистически значимая корреляционная связь (p<0,05).

Уровни тревоги имели 8, а депрессии — 9 статистически значимых корреляционных связей с изученными показателями, при этом были обнаружены отрицательные корреляционные связи уровней тревоги и депрессии со всеми сферами и общим уровнем качества жизни, а положительные — с патологией опорно-двигательного аппарата и психическими нарушениями. С общей коморбидной отягощенностью был связан уровень депрессии, но не тревоги.

Курение имело всего 4 корреляционные связи с изученными показателями: 2 положительные — с патологией дыхательной системы и общей коморбидной отягощенностью, 2 отрицательные — с болезнями нервной и эндокринной систем. Связей курения с качеством жизни не выявлено.

Разница модулей коэффициентов корреляции Спирмена для ИМТ и ОТ/ОБ, а также для тревожных и депрессивных расстройств представлена на рис. 2 и рис. 3 соответственно. Следует отметить, что бóльшую значимость в определении качества жизни и общей коморбидной отягощенности имеет ОТ/ОБ по сравнению с ИМТ (10 против 6 параметров) и уровень депрессии по сравнению с уровнем тревоги (12 против 5 параметров).

Рис. 2. Сравнение модулей коэффициентов корреляции Спирмена для ИМТ и ОТ/ОБ.

По оси абсцисс — разница модулей коэффициентов корреляции Спирмена для ИМТ и ОТ/ОБ (у.е.); по оси ординат — качество жизни и коморбидность органов и систем, наименование. Столбиками отмечена разница модулей коэффициентов корреляции Спирмена для ИМТ и ОТ/ОБ (у.е.). ИМТ — индекс массы тела; ОТ/ОБ — отношение окружности талии к окружности бедер; WHOQOL-BREF — опросник качества жизни ВОЗ; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ЖВП — желчевыводящие пути; CIRS — шкала коморбидности. Положительные значения разности модулей коэффициентов корреляции Спирмена ИМТ и ОТ/ОБ указывают на бóльшую значимость ИМТ, отрицательные — ОТ/ОБ.

Рис. 3. Сравнение модулей коэффициентов корреляции Спирмена для тревоги и депрессии.

По оси абсцисс — разница модулей коэффициентов корреляции Спирмена для депрессии и тревоги (у.е.); по оси ординат — качество жизни и коморбидность органов и систем, наименование. Столбиками отмечена разница модулей коэффициентов корреляции Спирмена для депрессии (HADS-д) и тревоги (HADS-т) (у.е.). HADS-д — госпитальная шкала оценки депрессии; HADS-т — госпитальная шкала оценки тревоги; WHOQOL-BREF — опросник качества жизни ВОЗ; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ЖВП — желчевыводящие пути; CIRS — шкала коморбидности. Положительные значения разности модулей коэффициентов корреляции Спирмена депрессии и тревоги указывают на бóльшую значимость депрессии, отрицательные — тревоги.

Обсуждение

Частота встречаемости избыточной МТ сопоставима (40,9% против 40,4%) с эпидемиологическими показателями Новосибирска, а ожирения — превышает их в 2 раза (40,9% против 20,7%) [18], что косвенно подтверждает значимость ожирения как фактора риска высокой коморбидной отягощенности по хроническим неинфекционным заболеваниям. Доля АТРЖ была несколько ниже, чем в ранее проведенном исследовании (59,5% против 80,3%) [14]; указанные отличия, вероятнее всего, обусловлены разными критериями отбора пациентов. Процент встречаемости клинически выраженной тревоги и депрессии в общей выборке пациентов соответствовал данным литературы [19], а курения был ниже в 1,4—2,2 раза [20]. Возможно, низкий уровень курения обусловлен тем, что выборка состояла из пациентов планового терапевтического стационара, большей частью обдуманно отказавшихся от вредных привычек.

Следует отметить, что из антропометрических показателей с качеством жизни была ассоциирована только величина ОТ/ОБ, которая имела обратные корреляционные связи с психической сферой и общим уровнем качества жизни. В отношении соматической патологии величины ИМТ и ОТ/ОБ имели прямые корреляционные связи с заболеваниями сердца, сосудов, эндокринной системы, а также с общим уровнем коморбидности, что подтверждает ранее полученные нами данные [21]. Вызывает интерес выявление обратной корреляционной связи болезней крови с ИМТ. Все пациенты с заболеваниями крови в обследованной выборке имели хроническую анемию разной степени выраженности. Данных о влиянии избыточной МТ на развитие хронической анемии в современной литературе нет, однако вполне вероятной является ассоциация МТ с анемией на фоне алиментарного дефицита. Достоверных корреляционных связей ИМТ и ОТ/ОБ с патологией других органов и систем не выявлено (см. табл. 2).

Уровни тревоги и депрессии имели обратные корреляционные связи со всеми сферами и общим уровнем качества жизни (см. табл. 2). При этом выраженность клинических признаков депрессии по сравнению с тревогой показала более сильные корреляционные связи в отношении как различных сфер жизни, так и общего уровня качества жизни (см. рис. 3). Многочисленные исследования последних лет, посвященные оценке ассоциации тревожно-депрессивных расстройств с уровнем качества жизни, показывают схожие результаты [19, 22, 23]. Уровни тревоги и депрессии имели прямые корреляционные связи с патологией опорно-двигательного аппарата и собственно психическими расстройствами (см. табл. 2). Последняя зависимость вполне закономерна, так как клинически выраженные тревога и депрессия входят в структуру психических расстройств. Ассоциация неблагоприятного психоэмоционального фона с коморбидной отягощенностью по патологии опорно-двигательного аппарата, возможно, обусловлена длительным болевым синдромом, характерным для хронической патологии опорно-двигательного аппарата. Как известно, хронический болевой синдром со временем приводит к развитию депрессивных расстройств [24, 25]. Также установлены корреляционные связи уровня тревоги с патологией крови, а депрессии — с патологией органов чувств. Вероятно, что патология органов чувств первична по отношению к депрессивным расстройствам [26]. Взаимосвязи заболеваний крови с тревожными расстройствами не вполне ясны и требуют дальнейшего изучения. Наиболее интересным фактом оказалось наличие прямой корреляционной связи между выраженностью депрессии и уровнем общей коморбидности. Для тревожных расстройств подобных корреляционных связей не обнаружено (см. табл. 2). При сравнении силы корреляционных связей качества жизни и коморбидной отягощенности с изученными факторами риска также была выявлена бóльшая сила ассоциаций HADS-д по сравнению с HADS-т (см. рис. 3).

При сравнении силы корреляционных связей качества жизни и коморбидной отягощенности с величинами ИМТ и ОТ/ОБ отмечена бóльшая сила ассоциаций ОТ/ОБ по сравнению с ИМТ (см. рис. 2). Полученные результаты позволяют говорить о более выраженных корреляциях именно абдоминального ожирения с коморбидной отягощенностью терапевтических пациентов, что согласуется с данными литературы [3].

Курение имеет прямую корреляционную связь с заболеваниями органов дыхания, что изучено достаточно хорошо [12]. Кроме того, выявлены обратные корреляционные связи между курением и заболеваниями нервной и эндокринной систем. Благоприятные эффекты курения на нервную и эндокринную систему маловероятны, поэтому возможным объяснением этого феномена является осознанный отказ от курения в рамках модификации образа жизни при развитии патологии соответствующих систем организма [27]. Особое внимание привлекает прямая корреляционная связь курения с общей коморбидной отягощенностью. Логично предположить, что отказ от курения может оказать благоприятный эффект в отношении не только патологии дыхательной системы, но и общей коморбидности.

Заключение

Изученные факторы риска обнаруживают разнонаправленные корреляции с качеством жизни и хронической неинфекционной коморбидной патологией у терапевтических пациентов. Полученные результаты указывают на ассоциацию таких модифицируемых факторов риска, как АТРЖ (в большей степени) и избыточная МТ, с высоким уровнем коморбидной отягощенности, а высоких уровней тревоги и депрессии — с низким качеством жизни. Следовательно, достижение целевых значений антропометрических показателей, нормализация психоэмоционального фона и профилактика курения могут проводить к снижению общей коморбидной отягощенности у мужчин.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — В.Г. Селятицкая; сбор и ввод данных, формирование базы данных — Ж.А. Шамсутдинова; статистическая обработка данных — С.В. Янковская; написание текста — С.В. Янковская, В.Г. Селятицкая; редактирование — С.В. Янковская, В.Г. Селятицкая.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.