Введение

Последние данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) демонстрируют нарастание заболеваемости туберкулезом в 2022 г. — 10,6 млн человек, при этом умерло от туберкулеза 1,3 млн человек [1]. Следует отметить, что во многих регионах мира, включая Африканский континент, где наблюдается высокий уровень заболеваемости туберкулезом, отмечается широкое потребление табака и алкоголя [2]. Еще в 2010 г. выдвинута гипотеза, что активное и пассивное потребление табака является независимым фактором риска развития туберкулеза и неблагоприятного прогноза в лечении туберкулезной инфекции [3]. Эту теорию подтверждает расчет относительного риска, который составил RR-2. Следует отметить, что выполнены немногочисленные отрицательные исследования по влиянию табакокурения на развитие и течение туберкулеза, авторы которых отмечают действие других более сильных факторов риска по сравнению с табакокурением [4, 5]. По данным ВОЗ, табакокурение входит в пятерку наиболее значимых факторов риска развития и более тяжелого течения туберкулеза наряду с ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом, употреблением алкоголя и недостаточным питанием [1]. Таким образом, в связи с нарастанием заболеваемости туберкулезом, в том числе с лекарственной устойчивостью возбудителя, и высокой распространенностью табакокурения актуальным является изучение взаимосвязи туберкулеза легких и потребления табака.

Цель исследования — изучить взаимосвязь туберкулеза легких и табакокурения на современном этапе.

Материалы и методы

Проведен анализ отечественной и зарубежной баз данных за период с 1996 по 2024 г., включая PubMed, MedLine, eLibrary.ru. При поиске литературы использованы ключевые слова: «туберкулез», «лекарственная устойчивость», «курение», «табак».

Результаты

Проблема табакокурения и туберкулеза легких существует еще с прошлого века. Несколько более поздних работ свидетельствуют о высокой взаимосвязи потребления табака и туберкулеза [5—7]. При этом многие авторы отмечают, что риск развития туберкулеза зависит от количества выкуриваемых сигарет в день и стажа курения [6, 8]. Эту теорию подтверждают метаанализы, проведенные в 2007 г. [9, 10]. Важно, что курение является фактором риска развития туберкулеза во всех возрастных категориях, особенно у лиц молодого трудоспособного возраста. Несмотря на то что о взаимосвязи табакокурения и туберкулеза легких известно давно, предложений по решению этой проблемы в отечественной и мировой фтизиатрии не было до настоящего времени.

Помимо активного курения имеются убедительные данные о влиянии пассивного табакокурения на развитие туберкулеза легких. В исследовании M.N. Altet и соавт. (1996 г.) показано негативное влияние пассивного табакокурения на развитие туберкулеза легких у детей до 10 лет [11]. Эту теорию подтверждают несколько систематических обзоров и метаанализ [9, 12]. Тесная взаимосвязь активного и пассивного курения также описана в недавней работе C. Feldman и соавт. (2024 г.) [13]. Высокая распространенность табакокурения и заболеваемость туберкулезом наблюдаются в одних и тех же странах с низким и средним уровнем жизни [14]. Таким образом, доказана взаимосвязь курения табака и туберкулеза, однако пути решения этой проблемы пока не предложены.

Клинические особенности туберкулеза легких у курящих больных

Проведено большое количество исследований, свидетельствующих о поздней диагностике туберкулезного процесса у курильщиков [15, 16]. В связи с этим курильщиков можно рассматривать как группу риска по развитию туберкулеза легких. У курящих людей наблюдается типичные симптомы, такие как кашель с выделением мокроты, одышка при нагрузке. При этом большинство курящих людей связывают такие симптомы с постоянным потреблением табака и не обращаются за медицинской помощью. Возможными последствиями поздней диагностики туберкулеза легких у курильщиков могут быть большая распространенность туберкулезного процесса в легких, активное бактериовыделение, более высокая частота осложнений, а также увеличение смертности и финансовых затрат. Отмечено, что у курящих больных туберкулезом легких чаще наблюдаются полости распада в легочной ткани [17]. Отдельно необходимо отметить наличие бактериовыделения у курильщиков. Имеются сообщения, что стаж и интенсивность табакокурения влияют на массивность бактериовыделения по данным микроскопии и роста культуры на питательных средах [17]. В исследовании H.C. Chuang и соавт. (2015 г.) показано, что при табакокурении относительный шанс наличия бактериовыделения возрастает в 1,36 раза по сравнению с некурящими [18]. Кроме того, у курящих больных наблюдается увеличение сроков конверсии мокроты [17, 18]. Так, в исследовании из Бразилии указана задержка конверсии мокроты у больных, которые выкуривают более 20 сигарет в день [19]. Исходя из полученных данных, можно сделать заключение, что курильщики являются группой риска по распространению туберкулезной инфекции среди населения.

Кроме того, с потреблением табака связаны низкие результаты эффективности лечения больных туберкулезом легких. В исследовании J.P. Aguilar и соавт. (2019 г.) показано, что риск неэффективного лечения туберкулеза у курильщиков возрастает в 2,1 раза по сравнению с некурящими [20]. В недавней работе A. Burusie и соавт. (2020 г.) отмечено, что курение увеличивает риск неудачного лечения туберкулеза легких на 51% [21]. Еще в 2003 г. в Индии проведено ретроспективное исследование, которое показало, что больше половины случаев смерти от туберкулеза легких связаны с табакокурением [22]. В Российской Федерации также опубликованы работы, демонстрирующие негативное влияние табакокурения на течение заболевания и эффективность лечения больных туберкулезом легких [23, 24]. Несмотря на многочисленные исследования влияния взаимосвязи табакокурения и туберкулеза легких на течение заболевания и эффективность лечения, до настоящего времени не предложены подходы к борьбе с курением табака у больных туберкулезом легких.

Программы по лечению табачной зависимости у больных туберкулезом легких

Учитывая высокое влияние табакокурения на заболеваемость и эффективность лечения туберкулеза легких, на протяжении многих лет в мировом здравоохранении подчеркивается необходимость в разработке мероприятий и программ для прекращения курения у больных туберкулезом легких [8, 19, 25]. Очевидно, что в современной фтизиатрии необходимы обучающие программы для врачей, направленные на повышение уровня знаний и практических навыков для обеспечения комплексного лечения туберкулеза легких, в том числе у больных с табачной зависимостью. Проведенные с участием медицинских работников исследования также способствовали признанию того, что программы по прекращению курения табака должны внедряться и осуществляться как в сообществах, так и в медицинских учреждениях, при поддержке партнерства со средствами массовой информации и семьями, а также в свете решения проблем мирового здравоохранения [26].

В реализации данной стратегии преуспели исследователи из Китая, которые показали, что через 5 лет после курса психологических программ о вреде табакокурения с применением методик по прекращению курения у бывших и нынешних курильщиков сохранялся более высокий уровень отказа от курения, чем у пациентов, которые этого не делали [27]. В исследовании с использованием математического моделирования отмечено, что если тенденции к курению продолжат развиваться по той же траектории, то заболеваемость туберкулезом и связанная с ним смертность увеличатся на 7 и 66% соответственно, в то время как внедрение контроля антитабачной политики могло бы предотвратить миллионы смертей от туберкулеза [28]. Имеются данные о применении эффективных мероприятий по прекращению табакокурения у больных туберкулезом легких в Индонезии. Как известно, Индонезия является страной с высоким бременем туберкулеза, при этом распространенность курения среди больных туберкулезом легких достигает 77,6% [29]. В данной работе подчеркнута высокая эффективность психологических консультаций по отказу от табакокурения на всем протяжении специфического лечения. Показано, что данные мероприятия помогают достигать прекращения курения в 86% случаев и повышать эффективность лечения. Срок воздержания от потребления табака составил 6 месяцев и более. Исследование, проведенное в Малайзии, также показывает высокую эффективность мер по отказу от табакокурения у больных туберкулезом легких [30]. Курильщикам, которые выразили желание отказаться от потребления табака, предложены программы в виде 11 сеансов индивидуальной когнитивно-поведенческой терапии с никотинзаместительной терапией или без нее. Через 6 месяцев пациенты, получившие комплексное лечение, имели значительно более высокий уровень успеха в лечении туберкулеза по сравнению с теми, кто получал только традиционное лечение туберкулеза (77,5 и 8,7% соответственно, p<0,001). Следует также отметить исследование, проведенное в Бангладеш [31]. В этой стране широко распространено табакокурение и наблюдается высокий уровень заболеваемости туберкулезом. Для курящих больных проводилось психологическое консультирование о вреде табакокурения и необходимости отказа от курения. По завершению противотуберкулезного лечения через 6 и 8 месяцев показано, что 82% людей отказываются от табакокурения благодаря проводимым мероприятиям. В исследовании, проведенном в Иране, курящие больные получали медикаментозную терапию в комплексе с противотуберкулезным лечением [32]. К концу 6-го месяца лечения в группе курильщиков, которые отказались от потребления табака с помощью медикаментозной терапии, уровень воздержания от табака составил 71,7% по сравнению с контрольной группой — 9,8%. Положительные результаты внедрения антитабачных мероприятий получили исследователи из Пакистана [33]. Для курящих больных применялась комбинированная методика в виде психологического консультирования и назначения бупропиона (антидепрессант, используемый для лечения никотиновой зависимости). Комбинированная методика привела к повышению эффективности отказа больных туберкулезом легких от табакокурения до 50% через 6 месяцев лечения.

Необходимо отметить высокие результаты лечения больных туберкулезом легких среди курильщиков в Российской Федерации [34]. Показано, что у курящих больных, которые выразили желание отказаться от потребления табака, наблюдалось повышение эффективности лечения по критерию прекращения бактериовыделения до 87,5% к 4-му месяцу лечения по сравнению с курильщиками, продолжающими потреблять табак — 42,8% (p=0,0297). Высокая эффективность лечения отмечена также по критерию закрытия полостей распада в легочной ткани к 4-му месяцу лечения — 63,6 и 25% соответственно (p=0,067). Таким образом, программы по отказу больных туберкулезом легких от табакокурения имеют высокую актуальность. Однако в настоящее время необходимые мероприятия не имеют широкого применения в клинической практике.

Обсуждение

Туберкулез и табакокурение являются важными проблемами общественного здравоохранения, и необходимы пристальное внимание и активные меры для их предотвращения и контроля. Актуальность данной работы обусловлена тем, что табакокурение является одним из основных факторов риска развития туберкулеза легких. Курение ослабляет иммунную систему, что делает организм более восприимчивым к инфекциям, включая туберкулез. Кроме того, курение затрудняет лечение туберкулеза, так как некоторые противотуберкулезные препараты могут взаимодействовать с никотином, что снижает их эффективность. При этом туберкулез и табакокурение распространены одновременно во многих странах со средним и низким уровнем жизни. Необходимо отметить, что данные о взаимосвязи туберкулеза и табакокурения, а также о негативном влиянии как активного табакокурения, так и пассивного получены давно. У курящих больных отмечены важные особенности течения туберкулеза, а именно поздняя диагностика, высокая распространенность бактериовыделения и наличия полостей распада в легочной ткани. Несвоевременная диагностика туберкулеза у курящих лиц зачастую связана с поздней обращаемостью за медицинской помощью [23, 24], поскольку типичные симптомы туберкулеза легких, такие как кашель с выделением мокроты и одышка, больные связывают с регулярным потреблением табака. Отдельно следует отметить, что у курящих больных на протяжении более длительного времени сохраняется бактериовыделение, несмотря на проводимую противотуберкулезную химиотерапию. Важным аспектом проблемы туберкулеза и табакокурения являются низкие результаты специфического лечения, высокий риск осложнений и частые рецидивы туберкулезного процесса [35].

Данная работа показывает, что необходимость в создании комплексных подходов по прекращению табакокурения больными туберкулезом легких существует длительное время. Однако предложения методов и мероприятий на современном уровне крайне ограничены. Проведенный анализ литературы свидетельствует о наличии единичных исследований по применению антитабачных мероприятий среди больных туберкулезом легких. При этом во всех работах демонстрируются высокая эффективность мероприятий, направленных на отказ от табакокурения, и их положительное влияние на результаты лечения туберкулезного процесса. Учеными из Индонезии, Малайзии, Пакистана и Ирана показано, что применение антитабачных мероприятий способствует повышению эффективности противотуберкулезного лечения до 80%.

В Российской Федерации также опубликованы работы об эффективном внедрении антитабачных программ с помощью никотинзаместительной терапии. Проводимые мероприятия способствуют повышению эффективности лечения больных туберкулезом легких по критерию прекращения бактериовыделения до 80%, а по критерию закрытия полостей распада в легочной ткани до 70%.

Данные литературы свидетельствуют о необходимости более широкого применения антитабачных мероприятий, в том числе психологического консультирования и медикаментозного лечения, которые могут способствовать повышению эффективности противотуберкулезного лечения. Внедрение антитабачных мероприятий в комплексное лечение больных туберкулезом легких является крайне актуальным в условиях низких результатов лечения и нарастания заболеваемости во всем мире. Лечение табачной зависимости у больных туберкулезом легких должно проводиться комплексно и включать в себя как медикаментозную терапию, так и психосоциальную поддержку.

Заключение

Табакокурение является важнейшим фактором риска развития и более тяжелого течения туберкулеза. Взаимосвязь табакокурения и туберкулеза исследователи отмечают еще с XX века, и большое количество исследований показывает, что потребление табака негативно сказывается на течении туберкулеза и эффективности лечения. В настоящее время выполнены единичные исследования, показывающие результативное внедрение антитабачных мероприятий по отказу больных туберкулезом легких от табакокурения. При этом во всех работах отмечено положительное влияние отказа от потребления табака на эффективность лечения больных туберкулезом легких. В современных условиях низкой эффективности лечения туберкулеза легких, нарастания заболеваемости туберкулезом и высокого распространения табакокурения становится крайне актуальной необходимость более широкого внедрения антитабачных программ в комплексное лечение больных с этой патологией.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Чумоватов Н.В., Комиссарова О.Г.; сбор и обработка материала — Чумоватов Н.В., Комиссарова О.Г. Написание текста — Чумоватов Н.В., Сахарова Г.М.; научное редактирование — Сахарова Г.М., Антонов Н.С., Романов В.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Chumovatov N.V., Komissarova O.G.; data collection and processing — Chumovatov N.V., Komissarova O.G.; text writing — Chumovatov N.V., Saharova G.M.; scientific editing — Saharova G.M., Antonov N.S., Romanov V.V.