Об объемах медицинской помощи жительницам Санкт-Петербурга при раке молочной железы

Рак молочных желез (РМЖ) занимает лидирующие позиции в структуре заболеваемости женщин злокачественными неоплазиями. Такая тенденция сохраняется не только в России, но и в других странах мира [1—10]. В России обследование и лечение больных со злокачественными новообразованиями (ЗНО) молочных желез (МЖ), в том числе в формате оказания им высокотехнологичных видов медицинской помощи (ВтВМП), осуществляется за счет софинансирования средств федерального и регионального бюджетов. Это определяет величину экономических издержек. В связи с этим целенаправленный анализ медико-статистических параметров оказания медицинской помощи (МП) больным РМЖ является важной задачей для органов управления здравоохранением регионов России в плане оценки, оптимизации и перспективного планирования необходимых сил и средств субъектов РФ в вопросах организации системы противораковой борьбы. Особенно актуально решение этой задачи для женского населения России, поскольку показатели заболеваемости ЗНО МЖ в стране ежегодно возрастают.

Цель исследования — проанализировать динамику изменения основных эпидемиологических параметров в случаях РМЖ в Санкт-Петербурге.

Для выполнения ретроспективного когортного исследования в Санкт-Петербургском медицинском информационно-аналитическом центре из базы данных отдела медицинской статистики опухолевых заболеваний получены сведения о случаях РМЖ, верифицированных в 2011—2018 гг. у женщин, проживающих в Санкт-Петербурге. Оценены базовые медико-статистические параметры ЗНО МЖ: заболеваемость, распространенность, частота активного выявления, возраст больных, распределение случаев с учетом стадии опухолевого процесса, виды проведенных хирургических вмешательств, показатели 5-летней выживаемости и годичной летальности больных.

Статистический анализ данных осуществлен при помощи программы Statistica 12.0 для Windows. С использованием компьютерной программы «Популяционный раковый регистр» (ООО «Новел») рассчитаны распределение случаев по стадиям, параметры 5-летней выживаемости больных РМЖ. Проверку нормальности распределения данных проводили с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Для сравнения нормально распределенных количественных данных использовали t-критерий Стюдента. В случаях, когда гипотеза о нормальности распределения отвергалась, применяли критерий Манна-Уитни. Различия в группах исследования считали статистически значимыми при p<0,05.

В Санкт-Петербурге в 2018 г. количество наблюдений РМЖ, верифицированных у горожанок во всех возрастных группах, возросло на 34,9% (p=0,021) относительно данных 2011 г. (2240 случаев в 2011 г. и 3023 — в 2018 г.). Этот параметр был в 2 раза выше общего количества случаев ЗНО матки и более чем в 4 раза — неоплазий яичников, впервые диагностируемых у жительниц города (рис. 1).

Рис. 1. Распределение случаев ЗНО органов репродуктивной системы, диагностированных у жительниц Санкт-Петербурга впервые в жизни в 2011—2018 гг.

В Санкт-Петербурге заболеваемость женщин РМЖ в исследуемый период была стабильно более высокой, чем в Москве и РФ в целом (табл. 1). За 7 лет этот показатель вырос на 28,2% (с 45,67⁰/₀₀₀₀ в 2011 г. до 58,58⁰/₀₀₀₀ в 2018 г.). В 2018 г. он оказался на 2% ниже относительно 2017 г. (60,11 и 58,58⁰/₀₀₀₀ соответственно). Снижение заболеваемости жительниц Санкт-Петербурга РМЖ в 2018 г. не может однозначно интерпретироваться как неблагоприятная тенденция в организации в городе системы противораковой борьбы. В 2018 г. заболеваемость женщин РМЖ в Санкт-Петербурге была на 5 и 13% выше, чем в Москве и России в целом соответственно. Вышесказанное позволяет полагать мероприятия по скринингу ЗНО МЖ в условиях административного центра Северо-Западного Федерального округа РФ весьма эффективными, однако не исключает необходимость повышения их интенсивности.

Таблица 1. Заболеваемость женщин РМЖ в 2011—2018 гг. с учетом территории наблюдения (⁰/₀₀₀₀)

Распространенность РМЖ у женщин, проживающих в Санкт-Петербурге, варьирует от 532,6 на 100 тыс. населения в 2011 г. до 562,3 в 2018 г. (545,0⁰/₀₀₀₀ в 2012 г., 562,4⁰/₀₀₀₀ в 2013 г., 561,4⁰/₀₀₀₀ в 2014 г., 554,8⁰/₀₀₀₀ в 2015 г., 560,9⁰/₀₀₀₀ в 2016 г., 561,1⁰/₀₀₀₀ в 2017 г.) (рис. 2). Уровень распространенности РМЖ в Санкт-Петербурге с 2011 по 2018 г. увеличился на 5,6%. По сравнению с распространенностью ЗНО МЖ в РФ в целом, в Санкт-Петербурге этот показатель выше на 19,3% (p=0,012).

Рис. 2. Показатели распространенности случаев РМЖ в 2011—2018 гг. с учетом территории проживания.

Анализ данных о распространенности РМЖ в Санкт-Петербурге позволяет констатировать в исследуемом периоде повышение уровня 5-летней выживаемости больных, обусловленное, с одной стороны, ростом частоты верификации РМЖ на ранних стадиях в ходе скрининговых мероприятий, а с другой — улучшением возможностей диагностики и лечения пациентов с ЗНО МЖ.

Частота случаев активного выявления РМЖ у жительниц Санкт-Петербурга в 2011—2018 гг. увеличилась в 7,2 раза. Этот факт на фоне ежегодного прироста заболеваемости РМЖ и относительно стабильных показателей распространенности данной неоплазии позволяет считать, что мероприятия по противораковой борьбе, организованные в административном центре Северо-Западного федерального округа, в динамике оказываются эффективными.

В Санкт-Петербурге в 2011—2018 гг. число наблюдений РМЖ, верифицированного у горожанок трудоспособного возраста, возросло на 16,6%. Подобный тренд, с одной стороны, вероятно, связан с тем, что образ жизни работающих горожанок социально более активен, вследствие чего им доступнее информация о важности и необходимости регулярных профилактических осмотров, проведения УЗИ МЖ, маммографии с целью своевременной верификации РМЖ, а с другой — он обусловлен эффективностью программ скрининга опухолей МЖ и диагностических мероприятий, реализуемых в Санкт-Петербурге.

Эффективность комплекса мероприятий по своевременной диагностике ЗНО прослеживается и при оценке частоты случаев верификации опухолей на ранних (I—II) стадиях онкологического процесса. При ЗНО МЖ в 2018 г. этот показатель в Санкт-Петербурге был выше, чем в целом по РФ (72,2 и 71,2% соответственно), но на 1% ниже, чем в Москве (рис. 3).

Рис. 3. Распределение случаев РМЖ I—II стадий, выявленных в 2011—2018 гг., с учетом территории проживания больных.

В административном центре Северо-Западного федерального округа при РМЖ удельный вес верификации случаев I—II стадии опухолевого роста, с 2011 по 2018 г. увеличился в 1,2 раза, что соответствует 18,5% (p=0,034). В 2011—2018 гг. ежегодный прирост случаев РМЖ, верифицированных у жительниц Санкт-Петербурга на ранних стадиях, находился в пределах от 0,2 до 3,5% (в среднем 1,6%).

Хирургические технологии в составе комбинированного и комплексного лечения больных РМЖ являются основополагающим компонентом, о чем косвенно свидетельствует отсутствие тенденции к снижению частоты проведения операций при ЗНО МЖ (рис. 4). В Санкт-Петербурге этот параметр с 2011 по 2018 гг. вырос на 33,8%, достигнув в 2018 г. 1986 операций в год (p=0,014).

Рис. 4. Распределение хирургических вмешательств, выполненных при РМЖ в Санкт-Петербурге в 2011—2018 гг., с учетом вида операции.

Смещение вектора в сторону проведения больным РМЖ органосберегающих, онкопластических операций несомненно, а их эффективность и онкологическая безопасность доказаны в проспективных рандомизированных клинических исследованиях [11—14]. Однако в 2011—2018 гг. хирурги Санкт-Петербурга в случаях верификации ЗНО МЖ в ²/₃ случаев выполняли пациенткам мастэктомию (МЭ). Последнее обусловлено не только сугубо медицинскими показаниями к осуществлению МЭ, но и осознанным выбором этого вида вмешательства пациентками, испытывающими страх перед потенциальной угрозой жизни в случае местного рецидива опухоли или возобновления злокачественного неопластического процесса в тканях оставшейся части МЖ. В то же время в общей структуре хирургических вмешательств, осуществленных по поводу РМЖ, в динамике отмечается увеличение частоты случаев одномоментного протезирования МЖ после МЭ в рамках оказания ВтВМП пациенткам в 7,9 раза (с 1,75% в 2011 г. до 10,1% в 2017 г.), а удельный вес отсроченных реконструктивных вмешательств на МЖ возрос в 3,7 раза (с 0,2% в 2012 г. до 5,4% в 2017 г.; p=0,023), приблизившись к аналогичным показателям ведущих зарубежных клиник, специализирующихся на лечении больных с ЗНО МЖ (табл. 2).

Таблица 2. Распределение количества операций, выполненных в Санкт-Петербурге в 2011—2017 гг. при РМЖ, с учетом вида хирургического вмешательства (абс.)

В целом в 2011—2017 гг. в Санкт-Петербурге число случаев протезирования МЖ после МЭ в формате оказания ВтВМП больным РМЖ увеличилось в 12,2 раза — с 26 до 317 операций в год (p=0,000).

В 2018 г. удельный вес случаев сугубо хирургического лечения больных с ЗНО МЖ в Санкт-Петербурге составил 38,4%, что на 3,9 и 17,2% выше, чем в РФ и Москве соответственно. Увеличение частоты случаев сугубо хирургического лечения больных РМЖ в Санкт-Петербурге отчетливо прослеживается с 2011 по 2018 г. Этот показатель за 7 лет возрос на 16,4%. Однако в большинстве случаев оказания МП больным РМЖ онкологами по показаниям избирался комбинированный/комплексный подход к обследованию и лечению.

Важным показателем эффективности оказания МП больным РМЖ считается 5-летняя выживаемость пациентов. В Санкт-Петербурге отмечается рост 5-летней выживаемости при РМЖ (рис. 5). Так, с 2011 по 2018 г. прирост показателя зарегистрирован на уровне 4,9%. В то же время необходимо констатировать, что в 2011—2015 гг. этот параметр возрос на 10,4%, а в последующие 3 года снизился на 5%, достигнув в 2018 г. 63,4%. Подобные колебания обусловливаются старением населения, внутренней миграцией жителей России, а также уменьшением числа больных с ЗНО МЖ, состоящих на учете в медицинских организациях онкологического профиля в связи с актуализацией медико-статистического учета и уточнения в связи с этим регистра онкобольных Санкт-Петербурга.

Рис. 5. Параметры 5-летней выживаемости больных РМЖ в 2011—2018 гг. с учетом территории проживания.

Еще одним индикатором оценки качества оказания МП и ранней диагностики при ЗНО является годичная летальность. Этот показатель при РМЖ в России снижается (табл. 3). В 2011 г. он составил 8,7%, а в 2018 г. зарегистрирован на уровне 5,8%, т.е. уменьшился в 1,5 раза. В Москве и Санкт-Петербурге в исследуемый период уровень данного параметра понизился на 1/3. За 7 лет, прошедшие с 2011 по 2018 г., как в РФ в целом, так и в столичных мегаполисах (Москва, Санкт-Петербург) упрочилась тенденция повышения качества обследования и лечения больных РМЖ.

Таблица 3. Параметры годичной летальности при РМЖ в 2011—2018 гг. с учетом территории проживания больных (%)

Таким образом, показатели заболеваемости РМЖ у жительниц Санкт-Петербурга занимают первое место в общей структуре онкопатологии органов женской репродуктивной системы, достигнув в 2018 г. 58,58⁰/₀₀₀₀. При этом распространенность ЗНО МЖ в Санкт-Петербурге в 2011—2018 гг. оставалась на стабильно высоком уровне, превышая аналогичный общероссийский параметр на 19,3%. Показатель частоты случаев активного выявления РМЖ у женщин, проживающих в Санкт-Петербурге в 2011—2018 гг., увеличился в 7,2 раза.

В 2011—2018 гг. доля женщин трудоспособного возраста, проживающих в Санкт-Петербурге, у которых диагностирован РМЖ, увеличилась на 16,6%.

В Санкт-Петербурге при РМЖ удельный вес случаев верификации неоплазий МЖ I—II стадии в 2011—2018 гг. вырос на 18,5%, достигнув в 2018 г. 72,2%.

С 2011 по 2018 г. в Санкт-Петербурге прирост 5-летней выживаемости больных РМЖ составил 4,9%, достигнув к 2018 г. уровня в 63,4%. Годичная летальность при РМолЖ в исследуемый период уменьшилась на 30,6%.

В целом по результатам анализа данных по Санкт-Петербургу с учетом сведений о снижении показателя годичной летальности при ЗНО МЖ и об одном из самых высоких показателей 5-летней выживаемости на территории РФ при данном виде неоплазий допустимо сделать вывод, что качество оказания МП жителям города является надлежащим и по своим характеристикам не уступает таковому в других регионах РФ. Оценка основных эпидемиологических параметров в случаях РМЖ позволяет констатировать позитивные тенденции в работе по организации в городе системы противораковой борьбы. В то же время рост заболеваемости жительниц ЗНО МЖ на фоне отсутствия тенденции к снижению количества хирургических вмешательств, проводимых этому контингенту больных, позволяет обоснованно полагать необходимость оптимизации объемов финансирования МП, оказываемой больным с ЗНО МЖ в Санкт-Петербурге, прежде всего в формате ВтВМП.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.С. Романенков, К.Н. Мовчан, В.В. Хижа; сбор и обработка материала — Н.С. Романенков, В.В. Хижа; статистическая обработка — Н.С. Романенков, Р.М. Гедгафов; написание текста — Н.С. Романенков, Р.М. Гедгафов, О.И. Яковенко; редактирование — К.Н. Мовчан, О.И. Яковенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.