Повторная реконструкция молочной железы после развития осложнений

В настоящее время в Российской Федерации проводится большое количество реконструктивно-пластических операций на молочной железе (МЖ) по поводу рака. Для достижения удовлетворительного эстетического результата применяются различные методики реконструкции, которые включают использование силиконовых имплантатов, микрохирургическую трансплантацию лоскутов различной локализации или комбинацию обеих методик.

Несмотря на большое многообразие реконструктивно-пластических операций, действие негативных факторов, таких как лучевая терапия (ЛТ), таргетная терапия, может привести как к ранним, так и к поздним послеоперационным осложнениям. Согласно данным литературы, наиболее часто встречается капсулярная контрактура (III/IV степени по Backer) — 15—45%, инфицирование — 4—24%, протрузия/экструзия эндопротеза — 12,7%, частичный некроз покровных тканей — до 10%, серома — до 5%, гематома — до 1% [1].

Из данных, предоставленных Американской ассоциацией пластических хирургов, видно, что в 2022 г. выполнено более 151 тыс. различных реконструктивных вмешательств на МЖ. Из них одномоментная реконструкция имплантатом выполнена у 82 тыс. пациенток, двухэтапная реконструкция (тканевый экспандер (ТЭ)/имплантат) — у 35 тыс. В то же время, несмотря на высокую частоту использования эндопротезов, отмечается тенденция к росту количества случаев выполнения реконструкции собственными тканями. Наиболее часто используемыми лоскутами были TRAM (n=1036), свободный TRAM (n=2223), DIEP (n=19 857), торакодорсальный лоскут (ТДЛ) (n=5147) [2].

Отсроченная реконструкция МЖ с использованием эндопротезов в условиях ЛТ сопряжена с высоким риском развития осложнений, независимо от метода реконструкции. С 2012 по 2019 г. J. Thuman и соавт. [3] проведено ретроспективное исследование, целью которого была оценка влияния ЛТ на эстетический результат после двухэтапной пре- и субпекторальной реконструкции экспандер—эндопротез. Первичная двухэтапная реконструкция выполнена 213 пациенткам (387 операций). В группе препекторальной реконструкции выполнено 109 вмешательств (в 1-й группе — 44, во 2-й — 65), а в группе субпекторальной — 278 (в 3-й группе — 141, в 4-й — 137). Препекторальная установка ТЭ была связана с более высокой частотой развития осложнений в группе с ЛТ (38,6% по сравнению с 34,0% в группе с субпекторальной установкой) и более низкой частотой развития осложнений в группе без ЛТ (26,2% по сравнению с 29,2% в группе с субпекторальной установкой), хотя в группе с препекторальной установкой эндопротез удаляли значительно реже, независимо от проведения ЛТ. Наиболее частыми осложнениями были капсулярная контрактура (15,1% — в группе с ЛТ и 10,4% — без ЛТ), инфицирование ложа протеза (18,4% — с ЛТ и 11,9% — без ЛТ) и серома (15,7% — с ЛТ и 10,9% — без ЛТ). Авторы исследования отметили, что двухэтапное препекторальное размещение ТЭ более благоприятно, чем субмускулярное, у необлученных пациентов по сравнению с облученными. Однако статистической значимости различий не выявлено. Препекторальная установка давала значительно меньше неудач при реконструкции, чем субмускулярная, независимо от проведенной ЛТ [3].

Одномоментная аутологичная реконструкция МЖ после мастэктомии у больных раком МЖ (РМЖ), нуждающихся в ЛТ, минимизирует количество оперативных вмешательств и благоприятно влияет на психологическое состояние. И.С. Дуадзе и соавт. [4] продемонстрировали, что при одномоментной аутологичной реконструкции DIEP-лоскутом с последующей ЛТ увеличивается частота возникновения такого осложнения, как липонекроз (20,6%), по сравнению с таковой у пациенток без ЛТ (8,8%).

Целью исследования K. Hershenhouse и соавт. [5] было сравнение одномоментной и отсроченной аутологичной реконструкции при проведении адъювантной ЛТ для определения оптимальной последовательности реконструкции и облучения. В группу наблюдения вошли 3473 пациентов (1927 — с одномоментной реконструкцией МЖ и 1546 — с отсроченной). Ранние осложнения включали потерю лоскута, липонекроз, тромбоз, серому, гематому, инфекцию и девиацию краев послеоперационной раны. Поздние осложнения включали фиброз или контрактуру, выраженную асимметрию, гиперпигментацию и уменьшение объема лоскута. Показано значительное увеличение средней частоты развития осложнений в обеих группах (14,91 и 8,12%; p=0,076). Частота потери лоскута составила 0,99 и 1,80% (p=0,295), развития гематомы — 1,91 и 1,14% (p=0,247), инфекции — 11,66 и 4,68% (p=0,155), тромбоза — 1,51 и 3,36% (p=0,150) соответственно. Частота формирования серомы была значительно ниже в когорте одномоментного вмешательства — 2,69% против 10,57% при отсроченной реконструкции (p=0,042). Частота развития осложнений после ЛТ сопоставима между двумя группами. Одномоментная аутологичная реконструкция МЖ должна рассматриваться как приемлемый вариант лечения пациенток, нуждающихся в адъювантной ЛТ [5].

Стоит отметить, что имеются ограниченные данные о повторных операциях после одномоментной реконструкции МЖ имплантатом (ОРИ), ТЭ и аутологичным свободным лоскутом. J. Hammond и соавт. [6] проанализировали данные пациенток, перенесших мастэктомию с реконструкцией в период с 2008 по 2018 г. Среди 544 пациенток 294 (54%) перенесли ОРИ, 176 (32%) — ТЭ, 74 (14%) получили аутотрансплантацию свободным лоскутом. Большинство пациентов с ОРИ (55%) подверглись последующим повторным операциям. По сравнению с аутологичными тканями при использовании ОРИ меньше пациентов подверглись дополнительным операциям (76% против 55%; P=0,001). Частота незапланированных повторных операций в целом существенно не различалась между группами. Частота незапланированных повторных операций из-за осложнений была наименьшей при ОРИ (39%) по сравнению с ТЭ (48%) и аутологичной реконструкцией (55%; P=0,015). По сравнению с ТЭ при ОРИ ниже риск (≥2) полных повторных операций (отношение шансов (ОШ) 0,21; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,13—0,33; P<0,001) [6].

Вариации и методики реконструкции МЖ претерпели значительные изменения. В данном исследовании N. Ilonzo и соавт. [7] оценили тенденции изменения типа реконструкции, выполняемой после мастэктомии, и влияние на ближайшие послеоперационные осложнения. В период с 2005 по 2014 г. проанализированы данные 67 450 пациенток, перенесших мастэктомию по причине РМЖ. Число пациенток, перенесших реконструкцию после РМЖ, увеличилось с 26,94% в 2005 г. до 43,30% в 2014 г. (p<0,01). После реконструкции с использованием лоскутов отмечалось больше раневых осложнений (5,59%), кровотечений (6,82%) и инфекционных осложнений (1,80%; p<0,01). При одномоментной реконструкции соотношение осложнений между имплантатами и ТЭ составило 4,38 и 3,89% (p=0,18), 0,82 и 0,7% (p=0,46) и 0,76 и 0,64% (p=0,45) соответственно. Кроме того, учитывались факторы, которые были связаны с увеличением количества раневых осложнений у пациенток, такие как избыточная масса тела (ОШ 1,38; 95% ДИ 1,23—1,55), сахарный диабет (ОШ 1,28; 95% ДИ 1,14—1,43) и курение (ОШ 1,76; 95% ДИ 1,59—1,94). Использование TRAM-лоскута было связано с повышенным риском развития раневых осложнений (ОШ 1,87; 95% ДИ 1,28—2,75) [7].

Кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота (TRAM) и лоскут нижней глубокой эпигастральной артерии (DIEP) являются одними из наиболее распространенных вариантов реконструкции МЖ у больных РМЖ. W. He и соавт. [8] сравнили осложнения и результаты применения TRAM на ножке (pTRAM), свободного TRAM (fTRAM) и DIEP лоскута для выбора реконструкции. В результате поиска было найдено 5090 статей, 18 из которых включены в данный обзор. В случае применения лоскутов pTRAM наблюдалась тенденция к более высокому, чем при использовании лоскутов DIEP, риску пролабирования передней брюшной стенки/грыжи. Применение лоскутов fTRAM сопровождалось более высоким риском развития осложнений в области передней брюшной стенки по сравнению с таковым в случае использования лоскутов DIEP, относительный риск снижался при исключении пациентов с повышенным ИМТ. По сравнению с лоскутами DIEP pTRAM ассоциировались с более низкой общей удовлетворенностью, но сопоставимым эмоциональным благополучием пациенток. Полученные данные свидетельствуют, что безопасность и удовлетворенность пациенток после аутотрансплантации данными лоскутами зависят от типа самого лоскута и характеристик пациентки. По возможности у пациенток с повышенным индексом массы тела (ИМТ) следует использовать DIEP или fTRAM, чтобы снизить риск развития пролабирования передней брюшной стенки/грыжи живота. Хотя использование лоскутов pTRAM связано с большим риском потери лоскута, они тем не менее являются подходящим вариантом в случае, если микрохирургия недоступна [8].

В многочисленных исследованиях оценивали использование аутологичной реконструкции лоскутами передней брюшной стенки при РМЖ. Тем не менее частота развития осложнений и заболеваемости донорского участка значительно варьирует. Так, H. Mortada и соавт. [9] в своем метаанализе, включавшем 34 исследования, сравнили заболеваемость донорского участка и частоту развития осложнений при аутологичной реконструкции МЖ. В исследование были включены pTRAM, fTRAM, DIEP и SIEA. По сравнению с DIEP лоскуты fTRAM характеризовались меньшей частотой липонекроза, возникновения гематом и общих сосудистых осложнений, но при этом имели более высокий риск пролабирования передней брюшной стенки/грыжи. Аналогичная ситуация была и с pTRAM, при этом был повышен риск развития раневой инфекции, однако гематомы лоскута встречались реже. В то же время при использовании лоскутов SIEA риск развития осложнений в области передней брюшной стенки был самым низким, но при этом имелся высокий риск развития раневой инфекции [9].

При одномоментной реконструкции МЖ реконструктивно-пластический хирург должен стремиться к созданию эстетически удовлетворительного результата и минимизации послеоперационных осложнений. ТДЛ давно зарекомендовал себя как «спасительный лоскут» в реконструкции у больных РМЖ. И.М. Онофрийчук и соавт. [10] оценили эстетический результат после ПМЭ/КМЭ с одномоментной реконструкцией ТДЛ и имплантатом. Так, отличный результат был получен в 5,8% (1/17) случаев, хороший — в 64,7% (11/17), удовлетворительный — в 29,5% (5/17). При проведении ЛТ хороший и удовлетворительный эстетические результаты были в 90 и 10% случаев соответственно [10]. Достаточно часто его используют в случае неудач после других вариантов реконструкции. В исследовании K. Chiasson и соавт. [11] рассмотрели использование ТДЛ в сочетании с эндопротезом, независимо от необходимости адъювантного лучевого лечения, чтобы определить безопасность и эффективность этого подхода в качестве основного метода реконструкции (группа наблюдения n=376). При анализе частоты развития осложнений не было выявлено различий между необлученными и облученными пациентами, за исключением потерь при реконструкции, которые составили 3,6% в группе необлученных и 16,6% — облученных (p=0,03). Таким образом, общий успех реконструкции статистически значимо не различался между двумя группами. Результаты данного исследования показывают, что одномоментная реконструкция ТДЛ в комбинации с эндопротезом является надежным и безопасным методом даже в условиях адъювантной ЛТ [11].

Похожее исследование было проведено G. Kokosis и соавт. [12]. Были проанализированы 4 группы пациентов: 1) одномоментная реконструкция ТДЛ у 28 (48,3%) пациенток; 2) одномоментная реконструкция ТДЛ в комбинации с имплантатом у 7 (12,1%) пациенток; 3) двухэтапная реконструкция: ТДЛ+ТЭТДЛ+имплантат у 8 (13,8%) женщин; 4) трехэтапная реконструкция: ТДЛТДЛ+ТЭТДЛ+имплантат у 15 (25,9%) пациенток. Осложнения не имели существенных различий между 4 группами и включали частичный некроз лоскута, девиацию раны, серому и инфекцию, которые возникли у 4 из 28 пациентов в 1-й группе, у 2 (28,6%) из 7 — во 2-й группе, у 5 (52,5%) из 8 — в 3-й группе, у 4 (26,7%) из 15 — в 4-й группе (p=0,055). Частота реопераций составила 10,7, 14,3, 25% и 0 в 4 группах соответственно (p=0,295). В 1-й группе частота хирургических ревизий составила 14,3% по сравнению с 42,9% во 2-й группе, 50% в 3-й и 33,3% в 4-й (p=0,135). Частота процедур контралатеральной симметрии составила 10,7, 0, 25 и 6,7% в 4 группах соответственно (p=0,410) [12].

Цель исследования — оценка эффективности проведенных повторных реконструктивно-пластических вмешательств у больных РМЖ в зависимости от развившихся осложнений первичной реконструкции.

Работа проводилась в отделении онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена — филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Объектом исследования стали 117 пациенток, которым была выполнена первичная одномоментная реконструкция с использованием эндопротеза, лоскута и/или их комбинация. Эти женщины составили группу исследования. Средний возраст пациенток 46,7±8,7 года. ИМТ <25 кг/м² был у 50,4% (n=71) женщин, ИМТ >25 кг/м² — у 49,5% (n=65).

Самой частой локализацией опухолевого процесса в МЖ был верхненаружный квадрант (n=76; 54,6%), далее по частоте шли верхневнутренний (n=22; 15,8%), нижненаружный (n=18; 12,9%), нижневнутренний (n=14; 10%) и центральный (n=9; 6,4%) квадранты.

Чаще всего в адъювантном режиме проводилась лучевая (80,3%; n=94) и гормональная (65,8%; n=77) терапия (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациенток по видам проведенного лечения

В анализ нашего исследования вошли 117 пациенток с различными осложнениями после реконструкции МЖ. Хирургический этап лечения во всех случаях реализован с 2017 по 2021 г. в отделении онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена (филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России).

При первичной операции больным группы исследования преимущественно выполняли одномоментную реконструкцию силиконовыми имплантатами (n=96; 82%), лоскутами различной локализации (n=3, 2,5%), с применением комбинации ауто- и алломатериалов (n=18; 15,3%).

Чаще всего у пациенток наблюдались липонекроз лоскута, разрыв имплантата, капсулярная контрактура III/IV степени по Backer, протрузия эндопротеза и др. Превалирующим осложнением была клинически значимая капсулярная контрактура (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациенток по видам первичной операции и развития осложнений

Примечание. * — диастаз краев раны, эстетическая коррекция.

Наиболее часто выполняемой повторной операцией была замена имплантата на имплантат (табл. 3), из которых 40 (68,9%) повторных реконструкций при капсулярной контрактуре III/IV степени по Backer, протрузии — 12% и разрыве имплантата — 8,6% (см. рисунок).

Таблица 3. Вид осложнений и повторные операции

Примечание. * — диастаз краев раны, эстетическая коррекция, риплинг, инфицирование ложа эндопротеза; ** — в 7 случаях развилось повторное осложнение; *** — в 2 случаях развилось повторное осложнение; # — 1 удаление лоскута.

Виды осложнений после первичной операции (фотографии пациенток).

а — капсулярная контрактура III/IV степени по Backer; б — инфицирование ложа эндопротеза; в — протрузия/экструзия; г — некроз сосково-ареолярного комплекса и протрузия эндопротеза.

При липонекрозе лоскута методиками повторной хирургической коррекции являлись замена лоскута на имплантат, редукция лоскута, установка имплантата под лоскут. Стоит отметить, что после повторных реконструктивно-пластических вмешательств в общей сложности развилось 10 повторных осложнений, из которых 7 (17,5%) случаев повторного возникновения капсулярной контрактуры III/IV степени по Backer (замена имплантата на имплантат), при замене имплантата на имплантат+лоскут (n=2; 66,6%), отсроченная двухэтапная реконструкция по причине тотального некроза трансплантируемого лоскута (n=1; 16,6%).

Таким образом, каждая методика имеет преимущества и недостатки, выбор метода зависит от индивидуальных особенностей каждой пациентки. Повторная реконструкция молочной железы является многогранным и сложным процессом, требующим высокой квалификации хирурга и тщательного планирования хирургического лечения. Существует необходимость дальнейшего исследования и разработки новых методов для улучшения эстетических результатов повторной реконструкции молочной железы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Власова М.Ю., Зикиряходжаев А.Д.

Сбор и обработка материала — Сипки В.Н., Занозина Е.А., Мошурова М.В.

Написание текста — Сипки В.Н.

Редактирование — Сипки В.Н., Власова М.Ю., Зикиряходжаев А.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.