Введение

В настоящее время вопросы психического здоровья все чаще становятся предметом обсуждений и научных изысканий среди специалистов в области здравоохранения. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), здоровье — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Соответственно, одной из задач здравоохранения любой страны мира является сохранение и поддержание психического здоровья населения. К сожалению, по мнению ВОЗ, несмотря на значительные усилия в сфере здравоохранения, эта задача до сих пор не решена в полной мере, а психические заболевания остаются ведущей причиной медико-социальных потерь во всех странах мира.

Отмечено, что почти ¹/₂ населения мира страдают нервно-психическими расстройствами в разные периоды жизни, а в десятку заболеваний, являющихся причиной медико-социальных потерь, входят депрессия и тревожные расстройства [1]. При этом даже в развитых и социально благополучных странах степень распространенности психических заболеваний является крайне высокой. В развивающихся странах регистрируемые крайне низкие уровни заболеваемости психическими расстройствами связаны с неудовлетворительным качеством медицинской помощи: недостаточной диагностикой и малой доступностью психиатрической помощи.

Следует подчеркнуть тесную взаимосвязь между психическими расстройствами и соматическими заболеваниями [2]. Доказано, что депрессия и тревожные расстройства стимулируют развитие хронических заболеваний, в том числе сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и др. [3—6]. Однако в условиях реальной клинической практики врачи первичного звена не уделяют этому должного внимания, концентрируясь на лечении преимущественно соматических заболеваний. Как правило, врачи общей практики или участковые терапевты практически не диагностируют эти заболевания и не назначают специфического лечения. Считается, что это связано с недостаточной компетентностью врачей первичного звена, страхом больных перед психиатрами, низкой приверженностью к лечению [7].

Полагаем, что в качестве несомненного достоинства следует отметить имеющийся в распоряжении современных медицинских работников обширный инструментарий для ранней диагностики и последующего лечения психических заболеваний. В Российской Федерации (РФ) созданы все необходимые условия для получения квалифицированной медицинской помощи и лечения психических заболеваний. Действует специализированная служба психиатрической помощи, в арсенале врачей имеются современные и эффективные лекарственные препараты. Все население РФ проходит диспансеризацию согласно установленному плану (Приказ Минздрава России от 13.02.19 №124н). Однако, несмотря на имеющиеся положительные сдвиги в вопросах выявления и лечения психических заболеваний, существует ряд проблем, требующих дальнейшей проработки и научного осмысления.

Цель исследования — изучение распространенности тревожных и депрессивных расстройств на этапе первичной медико-санитарной помощи в рамках диспансеризации и оценка возрастных и социальных детерминант, влияющих на психическое здоровье.

Материал и методы

Для оценки психического здоровья использовалась русскоязычная версия госпитальной шкалы тревоги и депрессии (The Hospital Anxiety and Depression scale — HADS). HADS является одним из методов ранней оценки распространенности тревожных и депрессивных расстройств среди пациентов, эффективна преимущественно для скрининга и может быть применена специалистами первичного звена любого профиля [8]. Данная шкала валидизирована и обладает высокой чувствительностью [9, 10].

Исследование было проведено в два этапа. На первом этапе было выполнено поперечное обсервационное исследование с участием жителей РФ с использованием сбора данных посредством Интернета и социальных сетей. Сбор данных проводился в течение 2 нед, критериями включения являлось наличие доступа к Интернету, персональный компьютер, планшет или смартфон, согласие на участие в исследовании. Респонденты заполняли компьютеризированную форму анкеты в сети Интернет.

На втором этапе было проведено поперечное обсервационное многоцентровое исследование на базе 6 медицинских организаций. На базе каждого центра была проведена оценка данных 100 пациентов (50 мужчин и 50 женщин), участвующих в первом этапе очередной диспансеризации.

Оба этапа исследования проходили в 2019 г. Возрастная структура исследования по классификации ВОЗ была следующей: молодой возраст — 202 респондента, пожилой — 163, средний — 191, старческий — 44 пациента.

Все респонденты заполняли опросник HADS. В случае анкетирования пациентов с ограниченными возможностями (плохая моторика, плохое зрение) медицинский работник помогал в заполнении анкеты, задавая вопросы и озвучивая все варианты ответов. Далее все обследуемые прошли диспансеризацию в установленном законодательством РФ порядке. По окончании диспансеризации ответственный сотрудник вносил в карту исследования результаты диспансеризации: уровень холестерина, артериальное давление и др. Уровень тревоги/депрессии оценивали по сумме баллов при ответе на вопросы: норма — 0—7 баллов; субклинические признаки тревоги/депрессии — 8—10 баллов; клинический уровень тревоги/депрессии — 11 баллов и выше.

На основании результатов была сформирована база данных. Полученные данные обрабатывали с использованием параметрических и непараметрических критериев. Для величин, имеющих нормальное распределение, определяли среднее значение и ошибку среднего. Если распределение отличалось от нормального, рассчитывали медиану, а также верхний и нижний квартили. Обработку проводили в пакете статистических программ Statistica 12.0 [11]. Значимость изменений регистрировали при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Всего в исследовании на первом этапе принял участие 331 респондент. Результаты анализа структуры выборки респондентов по возрасту и полу представлены в табл. 1. Для понимания ограничений интернет-опросов было проведено сопоставление структуры респондентов по возрасту и полу с показателями половозрастной структуры РФ.

Таблица 1. Половозрастная структура респондентов, принявших участие в интернет-исследовании, и сопоставление ее со структурой населения РФ (%)

Table 1. Age and sex structure of respondents who took part in the Internet survey and its comparison with the structure of the population of the Russian Federation (%)

Согласно результатам проведенного исследования, выборка респондентов оказалась существенно смещена в сторону преобладания лиц женского пола и молодого и среднего возраста. Число женщин было выше в 7 раз, тогда как, по данным официальной статистики, женщин больше мужчин лишь на 8%. В настоящем исследовании доля респондентов в возрасте старше 60 лет, принявших участие в опросе, составила только 4,2%, тогда как в структуре населения РФ доля лиц старше 60 лет составляет 21,8%. Полагаем, что это могло быть обусловлено низкой пользовательской активностью данной возрастной группы в Интернете и социальных сетях. Соответственно, их мнение не было учтено. Этот фактор необходимо принимать во внимание при проведении опросов в сети Интернет и с использованием социальных сетей. Полученные результаты свидетельствуют о существенных недостатках интернет-опросов как инструмента исследования социальных или экономических проблем. Необходимо учитывать эти ограничения для корректной интерпретации полученных данных.

Показатели распространенности тревожных и депрессивных расстройств среди жителей РФ, по данным интернет-опросов, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели распространенности тревожных и депрессивных расстройств среди жителей РФ по данным интернет-исследования (%)

Table 2. Prevalence rates of anxiety and depressive disorders among residents of the Russian Federation according to Internet research (%)

Из данных, приведенных в табл. 2, видно, что тревожные и депрессивные расстройства имеют широкую распространенность. Доля здоровых по шкале тревожности составила 56% среди женщин и 42% среди мужчин, достоверных различий между мужчинами и женщинами по шкале тревожности не было выявлено. По шкале депрессии нормальные показатели были зарегистрированы у 87% женщин и 68% мужчин, отличия оказались статистически значимы. Клинически выраженная депрессия у мужчин регистрировалась в 3 раза чаще, чем у женщин. Зависимости уровня тревожных и депрессивных расстройств от возраста не было установлено.

На втором этапе исследования был проведен анализ распространенности депрессивных и тревожных расстройств среди лиц, принявших участие в очередной диспансеризации на базе 6 медицинских организаций Республики Татарстан. Результаты оценки структуры тревожных и депрессивных расстройств представлены на рисунке.

Рис. Структура тревожных и депрессивных расстройств среди пациентов, прошедших очередную диспансеризацию в медицинских организациях Республики Татарстан.

Fig. The structure of anxiety and depressive disorders among patients who underwent regular medical examination in medical institutions of the Republic of Tatarstan.

Полученные данные свидетельствуют, что в результате скрининга у некоторых пациентов были выявлены те или иные психические проблемы. По шкале тревожности нормальные показатели по шкале HADS были отмечены лишь у 66% пациентов, тогда как 20% имели субклинические, а 13% — клинические признаки тревожных расстройств. Шкала депрессии также указывала на наличие определенных психических патологий. Показатели нормы регистрировались у 58% пациентов, тогда как субклинические показатели депрессии — у 27%, а клинические — у 14% пациентов. Полученные результаты подтверждает актуальность оценки психического компонента здоровья как необходимого элемента профилактической работы медицинских организаций.

Для оценки влияния половозрастных характеристик на возникновение психических нарушений был выполнен корреляционный анализ связи уровня тревожности (табл. 3) и депрессии (табл. 4) с социально-демографическими показателями.

Таблица 3. Взаимосвязь уровня тревожности с социально-демографическими показателями по данным опросника HADS (%)

Table 3. The relationship between the level of anxiety and socio-demographic indicators according to the HADS questionnaire (%)

Таблица 4. Взаимосвязь уровня депрессии с социально-демографическими показателями по данным опросника HADS (%)

Table 4. The relationship between the level of depression and socio-demographic indicators according to the HADS questionnaire (%)

Из данных, приведенных в табл. 3, следует, что уровень тревожности не связан с полом пациента и его образованием, тогда как возраст и место проживания (городская и сельская местность) оказывают значительное влияние на психические девиации. Кроме того, была зарегистрирована значимая зависимость между возрастом и степенью тревожности, выраженной в баллах (r=0,08; p<0,05). Согласно данным табл. 3, минимальные показатели клинически значимой тревожности отмечались в средней возрастной группе (45—59 лет), этот показатель на 4,4% выше в группе пожилых и на 13,4% выше в группе старческого возраста. Также высокий уровень тревожности был зафиксирован в возрастной группе от 25 до 44 лет. У сельского населения были выявлены менее выраженные (в 2,6 раза) клинические показатели тревожности по сравнению с жителями городов.

Было установлено, что взаимосвязь уровня депрессии и разных детерминант имеет общие черты с аналогичной взаимосвязью тревожности и социально-демографических показателей (табл. 4). Уровень депрессии не был связан с полом пациента и его образованием, тогда как возраст и место проживания оказывали существенное влияние на состояние психики. Также была зарегистрирована значимая зависимость между возрастом и степенью депрессии, выраженной в баллах (r=0,19; p<0,001). Из данных, приведенных в табл. 4, следует, что минимальный показатель (9,8%) клинически значимой депрессии был выявлен в молодой возрастной группе (25—44 года). В старших возрастных группах значение показателя увеличивалось, достигая наибольших значений в группе старческого возраста (75—90 лет). Сельское население по сравнению с городским имело в 2,4 раза меньшие клинически выраженные показатели депрессии.

Обсуждение

Проведенные за последние годы исследования показывают тесную связь физического и психического здоровья. Пациенты, страдающие артериальной гипертензией, имеют более чем в ¹/₄ случаев тревожную симптоматику и более чем в 13% случаев клинически выраженную депрессию [2]. По данным исследования КООРДИНАТА, наличие депрессивных или тревожных расстройств у пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, в 1,5—2 раза увеличивало риск развития кардиоваскулярных катастроф и смерти [12]. В то же время установлено, что физическая активность существенно снижает симптомы депрессии [13]. Кроме того, способствует снижению факторов риска развития депрессивных и тревожных расстройств рациональное питание [14]. Эти факты являются доказательством того, что физическое и психическое здоровье взаимообусловлены, в связи с чем их необходимо исследовать одновременно на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи.

Выявленные в настоящем исследовании высокие уровни тревожности и депрессии свидетельствуют о необходимости пересмотра существующих принципов оценки психического здоровья, изменения подходов к скринингу нарушений психического здоровья. Следует подчеркнуть, что обращения к психиатру на ранних стадиях психических заболеваний имеет казуистический характер. Это связано с низкой осведомленностью пациента, склонностью к самолечению, боязнью психиатров, низким доверием населения к врачам. По нашему мнению, необходимо отметить слабую ориентацию системы здравоохранения на профилактику психических заболеваний на этапе первичной медико-санитарной помощи. В действующих порядках и стандартах вопросы оценки психического здоровья рассмотрены крайне ограниченно.

Решение этой проблемы возможно на основе пересмотра роли и функциональных обязанностей врачей первичного звена в диагностике и профилактике психического здоровья. Этап диспансеризации должен быть дополнен не только оценкой отклонений физиологических и биохимических параметров, но и скринингом, направленным на выявление психических отклонений: тревожных и депрессивных расстройств, эмоционального выгорания, стрессовых психических расстройств. Решение этой задачи возможно с использованием опросников и структурированного интервью.

Для унификации подхода необходима разработка или адаптация существующих международных шкал (например, HADS) в системе здравоохранения РФ. Программы обучения участковых терапевтов и медицинских сестер должны быть дополнены обучением навыкам скрининга и выявления психических расстройств.

Кроме того, важно расширить функционал центров здоровья в части сопровождения и поддержания психического здоровья населения. В частности, одним из направлений может быть создание кабинетов психологической помощи в поликлиниках. Кроме диагностики и психотерапии, специалисты кабинетов смогут проводить диспансерное наблюдение пациентов, страдающих тревожными и депрессивными расстройствами. Для крупных городов с населением больше 50 тыс. человек следует рассмотреть возможность создания отделений психологической реабилитации, которые должны заниматься лечением психосоматических расстройств, психотерапией и коррекцией факторов риска.

Заключение

В настоящем исследовании, проведенном на базе медицинских организаций Республики Татарстан, психическое здоровье было зарегистрировано у 66% пациентов по шкале тревожности и у 58% по шкале депрессии. Значимые признаки тревоги и депрессии были выявлены у 13 и 14% пациентов соответственно. Установлено, что риск тревожных и депрессивных расстройств увеличивается с возрастом пациента. Сельское население по сравнению с городским имеет меньший риск развития тревожности (2,6 раза) и депрессии (2,4 раза). Полученные сведения обосновывают необходимость проведения скрининга депрессивных и тревожных расстройств на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи.

Участие авторов: концепция и дизайн — Б.Д. Менделевич, И.М. Бурыкин, Р.Х. Хафизьянова; сбор и обработка материала — Б.Д. Менделевич, И.М. Бурыкин; статистическая обработка данных — И.М. Бурыкин; написание текста — Б.Д. Менделевич, И.М. Бурыкин, Р.Х. Хафизьянова; редактирование — Б.Д. Менделевич, И.М. Бурыкин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.