Возможности расширения практики внедрения государственно-частного партнерства в здравоохранении в регионах РФ

Читать метаданные

В статье рассмотрены проблемы российского здравоохранения. Одна из проблем — недостаточный уровень финансирования отрасли — актуализирует исследование возможностей применения инструментов социального, государственно-частного партнерства (ГЧП). На примере Уральского федерального округа показаны высокие позиции округа в рейтинге регионов по развитию ГЧП за 2018 г., однако сравнительный анализ на российском и региональном уровнях выявил недостаточный уровень обеспечения отрасли здравоохранения и целесообразность более активного участия механизма ГЧП в сфере здравоохранения регионов. Для оценки роли ГЧП в системе регионального здравоохранения за 2018 г. по 85 субъектам Российской Федерации авторами с помощью корреляционного анализа, методов многомерной классификации определены типологические группы регионов (кластеров) со схожими значениями показателей оценки роли ГЧП. Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в выявлении проблем в обеспечении и развитии региональных систем здравоохранения, входящих в состав каждого кластера субъектов Российской Федерации, сопоставление которых со средним по кластеру уровнем финансирования проектов ГЧП и системы здравоохранения позволило определить потенциальные точки роста для эффективного применения ГЧП в сфере здравоохранения с целью улучшения состояния отрасли.

Ключевые слова:

оценка

кластерный анализ

корреляционный анализ

эффективность

здравоохранение

государственно-частное партнерство

регион

социальное партнерство

Авторы:

Кривенко Н.В.

ФГБУН «Институт экономики» Уральского отделения РАН

Васильева А.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России;
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Цветков А.И.

Администрация Губернатора Свердловской области

Дата поступления:

09.10.2020

Дата принятия в печать:

04.12.2020

Список литературы:

Российский статистический ежегодник. М.: Росстат; 2018. Ссылка активна на 20.08.20. https://org.gnicpm.ru/wp-content/uploads/2019/01/year18.pdf
Озина А.М., Чернышов А.Н. Концептуальный аспект формирования механизма регулирования социально-экономических отношений в сфере услуг на основе социального партнерства. Вестник НГИЭИ. 2017;2(69):82-89.
Ляпанов А.В. К проблеме развития социального партнерства в России. Территория новых возможностей. Вестник Владивостокского государственного университета экономики и сервиса. 2014;1(24):140-145.
Водопьянова Т. Социальное партнерство — фактор устойчивого развития. Социальная политика и социальное партнерство. 2009;3:28-34.
Озина А.М., Чернышов А.Н. Роль социального партнерства в формировании социально-экономических условий для развития человеческого капитала: Монография. Новгород: Изд-во НИУ РАНХиГС; 2013.
Бектенова Г.С. ГЧП в России и за рубежом. 2012. Ссылка активна на 05.09.20. https://www.finansy.ru/st/comment_1333346520.html#c
Варнавский В.Г. Государственно-частное партнерство. Монография в 2-х томах (Том 2). М.: ИМЭМО РАН; 2005.
Чернышов А.Н. Социальное партнерство как основа совершенствования регулирования социально-экономических отношений в здравоохранении. Среднерусский вестник общественных наук. 2017;12(2):123-129.
Bonfim L, Segatto A, Gonçalves S. A conical-helix model of technology transfer and public-private partnerships for technological development in Brazilian public health. Technol Soc. 2018;53:110-123. https://doi.org/10.1016/j.techsoc.2018.01.006
Buso M, Marty F, Tran P. Public-private partnerships from budget constraints: Looking for debt hiding? Int J Ind Organ. 2017;51:56-84. https://doi.org/10.1016/j.ijindorg.2016.12.002
Chauhan Y, Marisetty V. Do public-private partnerships benefit private sector? Evidence from an emerging market. Research in International Business and Finance. 2019;47:563-579. https://doi.org/10.1016/j.ribaf.2018.10.002
Cherkasova V, Rasadi D. Earnings quality and investment efficiency: evidence from Eastern Europe. Review of Economic Perspectives. 2017;17(4):441-468.
Comendeiro-Maaløe M, Ridao-López M, Gorgemans S, Bernal-Delgado E. A comparative performance analysis of a renowned Public Private Partnership for health care provision in Spain between 2003 and 2015. Health Policy. 2018;123(4):412-418. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2018.11.009
Galea G, McKee M. Public-private partnerships with large corporations: Setting the ground rules for better health. Health Policy. 2014;115(2-3):138-140. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2014.02.003
Kostyak L, Shaw D, Elger B, Annaheim B. A means of improving public health in low- and middle-income countries? Benefits and challenges of international public — private partnerships. Public Health. 2017;149:120-129. https://doi.org/10.1016/j.puhe.2017.03.005
Kretser A, Murphy D, Starke-Reed P. A partnership for public health: USDA branded food products database. Journal of Food Composition and Analysis. 2017;64:10-12. https://doi.org/10.1016/j.jfca.2017.07.019
Lee H. A Study on the Public-Private Partnership to Global Health Issues in Korea. Osong Public Health Res Perspect. 2013;4(6):308-315. https://doi.org/10.1016/j.phrp.2013.10.003
Medhekar A. Public-private Partnerships for Inclusive Development: Role of Private Corporate Sector in Provision of Healthcare Services. Procedia — Social and Behavioral Sciences. 2014;157:33-44. https://doi.org/10.1016/j.sbspro.2014.11.007
Roehrich J, Lewis M, George G. Are public—private partnerships a healthy option? A systematic literature review. Soc Sci Med. 2014;113:110-119. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2014.03.037
Santandrea M, Bailey S, Giorgino M. Value for money in UK healthcare public — private partnerships: A fragility perspective. Public Policy Adm. 2015;31(3):260-279. https://doi.org/10.1177/0952076715618003
Solana E. Public Private Not-for-profit Partnerships: Delivering Public Services to Developing Countries. Procedia Eng. 2014;78:259-264. https://doi.org/10.1016/j.proeng.2014.07.065
Thadani K. Public Private Partnership in the Health Sector: Boon or Bane. Procedia — Social and Behavioral Sciences. 2014;157:307-316. https://doi.org/10.1016/j.sbspro.2014.11.033
Torchia M, Calabrò A, Morner M. Public—Private Partnerships in the Health Care Sector: A systematic review of the literature. Public Management Review. 2013;17(2):236-261. https://doi.org/10.1080/14719037.2013.792380
Wong E, Yeoh E, Chau P, Yam C, Cheung A, Fung H. How shall we examine and learn about public-private partnerships (PPPs) in the health sector? Realist evaluation of PPPs in Hong Kong. Soc Sci Med. 2015;147:261-269. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2015.11.012
Платформа «Росинфра». Ссылка активна на 04.09.20. https://rosinfra.ru/
Регионы России. Социально-экономические показатели — 2019. М.: Росстат; 2019. Ссылка активна на 02.09.20. https://gks.ru/folder/210/document/13204
Шубат О.М., Шмарова И.В. Кластерный анализ как аналитический инструментарий политики народонаселения. Экономика региона. 2017;13(4):1175-1183. https://doi.org/10.17059/2017-4-16
Kronthaler F. Economic capability of East German regions: Results of a cluster analysis. Reg Stud. 2005;39(6):739-750. https://doi.org/10.1080/00343400500213630
Labutková Š, Bednářová P, Hovorková Valentová V. Economic Inequalities And The Level of Decentralization In European Countries: Cluster Analysis. Comparative Economic Research Central and Eastern Europe. 2016;19(4):27-46. https://doi.org/10.1515/cer-2016-0028
Vahalik B, Stanickova M. Key factors of foreign trade competitiveness: Comparison of the EU and BRICS by factor and cluster analysis. Society and Economy. 2016;38(3):295-317. https://doi.org/10.1556/204.2016.38.3.1

Закрыть метаданные

Введение

Система российского здравоохранения находится в центре внимания социально-экономической политики государства — последние 15 лет происходит реформирование отрасли. На сегодняшний день улучшение состояния системы здравоохранения является не только социальным, но и политическим, экономическим императивом. Ухудшение геополитической обстановки, начиная с 2014 г., введение санкций, внутренние проблемы в экономике страны не способствуют укреплению материального благополучия отрасли.

В условиях недостаточной материально-технической оснащенности отрасли, износа основных фондов в здравоохранении свыше 50% [1], дефицита государственного финансирования представляет научный интерес рассмотрение возможностей использования в российском здравоохранении таких инструментов, как «социальное партнерство», «государственно-частное партнерство» (ГЧП).

Проблема формирования социального партнерства как конструктивного взаимодействия между государственными структурами, организациями коммерческого и некоммерческого секторов является актуальной и широко обсуждаемой в российском научном обществе [2—8]. В рамках социального партнерства большую роль играет ГЧП, широко представленное различными моделями в зарубежных системах здравоохранения [9—24], в российских реалиях инструмент ГЧП в сфере здравоохранения только начинает развиваться.

На сегодняшний день актуально исследование возможностей реализации проектов ГЧП, их роли в обеспечении системы регионального здравоохранения.

Анализ применения государственно-частного партнерства в здравоохранении в Уральском федеральном округе

Для выявления тенденций в развитии ГЧП в здравоохранении на региональном уровне было проведено исследование на примере Уральского федерального округа (УФО).

Было рассмотрено место субъектов РФ, входящих в состав УФО, в рейтинге регионов по уровню развития сферы ГЧП за 2018 г., опубликованном на платформе поддержки инфраструктурных проектов «РОСИНФРА» [25]. Субъекты РФ, входящие в состав УФО оказались «разбросаны» по рейтингу от 1-го до 77-го места: Ханты-Мансийский автономный округ (ХМАО) — 1-е место, Свердловская область — 14-е место, Ямало-Ненецкий автономный округ (ЯНАО) — 15-е место, Челябинская область — 17-е место, Тюменская область — 23-е место, Курганская область — 77-е место.

В сфере ГЧП в УФО медицинские проекты ГЧП реализуются в основном на региональном и муниципальном уровне. В здравоохранении УФО наиболее распространена такая форма ГЧП, как договор аренды (безвозмездного пользования) с инвестиционными обязательствами (11 из 15 представленных проектов). При этом большинство представленных проектов не носят объемного финансового характера. Проекты стоимостью более 1 млрд руб., реализуемые на территории Свердловской области, Тюменской области и ХМАО, связаны с созданием или модернизацией центров оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, а именно: микрохирургии глаза, ортопедии и вертебрологии, охраны материнства и детства.

В ЯНАО (15-е место в рейтинге регионов по уровню развития сферы ГЧП за 2018 г.) не было реализовано ни одного проекта ГЧП в системе здравоохранения не только в 2018 г., но и в предшествующие и последующие периоды. При этом в Курганской области (77-е место в рейтинге регионов по уровню развития сферы ГЧП за 2018 г.), где проекты ГЧП в 2018 г. отсутствовали, был успешно реализован региональный медицинский проект ГЧП [25].

Проведенное исследование выявило, с одной стороны, неравномерность развития ГЧП в здравоохранении субъектов РФ в УФО, с другой — многообразие форм взаимодействия между государственным и частным сектором. В то же время настоящий анализ не позволяет оценить роль проектов ГЧП в обеспечении системы регионального здравоохранения, что потребовало исследований данных аспектов.

Анализ обеспечения здравоохранения на российском и региональном уровнях

Целесообразно провести сравнительный анализ обеспечения здравоохранения на общероссийском и региональном уровнях на примере УФО (табл. 1).

Таблица 1. Анализ обеспечения здравоохранения на российском и региональном уровнях за 2018 г. [26]

Регион	Показатель
	подушевые расходы консолидированного бюджета субъекта РФ и территориального государственного внебюджетного фонда на здравоохранение, руб./чел.	подушевые инвестиции в основной капитал, направленные на развитие здравоохранения, руб./чел.	степень износа основных фондов системы здравоохранения, %	стационары	обеспеченность койками			мощность амбулаторно поликлинических организаций	дневные стационары	обеспеченность врачами
			степень износа основных фондов системы здравоохранения, %	число больниц	число коек на 10 тыс. населения	место в РФ	численность населения на одну больничную койку	посещений в смену на 10 тыс. населения	число дневных стационаров	число врачей на 10 тыс. населения, человек	место в РФ	нагрузка на врачей. Численность населения на одного врача
РФ	19 694,1	1681,1	53,3	4390	79,9		125,2	272,4	13765	47,9		208,6
УФО	23 006,9	1282,0	55,6	349	78,3	6	127,7	288,9	1481	45,6	6	219,4
Курганская область	16 136,3	879,4	57,4	42	86,7	32	115,4	260,7	124	29,7	84	336,4
Свердловская область	17 760,7	1218,7	60,5	101	84,9	36	117,8	293,5	607	43,2	58	231,3
ХМАО	44 168,4	2150,6	51,8	29	75,2	68	132,9	240,9	181	56,5	11	177,0
ЯНАО	57 123,3	884,8	42,4	54	77,5	60	129,1	245,6	68	55,1	13	181,6
Тюменская область без автономных округов	37 032,6	2107,3	56,4	20	68,0	80	147,1	287,7	78	53,7	18	186,3
Челябинская область	16 242,0	579,1	60,9	103	74,2	72	134,9	320,1	423	42,0	64	237,9

В целом по УФО подушевые расходы на здравоохранение выше по сравнению со среднероссийскими показателями из-за высоких значений в ХМАО, ЯНАО, Тюменской области без автономных округов. В то же время в Курганской, Свердловской, Челябинской областях данные показатели ниже, чем в среднем по России.

Подушевые инвестиции в основной капитал, направленные на развитие здравоохранения в УФО, отличаются неравномерностью: в целом по УФО они ниже среднероссийских показателей, особенно низкие значения отмечены в Челябинской, Курганской областях, ЯНАО; в Свердловской области — ближе среднему показателю по региону; в ХМАО, и Тюменской области без автономных округов — значительно превышают среднероссийские.

Степень износа основных фондов системы здравоохранения в целом по УФО выше среднероссийских показателей, наиболее высокие показатели зарегистрированы в Челябинской и Свердловской областях.

Наибольшее число больниц сосредоточено в Челябинской и Свердловской областях, наименьшее — в Тюменской области без автономных округов. В целом УФО занимает 6-е место среди субъектов РФ по числу больниц. Анализ показывает недостаточность коечного фонда в Тюменской области без автономных округов, в ХМАО, ЯНАО, в Челябинской области, что приводит к повышенной нагрузке на койку по сравнению со среднероссийскими показателями.

Нагрузка в амбулаторно-поликлиническом звене характеризуется в целом по УФО превышением числа посещений в смену на 10 тыс. населения по сравнению со среднероссийскими показателями, наибольшие показатели зафиксированы в Челябинской и Свердловской областях. Показатели ниже среднероссийских — в Курганской области, в ХМАО, ЯНАО. По числу дневных стационаров в УФО лидируют Свердловская и Челябинская области, отстают ЯНАО и Тюменская область без автономных округов.

Обеспеченность врачами в целом по УФО ниже среднероссийского показателя, характеризуется неравномерностью: самый низкий показатель отмечается в Курганской области, недостаточные — в Свердловской и Челябинской областях; в ХМАО, ЯНАО, Тюменской области без автономных округов они превышают среднероссийские, в том числе из-за меньшей численности населения. Данная ситуация приводит к неравномерной нагрузке на врачей: в целом по УФО, Курганской, Свердловской и Челябинской областям показатель выше среднероссийского, в ХМАО, ЯНАО, Тюменской области без автономных округов — ниже среднероссийско.

Представленный анализ выявил недостаточное ресурсное обеспечение отрасли в субъектах РФ, входящих в состав УФО, что актуализирует выявление роли ГЧП в обеспечении системы регионального здравоохранения.

Методический подход к оценке роли государственно-частного партнерства в обеспечении системы регионального здравоохранения

Каковы основные причины региональной дифференциации при реализации проектов ГЧП в здравоохранении? Ответ на данный вопрос внесет вклад в поиск путей активизации инвестиций в региональное здравоохранение, актуальность которого обусловлена сохраняющейся региональной дифференциацией в доступности медицинской помощи в условиях недостаточного государственного финансирования.

Поиск ответа на поставленный вопрос предлагается начать с выявления роли ГЧП в обеспечении системы регионального здравоохранения по следующим направлениям:

1) оценка факторов (ВРП, развитие институциональной среды субъекта РФ в сфере ГЧП, нормативно-правовое обеспечение субъекта РФ в сфере ГЧП, опыт реализации инвестиционных проектов ГЧП в субъекте РФ), определяющих объем частных инвестиций в проектах ГЧП в региональном здравоохранении;

2) оценка вклада ГЧП в инвестирование системы здравоохранения в регионе;

3) оценка влияния ГЧП на состояние системы здравоохранения в регионе.

Проведение оценки роли ГЧП в обеспечении системы регионального здравоохранения по обозначенным выше направлениям осложняется отсутствием статистических данных по объемам инвестиций и текущим расходам проектов ГЧП в системе здравоохранения с разбивкой по субъектам РФ. В связи с отсутствием обозначенных выше данных поставленная задача была решена «обходными путями» с помощью корреляционного анализа по совокупности показателей, сгруппированных в четыре блока:

1. Финансовые возможности региона

x₁— подушевой валовой региональный продукт (тыс. руб./чел.).

2. Уровень развития государственно-частного партнерства в регионе

x₂— экспертная оценка институциональной среды и нормативно-правовой базы ГЧП (баллы);

x₃— экспертная оценка опыта реализации проектов ГЧП (баллы);

x₄— подушевые частные инвестиции в проектах ГЧП (руб./чел.).

3. Уровень финансирования системы здравоохранения в регионе

x₅— подушевые расходы консолидированного бюджета субъекта РФ и территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) (руб./чел.);

x₆— подушевые инвестиции в основной капитал, направленные на развитие здравоохранения (руб./чел.).

4. Состояние системы здравоохранения в регионе

x₇— коэффициент обновления основных фондов по виду экономической деятельности «Здравоохранение и предоставление социальных услуг» (%);

x₈— степень износа основных фондов по виду экономической деятельности «Здравоохранение и предоставление социальных услуг» (%);

x₉— число больничных коек на 10 тыс. населения (абс.);

x₁₀— численность населения на одного врача (абс.);

x₁₁— численность населения на одного работника среднего медицинского персонала (абс.);

x₁₂— мощность амбулаторно-поликлинических организаций на 10 тыс. населения (число посещений в смену).

По отобранным показателям была сформирована база данных за 2018 г. по 85 субъектам РФ, источником которых послужили Федеральная служба государственной статистики, Федеральное казначейство и платформа поддержки инфраструктурных проектов «РОСИНФРА». Полученные с помощью ППП Statistica результаты корреляционного анализа представлены в табл. 2.

Таблица 2. Корреляционная матрица показателей оценки роли государственно-частного партнерства в обеспечении системы регионального здравоохранения

	x₁	x₂	x₃	x₄	x₅	x₆	x₇	x₈	x₉	x₁₀	x₁₁	x₁₂
x₁	1,00	0,08	0,12	0,54*	0,73*	0,29*	–0,11	–0,21	0,23*	–0,26*	–0,34*	0,07
x₂	0,08	1,00	0,53*	0,13	0,07	0,01	0,07	–0,13	–0,19	–0,08	0,12	0,09
x₃	0,12	0,53*	1,00	0,28*	0,07	–0,13	0,00	0,03	–0,13	–0,14	0,09	0,08
x₄	0,54*	0,13	0,28*	1,00	0,47*	0,10	–0,01	–0,20	0,04	–0,26*	–0,23*	0,11
x₅	0,73*	0,07	0,07	0,47*	1,00	0,73*	–0,06	–0,16	0,57*	–0,47*	–0,51*	0,42*
x₆	0,29*	0,01	–0,13	0,10	0,73*	1,00	0,12	–0,12	0,40*	–0,33*	–0,31*	0,45*
x₇	–0,11	0,07	0,00	–0,01	–0,06	0,12	1,00	–0,48*	–0,16	0,06	–0,05	0,01
x₈	–0,21	–0,13	0,03	–0,20	–0,16	–0,12	–0,48*	1,00	0,12	–0,05	–0,06	0,29*
x₉	0,23*	–0,19	–0,13	0,04	0,57*	0,40*	–0,16	0,12	1,00	–0,43*	–0,61	0,54*
x₁₀	–0,26*	–0,08	–0,14	–0,26*	–0,47*	–0,33*	0,06	–0,05	–0,43*	1,00	0,43*	–0,30*
x₁₁	–0,34*	0,12	0,09	–0,23*	–0,51*	–0,31*	–0,05	–0,06	–0,61*	0,43*	1,00	–0,50*
x₁₂	0,07	0,09	0,08	0,11	0,42*	0,45*	0,01	0,29	0,54*	–0,30*	–0,50*	1,00

Примечание. * — значимые на уровне p<0,05 коэффициенты корреляции.

Результаты проведенного корреляционного анализа позволили ответить на следующие вопросы относительно возможностей механизма ГЧП в системе регионального здравоохранения:

1. Какие факторы определяют объем частных инвестиций в проектах ГЧП в регионе? На основе анализа значений коэффициентов корреляции между показателями блока «Уровень развития государственно-частного партнерства в регионе» можно сделать вывод, что подушевые частные инвестиции в проектах ГЧП в регионе слабо связаны с опубликованными на платформе поддержки инфраструктурных проектов «РОСИНФРА» экспертными оценками опыта реализации проектов ГЧП, институциональной среды и нормативно-правовой базы ГЧП в регионе. В то же время подушевые частные инвестиции в проектах ГЧП характеризуются заметной (по шкале Чеддока) значимой на уровне p<0,05 силой связи с подушевым валовым региональным продуктом. Таким образом, объем частных инвестиций в проектах ГЧП в регионе в первую очередь обусловлен финансовым благополучием региона, а не институциональной средой и нормативно-правовой базой ГЧП.

2. Каков вклад государственно-частного партнерства в инвестирование системы здравоохранения в регионе? В соответствии с полученными результатами подушевые инвестиции в основной капитал, направленные на развитие здравоохранения, характеризуются высокой (по шкале Чеддока) значимой на уровне p<0,05 силой связи с подушевыми расходами консолидированного бюджета субъекта РФ и ТФОМС и слабой незначимой силой связи с подушевыми частными инвестициями в проектах ГЧП. Следовательно, инвестирование системы здравоохранения в регионе осуществляется главным образом за счет расходов консолидированного бюджета субъекта РФ и ТФОМС, роль ГЧП незначительна.

3. Какое влияние оказывает государственно-частное партнерство на состояние системы здравоохранения в регионе? В соответствии с полученными результатами подушевые частные инвестиции в проектах ГЧП слабо связаны со всеми показателями блока «Состояние системы здравоохранения в регионе». Выявлены: сильная (по шкале Чеддока) значимая связь на уровне p<0,05 подушевых расходов консолидированного бюджета субъекта РФ и ТФОМС с числом больничных коек на 10 тыс. населения и численностью населения на одного работника среднего медицинского персонала, умеренная (по шкале Чеддока) значимая связь на уровне p<0,05 с численностью населения на одного врача и мощностью амбулаторно-поликлинических организаций на 10 тыс. населения, что показывает зависимость состояния системы здравоохранения в регионе в основном от расходов консолидированного бюджета субъекта РФ и ТФОМС. ГЧП не оказывает существенного влияния на обеспечение системы регионального здравоохранения.

На основе результатов корреляционного анализа можно сделать следующие выводы о роли ГЧП в обеспечении системы регионального здравоохранения:

1. Влияние механизма ГЧП в системе регионального здравоохранения несущественно.

2. В результате того, что главный критерий при выборе инвестором региона — наличие платежеспособного спроса со стороны населения, большинство проектов ГЧП заключается в финансово обеспеченных субъектах РФ.

Однако в условиях огромной социально-экономической дифференциации субъектов РФ в ряде регионов ситуация может сложиться иным образом. Для определения типологических групп регионов (кластеров) со схожими значениями показателей оценки роли ГЧП в обеспечении системы регионального здравоохранения авторами использованы методы многомерной классификации данных, в том числе кластерного анализа. Как отмечают О.М. Шубат и И.В. Шмарова, методы многомерной классификации данных могут успешно применяться в качестве релевантного аналитического инструментария [27]. Зарубежными учеными также широко используются подобные методы, в том числе кластерный анализ для сегментации регионов [28—30].

Для проведения кластерного анализа были использованы данные за 2018 г. по отобранным ранее показателям по всем 85 субъектам РФ. Группировка субъектов РФ в кластеры производилась с помощью ППП Statistica на основе стандартизированных данных методом Уорда, в качестве меры сходства было использовано евклидовое расстояние. На основе анализа дерева кластеризации было выделено пять кластеров, объединяющих регионы со схожими значениями показателей оценки роли ГЧП в обеспечении системы регионального здравоохранения (табл. 3).

Таблица 3. Разбивка субъектов РФ по кластерам

Кластер №	Наименование субъекта РФ	Число субъектов РФ
1	Ненецкий автономный округ Тюменская область Ханты-Мансийский автономный округ — Югра Ямало-Ненецкий автономный округ Республика Саха (Якутия) Камчатский край Магаданская область Сахалинская область Чукотский автономный округ	9
2	Республика Башкортостан Республика Татарстан Удмуртская Республика Пермский край Нижегородская область Самарская область Свердловская область Челябинская область Красноярский край Иркутская область Новосибирская область Республика Бурятия Хабаровский край Амурская область	14
3	Владимирская область Воронежская область Калужская область Липецкая область Московская область Смоленская область Тульская область Ярославская область г. Москва Республика Коми Архангельская область Вологодская область Ленинградская область Мурманская область г. Санкт-Петербург Ростовская область	16
4	Брянская область Ивановская область Костромская область Курская область Орловская область Рязанская область Тверская область Республика Карелия Новгородская область Псковская область Республика Адыгея Республика Калмыкия Астраханская область Волгоградская область Республика Северная Осетия — Алания Республика Марий Эл Республика Мордовия Чувашская Республика Кировская область Оренбургская область Пензенская область Саратовская область Курганская область Республика Тыва Республика Хакасия Алтайский край Кемеровская область Омская область Томская область Забайкальский край Приморский край Еврейская автономная область	32
5	Белгородская область Тамбовская область Калининградская область Республика Крым Краснодарский край г. Севастополь Республика Дагестан Республика Ингушетия Кабардино-Балкарская Республика Карачаево-Черкесская Республика Чеченская Республика Ставропольский край Ульяновская область Республика Алтай	14

Для определения центральной тенденции для каждого кластера и в целом по РФ были найдены медианные значения показателей оценки роли ГЧП в обеспечении системы регионального здравоохранения за 2018 г. (табл. 4).

Таблица 4. Медианные значения показателей оценки роли государственно-частного партнерства в обеспечении системы регионального здравоохранения в целом для РФ и в кластерах

Показатель	Кластер					РФ
Показатель	1	2	3	4	5	РФ
Подушевой валовой региональный продукт, тыс. руб./чел.	2370,5	461,2	501,6	304,0	218,0	416,8
Экспертная оценка институциональной среды и нормативно-правовой базы ГЧП, баллов	9,1	9,9	11,6	6,8	9,2	8,9
Экспертная оценка опыта реализации проектов ГЧП, баллов	8,6	13,8	9,0	3,1	2,8	4,1
Подушевые частные инвестиции в проектах ГЧП, руб./чел.	13 993,1	6907,2	6558,0	1196,7	1208,9	3080,9
Подушевые расходы консолидированного бюджета субъекта РФ и территориального государственного внебюджетного фонда на здравоохранение, руб./чел.	53 539,0	16 773,8	17 605,8	15 326,1	14 063,0	16 121,2
Подушевые инвестиции в основной капитал, направленные на развитие здравоохранения, руб./чел.	2687,1	1154,8	1121,0	1038,1	1681,1	1218,7
Коэффициент обновления основных фондов по виду экономической деятельности «Здравоохранение и предоставление социальных услуг», %	4,1	5,0	4,4	5,3	9,2	5,1
Степень износа основных фондов по виду экономической деятельности «Здравоохранение и предоставление социальных услуг», %	51,4	55,7	56,2	58,7	42,8	55,6
Число больничных коек на 10 тыс. человек населения, абс.	96,80	83,3	82,6	85,9	74,8	82,2
Численность населения на одного врача, абс.	177,0	207,4	218,0	216,7	228,9	214,3
Численность населения на одного работника среднего медицинского персонала, абс.	72,5	93,7	99,3	91,3	97,9	92,4
Мощность амбулаторно-поликлинических организаций на 10 тыс. человек населения, посещений в смену	275,2	289,7	300,1	278,7	226,7	275,2

На основе анализа данных были выделены слабые места развития системы здравоохранения во входящих в состав каждого кластера субъектов РФ, сопоставление которых со средним по кластеру уровнем финансирования проектов ГЧП и системы здравоохранения позволило определить потенциальные точки роста.

Кластер 1. Благодаря наилучшим экономическим возможностям входящие в состав данного кластера субъекты РФ характеризуются максимальным уровнем финансирования проектов ГЧП и системы здравоохранения. С учетом того, что данный кластер «превосходит» все другие кластеры главным образом по количественным показателям состояния системы здравоохранения в регионе, а именно обеспеченности населения больничными койками, врачами и средним медицинским персоналом, в качестве перспективного развития ГЧП в системе регионального здравоохранения рекомендуется направить усилия на обновление инфраструктуры медицинских организаций, степень износа которых в среднем по кластеру составляет 51,4%.

Кластер 2. Тот факт, что подушевые частные инвестиции в проектах ГЧП в данном кластере более чем в 2 раза превышают средние по России, а подушевые инвестиции в основной капитал, направленные на развитие здравоохранения, ниже, чем в среднем по России, дает основание полагать, что большинство проектов ГЧП в этих регионах реализуется в других видах экономической деятельности. Следовательно, улучшить состояние системы здравоохранения в регионах кластера, которое близко к среднероссийскому, можно за счет механизма ГЧП в системе регионального здравоохранения путем формирования благоприятной институциональной среды и нормативно-правовой базы.

Кластер 3. В субъектах РФ данного кластера аналогично кластеру 2 большинство проектов ГЧП реализуется в основном в других видах экономической деятельности. Входящие в состав данного кластера субъекты РФ характеризуются следующими показателями обеспеченности системы регионального здравоохранения: с одной стороны, максимальными мощностями амбулаторно-поликлинических организаций, с другой — недостаточной обеспеченностью населения медицинскими работниками, а также предпоследним местом по показателю степени износа основных фондов (56,2%). Возможности повышения вклада проектов ГЧП в улучшение обеспечения региональных систем здравоохранения: строительство новых объектов, обновление инфраструктуры медицинских организаций, участие в оказании медицинских услуг населению.

Кластер 4. На основании того, что данный кластер характеризуется минимальными значениями подушевых частных инвестиций в проектах ГЧП и подушевых инвестиций в основной капитал, направленных на развитие здравоохранения, можно сделать вывод о низкой инвестиционной привлекательности входящих в состав данного кластера субъектов РФ. С учетом вышесказанного, обновить максимально изношенный основной фонд по виду экономической деятельности «Здравоохранение и предоставление социальных услуг» в субъектах РФ данного кластера предлагается за счет как привлечения бюджетных средств, так и развития механизмов ГЧП в данных регионах.

Кластер 5. На основании того, что данный кластер характеризуется минимальными значениями подушевого валового регионального продукта, подушевых расходов консолидированного бюджета субъекта РФ и ТФОМС, можно предположить, что 2-е место по подушевым инвестициям в основной капитал, направленным на развитие здравоохранения, было достигнуто за счет дотационных средств. Минимальная степень износа основных фондов по виду экономической деятельности «Здравоохранение и предоставление социальных услуг» свидетельствует об эффективном расходовании данных средств. В то же время минимальные значения числа больничных коек и мощности амбулаторно-поликлинических организаций, а также недостаточная обеспеченность населения медицинскими работниками свидетельствуют о невозможности решить проблемы обеспечения системы регионального здравоохранения только за счет бюджетных средств и необходимости более активного участия механизмов ГЧП.

Заключение

Проведенное исследование продемонстрировало, что методы многомерной классификации данных могут успешно применяться в качестве аналитического инструментария для оценки роли ГЧП в обеспечении регионального здравоохранения. В соответствии с полученными результатами основной интерес частного партнера в системе здравоохранения направлен на экономически развитые регионы. Кластер 1, характеризующийся наилучшими показателями участия ГЧП в системе регионального здравоохранения, является самым малочисленным по количеству субъектов РФ. Анализ показателей кластеров 2 и 3 показывает возможности более активного привлечения высоких частных инвестиций в рамках ГЧП в сферу здравоохранения региона. К сожалению, самым многочисленным по количеству входящих субъектов РФ является кластер 4, характеризующийся минимальными значениями подушевых частных инвестиций в проектах ГЧП. На примере кластера 5 продемонстрирована необходимость наряду с дотациями из бюджета активного привлечения частных инвестиций и эффективного сотрудничества в рамках ГЧП в системе здравоохранения региона. Для того чтобы механизм ГЧП в здравоохранении активно применялся во всех субъектах РФ, требуются дополнительные меры по стимулированию инвестиционной активности предпринимателей в проектах ГЧП, что будет способствовать улучшению показателей деятельности отрасли и медицинского обслуживания населения регионов.

Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта №19-010-00396 «Эффективность системы здравоохранения как фактор устойчивого социально-экономического развития регионов».

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.В. Кривенко, А.В. Васильева, А.И. Цветков; сбор и обработка материала — Н.В. Кривенко, А.В. Васильева; статистическая обработка — А.В. Васильева; написание текста — Н.В. Кривенко, А.В. Васильева, А.И. Цветков; редактирование — Н.В. Кривенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.