Возможности расширения практики внедрения государственно-частного партнерства в здравоохранении в регионах РФ

Система российского здравоохранения находится в центре внимания социально-экономической политики государства — последние 15 лет происходит реформирование отрасли. На сегодняшний день улучшение состояния системы здравоохранения является не только социальным, но и политическим, экономическим императивом. Ухудшение геополитической обстановки, начиная с 2014 г., введение санкций, внутренние проблемы в экономике страны не способствуют укреплению материального благополучия отрасли.

В условиях недостаточной материально-технической оснащенности отрасли, износа основных фондов в здравоохранении свыше 50% [1], дефицита государственного финансирования представляет научный интерес рассмотрение возможностей использования в российском здравоохранении таких инструментов, как «социальное партнерство», «государственно-частное партнерство» (ГЧП).

Проблема формирования социального партнерства как конструктивного взаимодействия между государственными структурами, организациями коммерческого и некоммерческого секторов является актуальной и широко обсуждаемой в российском научном обществе [2—8]. В рамках социального партнерства большую роль играет ГЧП, широко представленное различными моделями в зарубежных системах здравоохранения [9—24], в российских реалиях инструмент ГЧП в сфере здравоохранения только начинает развиваться.

На сегодняшний день актуально исследование возможностей реализации проектов ГЧП, их роли в обеспечении системы регионального здравоохранения.

Для выявления тенденций в развитии ГЧП в здравоохранении на региональном уровне было проведено исследование на примере Уральского федерального округа (УФО).

Было рассмотрено место субъектов РФ, входящих в состав УФО, в рейтинге регионов по уровню развития сферы ГЧП за 2018 г., опубликованном на платформе поддержки инфраструктурных проектов «РОСИНФРА» [25]. Субъекты РФ, входящие в состав УФО оказались «разбросаны» по рейтингу от 1-го до 77-го места: Ханты-Мансийский автономный округ (ХМАО) — 1-е место, Свердловская область — 14-е место, Ямало-Ненецкий автономный округ (ЯНАО) — 15-е место, Челябинская область — 17-е место, Тюменская область — 23-е место, Курганская область — 77-е место.

В сфере ГЧП в УФО медицинские проекты ГЧП реализуются в основном на региональном и муниципальном уровне. В здравоохранении УФО наиболее распространена такая форма ГЧП, как договор аренды (безвозмездного пользования) с инвестиционными обязательствами (11 из 15 представленных проектов). При этом большинство представленных проектов не носят объемного финансового характера. Проекты стоимостью более 1 млрд руб., реализуемые на территории Свердловской области, Тюменской области и ХМАО, связаны с созданием или модернизацией центров оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, а именно: микрохирургии глаза, ортопедии и вертебрологии, охраны материнства и детства.

В ЯНАО (15-е место в рейтинге регионов по уровню развития сферы ГЧП за 2018 г.) не было реализовано ни одного проекта ГЧП в системе здравоохранения не только в 2018 г., но и в предшествующие и последующие периоды. При этом в Курганской области (77-е место в рейтинге регионов по уровню развития сферы ГЧП за 2018 г.), где проекты ГЧП в 2018 г. отсутствовали, был успешно реализован региональный медицинский проект ГЧП [25].

Проведенное исследование выявило, с одной стороны, неравномерность развития ГЧП в здравоохранении субъектов РФ в УФО, с другой — многообразие форм взаимодействия между государственным и частным сектором. В то же время настоящий анализ не позволяет оценить роль проектов ГЧП в обеспечении системы регионального здравоохранения, что потребовало исследований данных аспектов.

Целесообразно провести сравнительный анализ обеспечения здравоохранения на общероссийском и региональном уровнях на примере УФО (табл. 1).

Таблица 1. Анализ обеспечения здравоохранения на российском и региональном уровнях за 2018 г. [26]

В целом по УФО подушевые расходы на здравоохранение выше по сравнению со среднероссийскими показателями из-за высоких значений в ХМАО, ЯНАО, Тюменской области без автономных округов. В то же время в Курганской, Свердловской, Челябинской областях данные показатели ниже, чем в среднем по России.

Подушевые инвестиции в основной капитал, направленные на развитие здравоохранения в УФО, отличаются неравномерностью: в целом по УФО они ниже среднероссийских показателей, особенно низкие значения отмечены в Челябинской, Курганской областях, ЯНАО; в Свердловской области — ближе среднему показателю по региону; в ХМАО, и Тюменской области без автономных округов — значительно превышают среднероссийские.

Степень износа основных фондов системы здравоохранения в целом по УФО выше среднероссийских показателей, наиболее высокие показатели зарегистрированы в Челябинской и Свердловской областях.

Наибольшее число больниц сосредоточено в Челябинской и Свердловской областях, наименьшее — в Тюменской области без автономных округов. В целом УФО занимает 6-е место среди субъектов РФ по числу больниц. Анализ показывает недостаточность коечного фонда в Тюменской области без автономных округов, в ХМАО, ЯНАО, в Челябинской области, что приводит к повышенной нагрузке на койку по сравнению со среднероссийскими показателями.

Нагрузка в амбулаторно-поликлиническом звене характеризуется в целом по УФО превышением числа посещений в смену на 10 тыс. населения по сравнению со среднероссийскими показателями, наибольшие показатели зафиксированы в Челябинской и Свердловской областях. Показатели ниже среднероссийских — в Курганской области, в ХМАО, ЯНАО. По числу дневных стационаров в УФО лидируют Свердловская и Челябинская области, отстают ЯНАО и Тюменская область без автономных округов.

Обеспеченность врачами в целом по УФО ниже среднероссийского показателя, характеризуется неравномерностью: самый низкий показатель отмечается в Курганской области, недостаточные — в Свердловской и Челябинской областях; в ХМАО, ЯНАО, Тюменской области без автономных округов они превышают среднероссийские, в том числе из-за меньшей численности населения. Данная ситуация приводит к неравномерной нагрузке на врачей: в целом по УФО, Курганской, Свердловской и Челябинской областям показатель выше среднероссийского, в ХМАО, ЯНАО, Тюменской области без автономных округов — ниже среднероссийско.

Представленный анализ выявил недостаточное ресурсное обеспечение отрасли в субъектах РФ, входящих в состав УФО, что актуализирует выявление роли ГЧП в обеспечении системы регионального здравоохранения.

Каковы основные причины региональной дифференциации при реализации проектов ГЧП в здравоохранении? Ответ на данный вопрос внесет вклад в поиск путей активизации инвестиций в региональное здравоохранение, актуальность которого обусловлена сохраняющейся региональной дифференциацией в доступности медицинской помощи в условиях недостаточного государственного финансирования.

Поиск ответа на поставленный вопрос предлагается начать с выявления роли ГЧП в обеспечении системы регионального здравоохранения по следующим направлениям:

1) оценка факторов (ВРП, развитие институциональной среды субъекта РФ в сфере ГЧП, нормативно-правовое обеспечение субъекта РФ в сфере ГЧП, опыт реализации инвестиционных проектов ГЧП в субъекте РФ), определяющих объем частных инвестиций в проектах ГЧП в региональном здравоохранении;

2) оценка вклада ГЧП в инвестирование системы здравоохранения в регионе;

3) оценка влияния ГЧП на состояние системы здравоохранения в регионе.

Проведение оценки роли ГЧП в обеспечении системы регионального здравоохранения по обозначенным выше направлениям осложняется отсутствием статистических данных по объемам инвестиций и текущим расходам проектов ГЧП в системе здравоохранения с разбивкой по субъектам РФ. В связи с отсутствием обозначенных выше данных поставленная задача была решена «обходными путями» с помощью корреляционного анализа по совокупности показателей, сгруппированных в четыре блока:

1. Финансовые возможности региона

x₁ — подушевой валовой региональный продукт (тыс. руб./чел.).

2. Уровень развития государственно-частного партнерства в регионе

x₂ — экспертная оценка институциональной среды и нормативно-правовой базы ГЧП (баллы);

x₃ — экспертная оценка опыта реализации проектов ГЧП (баллы);

x₄ — подушевые частные инвестиции в проектах ГЧП (руб./чел.).

3. Уровень финансирования системы здравоохранения в регионе

x₅ — подушевые расходы консолидированного бюджета субъекта РФ и территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) (руб./чел.);

x₆ — подушевые инвестиции в основной капитал, направленные на развитие здравоохранения (руб./чел.).

4. Состояние системы здравоохранения в регионе

x₇ — коэффициент обновления основных фондов по виду экономической деятельности «Здравоохранение и предоставление социальных услуг» (%);

x₈ — степень износа основных фондов по виду экономической деятельности «Здравоохранение и предоставление социальных услуг» (%);

x₉ — число больничных коек на 10 тыс. населения (абс.);

x₁₀ — численность населения на одного врача (абс.);

x₁₁ — численность населения на одного работника среднего медицинского персонала (абс.);

x₁₂ — мощность амбулаторно-поликлинических организаций на 10 тыс. населения (число посещений в смену).

По отобранным показателям была сформирована база данных за 2018 г. по 85 субъектам РФ, источником которых послужили Федеральная служба государственной статистики, Федеральное казначейство и платформа поддержки инфраструктурных проектов «РОСИНФРА». Полученные с помощью ППП Statistica результаты корреляционного анализа представлены в табл. 2.

Таблица 2. Корреляционная матрица показателей оценки роли государственно-частного партнерства в обеспечении системы регионального здравоохранения

Примечание. * — значимые на уровне p<0,05 коэффициенты корреляции.

Результаты проведенного корреляционного анализа позволили ответить на следующие вопросы относительно возможностей механизма ГЧП в системе регионального здравоохранения:

1. Какие факторы определяют объем частных инвестиций в проектах ГЧП в регионе? На основе анализа значений коэффициентов корреляции между показателями блока «Уровень развития государственно-частного партнерства в регионе» можно сделать вывод, что подушевые частные инвестиции в проектах ГЧП в регионе слабо связаны с опубликованными на платформе поддержки инфраструктурных проектов «РОСИНФРА» экспертными оценками опыта реализации проектов ГЧП, институциональной среды и нормативно-правовой базы ГЧП в регионе. В то же время подушевые частные инвестиции в проектах ГЧП характеризуются заметной (по шкале Чеддока) значимой на уровне p<0,05 силой связи с подушевым валовым региональным продуктом. Таким образом, объем частных инвестиций в проектах ГЧП в регионе в первую очередь обусловлен финансовым благополучием региона, а не институциональной средой и нормативно-правовой базой ГЧП.

2. Каков вклад государственно-частного партнерства в инвестирование системы здравоохранения в регионе? В соответствии с полученными результатами подушевые инвестиции в основной капитал, направленные на развитие здравоохранения, характеризуются высокой (по шкале Чеддока) значимой на уровне p<0,05 силой связи с подушевыми расходами консолидированного бюджета субъекта РФ и ТФОМС и слабой незначимой силой связи с подушевыми частными инвестициями в проектах ГЧП. Следовательно, инвестирование системы здравоохранения в регионе осуществляется главным образом за счет расходов консолидированного бюджета субъекта РФ и ТФОМС, роль ГЧП незначительна.

3. Какое влияние оказывает государственно-частное партнерство на состояние системы здравоохранения в регионе? В соответствии с полученными результатами подушевые частные инвестиции в проектах ГЧП слабо связаны со всеми показателями блока «Состояние системы здравоохранения в регионе». Выявлены: сильная (по шкале Чеддока) значимая связь на уровне p<0,05 подушевых расходов консолидированного бюджета субъекта РФ и ТФОМС с числом больничных коек на 10 тыс. населения и численностью населения на одного работника среднего медицинского персонала, умеренная (по шкале Чеддока) значимая связь на уровне p<0,05 с численностью населения на одного врача и мощностью амбулаторно-поликлинических организаций на 10 тыс. населения, что показывает зависимость состояния системы здравоохранения в регионе в основном от расходов консолидированного бюджета субъекта РФ и ТФОМС. ГЧП не оказывает существенного влияния на обеспечение системы регионального здравоохранения.

На основе результатов корреляционного анализа можно сделать следующие выводы о роли ГЧП в обеспечении системы регионального здравоохранения:

1. Влияние механизма ГЧП в системе регионального здравоохранения несущественно.

2. В результате того, что главный критерий при выборе инвестором региона — наличие платежеспособного спроса со стороны населения, большинство проектов ГЧП заключается в финансово обеспеченных субъектах РФ.

Однако в условиях огромной социально-экономической дифференциации субъектов РФ в ряде регионов ситуация может сложиться иным образом. Для определения типологических групп регионов (кластеров) со схожими значениями показателей оценки роли ГЧП в обеспечении системы регионального здравоохранения авторами использованы методы многомерной классификации данных, в том числе кластерного анализа. Как отмечают О.М. Шубат и И.В. Шмарова, методы многомерной классификации данных могут успешно применяться в качестве релевантного аналитического инструментария [27]. Зарубежными учеными также широко используются подобные методы, в том числе кластерный анализ для сегментации регионов [28—30].

Для проведения кластерного анализа были использованы данные за 2018 г. по отобранным ранее показателям по всем 85 субъектам РФ. Группировка субъектов РФ в кластеры производилась с помощью ППП Statistica на основе стандартизированных данных методом Уорда, в качестве меры сходства было использовано евклидовое расстояние. На основе анализа дерева кластеризации было выделено пять кластеров, объединяющих регионы со схожими значениями показателей оценки роли ГЧП в обеспечении системы регионального здравоохранения (табл. 3).

Таблица 3. Разбивка субъектов РФ по кластерам

Для определения центральной тенденции для каждого кластера и в целом по РФ были найдены медианные значения показателей оценки роли ГЧП в обеспечении системы регионального здравоохранения за 2018 г. (табл. 4).

Таблица 4. Медианные значения показателей оценки роли государственно-частного партнерства в обеспечении системы регионального здравоохранения в целом для РФ и в кластерах

На основе анализа данных были выделены слабые места развития системы здравоохранения во входящих в состав каждого кластера субъектов РФ, сопоставление которых со средним по кластеру уровнем финансирования проектов ГЧП и системы здравоохранения позволило определить потенциальные точки роста.

Кластер 1. Благодаря наилучшим экономическим возможностям входящие в состав данного кластера субъекты РФ характеризуются максимальным уровнем финансирования проектов ГЧП и системы здравоохранения. С учетом того, что данный кластер «превосходит» все другие кластеры главным образом по количественным показателям состояния системы здравоохранения в регионе, а именно обеспеченности населения больничными койками, врачами и средним медицинским персоналом, в качестве перспективного развития ГЧП в системе регионального здравоохранения рекомендуется направить усилия на обновление инфраструктуры медицинских организаций, степень износа которых в среднем по кластеру составляет 51,4%.

Кластер 2. Тот факт, что подушевые частные инвестиции в проектах ГЧП в данном кластере более чем в 2 раза превышают средние по России, а подушевые инвестиции в основной капитал, направленные на развитие здравоохранения, ниже, чем в среднем по России, дает основание полагать, что большинство проектов ГЧП в этих регионах реализуется в других видах экономической деятельности. Следовательно, улучшить состояние системы здравоохранения в регионах кластера, которое близко к среднероссийскому, можно за счет механизма ГЧП в системе регионального здравоохранения путем формирования благоприятной институциональной среды и нормативно-правовой базы.

Кластер 3. В субъектах РФ данного кластера аналогично кластеру 2 большинство проектов ГЧП реализуется в основном в других видах экономической деятельности. Входящие в состав данного кластера субъекты РФ характеризуются следующими показателями обеспеченности системы регионального здравоохранения: с одной стороны, максимальными мощностями амбулаторно-поликлинических организаций, с другой — недостаточной обеспеченностью населения медицинскими работниками, а также предпоследним местом по показателю степени износа основных фондов (56,2%). Возможности повышения вклада проектов ГЧП в улучшение обеспечения региональных систем здравоохранения: строительство новых объектов, обновление инфраструктуры медицинских организаций, участие в оказании медицинских услуг населению.

Кластер 4. На основании того, что данный кластер характеризуется минимальными значениями подушевых частных инвестиций в проектах ГЧП и подушевых инвестиций в основной капитал, направленных на развитие здравоохранения, можно сделать вывод о низкой инвестиционной привлекательности входящих в состав данного кластера субъектов РФ. С учетом вышесказанного, обновить максимально изношенный основной фонд по виду экономической деятельности «Здравоохранение и предоставление социальных услуг» в субъектах РФ данного кластера предлагается за счет как привлечения бюджетных средств, так и развития механизмов ГЧП в данных регионах.

Кластер 5. На основании того, что данный кластер характеризуется минимальными значениями подушевого валового регионального продукта, подушевых расходов консолидированного бюджета субъекта РФ и ТФОМС, можно предположить, что 2-е место по подушевым инвестициям в основной капитал, направленным на развитие здравоохранения, было достигнуто за счет дотационных средств. Минимальная степень износа основных фондов по виду экономической деятельности «Здравоохранение и предоставление социальных услуг» свидетельствует об эффективном расходовании данных средств. В то же время минимальные значения числа больничных коек и мощности амбулаторно-поликлинических организаций, а также недостаточная обеспеченность населения медицинскими работниками свидетельствуют о невозможности решить проблемы обеспечения системы регионального здравоохранения только за счет бюджетных средств и необходимости более активного участия механизмов ГЧП.

Проведенное исследование продемонстрировало, что методы многомерной классификации данных могут успешно применяться в качестве аналитического инструментария для оценки роли ГЧП в обеспечении регионального здравоохранения. В соответствии с полученными результатами основной интерес частного партнера в системе здравоохранения направлен на экономически развитые регионы. Кластер 1, характеризующийся наилучшими показателями участия ГЧП в системе регионального здравоохранения, является самым малочисленным по количеству субъектов РФ. Анализ показателей кластеров 2 и 3 показывает возможности более активного привлечения высоких частных инвестиций в рамках ГЧП в сферу здравоохранения региона. К сожалению, самым многочисленным по количеству входящих субъектов РФ является кластер 4, характеризующийся минимальными значениями подушевых частных инвестиций в проектах ГЧП. На примере кластера 5 продемонстрирована необходимость наряду с дотациями из бюджета активного привлечения частных инвестиций и эффективного сотрудничества в рамках ГЧП в системе здравоохранения региона. Для того чтобы механизм ГЧП в здравоохранении активно применялся во всех субъектах РФ, требуются дополнительные меры по стимулированию инвестиционной активности предпринимателей в проектах ГЧП, что будет способствовать улучшению показателей деятельности отрасли и медицинского обслуживания населения регионов.

Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта №19-010-00396 «Эффективность системы здравоохранения как фактор устойчивого социально-экономического развития регионов».

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.В. Кривенко, А.В. Васильева, А.И. Цветков; сбор и обработка материала — Н.В. Кривенко, А.В. Васильева; статистическая обработка — А.В. Васильева; написание текста — Н.В. Кривенко, А.В. Васильева, А.И. Цветков; редактирование — Н.В. Кривенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.