Расстройство мужского здоровья в терапевтической практике является одним из частых коморбидных состояний, влияющих на качество и продолжительность жизни в репродуктивном возрасте [1]. В первую очередь это эректильная дисфункция (ЭД) и возрастной андрогенный дефицит [2].

Во всем мире 150 млн мужчин страдают ЭД. В США этот показатель составляет 34 млн человек. Имеется линейная зависимость между возрастом и инцидентами ЭД. В ходе эпидемиологического исследования, проведенного ФГБУ ГНИЦ ПМ в отдельно взятом городе Приволжского федерального округа, ЭД была выявлена у 53,4% мужчин (случайная выборка, 1050 мужчин в возрасте 30—69 лет) репродуктивного возраста [3].

Между сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и их факторами риска (как в отдельности, так и в сочетании), с одной стороны, и проблемами мужского здоровья, с другой, выявлена причинно-следственная связь [4, 5]. СД является одной из глобальных проблем цивилизации, и по прогнозу экспертов ВОЗ к 2013 г. отмечается увеличение ее частоты до 60%. По данным отечественной и зарубежной литературы [6—8], среди пациентов с СД ЭД выявляется довольно часто. Вопрос диагностики и разработки комплексных мер по лечению ЭД среди мужчин с СД является актуальной проблемой.

За последние 30 лет взгляды на ЭД подверглись к существенным изменениям — от понятия «импотенция» до предиктора ССЗ, связанного с атеросклерозом. В целом ЭД относится к мультифакториальным нарушениям. Этиологические факторы ЭД делятся на две группы: психогенные и органические. Последняя в свою очередь — на гормональную, нейрогенную и сосудистую (артериальная недостаточность, веноокклюзивная дисфункция). Некоторые авторы [10] упоминают смешанную ЭД, хотя практически во всех случаях встречается одновременно несколько нарушений. В реальной клинической практике 45% пациентов имеют сочетание органических и психогенных факторов. Вероятно, что между ними имеется патогенетическая связь (см. рисунок).

ЭД служит причиной бесплодия, состояний депрессии и невроза, потери трудоспособности, внутрисемейных конфликтов, снижения качества и продолжительности жизни, развала семьи. Американская ассоциация сердца рассматривает ЭД важным прогностическим маркером ишемической болезни сердца (ИБС) и других ССЗ, связанных с атеросклерозом [11].

Вероятность выявления ЭД у больных с метаболическими нарушениями довольно высокая. В частности, это состояние рассматривают как одно из осложнений СД 2-го типа. Эрекция возникает по нейроваскулярным механизмам под контролем психического и гормонального воздействий, с преимуществом сосудистого феномена. Как известно, у больных СД часто встречаются повреждения обеих систем — как сосудистой, так и нервной, что проявляется в форме диабетических макро- и микроангиопатий, в частности в форме автономных диабетических нейропатий [12]. ЭД у больных СД 2-го типа традиционно носит вторичный характер, т. е. после достижения ими полового развития, у лиц, несколько раз совершивших половой акт, развивается вторичная ЭД, а у лиц, ни разу не совершивших акт копуляции, — первичная ЭД.

В клиническом наблюдении с участием трех медицинских учреждений (клиника мужского здоровья ФГБУ ГНИЦ П.М. Минздрава России, Азербайджанский медицинский университет, Центральная районная больница Шеки в Азербайджане) были продемонстрированы особенности ЭД у больных СД 1-го и 2-го типов. С этой целью были обследованы 293 больных СД 1-го и 2-го типов по единому протоколу. У 32 (10,92%) пациентов верифицирован СД 1-го типа, тогда как большинство пациентов имели СД 2-го типа (n=261, или 89,08%). У 89 человек из числа больных СД 2-го типа была инсулинзависимая форма СД, следовательно, их лечение включало как инсулинотерапию, так и сахароснижающие лекарственные препараты; 172 пациента принимали сахароснижающие средства и диетотерапию. Возраст лиц обследованной когорты составлял от 18 до 60 лет (средний возраст 41,5±1,0 года). По возрасту больные были распределены на следующие группы: 18—29 лет — 32 (10,92%) пациента; 30—39 лет — 45 (15,4%); 40—49 лет — 107 (36,5%) больных; 50—59 лет — 109 (37,2%) лиц. Длительность заболевания составляла от 1 года до 28 лет. Количество больных, находящихся на стадии декомпенсации СД, составляло 218 (74,4%) человек, а в состоянии компенсации и субкомпенсации — 75 (25,6%) человек. У 239 (81,6%) больных, включенных в исследование, выявлена избыточная масса тела (ИМТ >25 кг/м²) и ожирение III степени (ИМТ >40 кг/м²), у 227 (77,5%) больных АГ, у 99 (33,8%) пациентов — ИБС. У 215 (73,4%) больных СД отмечено курение и периодический прием алкоголя.

Для выявления ЭД применяли опросник МИЭФ, клинический осмотр, результаты инструментальных и лабораторных исследований [10]. Анализ данных литературы [13] свидетельствует, что возраст является одним из факторов риска развития ЭД. В нашем исследовании эта закономерность также подтверждается.

В ходе исследования у 89 (30,4±2,7%) участников выявлена органическая ЭД, у 94 (32,1±2,7%) — психогенная ЭД, у 110 (37,5±2,8%) — смешанная Э.Д. Учитывая то, что смешанная ЭД одновременно является и ЭД органического генеза, больные органической ЭД составляли большинство — 199 (67,9%) человек. При выяснении этиопатогенеза ЭД выявлено, что из 32 больных СД 1-го типа психогенная ЭД отмечалась у 26 (81,25%) больных, а из 261 больного СД 2-го типа — у 68 (26,05%) больных. Следовательно, у больных СД 1-го типа преимущество составляла психогенная ЭД (p<0,001).

Из 293 обследованных у 152 (51,88%) человек отмечена артериогенная ЭД, у 26 (8,87%) — веноокклюзионная ЭД, у 21 (7,18%) — смешанная васкулогенная Э.Д. Наблюдалось преобладание числа больных с артериогенной ЭД над числом больных с веноокклюзионной и смешанной васкулогенной Э.Д. Результаты исследования продемонстрировали, что статус компенсации гликемии также имеет связь с ЭД.

Известно, что в патогенезе васкулогенной ЭД преимущество составляют атеросклеротические повреждения внутренних половых и кавернозных артерий и нарушение механизма веноокклюзии [7]. Состояние диабетической декомпенсации, уровень гликогемоглобина выше нормы (HbA1C>6,5) у больных СД приводят к развитию сосудистых осложнений (диабетические макро- и микроангиопатии), в частности автономная диабетическая нейропатия — к возникновению ЭД [12]. В нашем исследовании у 180 (61,4%) больных отмечалась автономная диабетическая нейропатия.

Гипергликемия, АГ, ожирение, дислипидемия, курение, малоподвижный образ жизни и прием алкоголя у больных СД играют существенную роль и считаются факторами риска в развитии Э.Д. По данным Европейского общества урологов, во вторичной профилактике ЭД коррекция факторов риска имеет большое значение (уровень доказательства 1б, класс рекомендаций А). Контроль метаболизма и создание состояния компенсации диабета, обеспечение физической и сексуальной активности также играют важную роль во вторичной профилактике ЭД [4].

До 90-х годов прошлого века (в некоторых случаях и до сих пор) для лечения ЭД широко применялись биогенные стимуляторы, адаптогены, витамины, фитопрепараты, седативные препараты. Однако в дальнейшем было показано, что эффективность подобной тактики лечения незначительно превосходит плацебо и составляет 30%. В этот период разрабатывались другие весьма эффективные методы коррекции сексуальных расстройств, которые нашли свое место в современных алгоритмах лечения Э.Д. Прежде всего, к ним относится интракавернозное и интрауретральное введение некоторых препаратов (фентоламин, папаверин, простагландин Е1), вакуумно-констрикторная терапия, сосудистые операции (создание анастомозов) и, наконец, протезирование полового члена (последний метод коррекции применяется при неэффективности других мероприятий) [14].

Ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5-го типа для ЭД являются тем же, чем статины для атеросклероза. Ингибиторы ФДЭ 5-го типа усиливают релаксирующий эффект оксида азота путем ингибирования одноименного фермента и повышения концентрации циклического гуанозинмонофосфата при сексуальном возбуждении, увеличивая таким образом приток крови к пещеристому телу и способствуя возникновению и поддержанию физиологической эрекции [9, 15]. Действие ингибиторов ФДЭ 5-го типа является обратимым.

В настоящее время в клинической практике применяют четыре препарата из группы ингибиторов ФДЭ 5-го типа: силденафил, тадалафил, варденафил и уденофил. На рынке появился также новый препарат из этой группы — аванафил, который проходит клинические исследования по эффективности и безопасности [16, 17]. Силденафил является первым ингибитором ФДЭ 5-го типа, одобренным в 1997 г. для клинического применения в США. Клиническая эффективность и безопасность силденафила изучена более чем в 100 двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследованиях. Всасывание силденафила замедляется в случаях его применения после приема жирной пищи и алкоголя. Фармакокинетический профиль таладафила существенно отличается от силденафила, поскольку период полувыведения таладафила превышает соответствующие показатели силденафила. Клиническая эффективность таладафила сохраняется в течение 36 ч после приема препарата, благодаря чему пара может более свободно выбирать время интимной близости. В исследовании in vitro было показано, что варденафил по сравнению с другими ингибиторами ФДЭ 5-го типа наиболее избирательно действует на этот фермент, чем на фосфодиэстеразу других известных типов. Более того, варденафил оказывает меньшее, чем силденафил, действие на ФДЭ 6-го типа — изофермент, содержащийся в сетчатке глаза, при блокировании которого возникают нарушения цветоощущения, и меньшее влияние, чем таладафил и силденафил, на ФДЭ 1-го типа, содержащуюся в яичке, следовательно, не угнетает сперматогенез [9, 11]. В таблице представлена сравнительная характеристика первых трех препаратов из группы ФДЭ 5-го типа.

В общей популяции эффективность всех трех препаратов из группы ингибиторов ФДЭ 5-го типа сопоставима [20, 21]. В многоцентровом рандомизированном перекрестном открытом исследовании под руководством ведущих экспертов мира I. Eardley, V. Mirone, F. Montorsi, D. Ralph и др. изучалась эффективность силденафила и тадалафила. В исследование были включены 367 мужчин в среднем возрасте 54 года с наличием Э.Д. На фоне проведенной терапии успешной пенетрации достигли 82% (силденафил 50—100 мг) и 85% (тадалафил 10—20 мг) мужчин с Э.Д. Успешность полового акта отмечали 72% мужчин на фоне приема силденафила, 77% — тадалафила. После фазы активного лечения пациенты принимали участие в открытой фазе исследования, после которой 29% предпочли дальнейшую терапию силденафилом и 71% — тадалафилом [4].

Однако в некоторых группах при коморбидных состояниях эффективность препаратов различается. В литературе опубликованы данные о сравнении эффективности трех ингибиторов ФДЭ 5-го типа. В частности, Е.Б. Мазо и С.И. Гамидов [14] продемонстрировали, что у мужчин в среднем возрасте 50 лет с метаболическим синдромом и ЭД (длительность 3 года и больше) эффективность варденафила составила 78,2%, силденафила — 69,6% и тадалифила — 63,5%. В целом наличие метаболических нарушений требует применения более высоких доз препаратов [6, 8]. В этом исследовании с участием 532 мужчин, принимающих ингибиторы ФДЭ 5-го типа на протяжении 6 мес, проведен опрос о предпочтении тех или иных ингибиторов этого фермента. Каждый пятый участник предпочел прием силденафила, каждый третий — таладафила и каждый второй — варденафила. Основными причинами выбора силденафила были его относительно хорошая переносимость и достаточная эффективность. Среди пациентов, выбиравших тадалафил, большинство (в основном молодые пациенты в среднем возрасте 39±5 лет) предпочитали этот препарат в связи с большей длительностью действия. Варденафил пациенты выбирали преимущественно из-за эффективности, быстрого начала действия и возможности сочетать с приемом пищи и алкоголем.

I. Goldstein и соавт. [2] в результате 12-недельного лечения больных СД 2-го типа и ЭД с применением силденафила в дозах 10 и 20 мг отмечали положительную динамику в 52 и 72% случаев соответственно. M. Vardi и A. Nini провели исследование у 976 больных СД с целью изучения эффективности и безопасности лечения ЭД силденафилом. При назначении силденафила не зарегистрировано ни одного летального исхода, однако в сердечно-сосудистой системе одного больного наблюдалось нежелательное состояние. Зарубежные авторы [9, 12] показывают, что возникающие во время приема силденафила нежелательные побочные эффекты (исключая диспептические признаки и нарушение зрения) в ходе лечения уменьшаются. В практике клиники мужского здоровья ФГБУ ГНИЦ ПМ при применении ингибиторов ФДЭ 5-го типа в увеличенных дозах у пациентов с СД нарастали побочные эффекты.

Эффективность ингибиторов ФДЭ 5-го типа у больных СД меняется в зависимости от развития диабетических осложнений. По нашим данным, из 103 больных СД в состоянии декомпенсации диабета, принимающих силденафил, положительный эффект был получен в 44,9% случаев; из 45 принимающих таладафил больных СД в состоянии декомпенсации — в 52,9% случаев; из 145 принимающих варденафил больных СД — в 75,5% случаев.

У больных СД встречаются все формы (психогенная, органическая и смешанная) Э.Д. Возраст и длительность заболевания служат факторами, влияющими на вероятность увеличения частоты и тяжести ЭД, в частности органической. Эффективность ингибиторов ФДЭ 5-го типа в лечении ЭД уменьшается в 1,5—2 раза в состоянии декомпенсации СД по сравнению с состоянием компенсации. Длительное течение СД сопровождается снижением эффективности ингибиторов ФДЭ 5-го типа. Адекватная коррекция факторов риска, контроль уровня глюкозы, обеспечение регулярной физической и сексуальной активности имеют существенное значение во вторичной профилактике ЭД.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — М.М.

Сбор и обработка материала — Т.М., Р.М.

Статистическая обработка данных — Г. Ш.

Написание текста — Т.М., М.М.

Редактирование — Е.Д., Р.М.