Прошлая статья была посвящена обоснованию открытия центров здоровья, основным методологическим аспектам их функционирования, а также наиболее важным результатам работы [1]. В настоящей публикации представлены актуальные результаты работы центров здоровья, как в целом по Российской Федерации, так и в разрезе федеральных округов, при этом основной акцент сделан на ряд качественных аспектов работы центров здоровья.

Создание центров здоровья в 2009—2010 гг. послужило началом нового этапа в реализации широкого комплекса мер по формированию здорового образа жизни и профилактике неинфекционных заболеваний (НИЗ) в Российской Федерации [2—4]. Единая инфраструктура центров здоровья явилась базой для обеспечения единообразного системного подхода к организации мероприятий по оздоровлению образа жизни населения и профилактике НИЗ в субъектах страны. Одинаково важными и взаимодополняющими являются оба направления деятельности центров здоровья — популяционная профилактика НИЗ и профилактика на индивидуальном уровне, которая осуществляется центрами здоровья в рамках комплексного обследования и включает оценку функциональных резервов организма, выявление у обратившихся в центры здоровья граждан факторов риска НИЗ и подозрений на НИЗ, а также проведение индивидуального и группового профилактического консультирования, в том числе углубленного профилактического консультирования в рамках второго этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения (начиная с 2013 г.).

Количественные показатели работы центров здоровья, а именно — более 2 млн 360 тыс. граждан, обратившихся в 2010 г., более 3 млн 880 тыс. — в 2011 г., более 4 млн 270 тыс. — в 2012 г., более 4 млн 600 тыс. — в 2013 г. и более 4 млн 700 тыс. — в 2014 г. (рис. 1), а также выборочные опросы населения свидетельствуют о том, что концепция центров здоровья была принята населением, и медицинские услуги, оказываемые центрами здоровья, оказались востребованы. Именно поэтому органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации в 2011—2013 гг. из средств региональных бюджетов стали открывать новые центры здоровья. Исходно за 2 года (2009—2010) в стране были открыты и начали полноценно функционировать 695 центров здоровья (в том числе 502 для взрослого населения и 193 — для детей), позднее в 2011—2015 гг. по инициативе субъектов РФ были открыты дополнительно 59 центров здоровья. Таким образом, по состоянию на март 2015 г. в Российской Федерации функционируют 754 центра здоровья без учета мобильных центров и 806 с учетом мобильных центров здоровья, в том числе 501 центр здоровья для взрослых, 219 центров здоровья для детей, 23 смешанных центров здоровья и 63 мобильных центров здоровья.

Практический опыт работы центров здоровья диктовал необходимость совершенствования организационных форм деятельности. Руководители центров здоровья и органы управления здравоохранением ряда субъектов РФ пришли к выводу о том, что одной из наиболее востребованных населением форм работы является возможность посещения центра здоровья всей семьей с целью обследования и последующего консультирования по факторам риска как детей, так и их родителей (что крайне важно, поскольку поведенческие привычки родителей во многом определяют стереотипы поведения детей). В этой связи некоторые центры здоровья, открытые в 2009—2010 гг. были трансформированы в семейные центры здоровья. Примерами могут служить Ивановская область, Смоленская область, Челябинская область, Забайкальский край (имеют по 2 смешанных центра здоровья), Калининградская область, Кемеровская область, Курская область, Псковская область, Республика Саха-Якутия (имеют по 1 смешанному центру здоровья). В 2011—2015 гг. новые смешанные центры здоровья были созданы в Архангельской области, Чеченской Республике, Республике Саха-Якутия (по 1 центру) и Самарской области (2).

Еще одной перспективной организационной формой работы центров здоровья была признана выездная работа. Выездные акции центров здоровья на предприятия, организации, учебные заведения, сельские районы и труднодоступные районы Севера неизменно вызывают положительный отклик у населения. Регулярная выездная работа потребовала создания мобильных центров здоровья, абсолютное большинство которых было открыто на базе стационарных. Мобильные центры здоровья располагают собственным полным комплектом оборудования (в соответствии с нормативными документами), некоторые имеют приспособленные для автономной выездной работы транспортные средства (как правило, специальные автобусы). Выезды мобильных центров здоровья в труднодоступные районы Севера осуществляются на вертолетах. Наибольшее число мобильных центров здоровья функционирует на сегодняшний день в Красноярском крае и Республике Башкортостан (по 7 центров), в Республике Саха-Якутия (6) и Московской области (5). По 4 мобильных центра здоровья имеют Омская область и Пермский край, 3 — Ханты-Мансийский автономный округ, 2 — Воронежская, Саратовская, Свердловская, Челябинская области и Забайкальский край. Одним мобильным центром здоровья располагают Калининградская, Рязанская, Волгоградская, Курганская, Новгородская, Тульская, Ярославская, Орловская и Томская области, Краснодарский край, Республики Татарстан, Чувашия и Мордовия.

Очевидно, постоянное совершенствование за прошедшие годы организационных форм работы центров здоровья и обеспечило стабильно высокую востребованность как центров здоровья для взрослых, так и центров здоровья для детей (см. рис. 1). Доля детей в общем количестве обратившихся в центры здоровья по Российской Федерации составила в 2011 г. — 24,8%, в 2012 г. — 27,3%, в 2013 г. — 26,8% и в 2014 г. — 25,9%.

Следует подчеркнуть, что по всей стране, начиная с 2013 г., в государственных медицинских учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению, проводятся масштабные профилактические мероприятия — диспансеризация определенных групп взрослого населения и профилактические медицинские осмотры, на которые направлено основное внимание, в том числе по активному привлечению граждан. Тем не менее посещаемость центров здоровья для взрослых в 2013 и 2014 гг. не только не снизилась, но и несколько возросла (на 9,8 и 0,7% соответственно по сравнению с 2012 г.).

Показатель охвата населения услугами центров здоровья (доля обращений на 100 000 населения) в Российской Федерации за период с 2010 по 2012 г. существенно увеличился (в 2010 г. он составлял 1,7 на 100 000 населения; в 2012 г. — 3,4) и оставался примерно на том же уровне в последующие годы (в 2013 г. — 3,2; 2014 г. — 3,3 на 100 000 населения) (табл. 1). При этом отмечается существенная неоднородность показателей по федеральным округам (ФО) России. Три Ф.О. (Приволжский, Уральский и Дальневосточный) все эти годы демонстрировали наилучшие показатели охвата населения услугами центров здоровья. Так, в 2014 г. посещаемость центров здоровья в этих ФО была на 18% выше, чем в среднем по стране (4,0 против 3,3 на 100 000 населения). Напротив, реже всего в центры здоровья обращались жители Северо-Западного ФО (1,8 на 100 000 населения).

Результаты комплексного обследования граждан в центрах здоровья страны неизменно свидетельствуют о высокой отягощенности факторами риска НИЗ как взрослого, так и детского населения. Доля лиц с факторами риска среди впервые обратившихся в центры здоровья взрослого населения остается стабильно высокой и составляет 74,8% в 2010 г., 84,5% — в 2011 г., 84,9% — в 2012 г., 83,1% — в 2013 г. и 84,2% — в 2014 г. Среди детского населения данные показатели были несколько ниже, тем не менее 50—70% детей, впервые обратившиеся в центры здоровья, имели факторы риска: 55,1% — в 2010 г., 72,4% — в 2011 г., 71,6% — в 2012 г., 71,3% — в 2013 г. и 69,4% — в 2014 г.

Ранее нами описаны существенные различия между ФО по отягощенности факторами риска НИЗ как впервые обратившихся в центры здоровья взрослых, так и детей (по данным обследований 2010—2012 гг.). В 2013 г. наиболее высокая отягощенность факторами риска среди взрослых лиц установлена в Дальневосточном (98,1%), Приволжском (91,4%) и Северо-Западном (89,3%) ФО, а среди детей — в Уральском (83,4%), Сибирском (80,3%), Приволжском (77,9%) ФО.

Качественные аспекты работы центров здоровья тесно взаимосвязаны с частотой повторных посещений, укомплектованностью кадрами, профессиональной компетенцией сотрудников, подходами к проведению профилактической работы.

Важнейшей составной частью комплексной услуги центров здоровья является проведение врачом профилактического консультирования по результатам проведенного обследования и предоставление пациентам индивидуального плана по оздоровлению образа жизни, включая вопросы питания, физической активности, отказа от вредных поведенческих стереотипов.

Абсолютному большинству пациентов центров здоровья врачами проводится индивидуальное профилактическое консультирование с обучением основам здорового образа жизни (табл. 2, 3). Так, в 2012 и 2013 г. консультирование было проведено у 85% пациентов, посетивших центры здоровья для взрослого населения (наиболее активно в Сибирском, Северо-Западном и Уральском ФО) и 82% пациентов центров здоровья для детей (более 90% детей были проконсультированы в Сибирском, Уральском и Приволжском ФО).

В связи с тем, что при однократном консультировании невозможно добиться изменения сложившихся годами стереотипов поведения людей, особую значимость, с точки зрения достижения целевых уровней факторов риска, приобретают повторные посещения центров здоровья. Важность повторных посещений пациентами центров здоровья неоднократно подчеркивалась в ходе видеоселекторных совещаний, проводимых Министерством здравоохранения Российской Федерации с органами управления здравоохранением субъектов страны. При повторных посещениях центров здоровья оценивается динамика корригируемых факторов риска (например, снижение числа выкуриваемых сигарет и/или снижение массы тела при коррекции ожирения) и проводится повторное профилактическое консультирование — индивидуальное или групповое. Актуальность повторных посещений центров здоровья возросла в связи с задачами, поставленными перед центрами здоровья в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения, в частности, задачами по проведению углубленного профилактического консультирования и последующего диспансерного наблюдения за пациентами со 2-й группой здоровья, установленной по результатам проведенной диспансеризации.

Несомненно, позитивным представляется тот факт, что число повторных посещений центров здоровья с 2010 по 2014 г. неуклонно увеличивалось (табл. 4), при этом отмечались существенные различия между ФО (рис. 2). В то же время представленные данные наглядно показывают, что в 2013—2014 гг. существенного увеличения числа повторных посещений центров здоровья для взрослых, которого следовало ожидать, исходя из концепции и нормативных документов по диспансеризации, не произошло (в сравнении с 2012 г.). В этой связи стало очевидным, что потенциал вовлеченности центров здоровья в оказание профилактической помощи пациентам со 2-й группой здоровья используется недостаточно. Данный вопрос требует особого внимания, поскольку эффективная коррекция факторов риска у пациентов 2-й группы здоровья (с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском) может внести существенный вклад в снижение риска смерти от ССЗ.

Особое место в работе центров здоровья занимает групповая форма профилактического консультирования — Школы здоровья. О высокой эффективности групповой формы работы по коррекции факторов риска свидетельствует как отечественный, так и зарубежный опыт [5].

В 2012—2014 гг. каждый третий пациент центров здоровья страны, имеющий факторы риска НИЗ, прошел обучение в Школах здоровья (рис. 3). В 2012 г. обучение в Школах здоровья прошли 32,1% (950 060) пациентов, в 2013 г. — 31,5% (996 974), в 2014 г. — 33,3% (1 049 975). Обращает на себя внимание тот факт, что дети с факторами риска чаще направлялись в Школы здоровья, чем взрослые.

Если пациенты центров здоровья для взрослых чаще всего направлялись в Школу профилактики артериальной гипертонии (почти каждый третий пациент посетил такую Школу), то дети чаще всего направлялись в Школу профилактики заболеваний костно-мышечной системы (очевидно, вследствие широкой распространенности нарушений осанки каждый пятый ребенок посетил данную Школу) (табл. 5). Вследствие особенностей отчетной документации центров здоровья в графу «прочие школы здоровья» попадают Школа здорового питания, Школа по физической активности, Школа по отказу от курения и другие. Именно поэтому в процентном отношении число «прочих школ здоровья» так велико и составляет более 40% у взрослых и более 55% у детей.

В большинстве Ф.О. Российской Федерации обучение в Школах здоровья прошли около 1/3 пациентов центров здоровья, имеющих факторы риска. Существенно реже Школы здоровья проводились в Дальневосточном Ф.О. и в 2 раза чаще — в Северо-Кавказском ФО (рис. 4).

Качественные показатели работы центров здоровья невозможно оценить в отрыве от кадровых вопросов. Особую значимость в этой связи приобретают вопросы укомплектованности центров здоровья врачами и средним медицинским персоналом.

Необходимо отметить, что, как и во всей отрасли здравоохранения, в центрах здоровья существует проблема недостаточной укомплектованности кадрами, особенно в отдельных регионах (рис. 5). Наличие данной проблемы обусловлено рядом причин, в том числе причинами организационного характера и дисбалансом в оплате труда. В ряде субъектов РФ до настоящего времени оплата труда медицинских работников ниже среднеотраслевой по субъекту, кроме того, в части случаев оплата труда работников центров здоровья ниже средней по медицинской отрасли. На этом фоне сохраняется высокий процент совместительства, текучесть кадров, недостаточный уровень профессиональной подготовки.

Так, по данным отчетности, в 2013 и 2014 г. наибольшая занятость врачебных ставок имела место в Уральском (83,3 и 75,4%, соответственно) и Приволжском (72,2 и 71,6% соответственно) Ф.О. Вместе с тем только половина врачебных ставок центров здоровья занята в Южном и Северо-Кавказском ФО (табл. 6).

Несколько лучшее положение наблюдалось в центрах здоровья с занятостью ставок среднего медицинского персонала. В 2013 г. наибольшая занятость ставок среднего медицинского персонала имела место в Уральском, Приволжском и Северо-Кавказском ФО, а в 2014 г. — в Уральском, Приволжском и Сибирском Ф.О. Самая низкая укомплектованность средним медицинским персоналом в 2013 г. отмечена в Северо-Западном ФО (до 74,5%), близкие показатели зафиксированы в Центральном Ф.О., а в 2014 г. — в Центральном и Северо-Кавказском ФО (см. рис. 5, табл. 6).

Существуют объективные трудности в подборе персонала для работы в профилактических структурах вообще и в центрах здоровья, в частности, связанные с предубеждением многих врачей в отношении профилактической работы, как менее важной и значимой в сравнении с лечебной. Очевидно, что работа в центрах здоровья связана с необходимостью изменения парадигмы мышления врача и среднего медицинского персонала с лечебной на профилактическую. Крайне важно прохождение обучения сотрудников по формированию здорового образа жизни и профилактики НИЗ.

В 2012—2014 гг. активно осуществлялась работа по подготовке кадров для центров здоровья страны. С 2011 г. проводились циклы тематического усовершенствования на базе ФГБУ «Государственный научно-исследовательский Центр профилактической медицины» Минздрава России. Проведено 10 циклов последипломного образования по направлению «Формирование здорового образа жизни» для руководителей и врачей центров здоровья для взрослых и циклы для руководителей и врачей центров здоровья для детей, в очной и заочной формах обучения, в том числе с использованием видеоселекторной связи. Практика проведения циклов показала высокую востребованность обучения по данному направлению, а также широкую представленность регионов. Наиболее высокая активность по направлению врачей на обучение пришлась на 2012—2013 гг. При этом в 2013 г. доля врачей центров здоровья, прошедших тематическое усовершенствование, была наибольшей в Южном, Уральском и Приволжском Ф.О. (87,8, 78,2 и 85,0% соответственно), а наименьшей — в Центральном Ф.О. (55,6%) (рис. 6). В 2014 г. увеличение числа врачей центров здоровья, прошедших обучение (в сравнении с 2013 г.), имело место в трех ФО — Центральном, Северо-Кавказском и Дальневосточном.

Невзирая на имеющиеся проблемы, центры здоровья выполняют сегодня очень важную функцию и являются носителями принципиально новой идеологии — идеологии оказания медицинской помощи не по факту каких-либо заболеваний, а по профилактическому принципу — по факту обращения гражданина, который сам пожелал оценить состояние своего здоровья и получить рекомендации врачей.

Очевидно, следует принять во внимание положительный опыт некоторых регионов по созданию семейных центров здоровья, обеспечивающих приток в центры здоровья молодого трудоспособного населения (молодые родители с детьми), а также опыт работы мобильных центров здоровья, позволяющих максимально приблизить медицинскую помощь к населению, в том числе проживающему в сельских и труднодоступных районах.

Несомненно, положительным представляется тот факт, что в условиях активно приводящейся программы по диспансеризации взрослого населения, посещаемость центров здоровья для взрослых в 2013 и 2014 гг. не только не снизилась, но и несколько возросла (на 9,8 и 0,7% соответственно по сравнению с 2012 г.). В то же время в проекте «Порядка организации профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях» установлены новые задачи центров здоровья, в частности, проведение диспансерного (динамического) наблюдения за пациентами группы высокого риска развития хронических НИЗ, находящихся на обслуживании в медицинских организациях, где функционируют центры здоровья. С учетом этих задач и очень большого числа граждан, прошедших диспансеризацию взрослого населения, каждый пятый из которых имел высокий суммарный сердечно-сосудистый риск (2-я группа здоровья у 23% в 2013 г. и 21% — в 2014 г.), число пациентов, посетивших центры здоровья, должно было увеличиться по сравнению с 2012 г. в существенно большей степени. Препятствиями на этом пути являются организационные и финансовые вопросы функционирования медицинских организаций.

Негативно отражаются на реализации новых задач центров здоровья следующие факторы:

1. Отсутствие должного взаимодействия отделений/кабинетов медицинской профилактики, центров здоровья и участковой службы;

2. Погружение оплаты комплексной и иных услуг центров здоровья в подушевое финансирование в части субъектов Российской Федерации;

3. Отказы страховых компаний принимать к оплате услуги центров здоровья, оказанные в течение месяца (а в части случаев и в течение года) после прохождения диспансеризации.

Представляется целесообразным продолжить работу над повышением эффективности взаимодействия центров здоровья с отделениями/кабинетами медицинской профилактики и участковой службой в медицинских организациях, совершенствованием механизмов оплаты профилактических услуг в рамках обязательного медицинского страхования и подушевого финансирования для максимально эффективной реализации задач по проведению диспансеризации взрослого населения и совершенствования всего комплекса профилактической помощи с целью снижения распространенности факторов риска, профилактики НИЗ и их осложнений.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, написание текста — Н.П.

Сбор и обработка материала — А.А., С.И.

Статистическая обработка данных — С.С.

Редактирование — С.Б., Э.В.