Общеизвестно, что климатические факторы оказывают огромное влияние на человека. В частности, периодическая смена климатических сезонов вызывает характерные изменения деятельности многих органов и систем человека, его поведения и настроения [1-3]. Особый интерес представляют изменения уровня артериального давления (АД) в течение года. Результаты многих исследованиях [4-6] показали, что изменения показателей АД в течение года носят сезонный характер: так, в зимний период значения АД максимальны, а в летний - минимальны. Исследования [7, 8], оценившие сезонные колебания АД и выявившие его повышение зимой, проведены еще в начале XX века. В середине века G. Rous и соавт. [9, 10] провели первые популяционные исследования и выявили сезонный характер изменения не только АД, но и сердечно-сосудистой смертности. На этом этапе и вплоть до 90-х годов использовался аускультативный метод оценки АД на приеме у врача (клиническое АД). С появлением нового осциллометрического метода открылись новые возможности для изучения АД. Было показано, что не только клинические, но и амбулаторные показатели АД, полученные при помощи аппаратов для суточного мониторирования АД (СМАД) и для самоконтроля АД (СКАД) в домашних условиях, обладали сезонной динамикой [11, 12].

Результаты исследований [13-15, 19], проведенных в последние годы, показали, что сезонные колебания АД характерны не только для пациентов с нормальными цифрами АД, но и для больных с артериальной гипертензией (АГ), для лиц, находящихся на гемодиализе, после трасплантации почек. Сохраняется сезонный ритм изменений АД и у беременных женщин [20]. Было также обнаружено, что сезонные колебания АД отмечаются в популяциях климатических регионов без резких температурных различий между сезонами (например, при экваториальном муссонном, тропическом муссонном климате), а также в субарктических регионах [21-23]. Кроме того, сезонным колебаниям подвержена общая и сердечно-сосудистая смертность [24, 25].

Особый интерес представляют исследования, посвященные изучению сезонных изменений АД у больных с АГ. Первые исследования, посвященные этой проблеме, выявили сезонные колебания клинических уровней АД [13]. Более поздние работы, в которых использовались новые методы оценки, показали наличие сезонных изменений и амбулаторных показателей АД у больных с АГ. Одно из первых самых крупных и широко известных исследований - PAMELA, в котором были оценены амбулаторные показатели уровней АД, полученные при помощи автоматических приборов для СМАД. Было выявлено, что не только клинические уровни АД, но и амбулаторные показатели СМАД (средние дневные, суточные, ночные) носят сезонный характер [11]. В более поздних исследованиях обнаружили, что у больных с АГ и другие показатели СМАД и СКАД характеризуются сезонной вариабельностью [26-28]. Кроме того, у больных с АГ, получающих антигипертензивную терапию, также сохраняется сезонная динамика АД [29].

Существует большое количество причин, которые могут приводить к повышению АД в зимний и снижению АД в летний сезон. Это и изменение реологических свойств крови зимой [30]; увеличение ударного объема сердца и периферического сопротивления, жесткости артерий в холодное время года [31, 32]; активация симпатико-адреналовой системы и увеличение уровня адреналина и норадреналина в крови зимой [33]; активацией симпатико-адреналовой системы и вазоконстрикция кожных сосудов при непосредственном холодовом воздействии на открытые участки кожи, приводящая к системному повышению АД в ответ на стресс [34, 35]; снижение уровня витамина D в крови вследствие уменьшения продолжительности дня и интенсивности ультрафиолетового облучения с последующей активацией ренин-ангиотензиновой системы [36, 37]; повышенное потоотделение и потеря жидкости и ионов Na, вазодилатация поверхностных сосудов в ответ на тепловое воздействие в летнее время [38]. Безусловно, существуют и другие причины, приводящие к сезонным колебаниям АД.

Многочисленные факторы могут влиять на степень выраженности сезонных колебаний АД. Такие демографические показатели, как возраст, пол, рост, индекс массы тела воздействуют на выраженность сезонных колебаний АД [39-43]. Социально-экономические факторы также оказывают эффект на изменения уровня АД в течение года: например, наличие центрального отопления в помещении, кондиционеров на рабочем месте, проживание в сельской местности, курение [44-46].

Цель настоящего исследования - оценить возможное воздействие различных составляющих качества жизни (КЖ) на сезонные колебания АД у больных со стабильной АГ, проживающих в московском регионе.

Проанализированы результаты исследований, выполненных в нашем центре с 1996 по 2011 гг., за исключением периода аномальной жары в 2010 г., когда мониторы пациентам не ставились по причине невозможности обеспечить исследуемым комфортные условия для проведения СМАД. Необходимо отметить, что все больные на момент обследования проживали в московском регионе. Критерии включения в эти исследования были сходными: 1) среднее дневное АД по данным двукратно проведенного СМАД ≥135/85 мм рт.ст.; 2) возраст больных 20-80 лет; 3) отсутствие тяжелых сопутствующих или хронических заболеваний, требующих постоянной медикаментозной терапии; 4) период отмены препарата перед включением в исследование в течение 1-2 нед; 5) использование аппартов SpaceLabs 90207 и 90217 при проведении СМАД; 6) не менее 50 измерений при проведении СМАД; 7) отсутствие «пробелов» в эффективных измерениях АД по протоколу СМАД более 1 ч.

На основании данных СМАД рассчитывались средние величины АД за 5 временных промежутков (ВП) в течение суток: I - утренний ВП (6.00-8.00), II - время, проведенное у врача (10.00-11.00), III - на рабочем месте (11.00-19.00), IV - вечерний ВП (21.00-23.00), V - ночной ВП (0.00-6.00).

Для оценки КЖ больных применялся опросник Марбургского университета (General Well-Being Questionnaire - GWBQ) (J. Siegrist и соавт., 1989), а точнее его версия, адаптированная для русскоязычной популяции и валидизированная на ней [47, 48]. Опросник основывается на результатах самооценки больным своего состояния и включает 8 клинических шкал: I шкала отражает физическое самочувствие (жалобы), II - работоспособность,

III - позитивное психологическое самочувствие, IV - негативное психологическое самочувствие, V - психологические способности, VI - социальное самочувствие, VII - способность к социальным контактам, VIII - сексуальные способности у мужчин. При оценке динамики показателей шкал опросника GWBQ учитывалось, что снижение показателей по I и IV шкалам и повышение по остальным шкалам свидетельствует об улучшении КЖ. Показатели шкалы VIII не оценивались, так как в исследовании принимали участие и мужчины, и женщины.

Статистический анализ результатов проводили с помощью программы SAS (версия 6.15). При помощи обобщенной линейной модели (Generalized Linear Models) рассчитывался критерий Фишера (F). Показатели СМАД рассчитывали с использованием программы APBM-FIT software [49].

Исходные показатели больных, участвовавших в исследовании. В исследовании приняли участие 730 пациентов, из них женщины составили 51%, мужчины - 49%. Средний возраст больных - 55,2±12,3 года, продолжительность гипертензии - 12,5±10,6 года, рост больных составлял 168,2±10,6 см, масса тела - 83,9±20,6 кг. Среднее дневное систолическое АД (САД) 141,5±15,1 мм рт.ст., ночное - 124,6±15,5 мм рт.ст., суточное - 124,6±15,5 мм рт.ст. Среднее дневное диастолическое АД (ДАД) - 89,1±10,4 мм рт.ст., ночное - 74,1±10,7 мм рт.ст., суточное - 85,62±9,9 мм рт. ст.

В табл. 1 приведены средние сезонные уровни САД и ДАД (по данным СМАД): максимальные средние значения ДАД за сутки и за день были выявлены зимой, минимальные - летом, причем эти различия достоверны. Ночные показатели ДАД не отличались в разные сезоны.

В среднем САД в дневной период было минимальным летом, максимальным - осенью. Напротив, ночные уровни САД были достоверно выше летом, чем зимой. Значения САД за 24 ч были практически одинаковы в разные сезоны и достоверных различий между ними не обнаружено.

В настоящем исследовании не выявлено достоверных различий между значениями частоты сердечных сокращений (ЧСС), полученных в различные сезоны (табл. 2).

Как видно из табл. 3, некоторые показатели КЖ лучше летом, чем зимой (p<0,05), а именно: позитивное психологическое самочувствие (III шкала); социальное самочувствие (VI шкала, отражает степень выраженности ощущения поддержки со стороны родных, друзей, сослуживцев).

С помощью дисперсионного анализа, а точнее обобщенной линейной модели (Generalized Linear Models), мы оценили влияние нескольких независимых переменных на выраженность сезонных изменений показателей СМАД, рассчитав критерий Фишера (F) для этих переменных. Как видно из табл. 4, фактор возраста больных был значим для ночных и утренних сезонных колебаний САД, а пол - только для утренней сезонной динамики АД.

Некоторые составляющие КЖ влияли на степень выраженности изменений САД в течение года. Усиление социальной поддержки со стороны семьи, друзей, сослуживцев (шкала VI) снижало выраженность сезонных колебаний САД за дневной, ночной, вечерний и утренний временной промежуток, а также за период, проведенный на рабочем месте и за сутки в целом. Уровень САД на визите у врача (клиническое САД) не зависел от показателей этой шкалы. В меньшей степени уровень негативного самочувствия (IV шкала) был значим для сезонных изменений САД: только сезонная вариабельность уровня САД на рабочем месте коррелировала с показаниями этой шкалы - чем выше были значения шкалы, тем была выше вариабельность САД.

Сезонные колебания ДАД не зависели от пола и возраста. Некоторые составляющие КЖ влияли на выраженность сезонной динамики ДАД: так, усиление уровня социальной поддержки (шкала VI) приводило к снижению сезонной вариабельности ДАД в утренний и дневной промежутки времени и за 24 ч (табл. 5).

Как видно из табл. 6, сезонная вариабельность ЧСС с возрастом снижалась (за исключением ЧСС, рассчитанной на приеме у врача, т.е. ее клинических показателей).

Таким образом, по результатам нашего исследования, с возрастом сезонные колебания САД усиливались только для ночного и утреннего промежутка времени. Пол больных практически не влиял на сезонные изменения САД, за исключением сезонной динамики САД в утренний промежуток времени (у мужчин они были выражены сильнее).

КЖ влияло на сезонную изменчивость САД. Усиление социальной поддержки уменьшало выраженность сезонных колебаний САД в утренний, вечерний, ночной период суток, в течение рабочего дня. Негативное психологическое самочувствие усиливало сезонные колебания САД только в период, проведенный на рабочем месте. Для сезонной динамики САД на визите у врача (клиническое САД) показатели КЖ, пол и возраст не были значимы.

Для сезонных колебаний ДАД пол и возраст не оказывал достоверного воздействия. Некоторые составляющие КЖ влияли на сезонную вариабельность ДАД. Уровень социальной поддержки был важен только для сезонных колебаний ДАД в утренний и дневной периоды.

Общеизвестно, что у больных АГ амбулаторные уровни АД изменяются в течение сезонов. Во многих исследованиях было показано, что клинические и амбулаторные уровни АД, оцененные при помощи СМАД, СКАД, традиционных методик, зимой выше, чем летом, причем как у людей с нормальными цифрами АД, так и у больных АГ [10-14]. В представленном исследовании мы также выявили, что среднесуточные амбулаторные показатели ДАД зимой достоверно выше, чем летом. Вместе с тем, если условно разделить сутки на отдельные временные промежутки (например, день, ночь, утро, вечер) и рассматривать сезонную вариабельность в различные временные отрезки отдельно, то картина окажется не столь однородной. Во многих работах было выявлено, в том числе и в широко известном исследовании HARVEST, что ночные уровни АД максимальны летом и минимальны зимой [27, 28]. В представленном нами исследовании также выявлено, что только средние дневные и суточные уровни АД максимальны зимой, в то время как ночной уровень САД минимален зимой. ЧСС не зависела от сезона как по результатам нашего, так и по результатам других исследований [27].

Некоторые социально-демографические показатели оказывают влияние на выраженность сезонной вариабельности АД. С возрастом сезонные колебания АД усиливаются. Кроме того, у мужчин по сравнению с женщинами сезонная вариабельность АД более выражена [4, 5]. В представленном исследовании у лиц старшего возраста сезонные изменения АД более выражены, причем, как было сказано выше, это происходит за счет ночной и утренней составляющей. Нами также выявлено, что сезонные колебания АД зависят от пола исследуемых, но в основном гендерные отличия характерны для утренних показателей АД.

В представленной работе мы показали, что КЖ влияет на степень выраженности сезонных колебаний АД. Увеличение показателей шкалы VI, которая отражает оценку больным уровня социальной поддержки со стороны семьи, друзей и сослуживцев сопровождалось снижением выраженности сезонных колебаний САД и ДАД.

В меньшей степени уровень негативного самочувствия (IV шкала) был значим для сезонных изменений САД: при нарастании показателей этой шкалы отмечалось усиление сезонной вариабельности САД. Напомним, что в данном исследовании для оценки КЖ мы использовали методику, основанную на субъективной (личностной) самооценке больным своего состояния. Эти методики широко используются в медицине и характеризуют не только личность больного, но и обладают прогностическим значением и, кроме того, взаимосвязаны с некоторыми объективными показателями. Наиболее близки по содержанию и целям опросники, для характеристики КЖ оценивающие состояние здоровья и самочувствия больного, и в дальнейшем мы будем в основном рассматривать результаты исследований, использовавших эти методики и в меньшей степени другие самооценочные методы. Многие исследователи продемонстрировали, что более низкие показатели самооценки состояния здоровья соответствуют более высоким показателям такой объективной характеристики, как уровень смертности, причем как сердечно-сосудистой, так и общей [50, 51, 53]. В последние десятилетия появилось много работ, посвященных выявлению взаимосвязей между повышенным уровнем АД и показателями КЖ, самооценкой состояния здоровья, психологическим самочувствием. Многими исследователями [54-56] было показано, что повышение уровня АД сопровождается ухудшением показателей КЖ и оценки состояние здоровья. Вместе с тем снижение АД на фоне антигипретензивной терапии может приводить к улучшению показателей КЖ [57]. Более того, у больных с АГ и контролируемыми цифрами АД показатели КЖ сопоставимы с таковыми у нормотоников [58]. Таким образом, все представленные исследования показали, что увеличение уровня АД сопровождается ухудшением показателей КЖ. В настоящем исследовании также показано, что показатели АД взаимосвязаны с КЖ. Особенностью представленной работы была оценка взаимосвязи сезонной динамики АД и КЖ. Важное значение имеют показатели КЖ, отражающие выраженность поддержки больных со стороны друзей, семьи, сослуживцев: усиление социальной поддержки снижает сезонную вариабельность АД у пациентов. Уровень негативного самочувствия значим для сезонных изменений САД: при нарастании показателей этой шкалы отмечалось усиление сезонной вариабельности. Необходимо отметить, что данные были получены для больных, проживающих в московском регионе.

1. Пол и возраст значимы только для сезонных колебаний САД в ночной и утренний промежутки времени: с увеличением возраста, у лиц мужского пола они проявлялись сильнее.

2. Некоторые составляющие КЖ влияли на сезонные колебания АД. Увеличение показателей КЖ, отражающих социальную поддержку больных с АГ, снижало сезонную вариабельность АД у пациентов, причем это было значимо только для сезонных колебаний САД в утренний, вечерний, ночной период суток, в течение рабочего дня, для ДАД - в дневной и утренний промежутки времени. Увеличение показателей КЖ, характеризующих негативное психологическое самочувствие, сопровождалось усилением сезонных колебаний САД только в период, проведенный на рабочем месте.

3. Пол, возраст и показатели КЖ не имели значения для сезонных колебаний клинического АД.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Г.А.

Сбор  материала - Г.А., В.Г., В.Б., Е.Б.

Обработка материала - Г.А.

Статистическая обработка данных -  Г.А., А.Д.

Написание текста -  Г.А.

Редактирование - Г.А.