Петров В.И.

Кафедра клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии и клинической аллергологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета Минздрава России, Волгоград, Россия

Шишиморов И.Н.

ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет"

Перминов А.А.

ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет"

Шевцова М.И.

ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет"

Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у детей с расстройствами вегетативного и психосоматического статуса

Авторы:

Петров В.И., Шишиморов И.Н., Перминов А.А., Шевцова М.И.

Подробнее об авторах

Прочитано: 732 раза


Как цитировать:

Петров В.И., Шишиморов И.Н., Перминов А.А., Шевцова М.И. Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у детей с расстройствами вегетативного и психосоматического статуса. Профилактическая медицина. 2014;17(2):59‑64.
Petrov VI, Shishimorov IN, Perminov AA, Shevtsova MI. Optimizing the pharmacotherapy of bronchial asthma in children with autonomic and psychosomatic disorders. Russian Journal of Preventive Medicine. 2014;17(2):59‑64. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Кли­ни­ко-эпи­де­ми­оло­ги­чес­кая ха­рак­те­рис­ти­ка за­бо­ле­ва­емос­ти брон­хи­аль­ной ас­тмой и хро­ни­чес­кой обструк­тив­ной бо­лез­нью лег­ких в Рос­сии в пе­ри­од до и во вре­мя эпи­де­мии COVID-19. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(6):42-48
Кли­ни­чес­кие ре­ко­мен­да­ции и стан­дар­ты ле­че­ния посттрав­ма­ти­чес­ко­го стрес­со­во­го расстройства: фо­кус на сим­пто­мы пси­хо­фи­зи­оло­ги­чес­ко­го воз­буж­де­ния. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(5):58-68
Ас­те­ния у мо­ло­дых па­ци­ен­тов и воз­мож­нос­ти ее кор­рек­ции. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(5):133-137
При­ме­не­ние пе­ро­раль­ной се­да­ции при ам­бу­ла­тор­ном сто­ма­то­ло­ги­чес­ком вме­ша­тельстве у де­тей. Сто­ма­то­ло­гия. 2024;(3):42-49
Лич­нос­тная тре­вож­ность, си­ту­атив­ная тре­во­га, сим­пто­мы ин­сом­нии и их вли­яние на днев­ное фун­кци­они­ро­ва­ние у де­во­чек-под­рос­тков. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(5-2):66-71
Ре­ког­нан (ци­ти­ко­лин) в кор­рек­ции ас­те­ни­чес­ких и тре­вож­но-деп­рес­сив­ных на­ру­ше­ний. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(6):43-47
Ас­со­ци­ация од­но­нук­ле­отид­но­го по­ли­мор­физ­ма rs6265 ге­на ней­рот­ро­фи­чес­ко­го фак­то­ра го­лов­но­го моз­га с осо­бен­нос­тя­ми кли­ни­чес­кой кар­ти­ны бо­лез­ни Пар­кин­со­на. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):82-88
Изу­че­ние эф­фек­тив­нос­ти и вли­яния на ка­чес­тво жиз­ни па­ци­ен­тов с суб­кли­ни­чес­ким и кли­ни­чес­ки вы­ра­жен­ным тре­вож­ным расстройством мо­биль­но­го при­ло­же­ния в со­че­та­нии с те­ра­пи­ей пре­па­ра­том Адап­тол. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):98-105
Эф­фек­тив­ность и бе­зо­пас­ность но­во­го пре­па­ра­та Ави­андр в ле­че­нии тре­во­ги у па­ци­ен­тов с расстройством адап­та­ции пос­ле пе­ре­не­сен­ной ос­трой ко­ро­но­ви­рус­ной ин­фек­ции. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):131-138
Син­дром пси­хо-сен­сор­но-ана­то­мо-фун­кци­ональ­ной ауто­де­за­дап­та­ции у боль­ных со зло­ка­чес­твен­ны­ми опу­хо­ля­ми че­люс­тно-ли­це­вой об­лас­ти. Сто­ма­то­ло­гия. 2024;(4):20-27

В соответствии с современными национальными и международными рекомендациями по лечению бронхиальной астмы (БА) основным критерием эффективности противоастматической терапии является достижение полного контроля над заболеванием [1-3]. Добиться требуемого уровня эффективности терапии в клинической практике, несмотря на появление новых более эффективных и безопасных лекарственных препаратов для лечения БА, постоянное совершенствование средств их доставки, оптимизацию алгоритмов терапии, удается менее чем у половины пациентов [4, 5]. В качестве возможных причин высокой распространенности неконтролируемой БА рассматривается фенотипическая гетерогенность данного заболевания и отсутствие персонализированного подхода в фармакотерапии, учитывающего индивидуальные особенности течения БА у конкретного пациента [6, 7].

В ряде исследований [8, 9] подверженность стрессу и сопутствующие аффективные расстройства рассматриваются как один из важных факторов, содействующих более тяжелому течению и низкой эффективности терапии БА. Распространенность тревожных и депрессивных расстройств у подростков с БА примерно в 2 раза выше, чем у их сверстников. Тревожные нарушения, связанные с респираторными симптомами (свистящее дыхание, заложенность в груди, кашель, одышка), более часто, чем депрессия, являются клиническими проявлениями стресса при БА [10].

Вместе с тем уровень тревоги коррелирует с астматическими симптомами, но не с объективными показателями обструкции [11, 12]. Моделирование стрессовой ситуации у пациентов с БА приводило к появлению ощущения одышки без объективных признаков усиления бронхиальной обструкции [13, 14]. Как следствие, тревожные расстройства ассоциируются с повышением дозы бронходилататоров и увеличением потребления кортикостероидов независимо от степени объективного ухудшения астмы [15]. Возможно именно поэтому наличие тревоги связано со снижением риска смерти от астмы, что может быть обусловлено более осторожным отношением пациентов к своему заболеванию и лучшей приверженностью к лечению [16].

Однако высокий исходный уровень тревожности определяет индивидуальную более высокую чувствительность к стрессу и выраженную подверженность воздействию провоцирующих факторов, что может препятствовать достижению полного контроля над БА и снижать качество жизни пациентов. Примерно 25-30% обострений БА связаны с периодами эмоционального напряжения. При этом у ряда пациентов эмоциональный стресс сам по себе может быть пусковым фактором обострения БА [2]. Показано, что тревожные расстройства связаны с более частыми и длительными госпитализациями, частыми посещениями врачей [15, 17]. Пациенты с БА и тревогой воспринимают астму как более тяжелую при объективно одинаковой степени бронхиальной обструкции [18].

БА и тревога связаны между собой не только клинически, но и патогенетически. Важнейшую роль в реализации взаимосвязи двух патологий играет дисбаланс между звеньями вегетативной нервной системы, который наряду с хроническим аллергическим воспалением лежит в основе формирования гиперреактивности бронхов. Повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, характерное для стрессовой реакции организма, может приводить к снижению чувствительности β2-рецепторов и соответственно влиять на эффективность β2-агонистов [19].

Также доказано, что за счет активации симпатического отдела нервной системы, активации липолиза, избыточного активного расходования АТФ хронический стресс приводит к повышенной потребности в магнии [9, 20]. Состояние хронического стресса приводит к значительному повышению экскреции магния с мочой [21]. Формирующийся внутриклеточный дефицит магния приводит к антагонистическому повышению концентрации кальция внутри клетки, что проявляется сокращением гладкомышечных клеток и дегрануляцией тканевых базофилов. С другой стороны, по данным эпидемиологических исследований, низкое потребление магния с пищей в детской популяции коррелирует с более низкими показателями ФВД (ОФВ1, МОС75) и повышенным риском развития гиперреактивности дыхательных путей [22, 23], и наоборот, более высокая концентрация магния у пациентов с БА связана с более редкими обострениями [24].

Таким образом, с целью повышения эффективности базисной терапии и достижения полного контроля над БА необходимо проведение коррекции коморбидных тревожных расстройств. Психологические методы лечения (релаксация, биологическая обратная связь) не показали убедительного позитивного эффекта на течение БА [25]. Для лечения тревожных расстройств патогенетически обосновано назначение анксиолитических (противотревожных) препаратов. Важно отметить, что использование «больших» транквилизаторов очень опасно при астме, особенно с обострениями, и приводит к значительному повышению летальности [26]. Назначение типичных транквилизаторов бензодиазепинового ряда ограничено из-за высокого риска развития миорелаксации, мнестических расстройств, нарушений реакции, развития лекарственной зависимости. «Атипичные» транквилизаторы, такие как адаптол (тетраметилтетраазабициклооктан­дион), лишенные этих побочных эффектов и обладающие дополнительным вегеторегулирующим действием, представляются одним из наиболее оптимальных вариантов фармакотерапии тревожных расстройств у детей с БА за счет высокого профиля безопасности и эффективности.

Цель нашей работы - изучение влияния фармакологической коррекции сопутствующих тревожных и вегетативных нарушений у детей с БА на эффективность базисной терапии и достижение контроля.

Материал и методы

Исследование было проведено в два этапа. На первом этапе исследования были отобраны 76 пациентов, соответствующих критериям включения-исключения в исследование.

Критерии включения в исследование:

- верифицированный на основании данных анамнеза, клинической картины и результатов лабораторного обследования диагноз «бронхиальная астма, атопическая форма»;

- наличие персистирующих симптомов астмы <1 раза в день, >1 раза в неделю, но не ежедневно;

- среднетяжелое/тяжелое персистирующее течение БА;

- отсутствие контроля или частичный контроль БА по ACQ-5-тесту.

Критерии, исключающие больных из исследования:

- больные с легким течением БА;

- возраст пациентов до 12 лет и старше 18 лет;

- больные, получавшие в течение 2 нед перед включением в исследование системные глюкокортикостероиды;

- больные с клинически значимыми проявлениями острого синусита, а также с указаниями на наличие частых обострений хронического синусита;

- больные с инфекциями дыхательных путей или придаточных пазух носа, которые потребовали антибактериальной терапии в течение 2 нед перед включением в исследование;

- больные, получавшие специфическую иммунотерапию в течение последнего года.

У всех пациентов, включенных в исследование и соответствующих всем критериям отбора, получено информированное согласие на проведение исследования. Всем пациентам проведен следующий объем обследования:

А. Для оценки степени тревожных, астенических и вегетативных нарушений были использованы: Опросник исследования тревожности (Ч.Д. Спилбергер, адаптация Ю.Л. Ханин) - (STPI - State Trait Personal Inventory), Шкала астении MFI-20 и Опросник для выявления признаков вегетативных изменений (А.М. Вейн).

Б. Для оценки функции внешнего дыхания оценивались следующие показатели спирометрии: FVC, FEV1, PEF, MEF, MEF50, MEF25).

В. В качестве клинических показателей тяжести БА были использованы: выраженность дневных симптомов, выраженность ночных симптомов, число дней без симптомов БА, потребность в бронхолитиках (среднее количество доз), число обострений БА. Оценка клинических симптомов БА производилась в баллах по каждому симптому и суммарно по 6-балльной системе.

Г. Для оценки выраженности аллергического воспаления было произведено изучение содержания маркера аллергического воспаления (sICAM-1) в периферической крови с помощью метода иммуноферментного анализа.

Д. Для оценки выраженности аллергического воспаления в дыхательных путях определялся уровень оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе (FеNO) с помощью портативного монитора окиси азота NOBreath, «Bedfont scientific LTD».

E. Для оценки содержания внутриклеточного магния было произведено его спектрофотометрическое определение в эритроцитах по методике с титановым желтым.

В рамках второго этапа исследования пациенты, отобранные на первом этапе, были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли пациенты с выявленными в ходе обследования тревожными и вегетативными нарушениями, во 2-ю группу - все остальные пациенты. Пациенты 1-й группы были разделены на две подгруппы. В подгруппе 1а (n=20) на фоне стандартной противоастматической терапии проводилась фармакологическая коррекция сопутствующих тревожных и вегетативных нарушений. В подгруппе 1б (n=19) и 2-й группе (n=37) пациенты получали только стандартную противоастматическую терапию.

Все пациенты, включенные в исследование, получали базисную терапию астмы ингаляционными глюкокортикостероидами или их комбинацией с β2-агонистами длительного действия в режимах доз, соответствующих степени тяжести и уровню контроля над симптомами заболевания. Коррекция тревожных нарушений проводилась препаратом адаптол в дозе 500 мг 2 раза в сутки (курс терапии 8 нед).

Для оценки эффективности терапии через 3 мес первоначальный объем обследования был повторен.

Обработку результатов исследования проводили методами параметрической и непараметрической статистики. Использовали встроенный пакет статистического анализа Microsoft Excel для Windows XP 2002. Для оценки достоверности полученных результатов применяли t-критерий Стьюдента, критерий знаков, а для вычисления значимости различий процентных долей - метод углового преобразования Фишера. Статистически значимые изменения определяли при p<0,05.

Результаты и обсуждение

В проведенном исследовании было установлено, что исходно пациенты с выявленными тревожными и вегетативными нарушениями имели более длительный стаж БА, большую потребность в короткодействующих бронхолитиках и более низкий уровень контроля БА в баллах по ACQ-5-тесту. Неконтролируемая БА исходно была выявлена у 53,8% пациентов 1-й группы и только у 24,3% пациентов 2-й группы. При этом объем базисной терапии у пациентов 1-й группы, который предшествовал включению в исследование и не привел к достижению полного контроля, был больше, чем у пациентов 2-й группы без коморбидности по тревожным и вегетативным нарушениям (табл. 1).

Полученные данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований о взаимном влиянии данных нозологий на их клиническое течение и терапевтическую эффективность [27].

В 1-й группе уровень NO в выдыхаемом воздухе (FеNO) был выше, чем у пациентов 2-й группы, что свидетельствует о более высоком уровне эозинофильного аллергического воспаления дыхательных путей у пациентов с расстройствами психосоматического статуса, который может быть причиной низкой эффективности базисной терапии БА в отношение достижения контроля. При этом достоверных различий по уровню sICAM-1, который рассматривается как маркер хронического аллергического воспаления, между сравниваемыми группами выявлено не было. Уровень эритроцитарного магния до начала терапии в 1-й группе был ниже, чем во 2-й группе пациентов (табл. 2).

Это согласуется с данными литературы [22-24] и подтверждает усугубляющее влияние сочетания БА и тревожных расстройств на показатели гомеостаза магния. Выявленное усугубляющее влияние сочетания БА и тревожных расстройств на показатели гомеостаза магния не противоречит данным литературы о высокой частоте встречаемости дефицита магния среди пациентов с БА.

Сформированные группы были сопоставимы по возрасту, полу и показателям ФВД. Подгруппы 1а и 1б были также сопоставимы по исходному уровню показателей тревоги, астении и вегетососудистой дистонии. Через 3 мес терапии в группе пациентов, получавших адаптол в дополнение к базисной терапии БА (подгруппа 1a) достоверно снизились следующие показатели: личностная тревожность на 29,1%; реактивная тревожность - на 33,4%; астения - на 31,3%; проявления вегетососудистой дистонии - на 53,3%. У больных из подгруппы 1б, получавших только базисную терапию, достоверных изменений по данным показателям не выявлено (табл. 3).

Таким образом, в проведенном исследовании подтверждена высокая анксиолитическая, антиастеническая и вегетонормализующая эффективность адаптола в составе базисной терапии БА.

Базисная терапия БА в комбинации с адаптолом у пациентов подгруппы 1а через 3 мес позволила добиться полного контроля БА (ACQ-5-тест) у 50% пациентов, что было сопоставимо с результатами, полученными у пациентов без сопутствующих тревожных нарушений (2-я группа), - 56,8%. У пациентов, не получавших анксиолитическую терапию (подгруппа 1б), полный контроль был достигнут лишь в 26,3% случаев (р<0,05) (см. табл. 1).

Купирование тревоги, астении и уменьшение проявлений вегетососудистой дистонии на фоне терапии адаптолом у пациентов с БА сопровождалось нормализацией уровня маркеров аллергического воспаления. Концентрация sICAM-1 в крови максимально снизилась на 35% и 40% у пациентов подгруппы 1а и 2-й группы соответственно. В подгруппе 1б снижение было незначительным, всего 10%. Снижение активности аллергического воспаления в результате повышения эффективности базисной терапии БА на фоне коррекции сопутствующих тревожно-депрессивных нарушений также было показано в ряде других исследований [28, 29].

При анализе результатов определения уровня NO в выдыхаемом воздухе во всех группах через 3 мес терапии наблюдалось статистически значимое снижение средних значений данного показателя. Уменьшение значения FеNO через 3 мес терапии по сравнению с исходным было выявлено у 89% пациентов 2-й группы; 75% пациентов подгруппы 1а и 53% пациентов подгруппы 1б. Однако снижения показателя FеNO ниже 26 ppb (нормальный уровень NO у здоровых людей, который указывает на отсутствие или малую вероятность аллергического воспаления) у пациентов подгруппы 1б добиться не удалось. 40% пациентов, получавших анксиолитическую терапию адаптолом (подгруппа 1a), и 46% пациентов без тревожных и вегетативных расстройств (2-я группа) через 12 нед базисной терапии достигли целевого уровня NO выдыхаемого воздуха (табл. 4).

Таким образом, включение адаптола в схему лечения пациентов с БА не только способствует купированию сопутствующих тревожных расстройств, но и позволяет добиться необходимого для достижения контроля над БА снижения эозинофильного аллергического воспаления нижних дыхательных путей.

Результаты исследования продемонстрировали не только высокую эффективность адаптола в отношении купирования проявлений тревоги, астении и вегетососудистой дистонии; необходимо отметить хорошую переносимость и безопасность адаптола. В ходе исследования не было отмечено неблагоприятного лекарственного взаимодействия адаптола с препаратами базисной терапии БА, не выявлено признаков лекарственной зависимости после отмены адаптола.

В нашем исследовании купирование тревоги и астении, восстановление баланса вегетативной нервной системы у пациентов с БА на фоне 12-недельной базисной терапии не привело к достоверным изменениям гомеостаза магния (см. табл. 2). Возможно, это связано с необходимостью для восстановления тканевого дефицита магния более длительного периода времени. Однако данные о генетической предрасположенности к магний-дефицитным состояниям говорят о целесообразности и необходимости медикаментозной его коррекции.

Выводы

1. Пациенты с БА и сопутствующими тревожными расстройствами имеют более низкий уровень контроля над заболеванием, более высокий уровень эозинофильного аллергического воспаления.

2. Терапия адаптолом в дозе 1000 мг/сут в течение 2 мес у пациентов с БА приводит к достоверному снижению показателей личностной и реактивной тревожности, астении и вегетососудистой дистонии.

3. Назначение адаптола в дополнение к базисной терапии БА у пациентов с сопутствующими тревожными расстройствами позволяет добиться лучшего клинического контроля над заболеванием.

4. У пациентов с БА, дополнительно получавших анксиолитическую терапию, купирование сопутствующих тревожных расстройств позволило повысить эффективность базисной терапии БА, что подтверждается статистически значимым уменьшением выраженности аллергического воспаления нижних дыхательных путей.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.