Введение

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) — многофакторное и гетерогенное заболевание, характеризующееся вторичной аменореей в сочетании с повышенным уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), а также пониженными уровнями эстрадиола и антимюллерова гормона (АМГ) у женщин до 40 лет [1]. Данное состояние приводит к многочисленным системным нарушениям, связанным с гипоэстрогенией, и существенно повышает риск коморбидной патологии, поэтому необходим комплексный подход к диагностике и лечению.

По последним данным, распространенность неятрогенной ПНЯ в мире достигает 3,5—3,7% [1—3]. Ключевым диагностическим критерием ПНЯ является определение гормонального профиля. Согласно рекомендациям Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), диагноз устанавливается при стойком повышении уровня ФСГ в крови выше 25 МЕ/л на фоне нарушений менструального цикла длительностью более 4 мес [1]. Снижение уровня эстрадиола (<30 пг/мл) лежит в основе большинства клинических симптомов ПНЯ, включая вазомоторные проявления («приливы»), урогенитальные атрофические изменения, нарушения сна, эмоциональную лабильность, а также отдаленные последствия, такие как остеопороз и повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний [4].

Для лечения пациенток с ПНЯ необходим многоуровневый и комплексный подход. Лечение должно быть направлено не только на коррекцию системных проявлений гипоэстрогении, но и на реализацию репродуктивного потенциала пациентки. Это предполагает мультидисциплинарное взаимодействие специалистов, применение современных хирургических методик активации функции яичников и, в случае их неэффективности, своевременное включение пациенток в программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) с использованием донорских ооцитов [5].

Этиология ПНЯ является сложным клиническим и фундаментальным вопросом и у ряда (от 39% до 67%) пациенток она остается неустановленной [6, 7], что может быть обусловлено отсутствием и недостаточной эффективностью неинвазивных диагностических маркеров. В последнее время выявлен значительный рост доли ятрогенных (34,2%) и аутоиммунных причин (18,9%) ПНЯ [8].

Иммунная система играет важную роль в физиологии репродуктивной системы и регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси [9—12]. Согласно современным данным, аутоиммунный генез выявляется в 4—30% случаев ПНЯ [13, 14]. Наиболее часто ПНЯ ассоциирована с органоспецифическими аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) и болезнь Грейвса (у 14—32,7% пациенток), болезнь Аддисона (у 10—20% пациенток) [15, 16]. Показано, что ПНЯ часто является компонентом аутоиммунного полигландулярного синдрома (АПС): оно встречается в 40—60% случаев АПС 1-го типа и в 10—25% случаев АПС 2-го типа [17]. Реже ПНЯ сопровождает системные аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Крона и рассеянный склероз [16, 18]. Согласно результатам серологического скрининга, 45% пациенток с идиопатической формой ПНЯ являются серопозитивными по отношению к различным аутоантителам, причем у 15% из них в последующем развивается клинически выраженное аутоиммунное заболевание, преимущественно гипотиреоз [6].

Аутоиммуный оофрит, предшествующий развитию ПНЯ, ассоциируется с наличием аутоантител к стероидогенным ферментам цитохрома P450 — 21-гидроксилазе (21-OH), 17α-гидроксилазе, а также к ферменту, расщепляющему боковую цепь холестерина — 20,22-десмолазе [19]. Развитие ПНЯ у 10—20% пациенток с болезнью Аддисона подчеркивает тесную связь между аутоиммунной надпочечниковой недостаточностью и нарушением овариальной функции [15].

Аутоантитела к 21-гидроксилазе признаны высокочувствительным и высокоспецифичным серологическим маркером как болезни Аддисона, так и аутоиммунного оофорита надпочечникового генеза, который выявляется у 60—80% пациенток с аутоиммунной формой ПНЯ [20—22]. Важно, что эти антитела могут циркулировать в крови за 8—14 лет до клинической манифестации надпочечниковой недостаточности, что делает их ценным предиктором развития болезни Аддисона у пациенток с ПНЯ [21]. В связи с этим в действующих клинических рекомендациях ESHRE отмечена необходимость проведения скрининга на антитела к 21-OH у всех пациенток с идиопатической формой ПНЯ [1].

В последние годы усовершенствованы варианты непрямого иммуноферментного анализа (ИФА), основанные на использовании рекомбинантных человеческих стероидогенных ферментов. Эти методы позволяют определять аутоантитела не только к 21-гидроксилазе (CYP21A2), но и к другим ключевым ферментам стероидогенеза, таким как 20,22-десмолаза (CYP11A1) и ароматаза (CYP19A1), экспрессируемым в тканях яичников. Высокая чувствительность и специфичность данных методов подтверждают их диагностическую ценность и перспективность для идентификации аутоиммунной формы ПНЯ [23, 24].

Цель исследования — выявить новые диагностические маркеры аутоиммунной формы ПНЯ на основе изучения клинико-иммунологических характеристик заболевания и определения профиля аутоиммунных антител.

Материал и методы

В проспективное исследование включено 46 пациенток репродуктивного возраста (18—42 года) с установленным диагнозом преждевременной недостаточности яичников, которые прошли комплексное обследование и оперативное лечение с применением новых хирургических технологий в гинекологическом отделении ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Критерии включения в основную группу: наличие ПНЯ, подтвержденное крайне низким овариальным резервом (уровень АМГ <0,5 нг/мл, количество антральных фолликулов (КАФ) по данным УЗИ <5 в обоих яичниках), нормальный кариотип и нормальное количество CGG-повторов в гене FMR1.

Критерии исключения: ятрогенная форма ПНЯ, наличие сопутствующей пролиферативной гинекологической патологии, онкологические, тяжелые аутоиммунные и соматические заболевания, являющиеся противопоказаниями к проведению хирургического лечения, программ ВРТ и наступлению беременности.

Группу сравнения составили 25 женщин сопоставимого возраста, находившихся на плановом оперативном лечении в гинекологическом отделении по поводу непролиферативной гинекологической патологии с подтвержденным нормальным овариальным резервом (АМГ ≥1,2 нг/мл, КАФ ≥5).

Всем пациенткам проведено комплексное предоперационное обследование, включавшее:

— сбор клинико-анамнестических данных;

— ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с оценкой объема яичников и подсчетом КАФ;

— оценку гормонального статуса: определение уровней ФСГ, лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола, АМГ;

— генетическое тестирование: кариотипирование и определение количества CGG-повторов в гене FMR1;

— расширенное иммунологическое обследование (см. ниже).

После подписания информированного добровольного согласия пациенткам основной группы проведено оперативное лечение. Хирургический этап включал применение одного из двух методов, разработанных академиком РАН Л.В. Адамян и соавт. (патенты РФ №RU 2748246 C1, №RU 2809445 C1 [25—27]): одноэтапную хирургическую активацию яичников (n=34); применение тубусного скальпеля (n=12).

Вмешательства выполняли с использованием лапароскопического и гистероскопического доступов с ревизией органов репродуктивной системы. Окончательное подтверждение диагноза проведено на основании интраоперационной картины и последующего патоморфологического исследования биоптатов коркового слоя яичников и эндометрия.

С целью выявления аутоиммунного компонента ПНЯ проведено определение сывороточных антител классов IgM и IgG к ключевым стероидогенным ферментам цитохрома P450: CYP21A2, CYP19A1 и CYP11A1. Исследование проводилось с использованием модификаций ИФА, разработанных в лаборатории клинической иммунологии Центра (патент РФ №RU 2829511 C1) [28].

В качестве антигенов использовали рекомбинантные ферменты человека («Cloud-Clone Corporation», США). Учет результатов проводили на микропланшетном фотометре Infinite F50 («Tecan Austria GmbH», Австрия) при длине волны 450 нм. Для интерпретации результатов рассчитывали индекс позитивности (ИП). Результат считали негативным при ИП <1,0, позитивным при ИП >1,25 и пограничным при ИП в диапазоне 1,0—1,25.

Забор периферической крови для анализа выполняли двукратно: в день госпитализации (до операции) и через 1—2 мес после хирургического лечения для оценки динамики уровня аутоантител.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программного обеспечения Microsoft Office Excel 2016 («Microsoft Corporation», США) и MedCalc v. 12.0 («MedCalc Software Ltd», Бельгия). Нормальность распределения количественных признаков проверяли с помощью критериев Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Данные с нормальным распределением представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M±SD), данные с распределением, отличным от нормального — в виде медианы и интерквартильного размаха (Me [Q25; Q75]) или диапазона (min—max). Для сравнения групп по количественным показателям применяли t-критерий Стьюдента (для нормального распределения) или U-критерий Манна—Уитни (для ненормального распределения). Сравнение качественных переменных проведено с помощью критерия χ². Корреляционный анализ осуществлялся с расчетом коэффициента корреляции Спирмена (rs). Для оценки влияния факторов риска вычисляли отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Диагностическая ценность методов оценивалась с помощью ROC-анализа и моделей логистической регрессии. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

Возраст пациенток двух групп являлся сопоставимым и соответствовал репродуктивному (18—45 лет), однако следует отметить высокую частоту (43,5%) старшего репродуктивного возраста (>35 лет) в основной группе (36% в группе сравнения). Различий в индексе массы тела у женщин обеих групп не было (табл. 1).

Таблица 1. Возрастные и антропометрические показатели у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников и женщин с нормальным овариальным резервом

Примечание. * — M±SD, t-тест; ** — Me (min—max), U-тест Манна—Уитни; *** — n (%), χ²-тест. ИМТ — индекс массы тела.

Пациентки с ПНЯ обращались на амбулаторный прием с жалобами на нарушения менструального цикла, отсутствие наступления беременности и проявления климактерического синдрома, такие как потливость, приливы жара, бессонницу или фрагментацию сна, снижение либидо, которые сохранялись даже несмотря на применение консервативных методов лечения, в том числе и методов экстракорпорального оплодотворения (табл. 2).

Таблица 2. Репродуктивный анамнез пациенток с преждевременной недостаточностью яичников и женщин с нормальным овариальным резервом

Примечание. * — Me (min—max), U-тест Манна—Уитни; ** — n (%), χ² —тест. ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение.

У женщин основной группы зафиксирована высокая распространенность нарушений менструального цикла, которых не было у женщин группы сравнения. Статистически значимо преобладала вторичная аменорея, выявленная у 69,6% пациенток, в то время как олигоменорея наблюдалась у 30,4% (p=0,0002).

Средняя продолжительность аменореи у пациенток с ПНЯ составила 2 года (1; 12). Следует отметить, что у 23 (71,9%) из 32 пациенток длительность аменореи достигала 2 года и более.

У всех пациенток с ПНЯ (100%) диагностировано бесплодие. При этом преобладала первичная форма бесплодия — 63%, частота вторичной формы составила 37% (p=0,013). Общая частота бесплодия в основной группе превышала таковую в группе сравнения (9 (36%); p<0,0001), где оно было представлено преимущественно первичной формой.

У значительного числа пациенток с ПНЯ (41,3%) в анамнезе были попытки применения ВРТ. Из них 17 (37%) пациенток использовали собственные ооциты и 2 (4,3%) —донорские.

При анализе гормонального профиля пациенток обнаружено, что уровень АМГ у женщин с ПНЯ находился в пределах критически низких значений и составил в среднем 0,02 (0,01—0,4) нг/мл. Уровень АМГ у пациенток с сохраненным менструальным циклом был выше, чем у женщин с вторичной аменореей и составил 0,14 (0,01—0,28) нг/мл (p=0,0001).

У всех пациенток основной группы (n=46) зафиксирован повышенный в разной степени уровень гонадотропинов в сыворотке крови, что, вероятно, частично нивелировано приемом заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Средний уровень ФСГ составил 28,07 (5,2—189) мМЕ/мл, ЛГ — 20,6 (2,7—74) мМЕ/мл. Статистический анализ выявил более высокие показатели ФСГ у пациенток с вторичной аменореей (33,1 (5,2—189) мМЕ/мл) по сравнению с пациентками, у которых сохранялись менструации (14,95 (5,2—84,1) мМЕ/мл; p=0,0065).

При проведении сравнительного анализа концентраций АМГ, ФСГ и ЛГ в зависимости от длительности аменореи (менее 2 лет и более 2 лет) обнаружены статистически значимые различия. У пациенток с сохраненным менструальным циклом и большей длительностью заболевания уровни всех исследуемых гормонов статистически значимо различались между собой. Кроме того, концентрации ФСГ статистически значимо различались и между подгруппами с аменореей, находясь в прямой зависимости от продолжительности патологического процесса (табл. 3).

Таблица 3. Уровни гормонов в крови у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников в зависимости от менструальной функции и длительности вторичной аменореи

Примечание. * — Me (min—max), U-тест Манна—Уитни; АМГ — антимюллеров гормон; ФСГ — фолликулостимулирующий гормон; ЛГ — лютеинизирующий гормон.

Результаты трансвагинального УЗИ показали, что у 40 (87%) из 46 пациенток с ПНЯ визуализировались единичные остаточные фолликулы в яичниках. У 6 (13%) пациенток фолликулы на момент проведения исследования не идентифицированы. При этом у всех обследованных женщин с диагнозом ПНЯ констатирован крайне низкий овариальный резерв, что объективно подтверждалось значением КАФ менее 5 в сумме для обоих яичников.

Анализ экстрагенитальной патологии у женщин основной группы выявил высокую распространенность заболеваний щитовидной железы, которая зарегистрирована у 12 (26,1%) пациенток и оказалась сопоставимой с показателем в группе сравнения. Часто встречалась патология желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей (рис. 1).

Рис. 1. Структура экстрагенитальной патологии у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников и женщин с нормальным овариальным резервом.

АИТ — аутоиммунный тиреоидит; ЩЖ — щитовидная железа; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ПНЯ — преждевременная недостаточность яичников.

На момент госпитализации диагноз аутоиммунного тиреоидита установлен у 8 (17,4%) пациенток основной группы. В связи с гипотиреозом ЗГТ левотироксином натрия в дозе от 25 до 150 мкг получали 8 (17,4%) женщин. Следует отметить, что нарушения функции щитовидной железы у женщин основной группы были статистически значимо более распространены по сравнению с пациентками, имеющими нормальный овариальный резерв (p<0,05). Непосредственно перед оперативным вмешательством у всех пациенток основной группы был компенсированным уровень тиреотропного гормона, среднее значение которого составило 2,14±1,23 мМЕ/л. Кроме того, в анамнезе пациенток с ПНЯ чаще, чем у женщин группы сравнения, отмечались часто повторяющиеся инфекционно-воспалительные заболевания либо их тяжелые формы (p<0,0001).

Хирургическое вмешательство для всех 46 пациенток основной группы включало в себя лапароскопический и гистероскопический этапы, ревизию органов брюшной полости, малого таза и полости матки, проверку проходимости маточных труб для обнаружения и коррекции иных причин бесплодия, помимо снижения овариального резерва.

При интраоперационной визуализации в 16 (34,8%) случаях обнаружен спаечный процесс в малом тазу в связи с перенесенными ранее общехирургическими операциями в 6 (13%) случаях или воспалительным заболеванием органов малого таза в анамнезе. При сравнении анамнестических данных о предшествующих хирургических вмешательствах в двух группах статистически значимой разницы не было.

В сыворотке крови пациенток обеих групп произведено определение антител к стероидогенным ферментам человека (CYP11A1, CYP19A1, CYP21A2).

Средние уровни IgG-антител ко всем трем исследуемым ферментам (CYP21A2, CYP11A1, CYP19A1) у женщин основной группы превышали таковые у женщин группы сравнения (p<0,001). В то же время средние уровни IgM-антител между группами не различались (p>0,05).

Суммарно антитела выявлены у 14 (30,4%) пациенток с ПНЯ, причем IgG-антитела к CYP19A1 и CYP11A1 обнаруживались чаще по сравнению с женщинами с нормальным овариальным резервом (p=0,015 и p=0,0415 соответственно).

У 9 (19,6%) пациенток основной группы регистрировались повышенные уровни антител исключительно к CYP11A1 и/или CYP19A1 при отсутствии повышения уровня антител к CYP21A2. Распределение антител в группе ПНЯ было следующим: IgG-антитела к CYP11A1, CYP19A1 и CYP21A2 выявлены у 7 (15,2%), 13 (28,3%) и 5 (10,9%) пациенток соответственно. Частота обнаружения IgM-антител была ниже, чем IgG, для CYP19A1 (p=0,0005) и имела тенденцию к снижению для CYP21A2 (p=0,094). Кроме того, IgG-антитела к CYP19A1 выявлялись чаще, чем IgG к CYP21A2 (p=0,037).

Корреляционный анализ показал наличие прямых взаимосвязей между уровнями антител к разным стероидогенным ферментам. Наиболее тесная корреляция наблюдалась для IgG-антител: между уровнями IgG к CYP21A2 и CYP11A1 коэффициент корреляции Спирмена составил 0,846 (p<0,0001). Из IgM-антител наиболее выраженная корреляционная связь зафиксирована между уровнями антител к CYP21A2 и CYP19A1 (0,646; p<0,0001).

Для анализа взаимосвязей уровней аутоантител и клинико-лабораторных характеристик использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена (ρ). Категориальные переменные трансформированы в ранговые шкалы:

— нарушения менструального цикла: регулярный цикл (ранг 1, n=25), олигоменорея (ранг 2, n=14), аменорея (ранг 3, n=32);

— количество антральных фолликулов: отсутствие (ранг 1, n=5), 1—4 фолликула (ранг 2, n=41), ≥5 фолликулов (ранг 3, n=25);

— уровень АМГ: <0,05 нг/мл (ранг 1, n=33), 0,05—1,2 нг/мл (ранг 2, n=13), ≥1,2 нг/мл (ранг 3, n=25).

Корреляционный анализ выявил статистически значимую положительную связь между уровнями IgG-антител к стероидогенным ферментам и степенью нарушения менструальной функции, а также отрицательную корреляцию с показателями овариального резерва — уровнем АМГ и количеством антральных фолликулов (табл. 4).

Таблица 4. Корреляционная связь между уровнем IgG-аутоантител к стероидогенным ферментам (CYP21A2, CYP11A1, CYP19A1) и нарушением менструального цикла, уровнем антимюллерова гормона в крови, количеством антральных фолликулов

Примечание. rho — коэффициент ранговой корреляции Спирмена; АМГ — антимюллеров гормон; КАФ — количество антральных фолликулов.

Для оценки диагностической значимости антител к стероидогенным ферментам применен ROC-анализ. Анализ показал, что тесты на определение IgG-антител к CYP21A2, CYP11A1 и CYP19A1 имеют высокое диагностическое значение. Для всех трех тестов получены высокие показатели чувствительности, специфичности и площади под ROC-кривой (AUC>0,7), что позволяет оценивать их прогностическую способность как хорошую. Наибольшее значение AUC зафиксировано для теста на IgG-антитела к CYP21A2. Однако при прямом сравнении AUC-показателей для трех анализов статистически значимых различий не было (p>0,05). Расчет прогностических характеристик продемонстрировал, что положительная прогностическая значимость для всех тестов превышала 80%, в то время как отрицательная прогностическая значимость составляла более 50% (табл. 5).

Таблица 5. Диагностическая значимость IgG-антител к стероидогенным ферментам (CYP21A2, CYP11A1, CYP19A1) для диагностики преждевременной недостаточности яичников по данным ROC-анализа

Примечание. Cut-off — оптимальное пороговое значение; Se — чувствительность; Sp — специфичность; PPV — положительная прогностическая значимость; NPV — отрицательная прогностическая значимость; AUC — площадь под ROC-кривой.

Согласно данным анализа логистической регрессии, комбинация двух диагностических тестов — на IgG-антитела к CYP21A2 и к CYP11A1 обеспечила наилучший результат, что выразилось в увеличении площади под ROC-кривой (AUC) до 0,860 (95% ДИ [0,757; 0,931]; p<0,0001) при диагностической точности 78,9%.

Динамическая оценка уровня аутоантител к стероидогенным ферментам проведена у 38 пациенток с ПНЯ в двух точках: на дооперационном этапе и через 1—2 месяца после проведения хирургической активации яичников. Статистический анализ не выявил различий в концентрациях антител после оперативного вмешательства по сравнению с исходными показателями (p>0,05), однако отмечена тенденция к снижению уровня IgG к CYP19A1, p=0,076 (рис. 2).

Рис. 2. Сравнение уровней IgG аутоантител к CYP19A1 у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников до и через 1—2 месяца после хирургического вмешательства.

Обсуждение

В наше исследование включены пациентки с ПНЯ, выраженным снижением овариального резерва (уровнем АМГ<0,5 нг/мл и КАФ<5 в обоих яичниках), предъявлявшие жалобы на отсутствие наступления беременности. Анализ менструальной функции выявил выраженные нарушения у пациенток с ПНЯ: вторичная аменорея диагностирована у 69,6% женщин, при этом у 71,9% из них длительность аменореи составляла 2 года и более. Олигоменорея отмечена у 30,4% пациенток. Эти данные согласуются с современными диагностическими критериями ПНЯ [1, 4] и подтверждают тяжесть нарушения овариальной функции у женщин исследуемой группы.

Важным клиническим аспектом является высокая распространенность бесплодия — 100% в основной группе с преобладанием первичной формы (63%). Данный показатель превышал частоту бесплодия в группе сравнения (36%, p<0,0001). Значительная доля пациенток (41,3%) имела в анамнезе неудачные попытки ВРТ, преимущественно с использованием собственных ооцитов (37%). Эти данные подчеркивают тяжесть репродуктивных нарушений, характерных для ПНЯ, и необходимость разработки эффективных подходов к восстановлению фертильности.

Исследование содержания гормонов выявило характерные для ПНЯ изменения: критически низкий уровень АМГ (0,02 нг/мл) и повышенные уровни гонадотропинов (ФСГ — 28,07 мМЕ/мл, ЛГ — 20,6 мМЕ/мл) на фоне ЗГТ. Статистический анализ продемонстрировал статистически значимые различия в гормональных параметрах в зависимости от длительности аменореи. У пациенток с аменореей продолжительностью более 2 лет были ниже уровни АМГ и выше уровни ФСГ, чем у пациенток с сохраненным менструальным циклом (p=0,0001 и p=0,0372 соответственно).

Полученные данные подтверждают прогрессирующее течение заболевания и подчеркивают клиническую значимость его ранней диагностики. Выявленные гормональные изменения коррелировали с ультразвуковыми признаками: у 87% пациенток при критически низком овариальном резерве (КАФ<5) визуализировались единичные остаточные фолликулы.

Анализ экстрагенитальной патологии выявил высокую распространенность заболеваний щитовидной железы (26,1%) в основной группе, что согласуется с данными литературы о частом сочетании ПНЯ с аутоиммунными заболеваниями [16, 29]. У 17,4% пациенток диагностирован аутоиммунный тиреоидит, а 17,4% получали ЗГТ левотироксином натрия. Эти показатели превышали таковые в группе сравнения (p<0,05).

Особого внимания заслуживает высокая частота инфекционно-воспалительных заболеваний в анамнезе пациенток с ПНЯ, которая превышала тот же показатель в группе сравнения (p<0,0001). Данное наблюдение согласуется с концепцией о роли иммунной дисрегуляции в патогенезе ПНЯ [9, 12] и подтверждает необходимость оценки состояния иммунной системы у этой категории пациенток.

В связи с недостаточной эффективностью консервативного лечения всем пациенткам проведено комплексное хирургическое лечение с использованием современных методик, включая одноэтапную активацию функции яичников и применение тубусного скальпеля [30, 31].

Выбор данной тактики обоснован результатами метаанализа, демонстрирующего эффективность хирургических методов в отношении стимуляции фолликулогенеза и восстановления репродуктивного потенциала [28]. Наилучшие результаты достигаются у пациенток с сохраненным фолликулярным запасом, меньшей продолжительностью аменореи и более низкими исходными уровнями ФСГ [32, 33].

В рамках предоперационного обследования всем пациенткам проведено серологическое тестирование для выявления антител к ключевым стероидогенным ферментам с использованием современных модифицированных методов ИФА на основе рекомбинантных человеческих антигенов цитохрома P450. Исследование включало определение антител к 21-гидроксилазе (CYP21A2), 20,22-десмолазе (CYP11A1) и ароматазе (CYP19A1) — ферментам, обеспечивающим соответственно начальный и заключительный этапы биосинтеза эстрогенов в яичниках [34].

Результаты исследования продемонстрировали высокую частоту выявления аутоантител к указанным ферментам у женщин основной группы: суммарная частота выявления антител классов M и G составила 30,4%. При детальном анализе установлено, что у 15,2% пациенток обнаруживались антитела к нескольким стероидогенным ферментам, в то время как у 15,2% — исключительно к одному из исследуемых антигенов. Данные результаты подтверждают важность расширенного серологического скрининга для верификации аутоиммунной формы ПНЯ.

Важным результатом исследования является демонстрация диагностической значимости включения в серологическую панель антител к CYP11A1 и CYP19A1. Расширение стандартного протокола скрининга, рекомендованного ESHRE, позволило определить дополнительную группу серопозитивных пациенток (19,6%), которых не удалось бы выявить при определении аутоантител к 21-OH.

Более высокая частота выявления IgG-антител к стероидогенным ферментам (10,9—28,3%) по сравнению с аналогичными IgM-антителами (0—2,2%) может быть свидетельством более длительного течения заболевания.

Обнаружение антител к стероидогенным ферментам у пациенток без клинических признаков надпочечниковой недостаточности имеет большое прогностическое значение. Как показано в исследованиях [21, 35—37], данные антитела могут появляться за несколько лет до манифестации клинических симптомов болезни Аддисона. В нашем исследовании у всех пациенток с антителами к CYP21A2 не было клинических признаков надпочечниковой недостаточности, что подчеркивает важность динамического наблюдения за данной категорией больных.

Выявленные корреляционные взаимосвязи уровней IgG-антител к стероидогенным ферментам и клинико-лабораторных показателей представляют особый клинический интерес. Обнаружена статистически значимая положительная корреляция с тяжестью нарушения менструальной функции и отрицательная корреляция с маркерами овариального резерва — уровнем АМГ и КАФ.

Результаты ROC-анализа подтверждают высокую диагностическую ценность всех трех тестов (AUC = 0,746—0,841), при этом комбинация тестов на антитела к CYP21A2 и CYP11A1 обеспечила наилучшие показатели (AUC=0,860). Проведенный анализ выявил значительное увеличение риска развития ПНЯ у серопозитивных пациенток. Установлено, что наличие IgG-антител к CYP21A2 ассоциировано с повышением вероятности развития ПНЯ в 16,4 раза по сравнению с серонегативными женщинами. Для антител к CYP11A1 и CYP19A1 отношение шансов составило 5,4 и 4,5 соответственно. Полученные данные убедительно демонстрируют высокую прогностическую ценность данных антител и позволяют рассматривать их в качестве серологических маркеров для стратификации риска и ранней диагностики аутоиммунной формы ПНЯ.

Результаты определения уровней аутоантител в динамике через 1—2 мес после хирургического лечения также имеют большое клиническое значение. Показано, что хирургическая активация яичников не запускает продукцию антител к стероидогенным ферментам у серонегативных пациенток, а у серопозитивных не вызывает повышения их уровня, однако уровни аутоунтител остаются стабильными на протяжении периода наблюдения, что согласуется с данными литературы. Отмечена тенденция к снижению уровня IgG-антител к CYP19A1 при определении после операции.

Заключение

Результаты настоящего исследования подтверждают ключевую роль аутоиммунных механизмов в патогенезе преждевременной недостаточности яичников. Высокая частота выявления IgG-антител к стероидогенным ферментам (CYP21A2, CYP11A1 и CYP19A1) у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников, их корреляция с выраженными нарушениями менструального цикла, снижением овариального резерва и длительностью аменореи позволяют рассматривать данные антитела в качестве значимых диагностических и прогностических маркеров заболевания.

Впервые показано, что включение в диагностический алгоритм тестирования на антитела к CYP11A1 и CYP19A1 позволяет выявить случаи влияния аутоиммунного фактора на развитие ПНЯ, остающиеся незамеченными при использовании только рекомендованного ESHRE скрининга на CYP21A2. При этом отмечена высокая диагностическая значимость всех трех тестов, особенно при их совместном использовании, обеспечивающем повышение чувствительности и специфичности.

Полученные данные также свидетельствуют о безопасности хирургической активации функции яичников у пациенток с аутоиммунной формой преждевременной недостаточности яичников: данный метод не приводит к повышению уровня аутоантител, а напротив, может сопровождаться его снижением. Это открывает перспективы для более широкого применения хирургических технологий у тщательно отобранных пациенток с сохраненными остаточными фолликулами и овариальным резервом.

Таким образом, определение IgG-антител к ключевым стероидогенным ферментам представляется важным инструментом для ранней диагностики, прогнозирования течения и подбора персонализированного лечения у женщин с преждевременной недостаточностью яичников. Дальнейшее изучение иммунологических механизмов развития данной патологии представляет собой актуальное направление репродуктивной медицины, объединяющее фундаментальные и прикладные клинические исследования, которые позволят не только уточнить молекулярные механизмы заболевания, но и разработать научно обоснованные подходы к его ранней диагностике, профилактике и лечению. Это может значительно повысить их эффективность и улучшить репродуктивный прогноз для пациенток.

Учитывая высокую медицинскую и социальную значимость преждевременной недостаточности яичников, в настоящее время мы проводим масштабные исследования, направленные на комплексную оценку состояния пациенток с бесплодием и различными формами нарушений репродуктивной функции. В ближайшее время нами будут опубликованы новые данные, в том числе с учетом генетических аспектов преждевременной недостаточности яичников.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Адамян Л.В., Менжинская И.В.

Сбор и обработка материала — Антонова А.А., Пивазян Л.Г., Маилова К.С., Осипова А.А.

Статистическая обработка данных -

Написание текста — Антонова А.А., Пивазян Л.Г., Маилова К.С., Осипова А.А.

Редактирование — Менжинская И.В., Антонова А.А., Пивазян Л.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.