Список сокращений

КС — кавернозный синус

НАВ — нижняя анастомотическая вена (вена Лаббе)

ПС — поперечный синус

ПСМВ — поверхностная средняя мозговая вена (сильвиева вена)

СКТ-АГ — спиральная компьютерная ангиография

СПС — сфенопариетальный синус

ТМО — твердая мозговая оболочка

MIP — maximum intensity projection, проекция максимальной интенсивности

Введение

При развитии опухолей основания черепа сосудистая система существенно меняется, формируются новые сосуды, артериальные и венозные анастомозы, зоны смежного кровоснабжения нормальных и патологических тканей. Артериальная система в значительной степени изучена. Предметом настоящего исследования явились научные работы, посвященные роли венозной системы в хирургии менингиом основания черепа и способам профилактики венозных осложнений.

Поиск в базах данных PubMed и Google Scholar по ключевым словам «церебральные вены», «менингиомы основания черепа», «венозные осложнения» и «хирургическое лечение» выявил 2090 публикаций на английском и русском языках, в анализ включены 36 статей (рисунок).

Дизайн исследования на основании блок-схемы PRISMA flow diagram.

Анатомо-физиологические аспекты. Особенностью вен головы является большое количество анастомозов и отсутствие или редкость клапанов. Эти факторы обусловливают возможность реверсивного тока крови по венам в случае изменения внутричерепных объемных соотношений. Минимально выраженный мышечный слой исключает возможность ауторегуляции сосудистого тонуса.

Несмотря на большое количество классификаций интракраниальной венозной системы, неизменным остается деление вен на поверхностные (кортикальные), глубокие супратенториальные, вены задней черепной ямки и синусы твердой мозговой оболочки (ТМО). Эмиссарные и диплоические вены включаются в классификации не всегда, однако имеют большое клиническое значение [1, 2]. Мостиковые вены расположены в субарахноидальном пространстве и соединяют поверхностную венозную систему с синусами ТМО [3], важнейшими из них являются поверхностная средняя мозговая вена (сильвиева вена — ПСМВ), нижняя анастомотическая вена (вена Лаббе — НАВ) и верхняя каменистая вена (вена Денди), а также их притоки. С их повреждением связана основная масса венозных осложнений в краниобазальной хирургии.

Факторами риска венозных осложнений являются положение больного, дренирование ликвора, растяжение вен в ходе манипуляций, длительность сдавления мозга шпателем, интраоперационная артериальная гипотензия и венозный тромбоз [4].

Статистика венозных осложнений. Частота венозных осложнений в нейрохирургии варьирует от 2,6 до 30% [5]. Для оценки значения венозного фактора в развитии послеоперационных осложнений необходимо иметь точное представление об исходных особенностях венозной анатомии в каждом наблюдении, что может обеспечить венография высокого разрешения [6]. В рутинной практике такие исследования выполняются редко.

При выполнении птерионального доступа венозные осложнения нередки и являются более значимым фактором повреждения мозга, чем ретракционная травма, вазоспазм и артериальная ишемия [7]. Частота отека головного мозга и/или геморрагического инфаркта значительно (77% против 33%) возрастает при повреждении ПСМВ [8], особенно в случае оттока крови в нее через лобно-сильвиев анастомоз; причиной осложнений является растяжение вены при тракции лобной доли [9]. По данным O. Al-Mefty и A.F. Krist (1996), у 10% пациентов с интраоперационным повреждением ПСМВ возникает отек мозга [5].

Наиболее значимой конвекситальной веной височной области является НАВ, соединяющая ПСМВ с поперечным синусом (ПС) или, значительно реже, с венозными лакунами намета мозжечка. В 40% случаев НАВ является доминантным путем дренирования конвекситальной поверхности полушария мозга. Повреждение ее приводит к венозным инфарктам и гематомам височной доли, сопровождающимся нарушением речи, памяти, а порой и грубым дислокационным синдромом, требующим экстренной декомпрессии [10, 11].

Повреждение вены Денди при манипуляциях в области мосто-мозжечкового угла может приводить к поражению мозжечка и/или ствола головного мозга (отек, венозный инфаркт, гематомы) [12—14]. Данные о частоте венозных осложнений в нейрохирургии приведены в таблице.

Статистика венозных осложнений в нейрохирургии

В обзорной статье A.R. Savardekar и соавт. (2018) все венозные осложнения делят на острые декомпенсированные (возникают сразу после операции, сопровождаются геморрагическим инфарктом, выраженным отеком мозга, дислокационной симптоматикой), острые компенсированные (слабо или умеренно выраженный отек, требующий консервативной терапии) и хронические (тромбоз вен, переходящий на синусы, гипорезорбтивная гидроцефалия). Острые компенсированные осложнения возникают при отсутствии других негативных факторов (предшествующий отек, ретракция шпателем), являются обратимыми и в меньшей степени заслуживают внимания, хоть и составляют бо́льшую часть случаев. Хронические осложнения представляются более важным, но менее изученным феноменом, а пути их профилактики на сегодняшний день не стандартизированы [5].

Венозный отток при менингиомах основания черепа. При опухолях передних и средних отделов основания черепа развивается окклюзия ветвей ПСМВ. В зависимости от локализации и характера роста новообразования формируются альтернативные пути венозного оттока, что важно учитывать при планировании хирургического лечения.

T. Nagata at al. (2013) на основании прямой церебральной ангиографии у 22 пациентов с менингиомами переднего наклоненного отростка выделили три паттерна венозного дренирования. Кортикальный тип (дренаж крови из ПСМВ в кортикальные вены) выявлен в 14 (63,6%) случаях, сфенобазальный (отток крови из ПСМВ в крыловидное сплетение транскраниально) — в 6 (27,3%), кавернозный (отток крови из ПСМВ в кавернозный синус) — в 2 (9,1%) наблюдениях. При этом в физиологических условиях распространенность паттернов составляет 4—19%, 11—30% и 46—69%, соответственно. Таким образом, можно сделать вывод о значимом влиянии опухолевого роста на трансформацию венозной системы.

При сфенобазальном типе, в отличие от кавернозного, можно расширить операционное поле и подойти к матриксу опухоли экстрадурально, так как риск растяжения ПСМВ невысок. При кортикальном типе предполагается полная окклюзия нормального пути дренирования ПСМВ, в связи с чем допустима максимальная тракция вещества мозга, увеличивающая пространство для манипуляции. При кавернозном типе опухоли, как правило, имеют меньшие размеры, однако техника их удаления является более сложной в связи с риском венозного повреждения [21].

При окклюзии места слияния ПСМВ с кавернозным синусом (КС) развиваются эмиссарные транскраниальные пути оттока из КС. Если экстракраниальный кровоток из КС также блокирован, но остается связь между ПСМВ и крыловидным сплетением, необходимости в дополнительных анастомозах нет. В противном случае большое значение приобретают конвекситальные анастомотические вены [22].

Двухэтапные операции при опухолях основания черепа, вовлекающих притоки ПСМВ, предложил L.I. Malis еще в 1996 г. Первым этапом производилось лигирование вены, а вторым (через две недели) — удаление опухоли. Предполагается, что в течение периода между операциями развивается коллатеральный кровоток. A.R. Savardekar и соавт. (2014) опубликовали результаты 7 таких операций, венозных осложнений не было [4, 23].

Современные методы венографии. Диффузионно-взвешенная МРТ позволяет весьма достоверно отдифференцировать послеоперационные перифокальные изменения мозговой ткани сосудистого генеза от тракционной травмы. Венозные или артериальные инфаркты характеризуются гиперинтенсивным сигналом, в то время как механическая травма — гипоинтенсивным [5].

X. Han и соавт. (2012) сравнили результаты спиральной компьютерной ангиографии (СКТ-АГ) и прямой церебральной ангиографии при оценке кровоснабжения интракраниальных менингиом разной локализации у 20 больных и пришли к выводу, что информативность методик сопоставима. СКТ-АГ более доступна технически, характеризуется меньшим количеством осложнений, возможностью одновременного анализа разных сосудистых бассейнов и визуализации топографических взаимоотношений сосудов с тканью опухоли и костными структурами. Прямая ангиография обладает большей разрешающей способностью для очень мелких сосудов, позволяет селективно определять направление кровотока, а также точнее оценивать проходимость синусов и сосудов, прилегающих к костной стенке [17].

Для исследования мостиковых вен основания черепа стандартных МР-венографии и СКТ-АГ недостаточно, необходимо использовать дополнительные опции [24]. P. Wangaryattawanich и соавт. (2016) показали эффективность контрастно усиленной МР-венографии в режиме градиентного эхо (T1) с объемной реконструкцией в оценке краниобазальной венозной системы. При реконструкции используется мультиплоскостное построение изображений MIP (проекция максимальной интенсивности) и конфокальная реформация с переменной толщиной сечения для избирательного управления изображениями объемных структур. Таким образом, можно получить качественную картину топографического соотношения выявленных сосудов с окружающими тканями [25].

M. Murase и соавт. (2020) посредством динамической СКТ-АГ проанализировали направление кровотока в системе ПСМВ у пациентов с менингиомами крыльев основной кости (n=22). Авторы пришли к выводу, что коллатеральные вены из системы ПСМВ имеют большое значение для сохранения нормального венозного дренирования при развитии опухолей основания черепа, окклюзирующих основной венозный коллектор [26].

Y. Ito и соавт. (2023) оценили информативность конусно-лучевой КТ-ангиографии для исследования анатомии ПСМВ при планировании транссильвиевого доступа у пациентов с различной нейрохирургической патологией (n=64). Методика позволила полноценно изучить как поверхностные, так и глубокие венозные структуры в проекции сильвиевой щели, а также их анастомозы [27].

P. Ferroli и соавт. (2011) предложили способ интраоперационного определения резерва коллатерального венозного кровотока при опухолях разных локализаций (n=8). Авторы выполняли временное клипирование кортикальных вен с одновременным контрастированием индоцианином зеленым. Застой контрастного вещества расценивался как недостаточное коллатеральное кровообращение и являлся неблагоприятным прогностическим фактором. В 5 из 8 случаев при клипировании вен обнаружено коллатеральное кровообращение, что позволило пожертвовать сосудами без осложнений. Однако медленное дренирование контрастного вещества не всегда коррелирует с отсутствием анастомозов. К тому же невозможно оценить венозные изменения в долгосрочной перспективе [4, 28]. A. Della Puppa и соавт. (2013) применили методику контрастирования вен индоцианином зеленым перед разрезом ТМО в ходе удаления парасагиттальных менингиом (n=27), что, по их мнению, снижало риск нарушений венозного оттока [29].

В литературе появляются публикации о пространственном совмещении данных различных ангиографических методик для улучшения визуализации и повышения эффективности предоперационного планирования. Однако эффективность такого подхода пока не подтверждена, методы совмещения не стандартизированы [30, 31].

Профилактика венозных повреждений. Выполнение тракции лобной доли при лобно-височном доступе может привести к нарушению целостности мостиковых вен, соединяющих вещество мозга с ПСМВ. Аналогичным образом можно повредить и НАВ при подвисочном доступе. Для решения этой проблемы рядом авторов предложены различные модификации транспозиции сфенопариетального синуса (СПС) и других отделов базальной ТМО, уменьшающие риск венозной травмы. K. Kyoshima и соавт. (2001) описали технику рассечения ТМО вокруг мостиковых вен, позволяющую уменьшить их растяжение при лобно-височном или подвисочном доступах [11].

T. Niibo и соавт. (2020) и S. Tsunoda и соавт. (2021) применили транспозицию СПС в хирургии артериальных аневризм. Основным этапом такой технологии является рассечение ТМО с лобной стороны от предполагаемой проекции СПС и оттеснение синуса вместе с оболочкой височной области, что значительно увеличивает мобильность лобной доли и предупреждает тракционное повреждение мостиковых вен [32, 33]. Необходимо подчеркнуть, что методика разработана для сосудистой нейрохирургии, перспективы ее внедрения в нейроонкологию требуют тщательной оценки.

L.R. Lustig и R.K. Jackler (1998) описали механизмы повреждения НАВ при выполнении подвисочного доступа и его модификаций. В нижнем корковом сегменте причиной дисфункции вены может стать тромбоз вследствие пролонгированной и агрессивной ретракции. В анастомотическом (мостиковом) сегменте, соединяющем корковый сегмент с ПС, возможен разрыв из-за элевации височной доли. Если вена впадает в ПС через венозные лакуны намета мозжечка или предварительно проследовав по его поверхности, причиной повреждения НАВ может стать рассечение намета для петрозэктомии. С наступлением микрохирургической эпохи разработано большое количество модификаций комбинированных подвисочных и транспирамидных доступов к основанию черепа, позволяющих снизить риск повреждения НАВ [10].

Sugita и соавт. (1982) предложили методику рассечения арахноидальной оболочки и коры вокруг мостиковых вен на расстоянии 10—20 мм от края, в зависимости от требуемой степени ретракции мозга, при условии, что зона кортикотомии не является критической с точки зрения функции. T. Koperna и соавт. (1992) предложили выполнять диссекцию НАВ из прилежащей ТМО до места впадения в ПС или лакуны намета, тем самым увеличивая пространство для подвисочного доступа [5]. L.N. Sekhar и соавт. (2002) предложили при доступе к парасагиттальным менингиомам для профилактики венозных повреждений оставлять на венах «полоски» окружающей ТМО [34]. Если возникает необходимость пожертвовать мостиковой веной, собирающей несколько притоков, лучше ее пересечение проводить как можно ближе к месту впадения в венозные структуры ТМО [35].

Факторами, способствующими минимизации венозных осложнений, являются тщательное планирование хирургического доступа, обеспечение хорошей релаксации мозга (осмодиуретики, дренирование ликвора, гипервентиляция), а также атравматичная арахноидальная диссекция [5, 36].

Заключение

Анализ литературы показывает, что работы, посвященные оценке венозного фактора в хирургии опухолей основания черепа, в отличие от публикаций по сосудистой нейрохирургии, немногочисленны и чаще содержат небольшие серии наблюдений, а статистические данные значительно разнятся. В работах с большими сериями не описана корреляция между техникой хирургического доступа, индивидуальными особенностями венозной анатомии и частотой повреждения мостиковых вен. При этом общепризнана точка зрения, что повреждение вен является одной из ключевых причин развития послеоперационных осложнений в хирургии менингиом основания черепа.

Малоинвазивные ангиографические технологии позволяют не только полноценно изучить индивидуальные особенности венозной гемодинамики у больных с краниобазальными опухолям, но и прогнозировать изменения венозной системы после хирургического лечения. Современные принципы микрохирургии способствуют минимизации риска повреждения критически значимых венозных структур при их самых различных анатомических паттернах и вариантах функциональной перестройки. Вместе с тем, частота венозных осложнений при хирургии менингиом основания черепа остается относительно высокой, что обусловливает необходимость дальнейших исследований.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования —Яковленко Ю.Г., Черекаев В.А.

Сбор и обработка материала —Яковленко Ю.Г.

Написание текста —Яковленко Ю.Г., Ласунин Н.В.

Редактирование —Черекаев В.А., Козлов А.В., Ласунин Н.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Авторами представлена обзорная статья о венозной гемодинамике головного мозга с точки зрения профилактики осложнений при хирургическом лечении опухолей основания черепа. Несмотря на большое количество анатомических и рентгенологических исследований, посвященных изучению венозной системы головного мозга и ее изменений при опухолях основания черепа, проблема профилактики хирургических осложнений остается актуальной.

В статье подробно обсуждаются анатомия, онтогенез, варианты развития, функциональная анатомия венозной системы головного мозга и их значение в хирургии основания черепа. Особое внимание уделяется рентгенологической диагностике, обсуждаются чувствительность и специфичность различных инвазивных и неинвазивных методов для исследования венозных структур. Малоинвазивные методы ангиографии высокого разрешения позволяют получить ценную информацию о вариантах перестройки основных дренажных вен, а также визуализировать динамику этих изменений в послеоперационном периоде с целью поиска клинико-рентгенологических корреляций.

Подробный анализ трансформации венозной системы при развитии опухолевого процесса позволяет не только прогнозировать риск операционных осложнений, но и планировать оптимальный хирургический доступ, радикальность операции и предполагаемые механизмы компенсации при высоком риске повреждения сосудов.

Статья имеет большое практическое значение для практикующих нейрохирургов, занимающихся хирургией основания черепа.

М.А. Степанян (Москва)