Оценка прогностических факторов преждевременных родов

Преждевременные роды, определяемые как роды до 37 нед беременности, возникают в 5—18% случаев. Это ведущая причина неонатальной смертности и вторая причина детской смертности в возрасте до 5 лет [1]. Дети, рожденные недоношенными, подвержены повышенному риску осложнений, связанных с незрелостью многих систем органов, а также нарушениям развития нервной системы, таким как церебральный паралич, умственная отсталость и нарушения зрения и слуха [2]. Две трети преждевременных родов происходят после спонтанного начала родов, в то время как остальные — по медицинским показаниям из-за осложнений со стороны матери или плода, таких как преэклампсия или задержка внутриутробного развития [3].

При анализе ведущих клинических руководств отмечен консенсус в отношении того, что диагноз преждевременных родов основывается на клинических критериях, физикальном обследовании, измерении длины шейки матки с помощью трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУЗИ) и использовании биомаркеров, но есть разногласия по поводу метода диагностики первой линии. Специалисты NICE (Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи Великобритании) и EAPM (Европейская ассоциация перинатальной медицины) выступают за ТВУЗИ длины шейки матки, в то время как правительство Нового Южного Уэльса отмечает, что определение уровня фибронектина плода является основой диагностики преждевременных родов. Кроме того, достигнута согласованность между рекомендациями относительно важности лечения преждевременных родов до 34 нед беременности, отсрочки родов на 48 ч, введения антенатальных кортикостероидов, сульфата магния и перевода в лечебное учреждение более высокого уровня. Вместе с тем есть и несколько расхождений, например в отношении выбора токолитического препарата, введения кортикостероидов и сульфата магния после 34 нед или 30 нед беременности. Рутинная операция кесарева сечения при преждевременных родах не рекомендуется. Специалисты NICE, Американского колледжа акушеров и гинекологов и EAPM подчеркивают важность скрининга с помощью ТВУЗИ длины шейки матки между 16-й и 24-й неделями беременности [4].

E.T. Patberg и соавт. считают, что эластография шейки матки — многообещающий метод для прогнозирования преждевременных родов, но имеется несколько ограничений. Параметры эластографии шейки матки надежно измерены и стабильны в сроке от 18 до 22 нед беременности. Показано, что индекс контраста эластичности связан с повышенным риском спонтанных преждевременных родов и может быть полезным параметром для будущих исследований [5, 6].

Неинвазивные методы выявления внутриамниотической инфекции и/или досрочных родов имеют решающее значение для того, чтобы сосредоточить усилия на женщинах с высоким риском преждевременных родов, избегая при этом ненужных вмешательств у женщин с преждевременными родами с низким риском. Следует отметить, что предложено 4 модели прогнозирования, в том числе ультразвуковое трансвагинальное измерение длины шейки матки, определение уровня C-реактивного белка (СРБ) в крови матери, интерлейкина (ИЛ)-6 в вагинальном секрете, проведение pH-метрии вагинальной среды. Комбинация концентрации цервикального фибронектина плода, уровня СРБ в материнской сыворотке крови, укорочение шейки матки были независимо связаны с внутриамниотической инфекцией. Эти показатели могут существенно помочь в клиническом ведении и лечении пациенток с угрозой преждевременных родов [7, 8].

Точная идентификация женщин, у которых будут спонтанные преждевременные роды в ближайшее время, по-прежнему является невыполнимой. Клинической проблемой остается возможность дифференцировать высокий и низкий риск преждевременных родов у женщин с угрозой преждевременных родов, поскольку некоторые из этих женщин в конечном итоге рожают в срок.

Цель исследования — оценить клинико-анамнестические, лабораторные и ультразвуковые прогностические факторы риска преждевременных родов.

Проведено проспективное рандомизированное когортное исследование. В основную группу включены 136 беременных, получавших в 2022—2023 гг. лечение по поводу угрозы преждевременных родов в различные сроки беременности в стационаре на базе НИИ акушерства и гинекологии Минздрава Азербайджанской Республики. В контрольную группу включены 50 беременных без угрозы преждевременных родов, находившихся на амбулаторном учете в том же учреждении.

В настоящем исследовании наряду с клинико-анамнестическими исследованиями (табл. 1) проведено лабораторное обследование: выполнены общий анализ крови, общий анализ мочи, мазок из урогенитального тракта, посев из цервикального канала на микрофлору, гормональное исследование уровня прогестерона в сыворотке крови, определение уровня СРБ в крови. Уровень прогестерона (флуоресцентный иммуноанализ) оценивали согласно нормативам по триместрам беременности: второй триместр — 48,9—219,1 ммоль/л, третий триместр — 190—>254 ммоль/л. Уровень СРБ, определенный с помощью иммунотурбидиметрии, считали патологическим при значении выше 5 мг/л.

Таблица 1. Анализ клинико-анамнестических факторов риска преждевременных родов

Примечание. ИМТ — индекс массы тела.

Из инструментальных методов важное место отведено ультразвуковому исследованию (УЗИ) с оценкой фетальной анатомии, определения количества околоплодных вод, цервикометрии, доплерометрии кровотока плода, кардиотокографии (КТГ) для регистрации маточных сокращений. Трансвагинальное ультразвуковое исследование выполнено с использованием ультразвукового аппарата Voluson 730 Expert (GE Healthcare, США). После мочеиспускания женщин размещали в положение для дорсальной литотомии и осторожно вводили датчик в передний свод влагалища для визуализации цервикального канала. С помощью датчика применялось минимальное давление, чтобы получить сагиттальный срез всей шейки матки, включая внутренний зев, наружный зев и эндоцервикальный канал. Длину шейки матки измеряли как прямую линию от самых дальних точек между внутренним и наружным зевом. За укорочение длины шейки матки принимали самое короткое из трех полученных измерений. Полученные данные поделены на три группы: длина шейки матки более 25 мм, 11—15 мм, менее 25 мм.

Все пациентки подписали информированное добровольное согласие на участие в данном исследовании.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Excel, SPSS Statistics 22.0 (IBM Corporation, США). Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение (n) и относительную величину (%), для проверки статистических гипотез использовали критерий хи-квадрат (χ²). При интерпретации результатов критической считали величину p<0,05. Прогностическую ценность маркеров оценивали по таким данным, как чувствительность маркера (Se, %), специфичность маркера (Sp, %), положительная прогностическая ценность (PV+), отрицательная прогностическая ценность (PV–).

Из обследованных беременных основной группы 42 (30,9%) женщины были на 22—28-й неделе беременности, 69 (50,7%) — на 28—34-й неделе, 25 (18,4%) — на 34—37-й неделе. В контрольной группе 13 (26%) женщин были на 22—28-й неделе беременности, 23 (46%) — на 28—34-й неделе, 14 (28%) — на 34—37-й неделе. Возраст беременных составлял от 17 до 48 лет: в основной группе до 20 лет было 22 (16,2%) женщины, 20— 30 лет — 44 (32,4%), 30—40 лет — 42 (30,8%), старше 40 лет — 28 (20,6%), в контрольной группе в возрасте до 20 лет было 6 (12%) женщин, 20—30 лет — 19 (38%) женщин, 30— 40 лет — 14 (28%), старше 40 лет — 11 (22%). Обследуемые группы были сопоставимы по возрасту и срокам беременности.

Проанализированы следующие показатели преждевременных родов:

1. Клинические признаки: схваткообразные боли, подтвержденные на КТГ (не менее 4 схваток в течение 10—20 мин).

2. Клинико-анамнестические факторы риска: возраст до 18 лет и старше 35 лет, низкий социально-экономический уровень жизни, низкий индекс массы тела (ИМТ), недостаточное питание, ожирение, употребление табака, стрессовые состояния на работе и в семье, хронический стресс, депрессия.

3. Акушерско-гинекологические осложнения (в том числе связанные с текущей беременностью): преждевременные роды в анамнезе, многоплодие, миома матки, многоводие или маловодие, бактериальный вагиноз, вагинальная инфекция, индуцированная беременность, в анамнезе внутриматочные вмешательства 2 раза и более (в том числе искусственный аборт), конизация/ампутация шейки матки в анамнезе, маточные кровотечения в первом и втором триместрах беременности, предлежание/низкое расположение плаценты.

4. Анатомические особенности матки: однорогая или двурогая матка, внутриматочная перегородка, истмико-цервикальная недостаточность.

5. Соматические осложнения: болезни почек, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, тромбофилии, бактериальные, вирусные и паразитарные заболевания в период обострения, эндокринные заболевания, нарушения обмена веществ, инфекции мочевыводящих путей. У женщин обследованных групп не было тяжелой соматической патологии, приводящей к досрочному родоразрешению.

Анализ клинико-анамнестических факторов риска показал, что наиболее важными из них являются преждевременные роды и невынашивание беременности в анамнезе, низкий/высокий ИМТ.

J. Crane и соавт. исследовали прогностическую ценность длины шейки матки в отношении преждевременных родов у женщин с аномалиями матки и сообщили, что укорочение происходит раньше у женщин с двурогой маткой или маточной перегородкой по сравнению с женщинами контрольной группы с низким риском [9]. Наблюдение за шейкой матки, по-видимому, играет определенную роль у женщин с пороками развития матки, однако данных об этом недостаточно [9, 10]. В нашем исследовании не выявлены статистически значимые различия в частоте преждевременных родов у женщин с аномалиями матки основной и контрольной групп.

По нашим данным, не было существенного влияния многоплодной беременности как фактора риска преждевременных родов, однако это может быть связано с малым количеством многоплодных беременностей в исследовании. В недавнем систематическом обзоре сделан вывод о том, что из-за небольшого числа исследований, в том числе малого числа женщин, имеются ограниченные данные о значении длины шейки матки, измеренной с помощью УЗИ, для предотвращения преждевременных родов, что не позволяет делать какие-либо выводы для женщин с двойней [11].

В то же время следует сказать, что, по нашим данным, наличие у беременной двух и более факторов риска повышает риск преждевременных родов в 4 раза по сравнению со здоровыми беременными.

Проведен анализ лабораторных маркеров преждевременных родов (табл. 2). Основываясь на данных литературы, мы исследованы инфекционные маркеры и уровень прогестерона в сыворотке крови. Прогестерон играет ключевую роль в поддержании беременности, и снижение активности прогестерона предшествует родам в большинстве случаев, что может быть опосредовано уменьшением уровня прогестерона в сыворотке крови, локальными изменениями метаболизма и/или изменениями изоформ/коактиваторов рецепторов. В данном исследовании снижение уровня прогестерона зафиксировано у 69,9% беременных основной группы, что в 3 раза выше, чем в контрольной группе (p<0,001).

Таблица 2. Анализ лабораторных факторов риска преждевременных родов

Примечание. СРБ — C-реактивный белок.

H.K. Ryu и соавт., M. Tigga и соавт. подтвердили, что уровень СРБ является хорошим прогностическим маркером преждевременных родов [12, 13]. Положительная корреляция воспалительных белков без признаков инфекции, вероятно, обусловливает реакцию клеток при каждом родоразрешении, особенно преждевременном [14]. Провоспалительные биомаркеры (ИЛ-6, СРБ) даже без возникновения внутриутробной инфекции, по-видимому, связаны с продолжительностью беременности [15]. Тем не менее дальнейшие исследования, объединяющие все обсуждаемые биомаркеры, должны быть проведены проспективно на больших группах пациентов, чтобы получить больше информации об уровнях биомаркеров при беременности [16]. В нашем исследовании повышение уровня СРБ выявлено у 61,0% беременных основной группы и 36% беременных контрольной группы (p=0,003), однако PV+ составила 75,2%.

Такие признаки инфекционных процессов, как бессимптомная бактериурия, наличие бактериального вагиноза, вульвовагинита, тоже отмечены статистически значимо чаще у женщин основной группы, чем контрольной.

Из инструментальных методов исследования мы использовали УЗИ, доплерометрию, КТГ. При УЗИ определяли:

— длину шейки матки, измеряли трансвагинально (цервикометрия);

— амниотический индекс (многоводие или маловодие);

— расположение и структура плаценты (предлежание или низкое расположение плаценты);

— фетальную анатомию;

— снижение маточно-плодового кровотока при доплерометрии.

У пациенток, жалующихся на схваткообразные боли, боли внизу живота, при КТГ подтверждали или опровергали наличие схваток. Из 32 беременных основной группы и 8 беременных контрольной группы с данными жалобами только у 11% (n=15) основной группы и 4% (n=2) контрольной группы были зарегистрированы схватки при КТГ (PV+=46,8), что свидетельствует о неинформативности симптома боли. Частота выявления ультразвуковых факторов риска представлена в табл. 3.

Таблица 3. Анализ ультразвуковых факторов риска преждевременных родов

Определяемая при эхографии короткая шейка матки развивается в результате многочисленных процессов, которые могут включать первичное заболевание шейки матки, внутриамниотическую инфекцию и внутриамниотическое воспаление, дефицит прогестерона, структурные повреждения в результате предыдущих операций (например, процедуры конизации или петлевой электрохирургической эксцизии) или внутриутробное воздействие диэтилстильбэстрола [17].

Проведенные нами исследования показали, что важнейшим из инструментальных показателей преждевременных родов является длина шейки матки менее 10 мм при цервикометрии, выявляемая почти в 7 раз чаще, чем у здоровых беременных (p<0,001). Прогностическая точность короткой шейки матки в отношении преждевременных родов в первую очередь связана с используемой минимальной длиной. Сообщаемая чувствительность при длине шейки матки ≤25 мм у женщин с высоким и низким риском варьирует от 6% до 76% [18].

Для статистически значимых маркеров определены положительная и отрицательная прогностическая ценность, чувствительность и специфичность (табл. 4).

Таблица 4. Прогностическая ценность маркеров преждевременных родов

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; СРБ — C-реактивный белок.

Анализ полученных показателей позволил прийти к выводу, что клинико-анамнестическими прогностическими маркерами ранних родов являются наличие в анамнезе преждевременных родов (PV+ 87,5%), низкий/высокий ИМТ (PV+ 78,4%), сочетание двух или более клинических факторов риска при текущей беременности, встречается часто (PV+ 93,2%). При этом прогностическое значение схваткобразной боли, часто встречающейся при риске преждевременных родов, было низким (PV+ 35,7%), факторы возраста, вредных привычек, генитальных и экстрагенитальных заболеваний не имели большого прогностическое значения по сравнению с другими факторами (PV+ колеблется в пределах 17,8—57,1%). Прогностически значимым лабораторным маркером преждевременных родов было падение уровня прогестерона (PV+ 82,1%). Прогностически значимым инструментальным маркером можно считать только длину шейки матки менее 10 мм, определенную при цервикометрии (PV+ 97,7%). Преждевременные роды зарегистрированы у 37 (97,4%, p<0,001) из 38 беременных с длиной шейки матки менее 10 мм. Преждевременные роды произошли у 49 (72,1%, p=0,159) из 68 беременных с длиной шейки матки 11—25 мм. При длине шейки матки более 25 мм 28 (93,3%) из 30 беременных основной группы и 37 (97,4%) из 38 беременных контрольной группы достигли доношенного срока. При длине сомкнутой части шейки матки более 25 мм можно прогнозировать отсутствие преждевременных родов в ближайшие 2 нед и необходимости в госпитализации.

1. Клинико-анамнестические прогностические маркеры преждевременных родов — наличие преждевременных родов в анамнезе (PV+ 87,5%), низкий/высокий ИМТ (PV+ 78,4%), сочетание двух и более факторов риска при текущей беременности (PV+ 93,2%).

2. Снижение уровня прогестерона (PV+ 82,1%) относят к лабораторным маркерам преждевременных родов.

3. Из инструментальных прогностических маркеров при цервикометрии можно отметить только длину шейки матки менее 10 мм (PV+ 97,4%). При длине сомкнутой части шейки матки более 25 мм можно прогнозировать отсутствие преждевременных родов в ближайшие 2 нед и необходимости в госпитализации. Прогностическое значение преждевременных родов при длине шейки матки от 11 до 25 мм невелико (PV+ 77,1%), и необходим индивидуальный подход.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Курбанова Дж.Ф., Шахбазова Н.А.

Сбор и обработка материала — Сулейманова Л.Р.

Статистический анализ данных — Сулейманова Л.Р.

Написание текста — Шахбазова Н.А., Сулейманова Л.Р.

Редактирование — Шахбазова Н.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.