Возрастные особенности показателей крови у женщин и их влияние на исход программ экстракорпорального оплодотворения

Несмотря на прогрессивное развитие репродуктологии, эффективность программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в среднем составляет 30— 40% в стимулированных циклах и зависит от причины и длительности бесплодия [1]. В числе важных факторов, влияющих на успех ЭКО, следует отметить возраст супругов, наличие вредных привычек (курение), избыточную массу тела (ожирение), наследственный фактор. Нередко причиной бесплодия становятся изменения гормонального фона (совокупности гормонов, концентрация и соотношение которых могут меняться под действием факторов внешней и внутренней среды). Одним из ключевых показателей, во многом определяющим результат ЭКО, является уровень антимюллерова гормона (АМГ), который характеризует состояние фолликулярного резерва женщины [1, 2]. По данным разных авторов, пороговое значение уровня АМГ, необходимое для наступления клинической беременности при ЭКО, варьирует от 2,56 до 1,14 нг/мл [3, 4]. Концентрация фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) относится к важнейшим, а по данным некоторых исследователей, к ведущим прогностическим показателям ЭКО [5]. Помимо содержания АМГ и ФСГ на исход программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) оказывают влияние уровни прогестерона в сыворотке крови в конце фолликулярной фазы [6], тиреотропного гормона и пролактина [7], витамина D [8, 9]. В последнее время значительное внимание уделяется аутоиммунным факторам. У многих женщин с бесплодием неясного генеза повышены уровни аутоантител: антифосфолипидных, антитиреоидных и антинуклеарных [10]. Носительство антифосфолипидных антител ассоциируется с отсутствием имплантации и является причиной выкидышей [11, 12]. Наличие антинуклеарных антител в клетках гранулезы и эндометрия сопровождается низкой вероятностью наступления клинической беременности и высокой частотой ее прерывания на ранних сроках [13]. Носительство антитиреоидных антител снижает шансы на удачную имплантацию и беременность почти в 2 раза. В частности, при наличии антител к тиреопероксидазе сообщалось о более низких уровнях АМГ, сокращении овариального резерва, снижении доли оплодотворенных яйцеклеток и уменьшении количества эмбрионов отличного качества [14—16]. Имеются сведения о неблагоприятном воздействии высоких концентраций IgG к вирусу простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типа. При высоком титре IgG-анти-ВПГ беременность наступает в 2 раза реже [17]. Вирусы герпеса обнаруживают в цервикальном канале, эндометрии и яичниках при воспалительных заболеваниях женской половой системы. С ними связывают увеличение риска спонтанных абортов, преждевременных родов, мертворождений и врожденных пороков развития [18]. Более того, у 37% женщин с повторными неудачными попытками имплантации выявляют наличие герпеса человека 6-го типа в эндометрии [19].

В некоторых работах сделаны попытки выявления зависимости исхода ЭКО от единичных выборочных показателей общего и биохимического анализов крови. Так, к неблагоприятным прогностическим факторам отнесено снижение уровня альбумина в сыворотке крови <42,4 г/л, тогда как более высокие концентрации эритроцитов и гематокрита ассоциировались с большей вероятностью наступления беременности в программах ЭКО [5, 20]. Однако в этих работах не учитывалось влияние возраста женщин и не определена зависимость репродуктивных параметров от показателей общего и биохимического анализов крови. В то же время прогнозирование исхода ЭКО на основе предварительного обследования и выявление ключевых показателей, коррекция которых имеет первостепенное значение, представляют особый интерес. Поэтому настоящая работа направлена на изучение данных рутинных, но, возможно, недооцененных лабораторных исследований общего и биохимического анализа крови у женщин разных возрастных групп на предмет их ассоциации с некоторыми репродуктивными показателями (количеством полученных ооцитов, толщиной эндометрия на момент переноса эмбрионов), представляющими особую ценность для прогнозирования и оценки эффективности процедуры ЭКО.

Цель исследования — выявить дополнительные прогностические критерии ЭКО на основании данных рутинных общего и биохимического анализов крови.

Проведен ретроспективный анализ результатов обследования из медицинских карт 301 женщины, получавшей помощь по программам ВРТ в ОБУЗ «Областной перинатальный центр» г. Курска. Данные 1) общего анализа крови: концентрации эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, гемоглобина, показатель гематокрита, процентное содержание нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, базофилов; 2) биохимического анализа: уровни глюкозы, общего белка, мочевины, креатинина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы; 3) концентрации АМГ и ФСГ; 4) количество ооцитов на пункции; 5) число полученных эмбрионов и 6) толщина эндометрия на момент переноса вводились в программу Excel для последующего анализа. В соответствии с Национальным регистром ВРТ, предложенным Общероссийской общественной организацией «Российская Ассоциация Репродукции Человека» в 1995 г., пациентки разделены на три возрастные группы: 1) до 25 лет (21—25 лет, n=17), 2) 26—35 лет (n=207) и 3) 36 лет и старше (36—42 года, n=77).

Критерии включения: возраст от 21 до 42 лет, различные факторы бесплодия, уровень АМГ более 1 нг/мл.

Критерии исключения: перечень противопоказаний ЭКО в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 №803н «О порядке использования ВРТ, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

Согласно тесту Шапиро—Уилка распределение изучаемых показателей отличалось от нормального. Поэтому для оценки результатов в исследуемых возрастных группах использованы непараметрические тесты Краскела—Уоллиса и Манна—Уитни (табл. 1), а полученные данные представлены в виде медианы (Me), нижнего (25-го) и верхнего (75-го) перцентилей (Q₁ и Q₃) [21]. Наличие корреляционных связей между показателями красной крови (гемоглобина, эритроцитов), уровнем глюкозы и репродуктивными параметрами (количество ооцитов, толщина эндометрия) изучалось с помощью коэффициента корреляции Пирсона (табл. 2).

Таблица 1. Различия изучаемых показателей у женщин трех возрастных групп, участвовавших в программах вспомогательных репродуктивных технологий

Примечание. Данные представлены в виде Me [Q₁; Q₃]; АлАТ — аланинаминотрансфераза; АсАТ — аспартатаминотрансфераза; АМГ — антимюллеров гормон; ФСГ — фолликулостимулирующий гормон. Цифры, стоящие в верхнем регистре, указывают между какими группами женщин различия были значимыми.

Таблица 2. Корреляционные связи некоторых лабораторных и репродуктивных показателей в трех возрастных группах женщин, участвовавших в программах вспомогательных репродуктивных технологий

Примечание. АМГ — антимюллеров гормон; ФСГ — фолликулостимулирующий гормон. Жирным выделены значения статистически значимых корреляций.

Согласно тесту Краскела—Уоллиса, статистически значимые различия между тремя изученными возрастными группами женщин установлены для показателей: концентрации эритроцитов (p=0,00001), гемоглобина (p=00003), гематокрита (p=0,00002), уровня глюкозы (p=0,00118) (см. табл. 1). Все указанные параметры были выше у женщин возрастной группы 36 лет и старше по сравнению с женщинами группы 26—35 лет (p<0,0006, тест Манна—Уитни). Помимо названных выше лабораторных данных концентрации тромбоцитов (p=0,028) и мочевины (p=0,042) у женщин третьей возрастной группы также превышали соответствующие значения у женщин второй группы. Статистически значимые межгрупповые возрастные различия уровней АМГ (p<0,00001), ФСГ (p=0,02654), количества полученных ооцитов (p=0,00004) и эмбрионов (p=0,00007) были во многом ожидаемы (тест Краскела—Уоллиса) (см. табл. 1). Эти показатели, за исключением ФСГ, были выше у женщин первой и второй групп по сравнению с женщинами третьей группы (тест Манна—Уитни) (см. табл. 1).

Концентрация гемоглобина положительно коррелировала с количеством ооцитов (r=0,117, p=0,043) и отрицательно с толщиной эндометрия (r=–0,222, p=0,00023) у женщин всей исследуемой когорты (рисунок). При разделении на возрастные категории эти корреляционные связи наблюдались у женщин 26—35 лет и практически отсутствовали у женщин первой и третьей возрастных групп (см. табл. 2).

Корреляционные связи между концентрацией гемоглобина, количеством ооцитов, толщиной эндометрия и показателем антимюллерова гормона.

АМГ — антимюллеров гормон.

По результатам корреляционного анализа с учетом концентраций эритроцитов и гемоглобина во второй возрастной группе выделены 2 подгруппы женщин:

1) женщины, у которых уровень гемоглобина ≥140 г/л, эритроциты ≥4,2·10¹²/л;

2) женщины, у которых уровень гемоглобина менее 140 г/л, эритроциты менее 4,2·10¹²/л.

У женщин первой подгруппы получено большее количество ооцитов (n=15 [9,5; 23,5], p=0,009), но выявлен сравнительно более тонкий эндометрий (10 [8,3; 12] мм, p=0,05) и отмечена низкая частота наступления беременности по результатам свежих переносов (<10%). Беременность в свежих циклах наступала при толщине эндометрия, близкой к 12 мм. У женщин второй подгруппы, напротив, зафиксировано меньше ооцитов (n=10 [5,5; 29]), получаемых во время пункции, но отмечены бóльшая толщина эндометрия (11 [8,8; 14,3] мм) и более высокая (24%) по сравнению с первой подгруппой частота наступления беременности по результатам свежих переносов.

Помимо этого, во всей выборке выявлены положительные корреляционные связи между концентрацией эритроцитов с уровнем АМГ (r=0,120; p=0,038) и гемоглобина с уровнем АМГ (r=0,150; p=0,009). Количество ооцитов, получаемых во время пункции, зависело от уровня АМГ (r=0,626; p<0,001) и ФСГ (r=0,243; p<0,001). При этом концентрация ФСГ не связана ни с эритроцитами (r=–0,0027; p=0,963), ни с толщиной эндометрия (r=0,0377; p=0,536).

Установлено наличие статистически значимой положительной (p=0,045) корреляционной связи между уровнем глюкозы и толщиной эндометрия в старшей возрастной группе (>36 лет) (см. табл. 2). Влияние других лабораторных показателей на количество ооцитов и толщину эндометрия не выявлено.

В настоящем исследовании впервые установлены возрастные различия показателей красной крови и уровня глюкозы у женщин репродуктивного возраста и их влияние на количество ооцитов и толщину эндометрия в программах ЭКО. Полученные данные могут быть рекомендованы для уточнения прогноза исходов ЭКО и определения показаний к назначению группы препаратов, улучшающих кровоснабжение и оксигенацию эндометрия. В литературе имеется единственное сообщение об ассоциации более высоких значений гематокрита с наступлением беременности в программах ЭКО без детализации возрастных интервалов и без учета влияния на количество ооцитов и толщину эндометрия [5].

Концентрация эритроцитов, гемоглобина и гематокрит были достоверно выше у женщин старше 36 лет, по сравнению с женщинами 26—35 лет, что указывает на наличие у женщин третьей возрастной группы гипоксических изменений, вызывающих компенсаторное увеличение показателей красной крови и подлежащих коррекции.. В настоящее время основными показаниями к назначению оксигенотерапии и прочих средств, улучшающих кровоток, в акушерстве, гинекологии и репродуктологии являются хронические вялотекущие воспалительные процессы в органах малого таза, результатом которых становится тонкий эндометрий и, как следствие, низкая приживаемость эмбрионов. При проведении программ ЭКО, особенно перед переносом эмбрионов, организм женщины следует максимально обеспечить кислородом для интенсификации метаболических процессов и трофики матки. В связи с этим результаты настоящего исследования предполагают перед переносом эмбрионов патогенетическое обоснование назначения пациенткам с уровнем гемоглобина ≥140 г/л препаратов, улучшающих кровоток и метаболизм в эндометрии.

Следует учесть и тот факт, что эстрогены, уровень которых значительно снижается в период пери- и постменопаузы, подавляют эритропоэз. Поэтому у женщин старше 40—45 лет можно ожидать повышения показателей красной крови за счет утраты ингибирующего влияния эстрогенов на эритропоэз. Однако, согласно данным литературы, это увеличение не является статистически значимым и фиксируется в более широком временном интервале, включая 50—60-летний возраст [22]. В нашем исследовании изучены показатели женщин до 42 лет, для которых нехарактерно резкое снижение уровня эстрогенов. В этой связи основной причиной повышения концентрации эритроцитов и гемоглобина у женщин 36—42 лет, скорее всего, являются гипоксические изменения, так как именно гипоксия считается основным стимулом выработки эритропоэтина, стимулирующего образование красных кровяных телец в костном мозге [23].

У некоторых женщин могут наблюдаться обильные менструальные кровопотери, повышающие риск развития латентного железодефицита и железодефицитной анемии (ЖДА), которые, в свою очередь, ухудшают прогноз наступления и исхода клинической беременности и создают угрозы для развития эмбриона [24]. У таких пациенток, как правило, концентрации гемоглобина и эритроцитов либо несколько снижены, либо находятся на нижней границе нормальных значений [25]. Эти изменения также приводят к гипоксическим изменениями в эндометрии вследствие ограниченного поступления кислорода и нутриентов, что проявляется недостаточно интенсивным ростом эндометрия. Однако в нашем исследовании женщин с ЖДА не было, поскольку наличие анемии является противопоказанием к ЭКО. Вместе с тем, по данным литературы, возрастные различия объема менструальной кровопотери не установлены [26]. Следовательно, объем менструальной кровопотери не влиял на межгрупповые возрастные различия показателей красной крови в нашем исследовании.

В пользу гипотезы о преимущественном влиянии гипоксии и отсутствии эффекта эстрогенов на повышение концентрации гемоглобина и эритроцитов говорит и факт отсутствия статистически значимой корреляции между уровнем ФСГ, тесно связанного с продукцией эстрогенов, и показателями красной крови (см. табл. 2).

На фоне описываемых данных довольно неожиданной и интересной выглядит положительная корреляция между АМГ и концентрациями эритроцитов и гемоглобина (см. рисунок, см. табл. 2), тем более что все эти показатели, в свою очередь, статистически значимо связаны с количеством ооцитов. Коэффициент корреляции АМГ/число ооцитов (r=0,626) превышает аналогичные коэффициенты ФСГ/число ооцитов (r=0,243) и гемоглобин/число ооцитов (r=0,117). Поэтому, вне всяких сомнений, АМГ является лучшим предиктором количества прогнозируемых ооцитов во время пункции, что соответствует данным литературы [2]. Важно, что ФСГ и показатели красной крови выступают в роли дополнительных факторов, способных повлиять на этот показатель. Но следует подчеркнуть, что АМГ — показатель овариального резерва, его значения не являются критичными для факта наступления беременности [27]. Поэтому при прогнозировании результативности ЭКО учитывают ряд других факторов, например толщину эндометрия.

Большинство статистически значимых корреляций (см. табл. 2) в нашем исследовании относится к возрастной группе 26—35 лет. Интересно, что увеличение содержания эритроцитов и гемоглобина у женщин этой группы ассоциируется с большим количеством получаемых во время пункции ооцитов, но меньшей толщиной эндометрия на момент переноса. Указанные данные могут быть использованы для уточнения прогноза исхода программы ЭКО. Если при соблюдении всех обязательных требований к уровню АМГ, ФСГ, отсутствии серьезной сопутствующей патологии и т.д. у женщины 26—35 лет показатели эритроцитов и гемоглобина на верхней границы нормы, то с высокой степенью вероятности у нее будет получено достаточное количество ооцитов. Однако толщина эндометрия будет меньше и шансы на успешную имплантацию в свежем цикле будут снижены. Так, в настоящем исследовании доля женщин с повышенными показателями красной крови и с подтвержденной клинической беременностью по результатам свежих переносов от общего числа женщин в группе составила около 10% (9,8%).

В этом случае рекомендуется криоперенос после дополнительного курса оксигенотерапии или средств, улучшающих кровоток и оксигенацию матки. И напротив, если показатели красной крови соответствуют средним значениям диапазона нормы, то ооцитов будет получено меньше, а толщина эндометрия будет больше, по данным собственного исследования, около 12 мм. При этом частота успешной имплантации в свежем цикле составила 24%, что в 2,5 раза выше, чем в первой подгруппе. Уместно предположить, что более высокие концентрации эритроцитов и гемоглобина у женщин этой группы связаны с гипоксическими изменениями, затрагивающими и яичник, и эндометрий. Известно, что в экспериментальных условиях гипоксия действительно способна индуцировать преждевременную активацию и рост фолликулов [28], тогда как недостаток кислорода в эндометрии скажется на более низкой метаболической и пролиферационной активности его клеточных элементов. Поэтому впервые представленные корреляции между показателями красной крови, характеристикой ооцитов и толщиной эндометрия вполне обоснованны и могут быть использованы с прогностической целью.

Одним из индикаторов уровня метаболизма клеток является глюкоза, которая к тому же формирует основные энергетические запасы эритроцитов. Соответственно, в нашем исследовании установлено, что у женщин старше 36 лет более высокий уровень глюкозы в пределах нормы ассоциируется с большей толщиной эндометрия. Повышение концентрации тромбоцитов и мочевины у женщин этой возрастной группы с самой низкой результативностью ЭКО указывает на наличие сопутствующих проблем, ухудшающих репродуктивный прогноз и свидетельствующих о необходимости дополнительной коррекции.

1. В настоящем исследовании впервые выявлены возрастные особенности некоторых лабораторных показателей у женщин репродуктивного возраста и определено их прогностическое значение в отношении исходов программ экстракорпорального оплодотворения.

2. Впервые установлено, что показатели красной крови у женщин 36—42 лет статистически значимо выше, чем у женщин 26—35 лет, что, скорее всего, свидетельствует о наличии слабо или умеренно выраженной тканевой гипоксии. Женщинам этой группы перед проведением программы экстракорпорального оплодотворения может быть показано назначение средств, улучшающих кровоток и оксигенацию матки.

3. Впервые определены дополнительные прогностические критерии эффективности экстракорпорального оплодотворения у женщин 26—35 лет на основе общего анализа крови. Повышение содержания эритроцитов и гемоглобина до верхней границы нормы (140 г/л) и выше ассоциируется с получением большего количества ооцитов, но меньшей толщиной эндометрия и низкой частотой (менее 10% в настоящем исследовании) наступления клинической беременности в свежем цикле. В этом случае рекомендуется криоперенос после дополнительного курса оксигенотерапии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ишунина Т.А.

Сбор и обработка материала — Ульянова Т.В., Устенко А.В., Калинина З.Н., Бобынцева М.М.

Статистическая обработка — Ульянова Т.В., Ишунина Т.А.

Написание текста — Ульянова Т.В., Ишунина Т.А.

Редактирование — Ишунина Т.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.