Введение
Аденомиоз является распространенным доброкачественным гинекологическим заболеванием, характеризующимся инфильтрацией железистого и стромального компонентов эндометрия в миометрий [1]. Наиболее распространенными симптомами заболевания являются боль, аномальные маточные кровотечения (АМК), бесплодие и невынашивание беременности. Но, несмотря на почти двухсотлетнюю историю изучения данного заболевания, патогенез аденомиоза до сих пор не выяснен [2, 3].
Неправильная пролиферация ткани эндометрия в миометрии приводит к возникновению симптомов посредством различных механизмов. Эутопический эндометрий вырабатывает простагландины, которые вызывают сокращения матки во время менструации [4]. Эктопические очаги аденомиоза повышают уровень простагландинов, что приводит к дисменорее, характерной для этого заболевания [5].
Считается, что обильное менструальное кровотечение (ОМК) вызвано комбинацией факторов, которая включает в себя увеличенную площадь поверхности эндометрия, повышенную васкуляризацию, аномальные сокращения матки и увеличение количества клеточных сигнальных молекул, таких как простагландины, эйкозаноиды и эстроген [6].
Немаловажную роль в патогенезе и симптоматике аденомиоза занимает фиброз. Очаги аденомиоза в миометрии по сути являются «ранами», которые подвергаются повторяющемуся повреждению и восстановлению тканей (ReTIAR). И эти «раны» посредством эпителиально-мезенхимального перехода (EMT), трансдифференциации фибробластов в миофибробласты (FMT) и метаплазии гладкомышечной ткани (SMM) постепенно становятся фиброзированными, что приводит к гиперперистальтике матки и выраженному болевому синдрому [7—11].
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — это группа препаратов, действующих путем блокирования активности фермента циклооксигеназы, тем самым подавляя выработку простагландинов, тромбоксанов и других молекул, участвующих в воспалительном каскаде, что приводит к уменьшению болевого синдрома при сокращении матки во время менструации [12—15].
Основными симптомами аденомиоза являются боль, ОМК, бесплодие и невынашивание беременности [16, 17]. Дисменорея и диспареуния могут быть объяснены гиперперистальтикой миометрия, о чем свидетельствуют более высокая экспрессия окситоциновых рецепторов и увеличенная сократительная амплитуда гладкомышечных клеток в матке, пораженной аденомиозом [18, 19]. Измененная деполяризация мембраны гладкомышечных клеток из-за дисфункции калиевых каналов способствует возникновению аномальной сократимости матки при аденомиозе [20]. Повышенная экспрессия окситоциновых рецепторов в миометрии, пораженном аденомиозом, в сочетании с экспрессией рецептора вазопрессина (VP1αR) в кровеносных сосудах и миометрии способствует изменению тканевой микроциркуляции [21, 22].
Нейроангиогенез играет важную роль в патогенезе и патофизиологии аденомиоза, являясь фактором, способствующим возникновению болевого синдрома и гиперменореи [23]. В процессе изучения болевого синдрома при аденомиозе в образцах группы исследования выявлена более высокая экспрессия нейрогенных факторов, таких как факторы роста нервов (NGF), синаптофизин (SYN) и белок 2, ассоциированный с микротрубочками (MAP2), по сравнению с контролем. Кроме того, экспрессия NGF индуцируется урокортином в культивируемых стромальных клетках эндометрия человека, что подтверждает связь между воспалительными и нейрогенными путями [24, 25]. Сенсорные немиелинизированные нервные волокна C в функциональном слое эндометрия могут быть сенсибилизированы медиаторами воспаления, такими как PGE2, и простациклинами, вызывая нейрогенное воспаление и, следовательно, болевой синдром [26]. Выявлено наличие PGP 9.5-положительных нервных волокон в функциональном слое эндометрия у пациенток с симптоматической формой аденомиоза [27, 28]. Кроме того, в эндометрии и миометрии женщин с симптоматической формой аденомиоза обнаружены белок-положительные клетки нейрофиламентов (NF) [29]. На мышиной модели уровни NGF-β и его рецепторов увеличиваются по мере обострения заболевания и усиления болевого синдрома [30]. Кроме того, у мышей с индуцированным аденомиозом наблюдается уменьшенное количество нейронов, экспрессирующих глутаматдекарбоксилазу (GAD)-65, что приводит к потере ГАМКергического ингибирования и гипералгезии [31, 32].
Гликопротеиновая молекула адгезии нервных клеток, также известная как CD56, характеризуется высокой экспрессией в железистом компоненте эндометрия и стимулирует рост нервных клеток в строме, подтверждая нейрогенную природу боли при аденомиозе [33]. Показано, что CD56 и другие нейротрофические факторы, обнаруженные в очагах аденомиоза, усиливают нейрогенное воспаление и чувствительность ноцицепторов миометрия, приводя к возникновению болевого синдрома [34].
Повышенная экспрессия интерлейкина (IL)-1β (IL-1β), кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH) и урокортина (UCN), обнаруженная в очагах аденомиоза, может опосредовать синтез простагландинов [26]. Боль, вызванная аденомиозом, имеет также нейропатическую природу, и все представленные данные о патогенезе подтверждают эту гипотезу. Повышенная экспрессия белков NGF, SYN и NF может объяснить высокую чувствительность матки к боли [28, 34]. Кроме того, в клинических исследованиях у пациенток с выраженным болевым синдромом была более высокая плотность PGP 9.5-положительных и NF-положительных нервных волокон, чем у женщин группы контроля [35, 36].
Основным нейромедиатором симпатического отдела нервной системы является норадреналин, который действует через адренорецепторы (АР) [37, 38]. Известно, что АР подразделяются на α и β типы, α-АР — на подтипы: α1 и α2. Кроме того, тип α1-АР подразделяется на изоформы: α1A, α1B и α1D; тип α2-АР имеет изоформы: A, B, C. Тип β-АР подразделяется на подтипы 1, 2 и 3 [39].
В 2021 г. X. Xu и соавт. провели исследование, в котором выявили повышение уровня экспрессии кальцитонинподобного рецептора (CRLR), белка 1, модифицирующего активность рецептора (RAMP1), рецептора нейрокинина 1 (NK1R) и β2-адренергических рецепторов (ADRB2), но снижение уровня экспрессии α7 никотинового ацетилхолинового рецептора (α7nAChR) в очагах аденомиоза по сравнению с контрольной группой [37]. В частности, тяжесть дисменореи положительно коррелировала с уровнями экспрессии ADRB2 в очагах поражения. Результаты исследования показывают, что нейропептиды, происходящие из сенсорных нервов, такие как SP и CGRP, и нейротрансмиттеры, происходящие из симпатических нервов, такие как норадреналин, могут способствовать развитию аденомиоза через соответствующие рецепторы в очагах аденомиоза. Напротив, нейротрансмиттер ацетилхолин, производный блуждающего нерва, может затормозить прогрессирование аденомиоза. Результаты исследования показывают, что рецепторы нейропептидов и нейротрансмиттеров могут играть роль в развитии аденомиоза и связанной с ним симптоматики [37].
Цель исследования — провести анализ иммуногистохимической экспрессии β1- и β2-адренергических рецепторов (ADRB1 и ADRB2) в тканях узлов/очагов аденомиоза у пациенток репродуктивного возраста.
Материал и методы
В гинекологическом отделении ФГБУ «НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в период с 2021 по 2023 г. обследованы и прооперированы 252 пациентки с разными формами аденомиоза. Из общего числа пациенток отобраны 60 женщин (30 — с диффузной формой аденомиоза и 30 — с узловой формой аденомиоза), у которых на дооперационном этапе и во время операции не выявлена сопутствующая гинекологическая патология, т.е. исключено ее влияние на выраженность болевого синдрома. Нами сформированы группы исследования и сравнения. В группу сравнения вошли 30 пациенток с болевым синдромом, у которых в процессе инструментального обследования не выявлен аденомиоз.
На дооперационном этапе всем пациенткам выполнено комплексное предоперационное обследование с использованием высокопольной МРТ с толщиной среза 1 мм с последующим построением персонифицированной трехмерной модели матки, пораженной аденомиозом. Дооперационное обследование пациенток с использованием инструментальных и лабораторных методов исследования проводилось согласно приказу Минздрава России от 20 октября 2020 г. №1130н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»1.
Основными проявлениями аденомиоза пациенток были выраженный болевой синдром, АМК по типу ОМК и межменструальных кровотечений (ММК), бесплодие и невынашивание беременности. Всем пациенткам на до- и послеоперационном этапах проводили оценку болевого синдрома с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).
Все пациентки прооперированы с использованием лапароскопического или лапаротомического доступа. Интраоперационно выполнено иссечение узлов/очагов аденомиоза с последующим реконструктивно-пластическим восстановлением стенки матки. Все иссеченные макропрепараты направлены в патолого-анатомическое отделение для проведения гистологического и иммуногистохимического (ИГХ) исследований.
Клиническая характеристика пациенток представлена в табл. 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациенток
| Параметр | 1-я группа (диффузная форма аденомиоза), (n=30) | 2-я группа (узловая форма аденомиоза), (n=30) |
| Средний возраст, годы | 37,9±5,48 | 34,5±3,64 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 21,2±0,9 | 23,8±1,3 |
| Средняя продолжительность менструального цикла, сут | 28,2±2,6 | 25,9±1,1 |
| Клинические проявления | ||
| Выраженность болевого синдрома по ВАШ до операции, баллы | 7,4±1,2 | 8,2±1 |
| Обильные маточные кровотечения, n (%) | 24 (80) | 21 (70) |
| Межменструальные кровотечения, n (%) | 8 (26,7) | 6 (20) |
| Диспареуния, n (%) | 16 (53,3) | 20 (66,7) |
| Бесплодие, n (%) | 9 (30) | 13 (43,3) |
| Невынашивание беременности, n (%) | 6 (20) | 10 (33,3) |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения признака и среднего квадратичного отклонения (M±σ), а также в виде абсолютного и относительного значений — n (%).
Все пациентки (n=90) разделены на 3 группы.
Группа 1-я — 30 пациенток с подтвержденным диагнозом диффузного аденомиоза. Все пациентки данной группы прооперированы с использованием лапароскопического или лапаротомического доступа. Выполнен ИГХ анализ ткани из очагов аденомиоза.
Группа 2-я — 30 пациенток с подтвержденным диагнозом узлового аденомиоза. Все пациентки данной группы прооперированы с применением лапароскопического доступа, в 7 случаях от иссечения узлов/очагов аденомиоза решено воздержаться (выполнена биопсия очагов/узлов аденомиоза). Выполнен ИГХ анализ узлов аденомиоза.
Группа 3-я (группа сравнения) — 30 пациенток с болевым синдромом без признаков наличия аденомиоза по данным методов инструментальной диагностики (пороки развития внутренних половых органов, миома матки, кистомы яичников, синдром хронической тазовой боли).
Гистологическое исследование ткани иссеченного аденомиоза, удаленной во время хирургического лечения, проводилось в 1-м патолого-анатомическом отделении ФГБУ «НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (зав. отделением — д.м.н. А.В. Асатурова). Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, подвергали обработке с помощью аппарата гистологической проводки тканей («Sakura Seiki Co., Ltd.», Япония) и заливали в парафин. Суммарная продолжительность фиксации материала, проводки и заливки в парафин не превышала 24 ч. Для морфологического исследования с каждого блока получали 3—5 ступенчатых срезов. Для гистологического исследования депарафинированные срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, ИГХ исследование проведено с использованием антител, представленных в табл. 2.
Таблица 2. Антитела, используемые в иммуногистохимическом исследовании
| Наименование антитела | Клон | Разведение | Производитель (номер в каталоге) | Время (мин) | Температура инкубации (°C) |
| ADRB1 | Поликлональное | 1/100 | «Cusabio Biotech Co., Ltd.» (КНР), CSB-PA000937 | 20 | 37 |
| ADRB2 | 4C11 | 1/100 | «Cusabio Biotech Co., Ltd.» (КНР), CSB-RA286054A0HU | 20 | 37 |
Иммуногистохимическое исследование. Образцы окрашены на автоматическом иммуногистостейнере Ventana XT («Roche Holding AG», Швейцария). Все препараты оцифрованы с помощью сканирующего микроскопа Aperio («Leica Biosystems Imaging, Inc», США). Подсчет экспрессии осуществлялся полуколичественным методом с использованием программного обеспечения QuPath v0.1.2 (Bankhead, 2017) с помощью индекса Q-score по формуле:
QS=∑P(i)·I,
где P(i) — доля окрашенных клеток, выраженная в баллах от 0 до 5; I — интенсивность окрашивания, выраженная в баллах от 0 до 3 [37].
Метод вычисления иммунореактивного показателя IRS представлен в табл. 3.
Таблица 3. Метод вычисления иммунореактивного показателя IRS
| A — содержание позитивных клеток, % | B — интенсивность окрашивания | Показатель IRS |
| 0=нет позитивных клеток | 0=нет позитивной реакции 1 — слабая позитивная | 0—1=негативный |
| 1 = <10% позитивных клеток | 1 — слабая позитивная реакция | 2—3=слабый |
| 2 = 10—50% позитивных клеток | 2=умеренная позитивная реакция | 4—8=умеренный |
| 3 = 51—80% позитивных клеток | 3=сильная позитивная реакция | 9—12=сильный |
| 4=>80% позитивных клеток | ||
| Итоговый показатель IRS (A×B): 0—12 | ||
Статистическая обработка проведена с использованием пакета программного обеспечения StatTech 4.0 (Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3). Сравнение трех групп и более по количественному показателю выполняли с помощью критерия Краскела—Уоллиса, апостериорные сравнения — с помощью критерия Данна с поправкой Холма. Направление и тесноту корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (при распределении показателей, отличном от нормального). Прогностическая модель, характеризующая зависимость количественной переменной от факторов, разработана с помощью метода линейной регрессии. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Нами проведена оценка экспрессии ADRB1 и ADRB2 в очагах аденомиоза и эутопическом эндометрии пациенток группы сравнения (без аденомиоза). Результаты, полученные в отношении экспрессии ADR1 в зависимости от формы аденомиоза, приведены в табл. 4 и на рис. 1, 2 и далее на цв. вклейке.
Таблица 4. Анализ экспрессии ADR1 в зависимости от формы аденомиоза
| Форма аденомиоза | Экспрессия ADRB1 (баллы) | p | |||
| Me | Q1—Q3 | n | |||
| Диффузная | 1 | 9,50 | 9,00—10,00 | 30 | <0,001* p1—2=0,007 p1—3<0,001 p2—3<0,001 |
| Узловая | 2 | 8,00 | 7,00—9,00 | 30 | |
| Контроль | 3 | 4,00 | 2,25—4,75 | 30 | |
Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05).
Рис. 1. Анализ экспрессии ADRB1 в зависимости от формы аденомиоза.
Рис. 2. Экспрессия ADRB1 и ADRB2 в очагах аденомиоза.
а, г — при диффузной форме аденомиоза; б, д — при узловой форме аденомиоза; в, е — в эутопическом эндометрии пациенток группы контроля.
При исследовании уровня экспрессии ADRB1 в зависимости от формы аденомиоза установлены статистически значимые различия (p<0,001) (критерий Краскела—Уоллиса).
Выполнен анализ уровня экспрессии ADRB2 в зависимости от формы аденомиоза. Результаты, полученные в отношении экспрессии ADRB2 в зависимости от формы аденомиоза, приведены в табл. 5 и на рис. 2, 3.
Таблица 5. Анализ экспрессии ADRB2 в зависимости от формы аденомиоза
| Форма аденомиоза | Экспрессия ADRB2 (баллы) | p | |||
| Me | Q1—Q3 | n | |||
| Диффузная | 1 | 7,00 | 7,00—8,00 | 30 | <0,001* p1—2=0,006 p1—3<0,001 p2—3<0,001 |
| Узловая | 2 | 6,00 | 5,00—7,00 | 30 | |
| Контроль | 3 | 3,00 | 2,00—4,00 | 30 | |
Примечание.* — различия показателей статистически значимы (p<0,05).
Рис. 3. Анализ экспрессии ADRB2 в зависимости от формы аденомиоза.
В соответствии с данными табл. 5 при оценке экспрессии ADRB2 в зависимости от формы аденомиоза выявлены статистически значимые различия (p<0,001, критерий Краскела—Уоллиса).
Корреляционный анализ показал наличие статистически значимой прямой связи экспрессии ADRB1 и ADRB2, ρ=0,689, теснота связи по шкале Чеддока заметная, p<0,001 (рис. 4).
Рис. 4. График регрессионной функции, характеризующий зависимость экспрессии ADRB2 от экспрессии ADRB1.
Наблюдаемая зависимость экспрессии ADRB2 от экспрессии ADRB1 описывается уравнением парной линейной регрессии:
YЭкспрессия ADRB2=0,503·ХЭкспрессия ADRB1+2,002.
При увеличении экспрессии ADRB1 на 1 балл следует ожидать увеличения экспрессии ADRB2 на 0,503 балла. Полученная модель объясняет 52,2% наблюдаемой дисперсии экспрессии ADRB2.
Обсуждение
Всем пациенткам выполнено оперативное лечение с использованием лапароскопического или лапаротомического доступа. В послеоперационном периоде проведена антибактериальная, инфузионная, противовоспалительная терапия, обезболивание осуществляли с помощью НПВП. Выписка пациенток из стационара происходила на 4—7-е сутки после оперативного лечения и получения результатов исследования общего анализа крови, биохимического анализа крови и гемостазиограммы. Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений.
Через 1 год после оперативного лечения проведен опрос пациенток относительно степени выраженности болевого синдрома с оценкой по ВАШ (табл. 6).
Таблица 6. Степень выраженности болевого синдрома с оценкой по визуальной аналоговой шкале у пациенток с аденомиозом через 1 год после оперативного лечения
| Форма аденомиоза | Оценка боли по ВАШ (баллы) | |
| до операции | после операции | |
| Узловая (n=30) | 7,4±1,2 | 2±1,1 |
| Диффузная (n=30) | 8,2±1 | 2,1±1,2 |
Примечание. ВАШ — визуальная аналоговая шкала.
Средняя оценка болевого синдрома по ВАШ у пациенток с узловой формой аденомиоза составила 7,4±1,2 балла, у пациенток с диффузной формой — 8,2±1 балла. У пациенток с диффузной формой аденомиоза экспрессия β1- и β2-адренергических рецепторов была выше, чем у пациенток с узловой формой (p<0,001). Через 1 год после оперативного лечения выявлено значительное снижение выраженности болевого синдрома: у пациенток с узловой формой аденомиоза — 2±1,1 балла, с диффузной формой — 2,1±1,2 балла.
Болевой синдром при наружном генитальном эндометриозе и аденомиозе является важной темой исследовательских работ. Влияние адренергических рецепторов на уровень выраженности болевого синдрома и фиброза у пациенток с аденомиозом подтверждается данными научных исследований [37, 40—42]. Так, X. Xu и соавт. обнаружили повышенный уровень экспрессии и окраски кальцитонин-подобного рецептора, белка 1, модифицирующего активность рецептора (RAMP1), рецептора нейрокинина 1 (NK1R) и β2-адренергических рецепторов (ADRB2), в то время как отмечено снижение уровня экспрессии α7 никотинового ацетилхонинового рецептора (α7nAChR) в очагах аденомиоза по сравнению с эндометрием контрольной группы [37]. В частности, тяжесть дисменореи положительно коррелировала с уровнями экспрессии ADRB2 в очагах поражения. Результаты исследования показывают, что нейропептиды, происходящие из сенсорных нервов, такие как субстанция P (SP) и белок, связанный с геном кальцитонина (CGRP), и нейротрансмиттеры, происходящие из симпатических нервов, такие как норадреналин, могут способствовать развитию аденомиоза через соответствующие рецепторы в очагах аденомиоза [37].
В нашем исследовании продемонстрировано, что экспрессия β1- и β2-адренергических рецепторов статистически значимо выше в тканях диффузного и узлового аденомиоза по сравнению с контрольной группой, что подтверждает данные, полученные X. Xu и соавт.
В своем исследовании Q. Long и соавт. выявили, что воздействие хронического стресса ускорило развитие эндометриоза и усугубило генерализованную гипералгезию, связанную с эндометриозом, на мышиной модели. Этот стимулирующий эффект опосредован системной активацией симпато-адрено-медуллярной (САМ) оси, что приводит к последующему высвобождению катехоламинов. Выброс катехоламинов может активировать ADRB2 и белок, связывающий чувствительный элемент цАМФ (CREB), вызывая усиление ангиогенеза и клеточной пролиферации в эктопическом эндометрии у мышей с индуцированным эндометриозом в эксперименте. Кроме того, блокада β-адренергических рецепторов остановила эффект хронического стресса за счет подавления активации ADRB2 и CREB, тем самым подавляя ангиогенез и пролиферацию. Более того, неспецифический адренергический β-агонист и специфический адренергический β2-агонист действовали аналогично хроническому стрессу, ускоряя развитие эндометриоза и усугубляя генерализованную гипералгезию у мышей с уже существующим эндометриозом [40]. Данные, приведенные в этой статье, а именно усиление гипералгезии при активации катехоламинами ADRB2 и, соответственно, повышенная экспрессия ADRB2, подтверждены в нашем исследовании. Нами выявлено, что экспрессия β-адренергических рецепторов 1-го и 2-го типов прямо пропорциональна степени выраженности болевого синдрома у пациенток с различными формами аденомиоза.
В 2023 г. B. Jana и соавт. выявили, что при воспалительных заболеваниях матки на биологической модели норадреналин, действуя на β-адренергические рецепторы, увеличивал синтез и высвобождение простагландинов I2 (PGI2) из эутопического эндометрия, включая эпителиальные клетки. Результаты показывают, что норадреналин может косвенно влиять на процессы, регулируемые PGI2 (воспалительный процесс, перистальтика матки) в матке с индуцированным воспалением у животных и женщин [41].
Следует уделить внимание исследованию, оценивающему влияние β2- и β3-адренорецепторов в развитии функционального болевого синдрома других органов и систем, например, фибромиалгия, височно-нижнечелюстное расстройство, головная боль напряжения. X. Zhang и соавт. выявили, что функциональные болевые синдромы, такие как фибромиалгия и височно-нижнечелюстное расстройство, связаны с повышенным тонусом катехоламинов и сниженным уровнем катехол-О-метилтрансферазы (COMT). В соответствии с клиническими синдромами авторами доказано, что постоянное 14-дневное введение ингибитора COMT OR486 у грызунов приводит к усилению болевого синдрома и возникновению боль-ассоциированного поведения. Возникновение функциональной боли, зависящей от COMT, опосредовано периферическими β2- и β3-адренергическими рецепторами (β2- и β3-AR) путем высвобождения провоспалительных цитокинов фактора некроза опухоли α (TNF-α), IL-1β и IL-6 [42]. В нашем исследовании выраженность болевого синдрома прямо коррелировала с экспрессией β-адренергических рецепторов 1-го и 2-го типов. Эти данные позволяют предположить, что опосредованное медикаментозное воздействие на β-адренергические рецепторы может уменьшать выраженность болевого синдрома у пациенток с аденомиозом.
Заключение
Полученные нами данные о том, что уровень экспрессии β1- и β2-адренергических рецепторов положительно коррелирует с выраженностью болевого синдрома, позволяют объективизировать выраженность болевого синдрома у пациенток с различными формами аденомиоза и оптимизировать тактику медикаментозного лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. №1130н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Ссылка активна на 24.01.25. https://base.garant.ru/74840123/