Введение

Эндометриоз — одно из распространенных заболеваний, этиология которого до настоящего времени не выяснена. Одной из внетазовых форм эндометриоза является паховый эндометриоз (ПЭ) и его глубоко инфильтрирующий вид — эндометриоз дистального отдела круглой связки матки (ЭДКСМ). По имеющимся на сегодняшний день сведениям, ЭДКСМ — редкое явление, составляющее всего 0,6% от эндометриоза всех локализаций [1]. Несмотря на то, что в большом числе наблюдений и серий наблюдений ПЭ показана роль дивертикула Нука (ДН) в его возникновении, этот вопрос до настоящего времени остается предметом дискуссий. В данном обзоре, иллюстрированном клиническим наблюдением, мы постарались заострить внимание клиницистов на особенностях анатомии круглой связки и пахового канала как возможной причине, способствующей возникновению ЭДКСМ, и значению лапароскопии в диагностике и хирургическом лечении этого заболевания.

Обзор литературы

Обзор составлен на основе современных данных и собственных сведений об анатомии пахового канала, а так же 61 работы о 109 клинических наблюдениях ЭДКСМ, опубликованных в период с 1896 по 2023 г. Некоторые показатели подверглись статистической обработке, использованы определения долей и средних. Средние значения указаны со среднеквадратическим отклонением (M±SD).

Анатомия

Круглая связка матки — парная фиброзно-гладкомышечная структура, относящаяся к подвешивающему аппарату матки, является производным от участвующей в низведении гонад в эмбриональном периоде направляющей связки или губернакулума Хантера (Gubernaculum Hunteri) [2].

Она начинается от кранио-вентральных отделов дна матки спереди от маточно-трубного сочленения и следует под брюшиной широких маточных связок к паховому каналу, который проходит и, разветвляясь, прикрепляется (по сведениям из многочисленных учебников анатомии) к большим половым губам.

Однако такое анатомическое строение дистального отдела связки не согласуется с данными, полученными в современных исследованиях. Так, при диссекции круглых связок при аутопсиях детей и взрослых женского пола ни в одном случае не обнаружена связь дистального отдела связки с большой половой губой. У всех детей в возрасте от 1 месяца до 11 лет круглая связка разветвлялась и закачивалась сразу после выхода из наружного отверстия пахового канала [3], так же как и у 52,6% женщин в возрасте 67—96 лет. Другими точками анатомического разветвления и окончания связки у взрослых в 26,3% случаев являлось внутреннее паховое кольцо и в 21,1% — мягкие ткани в непосредственной близости от лобковой кости [4].

Следует напомнить, что вся круглая связка матки располагается забрюшинно, поэтому часто употребляемый, особенно в англоязычной литературе, термин «внебрюшинная часть» круглой связки (extraperitoneal part) [5—9] является, на наш взгляд, неточным. Правильнее использовать название «внебрюшная» (extraabdominal) или «внетазовая» (extrapelvic).

Губернакулум в эмбриональном и внутриутробном периодах проходит через паховый канал в специально формирующемся для него влагалищном отростке брюшины (processus vaginalis peritonei), который облитерируется у большинства девочек в первые годы жизни. Однако у некоторых женщин этот рудиментарный слепой мешок остается открытым и соединенным с брюшной полостью. В 1691 г. голландский анатом Антон Нук (Anton Nuck, 1650—1692), искавший причину возникновения косых паховых грыж у женщин, нашел при аутопсии углубление в области внутреннего пахового кольца, и, вдув в него воздух, наблюдал образование «пузыря» в надлобковой области. Продолжив диссекцию, Нук обнаружил слепой мешок брюшины, названный им дивертикулом [10]. Необходимо отметить, что Нук описал только дивертикул, но не описывал наличие в нем кист, поэтому использовать термин «киста Нука» абсолютно неправильно.

В 1779 г. ганноверский профессор анатомии Генрих Вризберг (Heinrich August Wrisberg, 1739—1808) написал, что при вскрытиях 200 взрослых женщин, произведенных им в течение 3 лет, обнаружил ДН у 19 (9,5%). Ширина этого рудиментарного брюшинного кармана была разной, он мог пропускать «тонкий стилус, более толстое перо и палец» [11]. При описании ДН Г. Вризберг использовал слово канал (canalis). Видимо поэтому в литературе чаще употребляют термин канал Нука, что не вполне правильно, так как любой канал имеет входное и выходное отверстия, а незаращенный влагалищный отросток брюшины — образование, заканчивающееся слепо.

С внедрением лапароскопического доступа для хирургического лечения в конце XX столетия бессимптомные ДН стали находить при операциях у 3—8% взрослых женщин [12—14]. Вместе с тем при лапароскопических операциях, в особенности тех, показаниями к которым не являются грыжи, часто на признаки наличия ДН в области внутреннего пахового кольца не обращают внимания, принимая за вариант нормальной анатомии [15].

В связи с этим мы без выбора подряд из файлового списка проанализировали 200 видеозаписей лапароскопических гистерэктомий, операций, на начальном этапе которых круглая связка всегда находится в поле зрения, так как является хирургическим ориентиром. ДН обнаружен на видео у 17 (8,5%) пациенток: у 12 — справа, у 2 — слева и у 3 — с обеих сторон. Таким образом, частота правосторонних ДН, составившая 75% (15 случаев), в 3 раза превышала частоту левосторонних — 25% (5 случаев). Полученные данные согласуются с результатами других исследований, в которых показана бóльшая частота незаращения processus vaginalis справа [13, 14]. Следует отметить, что ДН во всех указанных работах и наших наблюдениях не имел никаких клинических проявлений и был просто находкой [12—14].

Несмотря на то, что само по себе наличие бессимптомного рудиментарного дивертикула брюшины нельзя рассматривать как болезнь, в отечественных и зарубежных практических рекомендациях по паховым грыжам при диаметре внутреннего пахового кольца 1—1,5 см, а в японской классификации и менее 1 см [16] ДН относят к косой паховой грыже. Согласно российским рекомендациям, «основной критерий паховой грыжи — наличие дефекта брюшной стенки в области пахового канала. При этом присутствие грыжевого мешка не обязательно, хотя обычно составными частями грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка» [17].

Можно предположить, что ДН может образоваться de novo у взрослой женщины вследствие различных причин, ведущих к повышению уровня внутрибрюшного давления, и/или возрастного ослабления мышечных и соединительнотканных структур брюшной стенки. Однако показано, что частота обнаруживаемых при лапароскопии бессимптомных ДН и частота косых паховых грыж не увеличиваются с увеличением возраста пациентки. Эти данные позволяют полагать, что косые паховые грыжи у взрослых являются врожденными, так же как и у детей раннего возраста [13]. Следовательно, ворота и мешок косой паховой грыжи это и есть ДН.

Этиология и место возникновения

Этиология эндометриоза, в том числе внетазового, до настоящего времени остается не выясненной. Предложено множество гипотез происхождения этого заболевания, подробное освещение которых не является целью нашего обзора.

Эндометриоз ДН (ЭДН) и ЭДКСМ часто объединяют под названием ПЭ, так как оба этих патологических состояния имеют одинаковое происхождение, сходную клиническую картину и гистологическое строение [1, 6, 7, 9, 18—33]. Однако, на наш взгляд, ЭДН является такой же патологией, как и эндометриоз тазовой брюшины. Он часто диагностируется только патоморфологом при удалении мешка косой паховой грыжи или гидроцеле/кисты ДН [30, 34, 35], тогда как ЭДКСМ — это глубоко инфильтрирующий эндометриоз, который, вероятно, возникает из ЭДН.

Связь возникновения ЭДКСМ с брюшиной ДН (в оригинале — не заращенного processus vaginalis peritonei) впервые обнаружена при гистологическом исследовании в 1913 г. ассистенткой патологического института Университетской женской клиники в Берлине Елизабет Вайсгаупт (Elisabeth Weishaupt, 1864—1922) [36]. Следует отметить, что Е. Вайсгаупт была сторонницей гипотезы возникновения эндометриоза в результате метаплазии целомического эпителия, сформулированной руководителем института, в котором она работала, Робертом Майером (Robert Meyer, 1864—1947). С этого времени авторы большого числа работ связывали возникновение ЭДКСМ с наличием ДН или косой паховой грыжи [1, 6, 9, 19, 21, 22, 27, 37, 38—61].

Имплантационная гипотеза Джона Сэмпсона (John Albertson Sampson, 1873—1946), подвергшаяся критике в основном за неспособность истолковать существование внетазового эндометриоза, вполне объясняет возникновение ПЭ. ДН выстлан брюшиной и сообщается с брюшной полостью, что теоретически может обеспечить имплантацию в нем эндометриоидной ткани (т.е. ЭДН) и дальнейшую ее инфильтрацию в подлежащие соединительно-тканные и мышечные структуры пахового канала и брюшной стенки (т.е. ЭДКСМ). Сам Дж. Сэмпсон впервые столкнувшись с ЭДКСМ в 1925 г., предположил, что этот эндометриоз возник путем гематогенного метастазирования [18]. Однако в следующем году он обнаружил эндометриоз в удаленном мешке косой паховой грыжи, что стало одним из подтверждений предложенной им имплантационной гипотезы [62].

Мы также придерживаемся точки зрения, что ЭДН, вероятно имеет то же происхождение, что и эндометриоз тазовой брюшины, только расположенной в ДН. Поэтому если у пациентки нет ДН, то и ПЭ у нее быть не может.

Не все авторы разделяют это предположение. Так, в ряде работ констатируется отсутствие признаков ДН или косой паховой грыжи при лапароскопии у больных с ЭДКСМ [5, 8, 24, 63, 64]. Однако в некоторых сообщениях, не содержащих упоминаний о ДН, его можно обнаружить на иллюстрациях [15, 34, 65].

Эпидемиология

ПЭ чаще всего описывают как отдельное клиническое наблюдение, а авторы этих сообщений подчеркивают, что это очень редкая патология. По-видимому, это не совсем так. Современный систематический обзор, посвященный ПЭ, включает 61 работу о 133 случаях этого заболевания [66]. Однако имеются сообщения о 42 случаях патоморфологически подтвержденного эндометриоза такой локализации в 7 хирургических учреждениях Франции. Из них 20% обнаружены при гистологическом исследовании грыжевого мешка [29].

Микроскопическое исследование паховых грыжевых мешков во многих странах является для патоморфологов рекомендованной, но не обязательной процедурой, поэтому можно полагать, что часть случаев ПЭ остается не диагностированной путем гистологического исследования [67]. В одной из частных клиник Саппоро (Япония), специализирующейся на хирургическом лечении грыж, из 189 женщин с врожденной косой паховой грыжей, которым, помимо грыжесечения, максимально удалялись ДН и круглая связка матки, при рутинном патоморфологическом исследовании у 68 (36%) диагностирован ПЭ [53].

По-видимому, в связи с большей хирургической агрессией в отношении врожденных косых паховых грыж и обязательностью гистологического исследования удаленных грыжевых мешков, подавляющее большинство описаний случаев ПЭ в мире (44,6%) принадлежит японским авторам [66].

Клиника и диагностика

По данным нашего обзора, ЭДКСМ возникал в возрасте от 22 до 65 лет и в среднем в 37,7±7,8 года. Описано только 4 наблюдения этого экстратазового эндометриоза у пациенток в постменопаузе [25, 68, 69].

Клинически ЭДКСМ проявлялся возникновением плотного образования, а также у большинства больных — циклических болей в паховой области, связанных с менструацией. Образование располагалось справа у 93 (85%) пациенток, имело небольшие размеры (диаметром от 1,5 до 4,5 см), если и увеличивалось, то очень медленно. Редко, в 6 (5,5%) случаях, ЭДКМС был двусторонним [1, 9, 34, 56, 70].

Некоторые авторы в рамках гипотезы Сэмпсона объясняют превалирование правосторонней локализации ПЭ направлением тока внутрибрюшной жидкости по часовой стрелке, что ведет к задержке клеток эндометрия вследствие гравитации в нижнем этаже брюшной полости, и защитой левой круглой связки матки сигмовидной кишкой, расположенной в той же части таза [1, 8, 32]. Однако если принять концепцию о возникновении этого эндометриоза в ДН, объяснение простое — незаращение влагалищного отростка брюшины, как описано выше, значительно чаще наблюдается справа [13].

ЭДКМС имел плотную консистенцию и был ограниченно подвижен. Основная масса инфильтрата располагалась в подкожно-жировой клетчатке в непосредственной близости и несколько латеральнее от лонного бугорка (tuberculum pubicum) соответствующей лобковой кости. Как правило, образование было болезненным при пальпации, а симптом кашлевого толчка отсутствовал.

При влагалищном исследовании и трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) в случаях изолированного ЭДКМС или его сочетания с эндометриозом брюшины никаких патологических образований в полости таза не обнаруживали.

Небольшое повышение уровня антигена CA-125 (44,3—150 ME/мл) выявлено только у 7 больных ЭДКМС [9, 26, 30, 46, 65].

УЗИ впервые применен для диагностики ЭДКМС в 1996 г. [5], а с 2011 г. это исследование выполняли практически всем пациенткам с данной патологией. При УЗИ ЭДКМС выглядел как гипоэхогенная или смешанная гипо/гиперэхогенная структура с неровными наружными контурами.

Помимо УЗИ для диагностики ЭДКМС использовали компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Эти исследования позволяли более точно определить вовлечение в инфильтрат структур пахового канала (ДН, круглой связки) и апоневроза мышц передней брюшной стенки.

Однако ни один из методов визуализации не обеспечивал точной диагностики ЭДКМС. Точный диагноз эндометриоза у 11 (73,3%) из 15 пациенток установлен путем аспирационной тонкоигольной биопсии инфильтрата с последующим цитологическим или гистологическим исследованием биоптата [5, 15, 27, 28, 31, 46, 52, 54, 58—60, 69—71].

Несмотря на использование современных методов диагностики, только у 50 (46%) больных диагноз ЭДКСМ установлен до операции, а 38 (35%) пациенток оперированы в связи с ущемленной паховой грыжей [1, 6, 9, 19, 22, 25, 26, 32—34, 37—39, 44, 45, 50, 63, 68, 72]. Другими предоперационными диагнозами были лимфаденит, гидроцеле/киста ДН, опухоль лобка, десмоидная опухоль, гемангиома, тератома, метастаз аденокарциномы.

Лечение

В лечении ЭДКМС превалировало хирургическое удаление. Первым удалил ЭДКМС справа 19 октября 1895 г. профессор медицинской школы университета Джонса Хопкинса в Балтиморе (США) Ховард Келли (Howard Atwood Kelly, 1858—1943). Его ученик, на тот момент резидент той же клиники, Томас Стивен Каллен (Thomas Stephen Cullen, 1868—1953) выполнил патоморфологическое исследование удаленного препарата и опубликовал это клиническое наблюдение в 1896 г. [73].

Из 109 больных, включенных в наш обзор, 73 (67%) оперированы хирургами (иногда пластическими хирургами или ортопедами), 36 (33%) — гинекологами, крайне редко (в 3 случаях), операционная бригада включала обоих специалистов.

Подавляющему большинству больных операцию производили с применением открытого доступа и использованием косого кожного разреза в паховой области с последующим иссечением эндометриоза в пределах здоровых тканей. Во избежание рецидивов ЭДКМС многие хирурги предлагали придерживаться хирургической границы 0,5—1 см от инфильтрата, а также удалять брюшину ДН и экстратазовую часть круглой связки матки [6, 19, 21, 26, 42, 44, 49, 68, 71, 73—75]. Другие предпочитали удалять брюшину ДН и целиком всю связку [1, 9, 25, 34, 45, 52, 53, 59, 62—64].

Проведение лапароскопии у больных с ЭДКСМ впервые предложено в 1987 г. в связи с бесплодием для исключения тазового эндометриоза [23]. Лапароскопия выполнена 34 (31%) пациенткам, включенным в обзор. Наружный эндометриоз различной степени распространения выявлен у 26 (76,5%) человек [1, 5, 6, 8, 9, 15, 24, 26, 27, 34, 44, 46, 52, 56, 57, 59, 60, 61, 63—65, 71, 75]. Лапароскопия была не только диагностической процедурой, позволявшей идентифицировать ДН, но и доступом для хирургического лечения в случаях обнаружения и/или подтверждения диагностированной до операции патологии (миома матки, аденомиоз, эндометриоидные кисты яичников и др.). В 6 случаях ЭДКСМ удаляли с использованием лапароскопической ассистенции [46, 52, 57, 61, 75].

Трудно ответить на вопрос, эффективна ли гормональная терапия у больных ЭКДСМ? Опубликованы всего две работы об использовании исключительно консервативного лечения у больных ПЭ. Какой вид ПЭ был у пациенток, выяснить из содержания этих исследований невозможно. Показано, что лечение было эффективным при использовании: оральных контрацептивов (АТХ код G03AA16) у 1 из 4 больных, диеногеста (АТХ код G03DB08) у 3 из 4 больных, и агониста гонадотропин-рилизинг-гормона (АТХ код L02AE) у 1 больной [34, 76].

Рецидивы

О периоде наблюдения после операции сообщается у 45 (41%) больных. Длительность его составляла от 2 месяцев до 18 лет, в среднем 3,1±3,7 года. Рецидивы описаны у 18 (16,5%) из 109 больных. Временной промежуток между операцией и рецидивом колебался от 2 месяцев до 14 лет, составляя в среднем 13,0±10,5 месяцев.

Возникновение ЭДКМС после его удаления в контралатеральном паховом канале можно считать истинным рецидивом этого заболевания. Впервые такой рецидив удалил в 1897 г. слева у той же пациентки, которая первой подверглась удалению правостороннего ЭДКМС в 1895 г., T.S. Cullen [77]. В двух наблюдениях сообщается о пациентках с ЭДКМС, которым удалены 16 и 3 годами ранее образования в контралатеральной паховой области, расцененные как грыжи. Однако заключений гистологического исследования удаленных препаратов при предыдущей операции в обоих случаях найти не удалось, поэтому предположения авторов об истинном рецидиве ЭДКМС остались не подтвержденными [22, 49].

Еще у 17 пациенток наблюдалось возникновение ЭКДСМ на той же стороне, где ранее уже производились вмешательства, связанные с патологией пахового канала, из них 8 оперировано в связи с ЭДКСМ [6, 20, 33, 34, 43, 46, 78]. Двум больным выполнено грыжесечение без гистологического исследования грыжевого мешка [27, 39], а 6 — удаление ЭДН [1, 30, 53]. Одна больная ранее оперирована дважды. Сначала была удалена правосторонняя паховая грыжа (гистологическое исследование не проводилось) и через 6 лет — удаление кисты с геморрагическим содержимым (вероятно ЭДН, также без гистологического исследования) [37]. По-видимому, подобные явления следует расценивать не как рецидив, а как персистенцию ЭДКСМ или прогрессирование ЭДН вследствие нерадикального удаления.

Показано, что 15 из 17 больных подверглись повторному хирургическому вмешательству — удалению ЭДКСМ, в большинстве случаев с удалением ДН и всей круглой связки. Одной пациентке операция проведена после безуспешной трехмесячной противорецидивной терапии агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (АТХ код L02AE) и последующего лечения в течение 2 лет антигонадотропинами (АТХ код G03XA01) [46]. Одна больная с персистенцией ЭДКСМ успешно пролечена диеногестом (АТХ код G03DB08) (8 месяцев), другая в настоящее время продолжает получать такое лечение [33, 34].

Обзор мы решили проиллюстрировать клиническим наблюдением персистенции ЭДКСМ, которое, на наш взгляд, подтверждает концепцию о возникновении этого заболевания в ДН.

Описание клинического наблюдения

Больная, 36 лет, госпитализирована в плановом порядке для хирургического лечения в 1-е гинекологическое отделение ГБУЗ «ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗМ» 14.06.23 с диагнозом: Эндометриоз передней брюшной стенки. Пациентка предъявляла жалобы на наличие болезненного образования и ноющие боли в правой паховой области, значительно усиливающиеся во время и в первые дни после менструации. В анамнезе — нейросенсорная тугоухость с рождения, варикозное расширение поверхностных вен ног и эутиреоидный зоб. Менструации с 15 лет, по 5 дней, через 30 дней, умеренные, регулярные. Последняя менструация 31.05.23. Беременность одна, в 2011 г. завершилась нормальными родами в срок через естественные родовые пути.

Заболела в июле 2015 г., когда появилось болезненное образование диаметром до 1,5 см и боли во время менструации в правой паховой области. В декабре 2016 г. обратилась в хирургическое отделение дневного стационара консультативно-диагностического центра одного из ведомственных московских госпиталей третьего уровня, где произвели пункционную тонкоигольную биопсию образования в паховой области и при патоморфологическом исследовании биоптата выявили эндометриоз. Установлен диагноз: Экстрагенитальный эндометриоз правой паховой области. 08.12.16 в условиях местной инфильтративной анестезии врачи-хирурги острым путем удалили единым блоком узел эндометриоза диаметром 1,5 см, располагавшийся в подкожно-жировой клетчатке и частично апоневрозе в области наружного пахового кольца. Диагноз эндометриоза подтвержден при гистологическом исследовании.

Через полгода после операции вновь возникли боли во время менструации, а несколько позже — и медленно увеличивающееся образование в правой паховой области. Врач-акушер-гинеколог поликлиники в связи с рецидивом эндометриоза назначил пациентке медикаментозное лечение диеногестом (АТХ код G03DB08) в дозе 2 мг/сутки в течение 6 мес, которое повторялось с месячным перерывом каждые полгода в течение 5 лет. В связи с увеличением эндометриоидного узла и неэффективностью консервативной терапии больной предложили хирургическое лечение.

При предоперационном обследовании не выявили каких-либо отклонений от нормы в функции основных систем организма. Уровень онкомаркера CA-125 находился в пределах референсных значений.

При осмотре в правой паховой области имелся параллельный паховой связке косой послеоперационный рубец длиной до 4 см, заживший первичным натяжением. Пальпаторно в подкожно-жировой клетчатке под рубцом определялось плотное округлое болезненное малоподвижное образование диаметром до 3 см, достигающее нижним краем бугорка правой лобковой кости. При УЗИ образование имело смешанную, преимущественно гипоэхогенную, структуру и неровные наружные контуры (рис. 1, а и далее на цв. вклейке). При гинекологическом осмотре и трансвагинальном УЗИ каких-либо патологических изменений внутренних половых органов не обнаружено.

Рис. 1. Предоперационное ультразвуковое исследование и лапароскопическая картина во время операции.

а — образование в правой паховой области; б — область внутреннего пахового кольца справа, правая круглая связка матки при входе в дивертикул Нука; б — очаги эндометриоза на брюшине заднего листка левой широкой связки матки и крестцово-маточной связки справа; г — область внутреннего пахового кольца слева и левая круглая связка матки (нормальное анатомическое строение).

Принимая во внимание, что больная ранее подверглась операции удаления пахового эндометриоза, и никаких других оперативных вмешательств у нее не было, установлен диагноз рецидива инфильтрирующего эндометриоза дистального отдела правой круглой маточной связки. Решено провести удаление эндометриоза из использованного ранее доступа вместе с брюшиной ДН и круглой связкой матки, а также диагностическую лапароскопию.

15.06.23 в условиях эндотрахеального наркоза сначала произвели диагностическую лапароскопию. При лапароскопии в области внутреннего пахового кольца справа обнаружили ДН (рис. 1, б) и два очага эндометриоза на брюшине заднего листка левой широкой связки матки и крестцово-маточной связки справа (рис. 1, в). Никаких других патологических изменений органов малого таза и органов верхних этажей брюшной полости не было. Слева область внутреннего пахового кольца имела нормальное анатомическое строение (рис. 1, г).

Над образованием в паховой области выполнили разрез с иссечением кожного рубца и острым путем выделили в пределах здоровых тканей инфильтрат, локализованный большей частью в подкожно-жировой клетчатке. Инфильтрат захватывал часть апоневроза наружной косой мышцы живота в области наружного пахового кольца (рис. 2, а). После отсечения этой части апоневроза обнаружили интимную связь инфильтрата с дистальным отделом круглой маточной связки. Круглую связку вместе с брюшиной ДН выделили на всем протяжении (рис. 2, б), перевязали, отсекли и удалили единым блоком с инфильтратом. Удаление круглой связки и брюшины ДН подтвердили визуально лапароскопически (рис. 2, в). Рану апоневроза наружной косой мышцы зашили наглухо нерассасывающимся ареактивным шовным материалом, как при натяжном способе грыжесечения по Мартынову. Целостность подкожно-жировой клетчатки и кожи восстановили рассасывающимися ареактивными швами. Очаги эндометриоза брюшины коагулировали биполярным инструментом. Длительность операции составила 65 мин.

Рис. 2. Удаление инфильтрирующего эндометриоза дистального отдела круглой связки матки.

а — наружное паховое кольцо после отсечения инфильтрата от апоневроза наружной косой мышцы живота; б — круглая маточная связка вместе с брюшиной дивертикула Нука выделена на всем протяжении; в — лапароскопическая картина после удаления круглой маточной связки и дивертикула Нука.

Макропрепарат представлял собой плотное образование до 3,5×4×10 см (вместе с круглой связкой) (рис. 3, а), на разрезе белесоватого цвета с многочисленными мелкими кистозными включениями коричневато-синюшного цвета (рис. 3, б).

Рис. 3. Макропрепарат и микроскопическое исследование удаленного эндометриоидного инфильтрата.

а — макропрепарат инфильтрата вместе с круглой связкой матки; б — структура макропрепарата на разрезе; в, г — при гистологическом исследовании обнаружены эндометриальные железы и строма.

Патоморфологическое исследование подтвердило наличие эндометриоза дистального отдела круглой связки матки (рис. 3, в, г).

Больная выписана 19.06.23 под амбулаторное наблюдение. В течение 6 мес после операции ни болей, ни инфильтрата в паховой области у пациентки нет.

Пациентка подписала информированное добровольное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Проблемы репродукции».

заключение

Эндометриоз дистального отдела круглой связки матки — редкий вид экстратазового инфильтрирующего эндометриоза, изначально развивающийся на брюшине дивертикула Нука, который имеется у 3—9,5% взрослых женщин. По нашему мнению, эндометриоз дистального отдела круглой связки матки может быть только у пациенток с дивертикулом Нука. Правильность такой концепции, имеющей много сторонников, тем не менее должна быть подтверждена бóльшим числом клинических наблюдений.

Эндометриоз дистального отдела круглой связки матки часто (в 76,5% случаев) сочетается с эндометриозом других локализаций.

В связи с тем, что 67% больных эндометриозом дистального отдела круглой связки матки оперируют врачи-хирурги, а показанием к вмешательству у 35% пациенток является ущемленная паховая грыжа, в дифференциальной диагностике следует обращать внимание на циклический, связанный с менструацией, характер болей, консультировать пациенток с врачом-акушером-гинекологом и шире использовать тонкоигольную биопсию. При удалении косых паховых грыж гистологическое исследование грыжевого мешка должно быть обязательным.

Сведения об эффективной гормональной терапии эндометриоза дистального отдела круглой связки матки крайне скудны, поэтому единственным методом лечения является его хирургическое удаление. Иссечение инфильтрата в пределах здоровых тканей во всех случаях необходимо сочетать с удалением брюшины дивертикула Нука и, по крайней мере, внетазовой части (до внутреннего пахового кольца) круглой связки матки, а также с диагностической лапароскопией. Лапароскопия дает возможность не только обнаружить сопутствующий тазовый эндометриоз различных локализаций, но подтвердить наличие дивертикула Нука и осуществить визуальный контроль или ассистенцию при его удалении.

Мы надеемся, что наш обзор литературы, проиллюстрированный собственным клиническим наблюдением персистирующего эндометриоза дистального отдела круглой связки матки, послужит расширению знаний об этой инфильтрирующей форме внетазового эндометриоза и роли дивертикула Нука в ее возникновении, что важно для врачей-акушеров-гинекологов и, особенно, для врачей-хирургов, которые значительно чаще оперируют пациенток с патологией пахового канала.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Киселев С.И.

Сбор и обработка материала — Карапетян Э.А., Шайдулина Е.В., Ревва О.В., Ястребов Д.В.

Статистический анализ данных — Киселев С.И.

Написание текста — Киселев С.И.

Редактирование — Киселев С.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.