Ожирение и синдром поликистозных яичников

«В скором времени людей с ожирением будет больше, чем голодающих» — заголовок одной из статей по теме экономического развития в новостях ООН «Глобальный взгляд. Человеческие судьбы. 2018». Действительно, на сегодняшний день «тихая пандемия» набирает обороты и практически 1,9 млрд взрослых жителей Земли имеют избыточную массу тела, а 650 млн из них — ожирение. По данным Федеральной службы государственной статистики (Росстата) от 2018 г., женщины чаще имеют ожирение (24,7%), чем мужчины (17,9%), в связи с чем актуальность изучения вопросов, связанных с проблемами женского здоровья, растет с каждым днем.

В рутинной практике врача — акушера-гинеколога первым ассоциированным с ожирением заболеванием является синдром поликистозных яичников (СПЯ). Эта эндокринная патология отмечается почти у 10% женщин репродуктивного возраста. При этом более чем в 75% случаев СПЯ отмечается избыточная масса тела или ожирение, что и превращает болезнь в мультидисциплинарную проблему с необходимостью выработки индивидуальной концепции при ведении данной когорты пациенток. С учетом растущей доли пациенток с показаниями к бариатрической хирургии с целью коррекции веса актуальным становится правильное консультирование пациенток с ожирением как с СПЯ, так и без этой патологии, а также вопросы периоперационного ведения с целью сохранения женского здоровья и осуществления репродуктивных планов без негативных последствий.

В патогенезе СПЯ важную роль играют гиперандрогения и инсулинорезистентность (ИР) (рис. 1), которые ассоциированы с субклиническим воспалением, метаболическим синдромом, повышенным риском диабета 2-го типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями [1]. Гирсутизм отмечается более чем у 80% пациенток с СПЯ, в то время как в общей популяции этот симптом выявляется у 20—25% женщин репродуктивного возраста, к тому же он является главным фактором снижения качества жизни этих пациенток. Кроме того, СПЯ ассоциирован с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), а также с повышенным риском депрессии [1—3].

Рис. 1. Состояния, ассоциированные с синдромом поликистозных яичников (https://doi.org/10.1530/EJE-16-0373).

Для постановки диагноза СПЯ достаточно наличия двух из трех следующих роттердамских критериев: это гиперандрогения, олигоовуляция или ановуляция, мультифолликулярные яичники по данным ультразвукового исследования (УЗИ), при этом для подростков достаточно фиксации гиперандрогении, олигоовуляции или ановуляции без учета данных УЗИ [4, 5]. Основные фенотипы СПЯ представлена в таблице. К проявлениям гиперандрогении относятся гирсутизм (для оценки используется шкала Ферримана—Голлвея), акне, алопеция, клиторомегалия. При этом следует отметить, что выраженность проявлений объясняется индивидуальной чувствительностью тканей-мишеней к гормонам. СПЯ — многофакторное заболевание, ведение которого возможно при условии строгого соблюдения клинических рекомендаций [6, 7]. Наряду с гинекологическим осмотром на первичном приеме пациентке с подозрением на СПЯ обязательно измеряют артериальное давление (АД) и окружность талии, рассчитывают индекс массы тела (ИМТ), проводят осмотр тела на предмет возможных признаков гиперандрогении и ИР. Далее выполняют УЗИ с оценкой объема яичников и мультифолликулярности структуры. Проводят дополнительные лабораторные исследования (половые гормоны, андрогены, тиреотропный гормон, пролактин, 17-ОН-прогестерон, пероральный глюкозотолерантный тест и т.д.). Для дифференциальной диагностики с врожденной дисфункцией коры надпочечников (ВДКН) выполняют определение уровня 17-ОН-прогестерона натощак и в первые дни менструации, при превышении референсных значений которого проводится тест с адренокортикотропным гормоном. Кроме того, проводится генетическое исследование на неклассическую форму ВДКН, при котором определяется мутация гена CYP21A2, кодирующего фермент 21-гидроксилазу [8, 9]. Для оценки овуляторной функции назначается определение уровня прогестерона за 7 дней до предполагамой менструации и проведение динамической фолликулометрии путем УЗИ.

Основные фенотипы синдрома поликистозных яичников

Метаболический компонент патогенеза служит основанием для углубленного изучения данной патологии, а также выработки диагностических и лечебных стратегий. Кардиометаболические риски при СПЯ обусловлены в первую очередь ИР, ожирением [1, 10]. Как указывалось выше, всем женщинам с подозрением на СПЯ проводится вычисление ИМТ для диагностики избыточной массы тела или ожирения, а также измерение окружности талии. Показателем абдоминального (висцерального или мужского) типа ожирения (с которым и связаны более высокие риски нарушений углеводного обмена и сердечно-сосудистых заболеваний) у женщин является окружность талии более 80 см [7]. Абдоминальное ожирение напрямую связано с ИР. Маркерами метаболических нарушений при СПЯ некоторые исследователи считают увеличение окружности талии более 88 см, нарушение толерантности к глюкозе, повышение уровня АД более 130/85 мм рт.ст., снижение уровня липопротеинов высокой плотности менее 1,3 ммоль/л и повышение уровня триглицеридов более 1,7 ммоль/л [4]. Риск развития диабета у пациенток с СПЯ составляет от 1% до 10% [1]. Поэтому пациенткам при первичном обращении назначается исследование уровня глюкозы в крови натощак, пероральный глюкозотолерантный тест или исследование уровня гликированного гемоглобина в крови [7]. В рекомендации также включены тесты непрямой оценки ИР с помощью индексов Homeostasis model assessment (HOMA) и Caro [7]. Одним из механизмов набора массы тела считается нарушение секреции грелина после еды, что повышает риск реактивной гипогликемии с последующим повышением аппетита.

Известно, что курение распространено среди пациенток с СПЯ больше, чем в обычной популяции, что вносит определенный вклад в течение заболевания. Поэтому обследование может быть дополнено определением липидограммы с возможным назначением статинов [10]. Повышение уровня АД как значимый маркер метаболических нарушений у больных СПЯ имеет большое значение и с позиции оценки кардиоваскулярных рисков, и с позиции назначения соответствующей терапии. Так, по медицинским критериям приемлемости контрацепции, артериальная гипертензия (АГ) и курение после 35 лет являются противопоказанием для приема комбинированных пероральных контрацептивов (КОК). Известно, что у пациенток с СПЯ регистрируется АГ в 2 раза чаще, чем в общей популяции, также у больных с гиперандрогенией при СПЯ по сравнению с другими фенотипами в 2 раза выше риск инсульта и тромбоза [10].

Гиперандрогения, ожирение, гиперинсулинемия у больных с СПЯ ассоциированы с высокой минеральной плотностью костной ткани и обеспечивают защитный эффект от развития остеопороза и переломов, несмотря на ассоциацию с дефицитом витамина D в этой популяции [10, 11]. Воспаление, нарушение функции яичников с разбалансированной секрецией гормонов в результате олигоовуляции или ановуляции, как предполагается, лежат в основе нарушений иммунной системы при СПЯ, что повышает в данной популяции уровень распространенности заболеваний щитовидной железы почти в 4 раза, бронхиальной астмы, ревматоидного артрита [12]. Вероятно, именно по этой причине риск развития диабета 1-го типа повышен почти в 2 раза у этих пациенток [10]. Частота ЖКБ и жирового гепатоза у больных СПЯ повышена почти в 3 раза, а риск холецистита увеличивается с возрастом и ростом ИМТ [7, 13]. Исследование качества жизни пациентов с СПЯ показало, что наибольшее влияние на него оказывают избыточная масса тела и гирсутизм [7, 10]. Частота депрессии у пациенток с СПЯ по этим причинам повышается почти в 3 раза, а частота назначения антидепрессантов увеличивается в 2 раза [10, 14]. Мигренозная боль в 2 раза чаще отмечается у пациенток с СПЯ и ожирением [10].

Важным фактом является то, что СПЯ ассоциирован с раком эндометрия, занимающим первое место в структуре онкогинекологических заболеваний. Известно, что к первоочередным факторам риска рака эндометрия относятся ожирение, бесплодие, раннее менархе и поздняя менопауза, диабет, хроническая ановуляция, прием тамоксифена [15, 16]. Возможно, именно вследствие ассоциации ожирения и СПЯ риск рака эндометрия при данной патологии повышен в 4 раза, особенно в возрасте менее 50 лет [14]. Раннее назначение контрацептивов и гестагенов может снизить этот риск, поэтому важна ранняя диагностика для профилактики рака эндометрия. Считается, что общий риск развития онкологических заболеваний, в том числе рака почки, кишечника, опухолей головного мозга, у больных СПЯ повышен в 2 раза по сравнению с общей популяцией [14]. Согласно расчету коморбидности Чарльсона, основанному на 19 сопутствующих состояниях (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, заболевания периферических сосудов, цереброваскулярные заболевания, заболевания соединительной ткани, хронические заболевания легких, язвенная болезнь, заболевания почек, диабет и его осложнения, любые онкологические заболевания, жировой гепатоз, аутоиммунные заболевания), индекс заболеваемости выше у больных СПЯ почти в 2 раза по сравнению с общей популяцией [10].

Лечебные стратегии при синдроме поликистозных яичников

Основой лечения СПЯ является восстановление овуляторных циклов на фоне мероприятий по снижению массы тела и сопряженных с СПЯ метаболических рисков в соответствии с национальными и международными рекомендациями [7, 17, 18]. Антиандрогенный компонент лечения направлен на снижение гирсутизма, акне, выпадения волос, в целом же терапия направлена на устранение основных метаболических нарушений и снижение факторов риска диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний, профилактику гиперплазии и рака эндометрия, а индукция овуляции в общей программе лечения позволяет преодолеть бесплодие и восстановить менструальный цикл. Поэтому первой линией терапии СПЯ и ожирения является изменение образа жизни, включающее диетотерапию и комплекс физических упражнений [7]. Что касается медикаментозных методов, то их основу составляют КОК при отсутствии репродуктивных планов. Принцип подбора препаратов такой же, как у больных с ожирением, с оценкой риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ), что особенно актуально для пациенток с СПЯ. Оценка факторов риска ВТЭ позволяет снизить риск в соответствии с медицинскими критериями приемлемости контрацепции и безопасно подобрать тот или иной препарат [17, 18]. ИМТ 30 кг/м² и более у пациенток старше 40 лет является главным фактором риска ВТЭ при приеме эстрогенсодержащих КОК. Известно, что пациентки с СПЯ, не принимающие КОК, имеют риск повышения ВТЭ в 1,5 раза, а в случае приема КОК этот риск возрастает в 2 раза [19]. Дроспиренонсодержащие КОК могут увеличить риск ВТЭ дополнительно, о чем должны помнить врачи при выборе препаратов [20]. В случае высокого риска развития ВТЭ могут быть рекомендованы гестагены. Циклическая терапия гестагенами в виде таблеток или постоянный режим при установке внутриматочных контрацептивов (ВМК) обеспечивают надежную контрацепцию и снижают риск гиперплазии и рака эндометрия при СПЯ. В случае приемлемости эстрогенсодержащих препаратов КОК показаны в качестве терапии первой линии при нарушениях менструального цикла [1, 2, 7]. При выборе препарата оценивается не только риск развития ВТЭ, но и андрогенные и антиадрогенные свойства гестагенного компонента. В целом побочные эффекты при приеме КОК аналогичны таковым для пациенток без СПЯ.

Негормональной альтернативой наряду с изменением образа жизни является прием метформина, при использовании которого восстанавливается цикл примерно у 30—50% женщин с СПЯ [6, 7]. В мониторинге овуляций, как указано выше, обычно используется определение уровня прогестерона (более 10 нг/мл) и УЗИ малого таза во второй фазе менструального цикла (эхопризнаки типичного желтого тела с циркулярным кровотоком).

Для лечения акне и гирсутизма первой линией терапии является прием КОК с антиандрогенным содержанием гестагена [12]. Следуя рекомендациям, через 6 мес терапии при неудовлетворительном косметическом эффекте добавляют антиандрогены к режиму КОК (спиронолактон в дозе 50 мг или 100 мг). Комбинированное лечение с помощью одновременного приема КОК с антиандрогенами может быть начато в случае преобладания симптомов гирсутизма при первом консультировании. Для женщин с гирсутизмом и противопоказаниями к приему КОК назначается прием только спиронолактона, но при этом рекомендуется барьерная или другая альтернативная контрацепция, поскольку антиандрогены имеют тератогенное действие. При выборе гестагена в составе КОК при СПЯ с гиперандрогенией предпочтение отдается ципротерона ацетату, дросперинону, дезогестрелу и хлормадинона ацетату как антиандрогенным прогестинам. Для оптимального подавления андрогенов яичниками обычно нужны более высокие дозы этинилэстрадиола (30 мкг или 35 мкг). При неудовлетворительном косметическом эффекте назначается антиандроген финастерид, однако следует помнить о его тератогенном эффекте и необходимости надежной контрацепции. Используются также ципротерона ацетат и флутамид. Для подавления выработки андрогенов яичниками возможно использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона с возвратной терапией эстрогенами для профилактики последствий резкой гипоэстрогении [21].

Таким образом, меры по коррекции массы тела для восстановления овуляторных циклов и снижению метаболических рисков остаются первой линией терапии [7, 10, 13] с последующей фармакотерапией и при необходимости бариатрической хирургией [14]. Даже небольшое (на 5—10%) снижение массы тела у женщин с СПЯ может привести к восстановлению нормальных овуляторных циклов [14, 18] и повышению частоты наступления беременности [22]. Что касается диетотерапии, предпочтение отдается низкоуглеводной диете [23]. Наряду с метформином к фармакотерапии пациенток с СПЯ и ожирением относится лираглутид, имеющий официальные показания к лечению ожирения с ИМТ 30 кг/м² и более. Несмотря на отсутствие прямых показаний при СПЯ, препарат может быть назначен при сопутствующем ожирении [7, 10]. Снижение веса важно также в связи с тем, что женщины с СПЯ и ожирением имеют более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений при назначении эстрогенсодержащих гормональных препаратов. Лечение дислипидемии у женщин с СПЯ такое же, как и у других пациентов [10]. СПЯ ассоциирован с депрессией и тревогой, однако безопасность и эффективность приема антидепрессантов не установлена [3].

Следующим методом воздействия при неэффективности диетотерапии, изменения образа жизни и фармакотерапии является бариатрическая хирургия [7, 9]. К примеру, исследование с участием 24 пациенток со средним возрастом 34 года с СПЯ, ожирением и ИМТ более 50 кг/м² показало высокую эффективность хирургического лечения в течение первого года после операции. Значимое снижение массы тела и восстановление менструального цикла произошло у всех пациенток, уменьшение проявлений гирсутизма — в 77% случаев за период наблюдения от 3 до 4 лет, а у 5 пациенток наступила беременность без дополнительного вмешательства [19].

Бесплодие, связанное с олигоовуляцией или ановуляцией, — одно из главных проявлений СПЯ. Изменение образа жизни признается первым методом воздействия для восстановления овуляции и успешных родов у женщин с ожирением, СПЯ и ановуляторным бесплодием [9, 23]. Но, например, пациентке в возрасте более 37 лет или со сниженным овариальным резервом показана индукция овуляции, затраты времени на программу снижения веса не должны превышать более 3 мес. Для пациенток с олигоовуляцией или ановуляцией при СПЯ в качестве фармакотерапии первой линии предлагается чаще всего летрозол вместо кломифена, независимо от ИМТ, с обязательным информированием пациентки об отсутствии показаний в инструкции препарата к лечению СПЯ [21, 23]. Применяются также для стимуляции овуляции кломифен, низкие дозы аналогов гонадотропинов [7, 10]. Необходимо помнить, что пациентки с СПЯ и ановуляторным бесплодием имеют высокий риск развития синдрома гиперстимуляции яичников. Лапароскопическая хирургия в виде клиновидной резекции яичников была стандартным методом лечения бесплодия. В связи с высокой эффективностью медикаментозной стимуляции овуляции хирургический метод на современном этапе не является первой линией терапии. В случае неэффективности применения медикаментозных методов с целью стимуляции овуляции показан лапароскопический дриллинг яичников (или каутеризация) [7, 10], вследствие чего снижается секреция андрогенов, что приводит к увеличению секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов с последующей стимуляцией роста фолликулов и овуляцией. При этом овуляция восстанавливается примерно у 80% пациенток [21, 23]. Следующей линией терапии бесплодия при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и лапароскопического дриллинга яичников является применение методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Необходимо помнить при этом о повышенном риске как многоплодной беременности, так и синдрома гиперстимуляции яичников, поэтому предпочтительными являются программы криопротоколов, а не эмбриотрансфер свежих эмбрионов.

Бариатрическая хирургия: важные аспекты для гинеколога

Бариатрическая хирургия является одним из самых быстрорастущих оперативных вмешательств, выполняемых во всем мире, она признана наиболее эффективным методом для достижения устойчивого снижения веса. Более 80% бариатрических операций выполняются у женщин, примерно половина из них — в репродуктивном периоде [24, 25], поэтому пациентки до и после бариатрических операций должны быть консультированы врачом-гинекологом, что обязывает нас быть информированными об особенностях ведения данных пациенток. Обсуждение вопросов контрацепции зависит от типа проведенной хирургической процедуры: рестриктивный (рис. 2) или мальабсорбционный (рис. 3).

Рис. 2. Рукавная гастропластика (резекция желудка, схема) [39].

Рис. 3. Желудочное шунтирование (схема) [39].

При рестриктивном типе уменьшается потребление калорий за счет ограничения емкости желудка [25—27]. Мальабсорбционный тип хирургического лечения снижает эффективность всасывания питательных веществ за счет укорочения длины тонкой кишки или отведения билиопанкреатического секрета [28—30]. Особенностью рестриктивных операций является повышенный риск развития язвенной болезни желудка, и этот факт нужно учитывать, так как высока вероятность назначения нестероидных противовоспалительных средств, например при дисменорее. Для обеих групп бариатрических процедур должно быть сведено к минимуму назначение препаратов, вызывающих раздражение желудка, и следует использовать альтернативные пути доставки лекарственного средства. Уменьшение функциональной длины кишечника, характерное для мальабсорбционных операций, приводит к более быстрому продвижению как пищи, так и лекарственных средств, а соответственно, к снижению их абсорбции. Следовательно, применение препаратов с быстрым всасыванием является более оправданным и предпочтительным у таких пациентов. КОК как раз относятся к категории медленно всасывающихся, поэтому возможно снижение их эффективности, что важно помнить при консультировании пациенток [25, 31]. Американская коллегия акушеров-гинекологов рекомендует использовать неоральные формы гормональной контрацепции женщинам, перенесшим мальабсорбционную бариатрическую операцию, например внутриматочные устройства с левоноргестрелом [31—38]. Поскольку снижение массы тела положительно влияет на восстановление овуляции, после бариатрической хирургии происходит ожидаемое повышение фертильности. В среднем в течение 3—6 мес у пациенток восстанавливается регулярный менструальный цикл [31]. Бариатрическая хирургия не является основным способом лечения бесплодия у пациенток с ожирением [31, 39]. Однако вопрос своевременного применения ВРТ является важным при консультировании пациенток с бесплодием и ожирением с учетом возраста и оценки овариального резерва [31]. Обычно после бариатрической операции женщинам рекомендуется воздержаться от наступления беременности в течение не менее 1 года, потому что именно в этот период женщины активно теряют вес [25, 31, 40], но одновременно в этом периоде развивается недостаточность поступления питательных веществ, микронутриентов, витаминов, важных для исхода беременности [24, 31]. Снижение количества принимаемой пациентками пищи и изменения в анатомии пищеварительного тракта приводят к нарушению всасывания различных питательных микроэлементов и минералов, особенно железа, фолиевой кислоты, витамина B₁₂, кальция и витамина D. Всасывание железа и фолиевой кислоты снижается из-за более низкой кислотности желудка в результате рестрикции. Дефицит кальция может быть и результатом обхода двенадцатиперстной кишки, а также снижения потребления кальция, витаминов D и В₁₂ [24, 25, 31]. Описаны дефекты нервной трубки, связанные, наиболее вероятно, с дефицитом фолиевой кислоты и дисбалансом электролитов матери и плода; микрофтальм, связанный с дефицитом витамина А; кровоизлияние в мозг плода, связанное с дефицитом витамина К; развитие энцефалопатии Вернике из-за дефицита тиамина. Известно, что ожирение и так ассоциировано с неблагоприятными исходами беременности, такими как самопроизвольный выкидыш, преэклампсия, гестационный диабет, макросомия, повышенная частота оперативных родов, антенатальная гибель и врожденные аномалии развития плода. Поэтому пациентки должны быть информированы о возможных рисках раннего наступления беременности после перенесенной бариатрической операции. Например, в когортном исследовании, в котором сравнивались исходы беременности у 1850 женщин после бариатрической операции, выявлены более высокие показатели недоношенности (17% по сравнению с 12%) и случаев госпитализации новорожденных в отделения интенсивной терапии (18% по сравнению с 12%) у детей, рожденных менее чем через 2 года после бариатрической операции, в сравнении с детьми, рожденными более чем через 4 года после операции [24, 41]. Это исследование доказывает необходимость тщательного консультирования по вопросам контрацепции как до, так и после операции, чтобы избежать зачатия в течение первого года после операции. Чтобы снизить риск ожидаемых осложнений от дефицита микронутриентов, необходимо адаптировать специальные схемы приема добавок таким пациенткам в зависимости от типа выполненной бариатрической операции.

Таким образом, добавление микроэлементов после мальабсорбционных операций должно включать: витамин B₁ (тиамин) 1,4 мг, витамин D 400 МЕ, витамин К 120 мкг, цинк 11 мг, биотин 30 мкг, железо 65 мг, фолаты 800 мкг, цитрат кальция 1200 мг, витамин B₁₂ перорально или сублингвально от 350 до 500 мкг/день, внутримышечно 1000 мкг/нед, интраназально 500 мкг/нед [31, 42, 43]. Эти ежедневные потребности можно удовлетворить с помощью обычных витаминов для беременных с добавлением кальция, витамина В₁₂, железа и фолиевой кислоты. Цитрат кальция предпочтительнее карбоната кальция, потому что его всасывание меньше зависит от кислотности желудка. Дополнение терапии препаратами железа с витамином С после обходного желудочного анастомоза более эффективно для восстановления уровня ферритина и гемоглобина, чем только железо [25, 31]. Целесообразным признан скрининг на дефицит микронутриентов для подбора индивидуальной терапии и корректировки доз по мере необходимости. Выявленная недостаточность должна быть откорректирована и контролироваться ежемесячными исследованиями в последующем. Дальнейшее наблюдение за анализом крови, железом, ферритином, витамином B₁₂, кальцием и витамином D проводится каждый триместр. Выраженный дефицит следует корректировать увеличением пероральных доз препаратов железа или парентеральными формами железа, витамина B₁₂ и витамина D. Внутривенное введение обычно предпочтительнее пероральной формы препаратов железа, поскольку оно обеспечивает адекватную доставку после бариатрической операции на этапе прегравидарной подготовки [31, 42, 44].

С учетом возможного повышения риска задержки внутриутробного развития и малой массы тела новорожденных после бариатрической хирургии, а также ожидаемые сложности оценки морфологии плода в связи с ожирением и погрешностями в оценке высоты стояния дна матки целесообразно при рутинных визитах проводить УЗИ каждые 4 нед для оценки роста плода в третьем триместре [31, 41, 43]. Первый комбинированный скрининг на анеуплодию и преэклампсию в первом триместре следует дополнить неинвазивным генетическим пренатальным тестом. Согласно протоколу ведения нормальной беременности, скрининг на гестационный сахарный диабет проводится на сроке от 24 до 28 нед беременности [45]. Для категории пациенток с ожирением этот скрининг должен быть выполнен при первом визите. Следует учитывать, что тест на глюкозу, используемый для скрининга, обычно плохо переносится женщинами с предшествующими бариатрическими вмешательствами из-за демпинг-синдрома, который возникает примерно в 50% случаев [25, 26, 46]. В качестве альтернативы обычному скринингу во избежание таких осложнений рекомендуется использовать тестирование уровня глюкозы натощак и сразу после завтрака в течение недели, а также уровня гликированного гемоглобина [31, 39].

Ожирение также увеличивает риск материнских осложнений беременности, включая венозную тромбоэмболию и гнойно-септические осложнения, такие как хориоамнионит, эндометрит и/или раневые осложнения [31, 44]. Бариатрическая хирургия снижает эти риски вследствие восстановления массы тела и устранения метаболических нарушений [25]. Что касается послеродового периода, то бариатрическая хирургия не оказывает неблагоприятного влияния на лактацию. Кормящим женщинам рекомендуется продолжить прием микронутриентов и витаминов после родов [31].

Оценивая позитивные эффекты бариатрической хирургии, нужно помнить о возможных рисках, с которыми может встретиться гинеколог. В литературе описаны осложнения после бариатрических операций во время беременности, такие как тонкокишечная непроходимость, с показаниями к диагностической лапароскопии и компьютерной томографии брюшной полости, обычно противопоказанным в этом периоде. К другим возможным осложнениям относятся повышенный риск эрозии и язвы желудка во время беременности, кровотечение, стеноз стомы [25].

Таким образом, участие врача — акушера-гинеколога в консультировании бариатрических пациентов является актуальным для оптимизации ближайших и отдаленных исходов.

Вопросы контрацепции при ожирении и синдроме поликистозных яичников

Консультирование по вопросам контрацепции пациенток с избыточной массой тела и ожирением, в том числе при СПЯ, является важным с позиции оценки безопасности и эффективности контрацептивных средств. Сбалансированный риск между незапланированной беременностью и безопасностью выбранного метода является главным при подборе контрацепции [45, 40, 47]. Известно, что ожирение увеличивает скорость метаболизма, клиренс препаратов, метаболизирующихся в печени, объем циркулирующей крови и абсорбцию контрацептивных стероидов жировой тканью. Поэтому требуется больше времени для достижения терапевтического уровня противозачаточных гормонов в начальном периоде их приема [39, 33, 48]. В рутинной практике у пациенток с ожирением возможно назначение любых контрацептивов, в том числе пероральных комбинированных гормональных препаратов. Однако нужно помнить об исходном повышенном риске тромбоза глубоких вен при назначении эстрогенсодержащих комбинированных средств. Артериальная гипертензия, часто сопутствующая ожирению, также является противопоказанием к назначению эстрогенсодержащих пероральных контрацептивов согласно медицинским критериям приемлемости ВОЗ [40]. В случае повышенного риска тромбоэмболии преимущество имеют обратимые методы контрацепции — медные внутриматочные устройства, перикоитальные и барьерные контрацептивы. Хирургическая стерилизация не увеличивает риск тромбоза у пациенток этой группы и имеет преимущество. Следующей по безопасности в плане снижения риска ВТЭ является группа прогестинов с различными методами доставки (таблетки, имплантаты, инъекции, внутриматочные устройства). Некоторые профессиональные общества не рекомендуют использование комбинированных гормональных контрацептивов пациенткам с ИМТ более 35 кг/м² [32, 40, 45]. Однако риск этот меньше, чем риск ВТЭ, связанный с ожирением во время беременности или в послеродовом периоде [49, 50].

Прибавка в весе — самая распространенная проблема, беспокоящая многих пациенток, тем более женщин с уже избыточным весом или ожирением. Страх увеличения веса часто является причиной, по которой они отказываются от прменения гормональной контрацепции или прекращают ее [32, 33, 49]. Имеются убедительные доказательства того, что использование КОК, а также таблеток, содержащих только прогестин, внутриматочных устройств и имплантатов не связано со значительным увеличением массы тела [49]. Некоторые исследователи приводят данные о значительном увеличении массы тела у пользователей инъекционных форм прогестинов, например депо-медроксипрогестерона ацетата (ДМПА) [35, 38]. Другие авторы отмечают, что подростки и взрослые женщины с ожирением прибавляют в весе больше при использовании этого метода, чем при использовании оральных контрацептивов [40, 45, 49]. Как упоминалось ранее, ожирение является фактором риска развития гиперплазии эндометрия и рака эндометрия. ВМК с содержанием левоноргестрела и КОК обеспечивают защиту эндометрия и снижают этот риск. Поэтому женщинам с ожирением при подборе контрацепции необходимо учитывается и этот фактор [40, 32]. Таким образом, наиболее эффективными и безопасными для женщин с ожирением являются лапароскопическая перевязка (или пересечение, или удаление) маточных труб и внутриматочные устройства с содержанием левоноргестрела [32, 33, 49]. При этом ЛНГ-высвобождающие ВМК имеют дополнительное преимущество в лечении аномальных маточных кровотечений и гиперплазии эндометрия, которые высоковероятны в этой группе [32, 50, 51].

К умеренно эффективным обратимым методам контрацепции относятся КОК или чистые гестагены. Эти методы обычно считаются столь же эффективными у женщин с ожирением, как и у женщин с нормальным весом [40]. Например, ДМПА в виде инъекции для внутримышечного введения 150 мг относится к чистым гестагенам и обеспечивает надежную контрацепцию для женщин с ожирением [32]. Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы могут назначаться пациенткам с ожирением. Несмотря на высокую эффективность КОК, все же нужно помнить о возможных изменениях фармакокинетики стероидных гормонов у пациенток этой группы по сравнению с женщинами с нормальным весом [40, 48, 49]. Рекомендуется начинать с низкодозированных оральных контрацептивов, содержащих от 20 мкг до 30 мкг этинилэстрадиола, независимо от ИМТ [33, 36, 49]. Нецелесообразным признано назначение препаратов с содержанием 35 мкг этинилэстрадиола и более из-за повышенного риска тромбоэмболии. Поскольку женщинам с ожирением требуется больше времени для достижения стабильного состояния, этим женщинам подходят схемы продленного цикла или режимы 24/4 по сравнению с традиционными режимами 21/7 [32, 36, 49]. Поскольку схемы 24/4 в целом обеспечивают более высокую эффективность контрацепции, чем схемы 21/7, они предпочтительны у этой категории пациенток [35]. В исследовании, включающем когорту из более чем 55 000 женщин в США, неэффективность оральных противозачаточных таблеток в виде наступления нежелательной беременности была несколько выше у женщин с ИМТ ≥35 кг/м² по сравнению с женщинами с ИМТ <35 кг/м² [36]. У пациенток с ожирением и СПЯ предпочтение отдается препаратам с содержанием гестагенов с антиандрогенным эффектом. Комбинированные непероральные гормональные препараты, такие как пластыри и вагинальное кольцо, также стоят в ряду рассматриваемых вариантов. Они по эффективности аналогичны пероральным формам [37]. Однако трансдермальные пластыри при ИМТ более 30 кг/м² противопоказаны в связи с их низкой эффективностью и высоким риском тромбоэмболических осложнений [52].

Независимо от массы тела все женщины с ожирением должны быть проинформированы, что частота неудач применения каких-либо комбинированных гормональных контрацептивов составляет 9% [37, 52].

К менее эффективным обратимым методам контрацепции у пациенток с ожирением относят диафрагмы, шеечные колпачки, спермициды. Необходимо информировать пациенток о возможной несколько сниженной контрацептивной способности в связи с повышенной массой тела. Использование барьерных методов более эффективно при их применении в сочетании с другими методами. Несмотря на неидеальную контрацептивную эффективность, данные методы являются одними из лучших для предупреждения инфекций, передающихся половым путем.

Выбор контрацепции для пациенток до и после проведения бариатрических операций является отдельной проблемой и должен быть обоснованным. В рамках предоперационной подготовки всем пациенткам с целью профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендовано отменить прием любых эстрогенсодержащих препаратов как минимум за 1 мес до операции с заменой их альтернативными методами контрацепции [53]. Исключением являются женщины, использующие в качестве контрацепции внутриматочные системы, имплантаты или изолированные прогестиновые методы. В случае успешного проведения бариатрической операции в послеоперационном периоде потеря массы тела способствует повышению фертильности, что означает необходимость пересмотра тактики контрацепции еще на дооперационном этапе [6, 34—38, 52]. В случае перенесенной рестриктивной операции пациентке возможно назначение приема КОК сразу после ее активизации [49]. У представителей крупнейших ассоциаций, изучающих женское здоровье, таких как ВОЗ, ACOG,CDC,UKMEC, нет единого мнения по поводу выбора метода контрацепции для пациенток с высоким ИМТ. Однако общим во взглядах является то, что пациенткам после перенесенной бариатрической операции, но с ИМТ ≥35 кг/м² от назначения КОК следует воздержаться по причине мальабсорбционных особенностей всасывания в послеоперационном периоде и длительной иммобилизации во время операции [34, 49].

Заключение

Таким образом, синдром поликистозных яичников и ожирение взаимосвязаны патогенетически, формируя медико-социальную и мультидисциплинарную проблему. Исходом всех изменений являются нарушения репродуктивной функции со снижением качества жизни в молодом возрасте и возможными кардиоваскулярными и метаболическими осложнениями. Исключительно мультидисциплинарный и индивидуальный подход к ведению таких пациенток с рекомендациями по изменению образа жизни, медикаментозными, хирургическими, психотерапевтическими методами воздействия необходим при лечении синдрома поликистозных яичников.

В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии и попыток изменения образа жизни предпочтение отдается хирургическим методам коррекции массы тела в зависимости от индекса массы тела и сопутствующей патологии. Известно, что более 80% бариатрических операций выполняются женщинам, 50% которых находятся в репродуктивном периоде. До и после таких вмешательств наряду с другими специалистами такие пациенты должны быть консультированы врачом — акушером-гинекологом по вопросам подготовки к операции, контрацепции, прегравидарной подготовки, компенсации микронутриентов, витаминов и микроэлементов, профилактики осложнений во время беременности со стороны матери и плода. При выборе метода контрацепции должен учитываться механизм действия бариатрической операции. В случае проведения мальабсорбционного типа хирургического лечения особенности фармакокинетики могут изменяться, в связи с чем контрацептивная эффективность будет снижена, и наиболее приемлемыми являются левоноргестрелсодержащие внутриматочные системы.

Планирование беременности рекомендовано не ранее чем через 12—18 мес после бариатрических процедур. Проведение стандартного глюкозотолерантного теста не рекомендуется пациенткам после мальабсорбционного типа бариатрического вмешательства в связи с риском развития демпинг-синдрома.

Несмотря на то что ожирение само по себе может быть фактором риска бесплодия, подавляющее большинство женщин с высоким индексом массы тела имеют овуляции и фертильны, что делает выбор контрацепции еще одной из актуальных проблем при консультировании данных пациенток. Консультирование должно быть основано на критериях приемлемости с учетом особенностей метаболического влияния на гормональные препараты. У пациенток с ожирением увеличена скорость метаболизма, изменены клиренс препаратов, метаболизирующихся в печени, объем циркулирующей крови и абсорбция стероидов жировой тканью. Для достижения терапевтического эффекта гормональных препаратов пациенткам с высоким индексом массы тела требуется в 2 раза больше времени. Любой метод контрацепции должен быть рекомендован с учетом относительных рисков и преимуществ и медицинских критериев приемлемости методов контрацепции. С учетом риска развития венозной тромбоэмболии у пациенток данной группы следует отдавать предпочтение гормональным препаратам, не содержащим эстроген.

У женщин, особенно у беременных, с болями в животе или другими желудочно-кишечными симптомами необходимо исключить возможность осложнений после бариатрической хирургии, таких как непроходимость кишечника, заворот кишечника или инвагинация. Для исключения осложнений обычно проводится компьютерная томография брюшной полости и консультация хирурга.

Таким образом, индивидуальный подход к каждой пациентке с оценкой риска развития осложнений как на прегравидарном этапе, при ведении беременности и в послеродовом периоде, так и при решении проблем в репродуктивном возрасте позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты бариатрической хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.