Проблема лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) и сегодня остается весьма актуальной. Распространенность СОАС в связи эпидемией ожирения в развитых странах нарастает соответственно совершенствуются методы консервативного и хирургического лечения синдрома. Несмотря на то что первые варианты фарингопластики были выполнены много лет назад (в 1947 г. в Японии), до сих пор продолжаются споры по поводу показаний к оперативному варианту лечения, критериях отбора пациентов и итоговой эффективности различных хирургических подходов.
Цель обзора — анализ эффективности хирургического лечения СОАС на основании опубликованных данных метаанализов за последние 10 лет.
Анализ эффективности хирургического лечения СОАС
Нами был проведен поиск данных в базах PubMed и Cochrane Library по ключевым словам: СОАС, «хирургия», «метаанализ», а также по названиям отдельных операций. В результате поиска было обнаружено более 20 статей, отвечающих изучаемой теме.
Ринохирургия нередко применяется как изолированный хирургический метод лечения пациентов с СОАС. В многочисленных работах показано отсутствие значимого эффекта таких операций в отношении индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) сна, однако индекс дневной сонливости по Эпвортской шкале сонливости (ESS) достоверно снижается (стандартизованная средняя разница (SMD) 4,83; 95% доверительный интервал (ДИ) –1,6, 11,62) [1—3]. Нормализация носового дыхания повышает комплаентность терапии с созданием постоянного положительного давления воздуха в дыхательных путях (CPAP-терапия) и снижает уровень необходимого давления воздушного потока (SMD –2,66; 95% ДИ от –3,65 до –1,67) [4]. Однако в некоторых работах продемонстрировано достоверное повышение ИАГ после восстановления носового дыхания [5]. Возможное объяснение — возрастание перепада давления в зоне сужения верхних дыхательных путей (ВДП) после увеличения объема носового дыхания после коррекции назальных структур.
Наиболее широко распространенной является операция увулопалатопластики (УПП). Именно эти операции были разработаны первыми с целью борьбы с храпом и СОАС и претерпели множество модификаций за 70 с лишним лет применения. За последние 10 лет были опубликованы результаты нескольких метаанализов, включающие данные о лечении нескольких тысяч пациентов и демонстрирующие успех хирургии в 67% случаев. Однако следует отметить существенный разброс показателя эффективности операций в этих работах: от 25 до 94% [6, 7], отсутствие данных об исходном уровне ИАГ, а также о критериях эффективности, принятых в отдельных исследованиях, и короткий срок послеоперационного наблюдения — в среднем 3—6 мес.
Наиболее конкретные данные приводятся в метаанализе 2016 г., посвященном результатам тонзиллэктомии у взрослых. Эффективность операции, согласно критериям Шер, — снижение ИАГ более чем на 50%, или ниже 20 событий/ч, — при исходной гипертрофии глоточных миндалин 2—4-й степени достигала 85% у пациентов с ИАГ более 30 событий/ч и 100% в случае ИАГ более 30 событий/ч [8]. Аналогичные данные, также с учетом критериев Шер, приведены в метаанализах 2016, 2017 и 2020 гг. в отношении роботизированных операций на основании языка: эффективность хирургии достигает 58—68% по динамике ИАГ. Также достоверно снижается дневная сонливость по ESS и возрастает минимальная кислородная сатурация периферической крови [9—11].
Учитывая нередкое сочетание нескольких причин обструкции ВДП при формировании СОАС, в соответствующих случаях осуществляют многоуровневые операции. Согласно данным метаанализа, опубликованного в 2021 г. и включающего ближайшие послеоперационные результаты почти 4000 пациентов с учетом критериев Шер, хирургический успех таких вмешательств достигает 60% случаев [12].
Существенную роль в патогенезе СОАС играют структуры, анатомически и функционально связанные с ВДП: подъязычная кость, надподъязычные мышцы и собственно челюстные кости. Коррекция перечисленных структур также применяется при хирургическом лечении СОАС. Согласно данным двух метаанализов 2017 г., изолированная пластика подъязычной кости позволяла снизить ИАГ на 38%, хиотиреоидопексия — на 50%, различные виды гениопластики — на 44—56%. Соответственно, достоверно улучшались показатели десатурации по кислороду и дневной сонливости [13].
Большой интерес представляет метаанализ 2016 г., посвященный максилломандибулярному выдвижению при СОАС. Эффективность операции определялась на основании критериев Шер и достигала 86% случаев; а излечением признавались случаи снижения ИАГ в послеоперационном периоде ниже 5 событий/ч, что было достигнуто в 38% случаев [14]. Прогностически благоприятным признаком был исходный уровень ИАГ ниже 60. Аналогичные данные опубликованы в метаанализе 2018 г. [15].
Известно, что около 1/2 лиц с ожирением страдают СОАС. Бариатрические операции на сегодняшний день получают все большее распространение; закономерно появились работы, оценивающие изменение течения СОАС после хирургических вмешательств по снижению массы тела. Несколько метаанализов, опубликованных в последние 5 лет, характеризуют снижение ИАГ в течение 1 года после операции как достоверное, однако не достигающее уровня эффективности согласно критериям Шер, несмотря на уменьшение индекса массы тела на 12 кг/м2 за тот же период: снижение ИАГ на 19,3 события/ч (95% ДИ от –23,9 до –14,6) и индекса респираторных нарушений на 33,9 события/ч (95% ДИ от –42,1 до –25,7) [16—18].
В детской популяции аденотонзиллэктомия при гиперплазии глоточной лимфоидной ткани является часто применяемой операцией, особенно при СОАС. По нашим данным, метаанализов на эту тему в доступной литературе было обнаружено немного. И они демонстрируют умеренную эффективность метода. Так, в публикации 2017 г. средняя редукция ИАГ у детей в пределах 12 мес наблюдения составила 4,8 событий/ч; из чего авторы делают вывод, что наиболее эффективны подобные операции при СОАС с ИАГ менее 10 событий/ч [19]. Аналогичные данные приведены в метаанализе 2020 г. [20]. Более успешны результаты операции на гипертрофированной язычной миндалине: снижение ИАГ в среднем на 8,9 событий/ч (95% ДИ от –12,6 до –5,2) с успешностью хирургического пособия 17% (95% ДИ 7—35%) при критерии эффективности в виде снижения ИАГ после операции ниже 1 события/ч и 51% (95% ДИ; 25—76%) при критерии эффективности в виде снижения ИАГ ниже 5 событий/ч [21]. После тонзиллотомии не удалось продемонстрировать значимого снижения ИАГ [22].
Супраглоттопластика при разных типах ларингомаляции приводит к снижению ИАГ в 76—80% и полному излечению, т.е. снижению ИАГ ниже 1 события/ч, в 10,5—26,5% случаев [23].
Детям, страдающим СОАС и имеющим аномалии твердого неба (арочное или узкое небо), выполняются операции быстрого расширения верхней челюсти. Снижение ИАГ при катамнестическом наблюдении менее 3 лет достигает 70%, а при катамнезе более 3 лет — 79% с сопутствующим улучшением кислородной сатурации периферической крови. Полный успех хирургии, определяемый как снижение ИАГ ниже 1 события/ч, достигается в 26% случаев [24].
Обобщенные данные по всем обнаруженным статьям, отражающим результаты метаанализа по вариантам хирургического лечения СОАС, представлены в таблице.
Результаты метаанализов, характеризующих эффективность различных хирургических методов лечения СОАС у взрослых и детей
| Источник | Тип оперативного вмешательства | Количество включенных работ (человек) | Динамика ИАГ (снижение на событий/ч) | Критерии Шер* |
| L. Ishii и соавт. [1] | Изолированная назальная хирургия | 10 (320) | 4,83 | — |
| E. Schoustra и соавт. [2] | Изолированная назальная хирургия | 21 (790) | 4,08 | — |
| K. Pang и соавт. [7] | Палатопластика передняя | 59 (2715) | 24,7 | + |
| Палатопластика латеральная | 19,8 | + | ||
| УПП | 17,2 | + | ||
| M. Camacho и соавт. [8] | Тонзиллэктомия | 17 (266) | 30,5 | + |
| G. Justin и соавт. [9] | Роботизированная фарингохирургия | 16 (1242) | 24 | + |
| S. Miller и соавт. [10] | Роботизированная редукция основания языка | 6 (353) | 26,5 | + |
| J. Lee и соавт. [11] | Роботизированная редукция основания языка | 18 (834) | 23,9 | + |
| Плазменная абляция основания языка | 11 (294) | 22,07 | — | |
| Y. Su и соавт. [12] | Многоуровневая фарингохирургия | 63 (3931) | 27,3 | + |
| S. Song и соавт. [13] | СГ | 13 (111) | 18,8 | — |
| МГ | 37% | — | ||
| ВПБ | 37,6 | + | ||
| СГ+ВПБ | 34,5 | + | ||
| S. Zaghi и соавт. [14] | Максилломандибулярное выдвижение | 45 (518) | 47,8 | + |
| C. John и соавт. [15] | Максилломандибулярное выдвижение | 20 (462) | 44,7 | + |
| Y. Zhang и соавт. [16] | Бариартрическая хирургия | 15 (636) | 14,1 | + |
| K. Al Oweidat и соавт. [17] | Бариартрическая хирургия | 32 (2310) | 19,3 | + |
| H. Qin и соавт. [18] | Бариартрическая хирургия | 24 (1028) | 18,6 | + |
| S. Chinnadurai и соавт. [19] | Тонзиллэктомия (дети) | 11 (96) | 4,8 | + |
| S. Lin и соавт. [20] | Аденотонзиллэктомия | 14 (1064) | 9,8 | + |
| Аденотонзиллэктомия + фарингопластика (дети) | 4,1 | + | ||
| K. Kang и соавт. [21] | Лингвальная тонзиллэктомия (дети) | 4 (73) | 8,9 | + |
| M. Camacho и соавт. [23] | Супраглоттопластика при ларингомаляции (дети) | 13 (138) | 8,7 | + |
| M. Camacho и соавт. [24] | Быстрое небное расширение (дети) | 17 (314) | 8,9 | + |
Примечание. * — критерии Шер — снижение индекса ИАГ на >50% или ниже 20 событий/ч; СГ — стандартная гениопластика; МГ — модифицированная гениопластика; ВПБ — выдвижение подбородного бугорка.
Обсуждение
На основании данных метаанализов, опубликованных с 2015 по 2024 г., можно достаточно определенно оценивать хирургический успех ряда подходов при лечении СОАС: изолированная ринохирургия не является эффективным способом лечения, но повышает комплаентность CPAP-терапии и снижает сонливость по ESS; тонзиллэктомия у взрослых эффективна при гипертрофии миндалин 2—4-й степени (в большей степени при ИАГ менее 30 событий/ч), у детей при СОАС с ИАГ менее 10 событий/ч; многоуровневая фарингопластика в ближайшем послеоперационном периоде эффективна в соответствии с критериями Шер; хиотиреоидопексия, различные виды гениопластики и максиллярномандибулярное выдвижение являются эффективными вмешательствами при соответствующих показаниях; прогностически благоприятный признак эффективности максилломандибулярного выдвижения — ИАГ ниже 60 событий/ч; бариатрическая хирургия снижает ИАГ у пациентов с ожирением, но эффект не достигает необходимого в соответствии с критериями Шер уровня; в детской практике при соответствующих показаниях высока эффективность операций на язычной миндалине, супраглоттопластики и быстрого расширения верхней челюсти с существенным процентом полного избавления от СОАС.
Рассмотренные результаты метаанализов, касающихся УПП, наиболее часто применяемой операции при СОАС, имеют ряд ограничений. Большинство из них рассматривает изменения ИАГ в абсолютных величинах без учета критериев Шер. Кроме того, достаточно неоднороден состав групп пациентов в разных работах — не учитывается состав групп пациентов по исходной степени тяжести СОАС в отдельных исследованиях. Еще один важнейший фактор — продолжительность катамнестического наблюдения — различается в работах, включенных в каждый изученный метаанализ. При этом в работах, в которых сроки послеоперационного наблюдения указаны, они не превышали 9 мес. В то же время в немногочисленных исследованиях, посвященных длительному послеоперационному катамнезу, показано существенное повышение ИАГ с течением лет. Так, например, в 2021 г. опубликованы отдаленные результаты УПП у 65 пациентов [25]: ближайшие данные — снижение ИАГ с 53 до 24 событий/ч, что соответствует критериям Шер. Однако спустя 8 лет показатель возрос до 39 событий/ч, что достоверно отличает его от исходного уровня, но выводит за границы эффективного лечения в соответствии с названными критериями. Аналогичные данные получила наша группа [26].
Более уверенно можно говорить о положительном влиянии хирургических пособий при СОАС на уровень дневной сонливости по ESS, величину максимальной кислородной десатурации периферической крови и параметры проводимой в ближайшем послеоперационном периоде CPAP-терапии. В обзоре, опубликованном в 2022 г., говорится об эффективности УПП, пилларопластики, радиочастотной абляции мягкого неба и хирургии основания языка в виде снижения давления воздушного потока (SMD –1,113; 95% ДИ от –1,667 до –0,559) и существенного увеличения суммарного времени использования прибора (SMD 0,794; 95% ДИ от 0,259 до 1,329) [27].
Заключение
В итоге большинства рассмотренных метаанализов авторы указывают на необходимость продолжения исследований с целью более точного определения целесообразности различных видов хирургического лечения СОАС и показаний к такому лечению. Не случайно такие операции, как, например, лазерная УПП, в национальных рекомендациях разных стран по лечению СОАС упомянуты как нерекомендуемые [28, 29]. Таким образом, на сегодняшний день рано ставить точку в вопросе об эффективности некоторых хирургических подходов к лечению СОАС, таких как УПП: требуется продолжение исследований с акцентом на катамнестические данные.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.