Введение

Проблема бесплодия и невынашивания беременности является одной из наиболее актуальных в гинекологии, поскольку имеет не только медицинское, но и большое социальное значение. Это связано с наметившейся в последние годы неблагоприятной демографической тенденцией к снижению рождаемости в нашей стране [1, 2]. По данным Всемирной организации здравоохранения, частота бесплодных браков в России достигла критического уровня и составляет 10—15% по обращаемости, а по данным ряда исследований, составляет 30% с учетом активного выявления, в то время как уже уровень 15% является критическим показателем в воспроизводстве населения. По мнению многих ученых, в структуре непреодоленных причин бесплодия значительную долю занимает маточный фактор [3—6].

В структуре невынашивания беременности ранние репродуктивные потери занимают до 45% всех зарегистрированных случаев беременности [7]. Поэтому в последнее десятилетие в поле зрения ученых находятся молекулярные исследования, посвященные изучению рецептивности эндометрия при нарушении имплантации, связанном с бесплодием и привычным невынашиванием беременности. Имплантация человека является сложным процессом, требующим синхронности между здоровым эмбрионом и функционально компетентным или восприимчивым эндометрием. Основной причиной отсутствия имплантации при переносе эмбрионов хорошего качества является «тонкий» эндометрий.

Принято считать, что толщина эндометрия (ТЭ) при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в период предполагаемого имплантационного окна менее 8 мм дает низкие шансы на продуктивное зачатие (табл. 1). Также важнейшим показателем состоятельности эндометрия является признак его трехслойной структуры [8].

Таблица 1. Нормальные показатели толщины эндометрия в разных фазах менструального цикла

Патофизиологические особенности тонкого эндометрия состоят в недостаточном росте железистого эпителия, высоком сопротивлении в маточном кровотоке, уменьшении экспрессии фактора роста эндотелия сосудов и бедном образовании сосудов [9]. Нарушение полноценной имплантации человеческого эмбриона в связи с нерецептивным эндометрием является наиболее весомой причиной репродуктивных неудач вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), занимая в их структуре до 70% [10, 11].

Гормонотерапия нерецептивного эндометрия недостаточно эффективна [12]. Это связано с отсутствием точки приложения для лечебного воздействия, отсутствием полноценного рецепторного аппарата эндометрия, низким уровнем синтеза рецепторных белков, молекул адгезии, структурными перестройками эндометриальных желез с преобладанием стромального фиброза в эндометрии [12—14]. В течение многих лет разрабатываются способы внутриматочного воздействия, вызывающие главным образом противовоспалительный, иммуномодулирующий эффект, и поэтому они более приемлемы в практике предварительной подготовки эндометрия. Методы улучшения морфофункционального состояния эндометрия непосредственно в фертильном цикле ограниченны, но их разумное применение может повысить успех как спонтанного зачатия, так и программ ВРТ.

Использование орошения полости матки с помощью растворов, кавитированных низкочастотным ультразвуком, основано на широком спектре биологического и физического лечебного воздействия низкочастотного ультразвука. Сущность метода заключается в потенции ультразвуковых колебаний в жидкостных средах. Ультразвук низкой частоты обладает выраженным бактерицидным, противовоспалительным, заживляющим действием, а также улучшает кровоснабжение [15, 16].

Описанные свойства низкочастотного ультразвука определили нашу заинтересованность в изучении возможностей низкочастотного ультразвукового орошения полости матки раствором цитопротектора в комплексном лечении с гормонотерапией для восстановления рецептивности эндометрия и увеличения его имплантационного потенциала.

Цель исследования — улучшить результаты лечения женщин после репродуктивных неудач, вызванных «тонким» эндометрием, на основе использования метода орошения полости матки с помощью лекарственных растворов, кавитированных низкочастотным ультразвуком, в сочетании с циклической гормонотерапией, доказать патогенетическое действие метода.

Материал и методы

В исследование включены 80 женщин с диагнозом «тонкого» эндометрия перед проведением программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в Республиканском центре охраны здоровья семьи и репродукции г. Махачкалы. Пациенткам проведено восстановление структуры эндометрия внутриматочным диализом с помощью аппарата низкочастотной ультразвуковой кавитации. Все пациентки соответствовали основным критериям включения: возраст от 18 до 40 лет, нормальный овариальный резерв, информированное добровольное согласие на участие в исследовании, маточный фактор бесплодия.

Пациентки разделены на две группы: 1-я группа — 40 пациенток, которым проведен курс орошения полости матки с помощью растворов антисептика и цитопротектора Цитохром С, кавитированных низкочастотным ультразвуком, в сочетании с циклической гормональной терапией; 2-я группа — 40 пациенток, которым проведена циклическая гормональная терапия с 3-го по 25-й день менструального цикла препаратами эстрадиола 17-β в суточной дозе 1—4 мг и препаратом микронизированного прогестерона с 14-го по 25-й день в суточной дозе 200 мг.

Клинико-статистический анализ анамнеза, состояния репродуктивного и общесоматического здоровья, социального статуса показал, что группы сопоставимы по основным параметрам, анализируемым в работе. Все обследованные женщины проживали в идентичных климатогеографических условиях (Махачкала), имели среднее (18,5%), среднее специальное (40,9%) и высшее (40,6%) образование. Работающих во вредных условиях труда не было. Гестация у 43,4% пациенток обеих групп прекращалась в первом триместре, в сроке 4—5 нед, или же беременность не наступала вовсе (56,6%) (табл. 2).

Таблица 2. Основная характеристика пациенток

Примечание. ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии; ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза.

Контрольную группу составили 30 условно здоровых женщин в возрасте 30,5±4,4 года (p=0,09 по сравнению с 1-й, 2-й группами), у которых акушерско-гинекологический анамнез не отягощен самопроизвольными выкидышами или неразвивающейся беременностью, воспалительными заболеваниями женской репродуктивной системы, отмечен регулярный овуляторный менструальный цикл, женщины обратились в женскую консультацию только для выбора контрацепции. Их социальные характеристики аналогичны таковым у женщин 1-й и 2-й групп.

Содержания альфа-2-микроглобулина фертильности (АМГФ) оценивали в менструальной крови на 2—3-й день менструального цикла. Основным фактором для забора материала на 2—3-й день менструального цикла являлось увеличение концентрации альфа-2-микроглобулина фертильности: начинается в лютеиновую фазу (окна имплантации) и достигает пика к началу менструации. Концентрацию АМГФ определяли методом иммуноферментного анализа с использованием специальных реагентов (ООО «Диатех-ЭМ», Россия) по инструкции производителя.

Цитохром С — лекарственный препарат, улучшающий метаболизм и энергообеспечение тканей, уменьшающий гипоксию тканей, из фармакотерапевтической группы метаболических средств. Выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения во флаконах по 10 мг. Препарат оказывает антигипоксическое, трофическое действие, стимулирует процессы регенерации. Является катализатором клеточного дыхания. В результате ускоряются эндогенные окислительно-восстановительные реакции и обменные процессы в тканях, улучшается утилизация кислорода и снижается гипоксия тканей при различных патологических состояниях. Показан в комплексной терапии в качестве средства, улучшающего тканевое дыхание, при состояниях, сопровождающихся нарушением окислительно-восстановительных процессов в организме.

В 1973 г. А.Я. Поляк опубликовал статью, в которой сообщается о внутривенном введении Цитохрома С в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела роженицам для профилактики и терапии внутриутробной гипоксии плода. В исследование включены 27 женщин, получавших препарат до и во время родов. Улучшение сердечной деятельности плода наступало в течение часа после введения, что автор связал с улучшением функции плаценты, теряющей Цитохром С в условиях гипоксии, и прямым действием на сердечно-сосудистую систему плода [17].

Крупное исследование проведено на базе ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, в клинике акушерства и гинекологии. Оценивалось влияние Цитохрома С на состояние сердечной деятельности у 196 новорожденных, из которых у 18 была тяжелая асфиксия, у 60 — легкая асфиксия и у 118 асфиксии не было. Препарат вводили в пупочную вену новорожденного на протяжении первых 2 мин после рождения в дозе 10 мг. Введение Цитохрома С способствовало уменьшению длительности сердечного цикла, особенно при тяжелой асфиксии, сокращению механической и общей систолы и изменению отношения общая систола / диастола. В случае тяжелой асфиксии с внутричерепным кровоизлиянием Цитохром С был неэффективен [18]. Кроме того, внутривенное струйное медленное введение препарата в этой дозе уменьшает постгипоксические повреждения головного мозга у новорожденных детей первых дней жизни [19].

В неонатологии для коррекции гемодинамики у новорожденных, перенесших гипоксию, в качестве фармакологического средства внутривенно вводят Цитохром С в дозе 1,25—2,5 мг на 1 кг массы тела ежедневно в течение первых дней жизни после рождения [20]. При транзиторных нарушениях сердечно-сосудистой системы у новорожденных препарат используют в дозе 2,5 мг на 1 кг массы тела 1 раз/сут курсом 4 дня [21], а при наличии дисплазии соединительной ткани сердца у детей и подростков Цитохром С можно вводить внутримышечно по 15 мг 2—4 курсами по 10 инъекций в год [22]. Помимо этого, Цитохром С можно применять для компенсации энергетического дефицита в мышечной ткани в комплексной терапии синдрома мышечной гипотонии у новорожденных и детей раннего возраста [23].

В 1990 г. М.И. Крамару и врачам Харьковского роддома №5 удалось продемонстрировать повышение фертильности сперматозоидов, увеличить их выживаемость более чем на 30% добавлением к семенной жидкости Цитохрома С в дозе 1 мкмоль, что способствовало повышению частоты наступления беременности при ЭКО [24]. При идиопатической патозооспермии применение Цитохрома С способствовало повышению концентрации, подвижности и содержания нормальных форм сперматозоидов в эякуляте [25].

В связи с тем, что при бесплодии уменьшается секреторная активность эндометриальных желез, крайне интересным для изучения является специфический белок репродуктивной системы человека, относящийся к основным секреторным белкам эндометрия, — АМГФ. Впервые выделенный и идентифицированный Д.Д. Петруниным и соавт. как новый антиген плаценты, белок назван хорионическим альфа-2-микроглобулином (ХАГ). Затем, по мере накопления данных о локализации и свойствах белка, его наименование менялось на плацентарный альфа-2-микроглобулин (ПАМГ-2), АМГФ и, наконец, специфический альфа-2-микроглобулин (САМГ). A. Dell и соавт. предложили новое обозначение белка: гликоделин, отражающее его уникальную особенность — гликозилирование.

Определение тканевой локализации АМГФ методом иммунопероксидазного окрашивания подтвердило четкую временнýю регуляцию экспрессии белка. АМГФ выявляли в глубоких базальных железах эндометрия только в первые 5 дней менструального цикла, в пролиферативной фазе белок не обнаруживали. АМГФ появлялся в отдельных железах лишь на 5-й день после овуляции, на 10-й постовуляторный день интенсивное окрашивание на АМГФ давали уже все железы эндометрия. В эпителии поверхности эндометрия АМГФ также экспрессировался только в секреторной фазе цикла. Таким образом, иммуноморфологические и иммунохимические исследования показали, что АМГФ появляется в ткани эндометрия за несколько дней до возможной имплантации, уровень его возрастает во время имплантационного окна и сохраняется высоким до наступления менструации и в течение первых дней следующего цикла, после чего экспрессия белка в эндометрии временно прекращается. В случае наступления беременности синтез АМГФ продолжается, и содержание его в децидуальной ткани в первом триместре достигает 4—10% от общего белка. По мере прогрессирования беременности количество желез в децидуальной ткани уменьшается, интенсивность окрашивания снижается. Таким образом, судя по данным литературы, синтез АМГФ в эндометрии, минимальный в периовуляторном периоде, резко усиливается в периимплантационном периоде и сохраняется на высоком уровне в случае наступления беременности. Для этого анализа собирали менструальную кровь исключительно на 2-е сутки менструации, с 24 ч до 48 ч от начала появления кровянистых выделений, не менее 0,5 мл.

Состояние эндометрия контролировали с помощью трансвагинальной сонографии на аппарате Voluson Е10 (GE Healthcare, США).

Методы лечения

Пациентки 1-й группы получали процедуры орошения полости матки растворами, кавитированными низкочастотным ультразвуком с помощью аппарата ультразвукового хирургического кавитационного «ФОТЕК АК101» (ООО «ФОТЕК», Россия). При проведении 1-го курса использовали орошение 0,05% раствором водного хлоргексидина, 2-го и 3-го курсов — раствором цитопротектора Цитохром С со стерильным раствором 0,9% NaCl в соотношении 1/10. Частота ультразвуковых колебаний 25 кГц, расход лекарственного раствора 100—150 мл/мин, объем инфузии 200—300 мл. Курс состоял из пяти процедур, каждая из которых длилась 3—4 мин. Начинали 1-й курс лечения на 5—9-й день менструального цикла и далее в каждом последующем менструальном цикле в эти же дни, всего три курса. Выбор лекарственных препаратов сделан на основании характеристик, представленных в инструкции к препаратам. Основные параметры предложенного комплексного способа лечения, такие как применение препаратов хлоргексидин и Цитохром C по новому назначению в растворах для ультразвукового орошения полости матки, количество и длительность процедур орошения и количество курсов лечения, определены на основании предыдущих исследований, обоснованы к применению как дающие в комплексе положительный лечебный результат.

Пациенткам 2-й группы проведена циклическая гормональная терапия по стандартной схеме с 3-го по 25-й день менструального цикла препаратами эстрадиола 17-β в суточной дозе 1—4 мг и препаратом микронизированного прогестерона с 14-й по 25-й день в суточной дозе 200 мг в течение 3 менструальных циклов.

Пациенткам 1-й группы также проведена циклическая гормональная терапия в сочетании с внутриматочным диализом полости матки указанными выше растворами.

Исследование проведено с учетом требований международных и российских законодательных актов о юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека, одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №5 от 23 марта 2017 г.). Все пациентки подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Статистический анализ полученных данных производили с использованием программного обеспечения MS OfficeExcel и Statistica v. 10.0 (США) с соблюдением рекомендаций для медицинских и биологических исследований. Для определения нормальности распределения использовали критерий Шапиро—Уилка (при числе исследуемых менее 50). Данные с нормальным распределением представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывали t-критерий Стьюдента. Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывали при помощи значений медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3). Для сравнения независимых совокупностей в случаях отсутствия признаков нормального распределения данных использовали U-критерий Манна—Уитни. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Пациентки 1-й и 2-й групп предъявляли жалобы, наиболее частыми из которых были ноющие боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей — 38,6%, только ноющие боли — 30%, мажущие кровянистые выделения из половых путей — 6,5%, общая слабость — 5,1%, практически не имели жалоб 19,8%.

Результаты функциональных методов исследования

Проведена оценка ТЭ матки (М-Эхо) по данным УЗИ с измерением ТЭ в процессе комплексной терапии и в динамике терапии. Статистически значимые различия данного показателя до и после лечения обнаружены только у пациенток 1-й группы, получавших комплексное лечение.

На 21—23-й день следующего менструального цикла после лечения кавитированными растворами выполняли контрольное УЗИ органов малого таза на аппарате Voluson Е10 (GE Healthcare, США), продемонстрировавшее статистически значимое увеличение среднего показателя М-Эхо — до 8,5±0,8 мм. У 19 (47,5%) из 40 пациенток ТЭ составила 8,1—9,7 мм, у 7 (17,5%) — 9,3—11,1 мм, у 9 (22,5%) — 6,7—7,8 мм, у 5 (12,5%) ТЭ не изменилась относительно состояния до лечения и не превышала 6,9 мм (табл. 3).

Таблица 3. Сравнение среднего показателя М-Эхо в группах наблюдения на 21—23-й день менструального цикла до и после курса лечения

Примечание. * — p=0,001; ** — p=0,07; *** — p=0,08 до и после лечения.

У пациенток двух групп (суммарно) выявлен статистически значимо (p<0,001) сниженный уровень АМГФ — в 4,5 раза по сравнению с показателями у пациенток группы контроля. После трех курсов восстановительного лечения у женщин 1-й группы удалось достичь нормального уровня содержания исследуемого белка (рисунок).

Уровни альфа-2-микроглобулина фертильности у женщин с гипопластическим эндометрием.

Эффективность терапии с использованием кавитированных растворов с последующим проведением программы ЭКО оценивалась по восстановлению генеративной функции и частоте наступления беременности. Клиническая беременность зарегистрирована у 7 (17,5%) из 40 пациенток, вступивших после лечения в протокол ВРТ. У 2 из 40 пациенток отмечено наступление самостоятельной беременности, одна из которых прервалась путем стимуляции родовой деятельности на сроке 20—21 нед по причине аномалий развития плода, вторая беременность закончилась преждевременными родами на сроке 33 нед.

Обсуждение

Еще в 1910 г. O. Grosser установил, что основной функцией эндометрия является подготовка к рецепции оплодотворенного яйца, проявляющаяся в гормонально-зависимой структурной и функциональной перестройке ткани. Взаимодействие эмбриона и эндометрия может начаться лишь тогда, когда эмбрион и эндометрий достигают определенной критической стадии развития, так называемого временного окна, вне которого имплантация произойти не может. У человека имплантационное окно ограничено, как правило, 16—19 днями 28-дневного менструального цикла, способность эндометрия к рецепции бластоцисты полностью исчезает на 22-й день. Десинхронизация процессов дифференцировки эндометрия и эмбриогенеза приводит к отсутствию или дефекту имплантации, что, в свою очередь, обусловливает бесплодие или раннюю потерю беременности.

По данным B. Puerto и соавт. (2003), успех имплантации ассоциирован с полностью гомогенной гиперэхогенной структурой эндометрия в день переноса эмбриона [26]. Установлено, что успех имплантации повышался, если ТЭ в начале овариальной стимуляции составляла 3 мм, на 6-й день — 6 мм и более, а в день введения триггера овуляции — 7 мм и более [27]. Эндометрий толщиной менее 8 мм к моменту завершения фолликулярной фазы относят к тонкому эндометрию. Вместе с тем ряд исследователей считают, что для наступления беременности минимальная оптимальная ТЭ должна быть не менее 7 мм [28]. Гипопластический эндометрий, толщиной меньше 5 мм, может служить основной причиной нарушения имплантации в программах ВРТ [29] (см. табл. 1).

АМГФ — специфический белок репродуктивной системы женщин и мужчин, его анализ проводят для установления причины женского бесплодия. У женщин АМГФ синтезируется в эпителии желез эндометрия матки в лютеиновой фазе менструального цикла. Синтез и секреция АМГФ в эндометрии зависят преимущественно от уровня прогестерона. У здоровых небеременных женщин концентрация белка в сыворотке варьирует от 8 до 40 нг/мл, причем максимум приходится на лютеиновую фазу цикла. АМГФ в значительных количествах (2—16 мкг/мл) присутствует в менструальной крови как у фертильных женщин с нормальным менструальным циклом, так и у женщин, страдающих бесплодием при сохранении овуляции. Таким образом, наличие АМГФ в менструальной крови является индикатором прошедшей овуляции.

При хроническом эндометрите отмечено уменьшение содержания АМГФ в эндометриальном секрете в среднем в 5 раз по сравнению с нормой.

При наступлении беременности содержание АМГФ в сыворотке быстро увеличивается, достигая максимума между 6-й и 12-й неделями. После 16 нед концентрация АМГФ уменьшается и выходит на плато начиная с 24-й недели беременности. В первом триместре уровень АМГФ в сыворотке крови матери перестает нарастать или падает при угрозе невынашивания беременности еще до начала клинических проявлений.

Функция АМГФ заключается в иммуносупрессивном воздействии на эндометрий и локальном сдерживании иммунного ответа материнского организма на развивающийся эмбрион, при имплантации и пролонгировании беременности [35, 36]. При патологии репродукции нарушения структурной перестройки эндометрия могут проявляться в снижении образования гликоделина [37, 38].

Недостаточная эффективность гормональной терапии эстрогенами объясняется сниженной рецептивностью тонкого эндометрия, и сохраняется актуальность поиска дополнительных путей увеличения его роста. В течение многих лет разрабатываются способы внутриматочного воздействия, обеспечивающие главным образом противовоспалительный, иммуномодулирующий эффект для предварительной подготовки эндометрия.

Методы улучшения морфофункционального состояния эндометрия непосредственно в фертильном цикле ограниченны, но их разумное применение может повысить успех как спонтанного зачатия, так и программ ВРТ.

В ходе данного исследования установлена положительная динамика содержания АМГФ на фоне восстановительного лечения. При этом максимальный эффект более выражен у пациенток 1-й группы, в лечении которых применен метод ультразвуковой кавитации в комбинации с циклической гормонотерапией, чем у пациенток 2-й группы, которые получали только гормонотерапию.

В дополнение к определению уровня АМГФ изучены ультразвуковые параметры, которые, вероятно, отражают состояние рецептивности эндометрия.

Комплексное лечение, включающее использование метода низкочастотной ультразвуковой кавитации с орошением полости матки лекарственными препаратами и гормональную терапию, приводит к восстановлению рецептивности эндометрия, что проявляется улучшением его морфофункциональной структуры, увеличением среднего показателя М-Эхо, способствует повышению репродуктивных исходов у пациенток с маточной формой бесплодия и невынашиванием беременности, обусловленными гипопластическим эндометрием.

Заключение

Функция эндометрия состоит в том, чтобы обеспечить имплантацию эмбриона в течение относительно короткого окна имплантации в менструальном цикле. У женщин с гипопластическим эндометрием наблюдается снижение рецептивности эндометрия во время окна имплантации, что связано с риском репродуктивных неудач.

Сочетанное применение орошения полости матки с помощью растворов, кавитированных низкочастотным ультразвуком, с циклической гормонотерапией у пациенток с «тонким» эндометрием привело к статистически значимому увеличению уровня альфа-2-микроглобулина фертильности (см. рисунок), что способствовало увеличению среднего показателя М-Эхо до 8,5±0,8 мм. У 19 (47,5%) из 40 пациенток ТЭ составила 8,1—9,7 мм, у 7 (17,5%) — 9,3—11,1 мм, у 9 (22,5%) — 6,7—7,8 мм, у 5 (12,5%) ТЭ не изменилась относительно состояния до лечения и не превышала 6,9 мм (см. табл. 3). Применение метода орошения полости матки растворами антисептика и антигипоксанта, кавитированными низкочастотным ультразвуком, у пациенток с гипопластическим эндометрием позволяет добиться увеличения толщины эндометрия и восстановления рецептивности структуры слизистой оболочки полости матки, а главное, повысить эффективность программы вспомогательных репродуктивных технологий. Частота благоприятных репродуктивных исходов свидетельствует об эффективности воздействия лекарственных растворов, кавитированных низкочастотным ультразвуком, и о нормализации микроангиогенеза слизистой оболочки полости матки.

По данному исследованию подана заявка №2022103755/14 на патент на изобретение «Способ реабилитации пациенток с «тонким» эндометрием после неудач ЭКО». Авторы: Мирзаева Д.М., Абусуева З.А.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Мирзаева Д.М.

Сбор и обработка материала — Абусуева З.А., Хашаева Т.Х.

Статистический анализ данных — Стефанян Н.А., Маммаева С.М.

Написание текста — Магомедова М.А.

Редактирование —Магомедова М.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.