Введение
Физиологическое развитие беременности предполагает скоординированную во времени имплантацию эмбриона, адекватную инвазию трофобластами рецептивного и децидуально-трансформированного эндометрия, своевременное формирование экстраэмбриональных структур и ремоделирование спиральных артерий матки. Невыполнение любого из этих шагов может привести к ряду осложнений беременности, включая самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, плацентарную недостаточность, задержку роста плода, преэклампсию, аномалии прикрепления плаценты. В этих процессах ключевую роль играет изменение баланса Th1/Th2 в сторону преобладающей Th2 активности, приводящей к блокаде антифетальной реактивности, опосредованной материнскими клетками с привлечением цитокинов противовоспалительного пула. При этом ранние стадии имплантации, ремоделирования эндометрия и начальная инвазия трофобласта характеризуются временным всплеском провоспалительной реакции с привлечением децидуальных макрофагов экспрессирующих цитокины: интерлейкины (IL) IL-1, IL-6, TNF-β [1].
Представляется возможным предположить, что естественное провоспалительное усиление цитокинового баланса может стать гиперизбыточным на фоне исходно измененного. Одним из таких иммунозависимых заболеваний, часто встречающимся у женщин репродуктивного возраста, является аденомиоз. Данная нозология характеризуется как аберрантное смещение эутопических желез эндометрия и стромы матки, глубоко и бессистемно вовлеченных в миометрий, с активизацией ряда иммунных ответов, особенно на местном уровне, в эндометрии [2]. Оценка исходного цитокинового баланса и его динамики в течение беременности у пациенток с аденомиозом может стать основой для новых терапевтических подходов в предупреждении репродуктивных потерь.
Цель исследования — оценить особенности цитокинового баланса на локальном уровне применительно к течению беременности у пациенток с аденомиозом.
Материал и методы
Проведено проспективное когортное исследование в ходе, которого на клинических базах кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России (Краснодар) в период с 2018 по 2021 г. на прегравидарном этапе и в течение беременности обследовано 120 пациенток репродуктивного возраста с аденомиозом. Все аспекты исследования, включая набор пациентов и получение информированного добровольного согласия, выполнены в соответствии с Хельсинкской декларацией. Диагноз аденомиоз установлен по данным ультразвукового исследования, включающего визуализацию «переходной зоны». В спорных случаях, при аденомиозе 1-й степени, применяли способ ранней неинвазивной диагностики аденомиоза [3], включающий ультразвуковую визуализацию «переходной зоны», определение индекса резистентности маточных артерий (IRma) до и после функциональной нагрузочной пробы и исследование содержания фактора роста эндотелия сосудов А (VEGF-A) в аспирате цервикальной слизи (ЦС). При наличии сочетанного выявления толщины «переходной зоны» более 5 мм, коэффициента функциональной пробы (КФП) более 1,2 усл. ед. и уровня VEGF-A более 70 пг/мл верифицировали наличие аденомиоза 1-й степени.
Прегравидарное обследование проведено согласно рекомендациям, изложенным в протоколе «Прегравидарная подготовка. Клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Версия 2.0»1. Из исследования исключены пациентки, имеющие патологию шейки матки, экстрагенитальную патологию, ассоциированную с гипертензивными расстройствами, и генетические маркеры наследственных тромбофилий высокого риска.
На момент исследования при микроскопическом, микробиологическом исследовании и исследовании методом полимеразной цепной реакции у пациенток во влагалищном секрете и секрете цервикального канала не выявлено наличие хламидийной инфекции, герпеса I, II типов, цитомегаловируса, микоплазменной инфекции, трихомонад, получен отрицательный результат бактериологического исследования (посев на условно-патогенную и патогенную микрофлору).
Ведение беременности осуществлялось в соответствии с приказом Минздрава России от 20.10.20 №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»2, при возникновении осложнений руководствовались клиническими протоколами. Оценка цитокинового профиля ЦС осуществлялась на этапе прегравидарного обследования в лютеиновой фазе менструального цикла и в сроке 5—6 недель, в 13—14 недель и 30—34 недели беременности. Прегравидарная подготовка пациенткам не проведена по ряду не зависящих от исследователей причин.
Для оценки локального цитокинового статуса (децидуально-измененный эндометрий, плацента, плодные оболочки) использовали определение уровня цитокинов в ЦС. Данное исследование неинвазивное и может свидетельствовать об изменении концентраций цитокинов в зоне продуцирующих их клеток, так как имеются доказательства о наличии прямой умеренной корреляционной связи между концентрацией биологических маркеров в ЦС и интенсивностью их экспрессии на локальном уровне [4]. Исследовали концентрацию IL-2, IL-6, IL-10, а также уровень антимикробного пептида кателицидина LL-37. Рассчитывали провоспалительный индекс цервикальной слизи (ПВИ) как отношение IL-6/IL-10 усл. ед. В периферической крови определяли содержание плацентарного фактора роста (PLGF). Концентрацию цитокинов в ЦС определяли методом иммуноферментного анализа («ASCENT», Финляндия) и использованием панели моноклональных антител (ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ», Россия). Уровень кателицидина LL-37 определяли с помощью набора реактивов фирмы «Hycult Biotech human LL-37 ELISA» (Нидерланды). Концентрацию PLGF (пг/мл) определяли методом электро-хемилюминесцентного иммуноанализа (ECLIA).
Анализ полученных результатов осуществляли в программе Statistica версия 10.0, («StatSoft, Inc.», США). Распределение числовых признаков проверяли по критерию Шапиро—Уилка. При соответствии числового распределения признака нормальному закону сравнение осуществляли с помощью критерия Стьюдента. В случае отклонения исследуемого распределения от нормального закона распределения проверку статистических гипотез при сравнении числовых данных двух несвязанных групп проводили с использованием U-критерия Манна—Уитни. Данные представлены в виде Me (25; 75), где Me — это медиана, 25 и 75 — это значения 25-го и 75-го процентилей, или в виде (M±m), где M — среднее значение, m — средняя ошибка средней арифметической. Сравнение относительных показателей (частот) для групп проводили с помощью критерия χ2 Пирсона. Различия считали статистически значимыми при значении p<0,05. Для оценки интенсивности корреляционной связи использовали ранговый коэффициент корреляции Спирмена (r).
Результаты и обсуждение
Пациентки с аденомиозом стратифицированы в две группы по признаку невынашивание/вынашивание: 1-я группа — 48 пациенток, беременность которых завершилась самопроизвольным выкидышем или очень ранними преждевременными родами; 2-я группа — 72 пациентки с беременностью, завершившейся срочными или преждевременными родами. Группу контроля (3-я группа) составили 50 пациенток, не имеющих в анамнезе репродуктивных проблем, с физиологически протекающей беременностью, завершившейся срочными родами. Средний возраст пациенток 1-й группы составил 29,6,2±1,4 года, 2-й группы — 28,5±1,5, группы контроля — 28,4±1,2 года. По среднему возрасту группы сопоставимы. При анализе соматических заболеваний выявлено, что преобладающей патологией у пациенток с аденомиозом была железодефицитная анемия — 46 (38,3%) пациенток, количество пациенток с железодефицитной анемией в группе контроля было статистически значимо меньше —5 (10%), χ2=15,6, p<0,001, что, вероятно, связано с менее выраженной кровопотерей при менструации.
При анализе частот степени распространения аденомиоза (1-я и 2-я степень) у пациенток 1-й и 2-й групп статистически значимых различий не было (p>0,05). Пациентки (8,3%) с аденомиозом 3-й степени выявлены только в 1-й группе (табл. 1).
Таблица 1. Внутригрупповое распределение пациенток с аденомиозом по степени распространения
| Группа | Аденомиоз, степень | p1—2 (критерий χ2) | |||||
| 1-я (n=36) | 2-я (n=80) | 3-я (n=4) | |||||
| n | % | n | % | n | % | ||
| 1-я (n=48) | 15 | 31,3 | 29 | 60,4 | 4 | 8,3 | 0,06 |
| 2-я (n=72) | 21 | 29,2 | 51 | 70,8 | 0 | 0 | 0,08 |
Наблюдение за течением беременности показало, что, несмотря на проводимое лечение, у 26 (54,2%) пациенток 1-й группы самопроизвольный выкидыш произошел на 6—8-й неделе гестации, у 5 (10,4%) — на 10-й неделе, у 3 (6,2%) на 12—13-й неделе, у 2 (4,1%) — на 15-й неделе и еще у 2 (4,1%) — на 19-й неделе беременности (см. рисунок).
Сравнительная характеристика исходов гестации.
Замершая беременность в сроки 7—11 и 9—11 недель наблюдалась у 9 (18,6%) женщин. У одной беременной произошли очень ранние преждевременные роды в сроке 22—23 недели с летальным исходом для новорожденного.
Беременность закончилась срочными родами у 54 (45%) пациенток 2-й группы, у 2 (2,7%) произошли ранние преждевременные роды на 33-й неделе беременности, у 16 (22,2%) — преждевременные роды с благополучным исходом для новорожденного.
Согласно критериям включения, у пациенток группы контроля осложнения беременности и родов отсутствовали. Обращало на себя внимание, что в целом относительно благополучный исход беременности у пациенток с аденомиозом оказался ниже общепопуляционного и составил 60%.
При наблюдении за течением беременности у пациенток 2-й группы отмечено, что более чем у 30% женщин беременность осложнилась угрожающим самопроизвольным выкидышем и угрожающими преждевременными родами. Результаты ультразвукового исследования с допплерометрией показали наличие плацентарной недостаточности с нарушением плодово-плацентарного кровотока у 37,5% беременных в третьем триместре. Обращало на себя внимание увеличение частоты преэклампсии, которая имела место у 15,2% беременных 2-й группы.
Как известно, прегравидарный процесс перестройки иммунной системы начинается в секреторной фазе менструального цикла и индуцируется прогестероном через прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (PIBF), продуцируемый Т-супрессорами (CD8+), включая благоприятный для беременности иммунный ответ через систему Т-хелперов 2-го типа. PIBF, воздействуя на В-клетки, индуцирует повышенную выработку асимметричных нецитотоксических антител и изменение профиля секреции цитокинов активированными лимфоцитами с увеличением продукции противовоспалительных IL (IL-4 и IL-10) и снижение выработки цитокинов провоспалительного пула, опосредующих реакции клеточного иммунного ответа по механизму хронического воспаления (IFN-β, TNF-α и IL-2) [1]. Наши исследования показали, что у пациенток с невынашиванием (1-я группа) до беременности наблюдалось статистически значимое снижение уровня IL-2 до 11,9±0,26 пг/мл по сравнению с 22,4±0,21 пг/мл у пациенток 2-й группы и 21,5±0,21 пг/мл — у пациенток группы контроля (χ2=26,0, χ2=25,0, p<0,001). Статистически значимых различий между показателями у пациенток 2-й и группы контроля не было (χ2=0,34, p=0,73) (табл. 2).
Таблица 2. Динамика уровня интерлейкина IL-2 в цервикальной слизи в течение беременности
| Группы | Исходный уровень, лютеиновая фаза + 7 дней | 5—6 недель | 13—14 недель | 30—34 недели |
| 1-я группа (n=48) | 11,9±0,26 | 12,6±0,45 | 78,6±0,35 | — |
| 11,9 (9,6—11,9) | 12,6 (11,4—2,9) | 78,2 (61,6—83,9) | — | |
| 2-я группа (n=72) | 22,4±0,21 | 42,6±0,32 | 56,5±0,32 | 57,3±0,12 |
| 22,0 (16,6—35,6) | 43,4 (25,4—54,2) | 57,2 (24,2—58,3) | 57,5 (54,6—59,4) | |
| 3-я группа, контроль (n=50) | 21,5±0,21 | 34,5±0,32 | 46,6±0,14 | 49,5±0,43 |
| 21,9 (17,2—35,6) | 34,6 (28,4—43,2) | 46,7 (37,2—48,9) | 49,5 (38,6—51,1) | |
| Уровень значимости различий χ2 | ||||
| p1—2 | 26,0 | 44,2 | 5,01 | — |
| p1—3 | 25,6 | 21,8 | 25,1 | — |
| p2—3 | 0,34 | 10,2 | 6,3 | 11,4 |
| p | ||||
| p1—2 | <0,001 | <0,001 | 0,026 | — |
| p1—3 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | — |
| p2—3 | 0,73 | 0,002 | 0,012 | <0,001 |
Примечание. В табл. 2—6 данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили) — Me (LQ—UQ) или в виде среднего значения и средней ошибки средней арифметической — M±m.
В ранние сроки беременности в момент инвазии бластоцисты и начала дифференцировки трофобласта концентрация IL-2 в ЦС увеличивалась в 1,5 раза у пациенток 2-й и 3-й групп. Подобного увеличения у женщин 1-й группы не наблюдалось, и концентрация IL-2 оставалась практически на прежнем уровне (12,6±0,45 по сравнению с исходным уровнем — 11,9±0,26, χ2=1,52, p=0,149). В дальнейшем в сроке 10—14 недель выявлено шестикратное увеличение концентрации IL-2 у пациенток 1-й группы (χ2=10,3, p<0,001), тогда как у женщин группы контроля и 2-й группы наблюдался плавный статистически значимый прирост (χ2=12,2, p<0,001) (см. табл. 2). Однако темпы прироста уровня IL-2 у пациенток с аденомиозом были статистически значимо выше по сравнению с пациентками группы контроля (χ2=11,4, p<0,001). В третьем триместре уровень IL-2 практически не менялся у пациенток 2-й группы (χ2=1,2, p=0,12) и несколько прирастал у беременных группы контроля (χ2=5,4, p=0,03), при этом сохранялась статистически значимая межгрупповая разница. Поскольку IL-2 определяет уровень естественной цитотоксичности, и длительное воздействие антигенного влияния сопровождается уменьшением концентрации IL-2 [5], дефицитарность IL-2 у пациенток 1-й группы может свидетельствовать о наличии у этих беременных дополнительной антигенной нагрузки на иммунную систему, которая не связана ни с наличием аденомиоза, ни с влиянием беременности на организм женщины.
Известно, что важную роль в патогенезе аденомиоза играет IL-6, основными функциями которого являются активация В-лимфоцитов и стимуляция пролиферации Т-лимфоцитов за счет индукции рецепторов IL-2 и, как следствие, увеличение продукции IL-2. Активность аденомиоза во многом определяется степенью повышения уровня IL-6, а также факторов пролиферации и неоангиогенеза [2]. IL-6 в организме беременной продуцируется материнскими лимфоцитами, моноцитами и макрофагами, а также клетками трофобласта и контролирует иммунные реакции в зоне контакта мать-плод.
Анализ исходной концентрации провоспалительного IL-6 выявил статистически значимо более высокий уровень у пациенток 1-й группы по сравнению с показателями у пациенток 2-й и 3-й групп (в 2,2 и 3,6 раза соответственно (χ2=122,2, p<0,001; χ2=166,4, p<0,001), двукратно нарастая к 13—14-й неделе беременности (табл. 3).
Таблица 3. Динамика уровня интерлейкина IL-2 в цервикальной слизи в течение беременности
| Группа | Исходный уровень | 5—6 недель | 13—14 недель | 30—34 недели |
| 1-я группа (n=48) | 8,3±0,03 | 10,2±0,05 | 16,7±0,09 | — |
| 8,6 (7,6—11,9) | 10,5 (7,4—15,4) | 16,4 (10,5—20,2) | — | |
| 2-я группа (n=72) | 3,7±0,03 | 2,7±0,05 | 6,2±0,03 | 8,5±0,05 |
| 3,9 (3,6—5,4) | 2,7 (1,6—4,9) | 4,2 (3,3—7,7) | 8,7 (6,6—11,9) | |
| 3-я группа, контроль (n=50) | 2,6±0,07 | 1,6±0,07 | 2,3±0,06 | 6,3±0,05 |
| 2,3 (1,6—5,3) | 1,6 (0,9—2,3) | 2,3 (1,6—3,9) | 6,2 (4,6—8,3) | |
| Уровень значимости различий χ2 | ||||
| p1—2 | 122,2 | 131,3 | 124,5 | 113,4 |
| p1—3 | 166,4 | 187,4 | 154,4 | 144,5 |
| p2—3 | 46,8 | 47,4 | 34,5 | 42,4 |
| p | ||||
| p1—2 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
| p1—3 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
| p2—3 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
Ранее нами отмечено, что у пациенток с аденомиозом и отсутствием репродуктивных неудач (2-я группа) беременность чаще осложнялась угрозой прерывания, плацентарной недостаточностью и преэклампсией, что коррелировало со статистически значимым (p<0,001) повышением в 1,5 раза уровня IL-6 в ЦС как на этапе фертильного цикла, так и в течение гестации. При этом аналогично пациенткам группы контроля концентрация IL-6 статистически значимо снижалась в сроке 5—6 недель беременности (3,7±0,03 пг/мл по сравнению с 2,7±0,05 пг/мл, χ2=12,1, p<0,001), а далее двукратно нарастала во втором и третьем триместрах, отличаясь от результатов у пациенток группы контроля (p<0,001).
IL-10 при его достаточной концентрации подавляет секрецию и синтез провоспалительных цитокинов IL-2, TNF-α и IFN-γ клетками и экспрессию антигена класса II главного комплекса гистосовместимости и действует как посредник других внутриматочных регуляторов — прогестерона, катехоламинов и простагландинов. Концентрация IL-10 при физиологически протекающей беременности у здоровых женщин (3-я группа) и у пациенток с аденомиозом (1-я и 2-я группы) статистически значимо и умеренно прирастала в первом триместре беременности и в течение второго и третьего триместра беременности (2-я группа). При этом межгрупповых статистически значимых различий не было (табл. 4).
Таблица 4. Динамика уровня интерлейкина IL-10 в цервикальной слизи в течение беременности
| Группа | Исходный уровень | 5—6 недель | 13—14 недель | 30—34 недели |
| 1-я группа (n=48) | 11,3±0,5 | 12,2±0,6 | 14,3±0,2 | — |
| 11,2 (8,6—14,9) | 12,1 (8,6—13,2) | 13,9 (6,4—10,6) | — | |
| 2-я группа (n=72) | 10,9±0,2 | 10,9±0,5 | 16,3±0,4 | 16,3±0,4 |
| 10,7 (8,2—11,9) | 10,4 (9,4—13,9) | 15,7 (12,6—18,6) | 16,2 (13,3—19,91) | |
| 3-я группа, контроль (n=50) | 9,6±0,03 | 10,5±0,03 | 13,2±0,03 | 15,2±0,03 |
| 9,5 (7,6—10,1) | 10,1 (9,3—13,2) | 13,4 (11,2—16,2) | 15,5(14,3 —18,5) | |
| Уровень значимости различий χ2 | ||||
| p1—2 | 8,3 | 7,9 | 8,7 | 9,6 |
| p1—3 | 36,6 | 34,5 | 27,3 | 18,6 |
| p2—3 | 2,3 | 2,1 | 1,8 | 2,6 |
| p | ||||
| p1—2 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
| p1—3 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
| p2—3 | 0,024 | 0,031 | 0,042 | 0,028 |
Соотношение содержания в ЦС провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (баланс Th1/Th2 цитокинов) наиболее показательно демонстрировал ПВИ ЦС, определяемый как отношение уровней IL-6/IL-10 усл. ед. Выявлено, что у практически здоровых женщин (3-я группа) ПВИ исходно в средней секреторной фазе составлял 0,3±0,01, далее в момент формирования маточно-плодовой перфузии имел тенденцию к снижению за счет уменьшения концентрации IL-6 (табл. 5), а затем возвращался к исходным параметрам и несколько увеличивался в третьем триместре. У пациенток 2-й группы мы наблюдали некоторый дисбаланс в системе Th1/Th2 цитокинов, выразившийся в приросте ПВИ в начале первого триместра беременности до 0,5±0,03 усл. ед. с минимальным увеличением в третьем триместре, что статистически значимо отличалось от параметров у женщин 3-й группы (χ2=3,6, p<0,002).
Таблица 5. Динамика провоспалительного индекса (IL-6/IL-10) в цервикальной слизи в течение беременности
| Группа | Исходный уровень | 5—6 недель | 13—14 недель | 30—34 недели |
| 1-я группа (n=48) | 0,7±0,03 | 1,1±0,05 | 1,2±0,06 | — |
| 0,7 (0,6—1,6) | 1,0 (1,1—1,9) | 1,1 (1,0—1,9) | — | |
| 2-я группа (n=72) | 0,3±0,01 | 0,5±0,03 | 0,5±0,03 | 0,6±0,04 |
| 0,3(0,5—1,4) | 0,3(0,2—1,0) | 0,3(0,2—0,9) | 0,6(0,2—0,9) | |
| 3-я группа, контроль (n=50) | 0,3±0,01 | 0,2±0,03 | 0,3±0,03 | 0,4±0,04 |
| 0,3 (0,1—0,7) | 0,2 (0,4—1,5) | 0,3 (0,5—1,7) | 0,4 (0,8—1,9) | |
| Уровень значимости различий χ2 | ||||
| p1—2 | 9,3 | 25,5 | 31,2 | 27,2 |
| p1—3 | 12,6 | 18,5 | 41,2 | 31,2 |
| p2—3 | NaN | 3,6 | 3,2 | 3,2 |
| p | ||||
| p1—2 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
| p1—3 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
| p2—3 | NaN | 0,002 | 0,002 | 0,002 |
Напротив, у пациенток 1-й группы мы наблюдали исходно статистически значимо более высокий ПВИ с практически двукратным приростом в сроке 5—6 недель беременности (0,7±0,0 по сравнению с 1,1±0,05, p<0,001). ПВИ нарастал по мере прогрессирования беременности в основном за счет возрастания в ЦС концентрации IL-6.
Таким образом, умеренный провоспалительный цитокиновый дисбаланс при аденомиозе, вероятно, может приводить к нарушению дифференцировки и инвазии трофобласта с развитием угрозы самопроизвольного выкидыша, а наличие дефицитарности регуляторного IL-2, опосредованной выраженным провоспалительным дисбалансом у ряда пациенток, приводит к ее прерыванию. Это косвенно подтверждается наличием, по нашим данным, сильных отрицательных корреляционных связей между уровнями PLGF, регистрируемыми у пациенток с аденомиозом в начале первого триместра беременности, и ПВИ (r= –0,86; p<0,05). В целом анализ динамики уровня PLGF в периферической крови у здоровых женщин на фоне физиологической беременности выявил статистически значимое пятикратное нарастание его уровня во втором триместре по сравнению с первым (365,5±0,35 по сравнению с 45,0±0,35, p<0,001) и дальнейшее двукратное увеличение в третьем триместре беременности (604,4±0,35 пг/мл, p<0,001). Подобная динамика наблюдалась и у пациенток с аденомиозом, не имеющих нарушений репродукции (2-я группа), но уровень PLGF был статистически значимо ниже по сравнению с результатами у женщин группы контроля (35,6±0,75, 267,4±0,38, 408,5±0,65 — первый, второй и третий триместры соответственно, p<0,001 по сравнению с результатами у пациенток группы контроля). При этом у пациенток с аденомиозом и невынашиванием (1-я группа) выявлен максимально низкий уровень PLGF в первом триместре беременности (p<0,001) (табл. 6).
Таблица 6. Динамика уровня плацентарного фактора роста (PLGF) в периферической крови в течение беременности
| Группа | 5—6 недель | 13—14 недель | 30—34 недели |
| 1-я группа (n=48) | 15,5±0,4 | — | — |
| 15,9 (13,3—36,3) | — | — | |
| 2-я группа (n=72) | 35,6±0,75 | 267,4±0,38 | 408,5±0,65* |
| 35,5 (35,6—54,6) | 268,8 (221,5—233,1) | 408,3 (320,4—401,3) | |
| 3-я группа, контроль (n=50) | 45,0±0,35^ | 365,5± 0,35^ | 604,4±0,35 |
| 45,4 (43,3—51,1) | 365,4 (346,5—273,7) | 604,3 (602,4—615,4,6) | |
| Уровень значимости различий χ2 | |||
| p1—2 | 15,4 | — | — |
| p1—3 | 28,5 | 9,8 | 9,6 |
| p2—3 | 7,6 | — | — |
| p | |||
| p1—2 | <0,001 | — | — |
| p1—3 | <0,001 | — | — |
| p2—3 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
PLGF, вырабатываемый эндометрием, клетками трофобласта и эндотелиоцитами сосудов, является одним из важнейших регуляторов формирования плаценты и васкуляризации ее ворсин. PLGF также влияет на иммунный ответ, действуя как на врожденные, так и на адаптивные иммунные клетки, инициирует функциональное созревание NK-клеток, способствуя инвазии трофобласта и перестройке спиральных артерий матки. По совокупности указанных причин аномальная экспрессия PLGF во время беременности влияет на функцию трофобластов в такой же степени, как и на кровоснабжение плацентарного ложа и служит маркером плацентарной дисфункции и преэклампсии [6].
По данным нашего исследования, уровень PLGF статистически значимо коррелировал с последующим развитием преэклампсии (r=0,84; p<0,05) и плацентарной недостаточности с нарушением гемодинамики (r=0,72; p<0,05). Наличие корреляций такого рода, по всей вероятности, связано с тем, что в условиях хронического воспаления PLGF недостаточно продуцируется формирующимися хориальными структурами, что приводит к поверхностной или неадекватной инвазии трофобласта, к неполному преобразованию спиральных артерий матки, к ослаблению межворсинчатого кровотока и в целом — к нарушению кровотока в системе мать-плацента-плод.
Наличие выраженного провоспалительного дисбаланса у пациенток 1-й группы, вероятно, связано не только с наличием аденомиоза, но и с дополнительной стимуляцией нейтрофильного и макрофагального звеньев иммунитета, подтверждающейся наличием повышенного уровня кателицидина LL-37 в ЦС. Нами выявлено, что у пациенток 2-й группы уровень LL-37 в периферической крови не имел статистически значимого отличия от параметров, определяемых у женщин группы контроля (3-я группа), и составил 21,3±3,1 пг/мл по сравнению с 20,5±3,7 пг/мл у женщин группы контроля (p=0,85). Напротив, при анализе параметров концентрации кателицидина LL-37 в ЦС у пациенток 1-й группы выявлено более чем двукратное повышение его уровня — 46,4±6,4 пг/мл, p<0,001 (табл. 7).
Таблица 7. Уровень кателицидина LL-37 в цервикальной слизи на этапе прегравидарной подготовки
| Группа | Кателицидин LL-37 |
| 1-я группа (n=48) | 46,4±6,4 |
| 46,7 (40,6—51,6) | |
| 2-я группа (n=72) | 21,3±4,9 |
| 21,6 (20,5—27,4) | |
| 3-я группа, контроль (n=50) | 20,5±3,7 |
| 20,3 (19,1—25,7) | |
| Уровень значимости различий χ2 | |
| p1—2 | 3,76 |
| p1—3 | 3,91 |
| p2—3 | 0,32 |
| p | |
| p1—2 | <0,001 |
| p1—3 | <0,001 |
| p2—3 | 0,74 |
Кателицидин LL-37 представляет собой защитный антимикробный пептид, выделяемый нейтрофилами в ответ на антигенную стимуляцию, и проявляет цитотоксичность против грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибов, некоторых вирусов и простейших, инициируя активацию моноцитов, эозинофилов, тучных клеток и Т-лимфоцитов. Повышенный уровня кателицидина LL-37 в цервикальной слизи у пациенток с аденомиозом свидетельствует о наличии сопутствующего воспалительного процесса, возможно, опосредованного инфекционными агентами, не выявляющимися стандартными методами.
Заключение
Таким образом, у большинства пациенток с аденомиозом наблюдаются нарушения процесса вынашивания беременности, связанные с развитием гестационных осложнений и/или с ее несвоевременным прерыванием. Во многом это объясняется наличием изменения адаптивных механизмов, обеспечивающих иммунологическую толерантность к аллогенному плоду, выражающуюся в недостаточном смещении хелперных соотношений Th1/Th2 в сторону преобладания Th2 и усилении провоспалительного компонента цитокинового баланса. У пациенток с аденомиозом и ранними репродуктивными потерями наблюдается максимальная степень цитокинового дисбаланса при наличии дефицитарности IL-2 как в лютеиновой фазе цикла, так и в начале первого триместра беременности. При этом провоспалительный дисбаланс на локальном уровне тесно коррелирует с максимальными значениями кателицидина LL-37 в цервикальном секрете и минимальными значениями содержания в периферической крови плацентарного фактора роста (r=0,94). Поскольку именно плацентарный фактор роста во многом определяет адекватное развитие и функционирование плацентарной системы, регулирует процесс ангиогенеза и неоангиогенеза, в том числе и коллатерального в эмбриональном и фетальном периодах, недостаточная его продукция обусловливает нарушения неоангиогенеза при формировании хориона и плаценты. Это является причиной плацентарной недостаточности и гипертензионных расстройств. Наличие увеличенной концентрации кателицидина LL-37 в цервикальной слизи пациенток с аденомиозом и ранними репродуктивными потерями указывает на вероятность сопутствующего инфекционно-зависимого воспалительного процесса, усугубляющего локальные иммунные дефекты при аденомиозе, и является основанием для верификации хронического эндометрита с применением иммуногистохимических и микробиологических критериев на прегравидарном этапе.
Установленные в данном исследовании особенности функционирования иммунной системы на локальном уровне предопределяют дальнейшее изучение данной проблемы в аспекте поиска причин, теоретического обоснования и практической разработки своевременной и индивидуализированной прегравидарной подготовки женщин с аденомиозом с целью профилактики невынашивания и осложнений гестации.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Кравцова Е.И., Куценко И.И., Лукошкина И.Н.
Сбор и обработка материала — Кравцова Е.И., Куценко И.И., Лукошкина И.Н.
Статистический анализ данных — Кравцова Е.И.
Написание текста — Кравцова Е.И., Лукошкина И.Н.
Редактирование — Куценко И.И.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Прегравидарная подготовка. Клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Версия 2.0. М.: Редакция журнала StatusPraesens; 2020.
2Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. №1130н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология». Ссылка активна на 15.07.22 https://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202011130037?ysclid=l5rs8k523r852103181