Клинический случай двусторонних эндометриоидных кист гигантских размеров у девочки-подростка

В общей популяции женщин репродуктивного возраста частота эндометриоза составляет примерно 15%, однако среди пациенток с хронической тазовой болью и бесплодием этот показатель достигает 60 и 50% соответственно [1]. Согласно исследованиям, проведенным Международной ассоциацией эндометриоза, у 65% пациенток первые признаки заболевания (дисменорея, тазовые боли) появились в возрасте 15—16 лет; своевременное направление к специалисту и правильное ведение пациенток данной группы облегчило бы течение заболевания [2, 3].

Симптомы часто возникают в молодом возрасте, однако установить распространенность эндометриоза среди подростков достаточно сложно. Известно, что средний интервал между появлением симптомов и установлением окончательного диагноза составляет 22,8 мес, а среднее количество врачей, которые наблюдали пациентку до установления диагноза, — 3 [1, 4]. В том случае, если симптомы заболевания появляются в возрасте до 15 лет, среднее число врачебных консультаций составляет 4,2, прежде чем устанавливается верный диагноз [5]. В некоторых исследованиях сообщается, что из-за неправильной интерпретации клинических симптомов установление диагноза может быть отсрочено даже на 8—10 лет [6]. Следует заподозрить эндометриоз у молодых женщин, в том числе у подростков до 17 лет, при наличии следующих жалоб: это хроническая тазовая боль; дисменорея, влияющая на качество жизни; диспареуния; гастроинтестинальные и дизурические расстройства, возникающие в дни менструации; рецидивирующие маточные кровотечения; а также скудные мажущие кровяные выделения до начала и после завершения менструации.

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий различают:

— генитальный эндометриоз;

— наружный эндометриоз (при расположении гетеротопий на яичниках, маточных трубах, связочном аппарате матки и труб, брюшине малого таза и т.д.);

— внутренний эндометриоз (в толще стенки матки и интрамуральных отделах маточных труб);

— экстрагенитальный эндометриоз (не связанный с органами репродуктивной системы) [5, 7].

Наиболее частой локализацией наружного генитального эндометриоза являются яичники, далее по частоте выявления — дугласово пространство, задние листки широких связок и крестцово-маточных связок. Эндометриомы яичников встречаются у 17—44% больных эндометриозом и составляют 35% всех доброкачественных новообразований яичников. У подростков наиболее часто встречаются малые формы наружного генитального эндометриоза, являющиеся причиной стойкого болевого синдрома, и гораздо реже, чем у взрослых, можно наблюдать аденомиоз или эндометриоидные кисты яичников [5, 8].

Согласно клиническим рекомендациям, в зависимости от размера и области поражения выделяют следующие стадии эндометриоидных кист яичников:

— стадия I — мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;

— стадия II — эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5—6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза; незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;

— стадия III — эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5—6 см и небольшая эндометриома другого); эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза; выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;

— стадия IV — двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку; распространенный спаечный процесс.

Ранняя диагностика эндометриоидных кист является приоритетной задачей гинеколога и специалиста ультразвуковой диагностики, так как лечение эндометриомы на ранней стадии обеспечивает меньшее повреждение ткани яичника за счет менее инвазивной хирургической процедуры, что снижает риск ятрогенной преждевременной яичниковой недостаточности. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) эндометриоидные образования яичников имеют округлую форму с выраженной эхопозитивной капсулой, содержат мелкодисперсную эхопозитивную взвесь на фоне жидкостного содержимого, чаще бывают двусторонними, локализуются кзади от матки. Внутренний рельеф стенок может быть неровным за счет пристеночного осадка. Размер эндометриоидных кист может достигать 15 см. В стенке эндометриомы при цветовом доплеровском картировании регистрируется высокорезистентный кровоток.

Современный подход к лечению пациенток с эндометриозом подразумевает комбинированное применение хирургического удаления эндометриоидных очагов и гормональной терапии [7]. Рецидив эндометриоза после лапароскопического лечения развивается в 21,5% случаев в течение 2 лет и в 40—50% случаев в течение 5 лет [5].

Отдельно следует остановиться на особенностях психоэмоционального фона пациенток с эндометриозом. Данная нозология является одной из причин снижения фертильности и может привести к бесплодию [7]. Молодая женщина, у которой установлен диагноз эндометриоза, в конечном итоге не узнает, нарушена ли ее фертильность, пока не начнет планировать беременность. Эта неопределенность может существенно влиять на качество жизни [9]. Считается, что психофизиологические факторы играют роль в развитии центральной сенсибилизации. Активация сети реакции на стресс снижает болевой порог как у животных, так и у людей, а высокий уровень тревожности постоянно связан с более высокой чувствительностью к боли [10].

Проведено не так много исследований, оценивающих психологическое состояние пациенток с эндометриозом, в том числе подростков. Однако те, что проведены, показывают у них в 1,4—2 раза более высокие значения тревоги, стресса и депрессии по соответствующим шкалам, чем у женщин контрольных групп [9, 11—13]. Выявление факторов риска развития психических расстройств у женщин с эндометриозом поможет улучшить качество оказания медицинской помощи пациенткам с данным заболеванием и будет способствовать своевременному выявлению у них психологических и психических проблем.

Пациентка Л., 16 лет, поступила в хирургическое гинекологическое отделение ОСП «РДКБ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России с жалобами на периодические тянущие боли в нижних отделах живота.

Из анамнеза известно: ребенок от первой беременности, протекавшей без осложнений. Роды срочные, самостоятельные, без особенностей. Пациентка росла и развивалась согласно возрасту и полу. Менархе в 11 лет, менструальный цикл установился через год: менструации по 4—5 дней через 28—30 дней, умеренные, болезненные.

Впервые жалобы на периодические тянущие боли появились за год до госпитализации. Самостоятельно пациентка не принимала лекарственные препараты, к врачу не обращалась. Через 8 мес на плановой консультации гинеколога по месту жительства впервые выявлены образования яичников с двух сторон. Амбулаторно выполнено УЗИ органов малого таза: эхографическая картина эндометриоидных кист обоих яичников. Находилась на лечении в стационаре по месту жительства, где установлен диагноз: двусторонние новообразования яичников, сопровождающиеся болевым синдромом. Произведена магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза: выявлена МР-картина множественных геморрагических кист обоих яичников, вероятно эндометриом. Пациентке рекомендована повторная госпитализация в учреждение федерального уровня (ОСП «РДКБ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России) для планового оперативного лечения.

Состояние пациентки при поступлении удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение гипостеническое. Рост — 162 см, масса тела — 43 кг, индекс массы тела — 16,3 кг/м². Кожный покров и видимые слизистые оболочки чистые, нормальной окраски. Молочные железы развиты умеренно, за счет железистой ткани, очаговые уплотнения не пальпируются. Соски чистые, пигментированы. Отеков нет, периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими ясный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Печень и селезенка при пальпации не увеличены. Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный.

При гинекологическом осмотре: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, клитор не увеличен, гимен бахромчатый, не гиперемирован, эстрогенизирован, выделения слизистые, умеренные. Формула полового развития: Ма3 Pu3 Ме11.

Произведено ректоабдоминальное исследование: матка в срединном положении, не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная при исследовании. В проекции правых придатков пальпируется образование диаметром до 10 см, тугоэластической консистенции, не спаянное с окружающими тканями, безболезненное при пальпации. В проекции левых придатков пальпируется образование диаметром до 6 см, тугоэластической консистенции, не спаянное с окружающими тканями, безболезненное при пальпации.

При поступлении выполнено УЗИ органов малого таза: тело матки размерами 47×35×46 мм, структура эндометрия однородная. М-Эхо 7 мм. Шейка матки размерами 32×20 мм, однородной структуры, цервикальный канал не расширен. Правый яичник представлен аваскулярным образованием размерами 114×73×94 мм, содержимое образования жидкостное, с мелкодисперсной взвесью, толщина капсулы 3 мм. Левый яичник размерами 53×44×53 мм, в его структуре визуализируется аналогичное жидкостное образование со взвесью, размеры 40×36 мм. Свободной жидкости в малом тазу нет. Заключение: двусторонние образования яичников; эндометриоидные кисты?

При стандартном лабораторном обследовании (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи) обнаружены лейкопения (3,97∙10⁹/л), нейтропения в абсолютных (1,71∙10⁹/л) и относительных (42,9%) значениях, относительный лимфоцитоз (45,6%).

Произведено исследование на опухоль-ассоциированные антигены: показатели α-фетопротеина, β-хорионического гонадотропина, уровня онкомаркера НЕ-4 — в пределах референсных значений, увеличение в сыворотке крови уровня CA-125 на 40% (49,2 Ед/мл, референсные значения — менее 35 ед/л).

На основании перечисленных данных, а именно жалоб (периодические тянущие боли в нижних отделах живота на протяжении 10 мес), анамнеза, данных осмотра и ректовагинального исследования (увеличение придатков до 10 см и 6 см соответственно за счет образований тугоэластической консистенции, не спаянных с окружающими тканями), результатов лабораторных исследований (лимфоцитоз, повышение уровня сывороточного онкомаркера CA-125) и инструментальных исследований (двусторонние аваскулярные образования с гипоэхогенным содержимым и мелкодисперсной взвесью в проекции обоих яичников), определены показания к оперативному лечению.

В настоящее время широкое распространение получила хирургическая лапароскопия как наименее инвазивное оперативное вмешательство. Данной пациентке с применением лапароскопического доступа проведена двусторонняя цистэктомия. Интраоперационно обнаружено увеличение правого и левого яичников до 12 см и 6 см соответственно за счет двусторонних одиночных округлых кистозных образований с гладкой капсулой, «шоколадным» содержимым, плотно фиксированных к тазовой брюшине в области яичниковых ямок (инфильтративная форма эндометриоза) (рис. 1). Правая и левая маточная трубы визуально не изменены, не утолщены, розового цвета, со свободными фимбриальными отделами. Тупым и острым путем иссечены спайки между яичниками и тазовой брюшиной, за счет чего удалось визуализировать здоровую ткань яичника на верхних полюсах кист. Кисты вылущены тупым и острым путем, в ходе маневра кисты вскрылись, излилось «шоколадное» содержимое (рис. 2). Произведены промывание и санация брюшной полости, установлен дренаж. Макропрепараты извлечены в экстракционном пакете (ENDOBAG).

Рис. 1. Интраоперационная картина эндометриоидной кисты правого яичника на этапе осмотра области малого таза.

Рис. 2. Интраоперационная картина эндометриоидной кисты правого яичника на этапе вылущивания кисты.

Результаты гистологического исследования: в исследованном материале среди ткани яичника определяются множественные полости, частично выстланные кубическим эпителием эндометриоидного типа. Под эпителием обнаруживаются участки цитогенной стромы с экстравазальными эритроцитами и депозитами гемосидерина. Заключение: гистологическая картина представленных макропрепаратов соответствует эндометриоидным кистам яичников.

Послеоперационный период протекал гладко, проводилась симптоматическая терапия. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 4-е послеоперационные сутки с рекомендациями: наблюдение педиатром и гинекологом по месту жительства, УЗИ органов малого таза на 5—7-й день менструального цикла, прием в качестве консервативной терапии монофазного перорального контрацептива (этинилэстрадиол 75 мкг + гестоден 20 мкг) на протяжении 6 мес, повторная госпитализация для контроля эффективности терапии.

Эндометриомы у подростков встречаются крайне редко, обычно это одностороннее образование размером меньше 5 см, то есть эндометриоидная киста II стадии. В нашем клиническом случае речь идет о IV стадии, то есть о двусторонних образованиях размером больше 6 см. При поиске описаний подобных клинических ситуаций в литературе обнаружено сообщение K.N. Wright и M.R. Laufer о 18-летней пациентке с двусторонними эндометриоидными кистами размером до 35 см. У данной пациентки не выявлены какие-либо жалобы, отмечена бессимптомная протеинурия, вызванная гидронефрозом вследствие сдавления мочеточников образованием огромных размеров. Обращало на себя внимание ожирение II степени (индекс массы тела — 37,6 кг/м²), которое можно отнести к факторам риска развития эндометриоза [14]. В русскоязычной литературе не удалось обнаружить ни одного описания случая билатеральных эндометриом IV стадии у подростков до 18 лет.

Анализируя данное клиническое наблюдение, можно сделать вывод о целесообразности большей настороженности в отношении эндометриоза у подростков. При проведении профилактических осмотров и в рамках консультаций пациенток у гинеколога и педиатра следует тщательно собирать анамнез, акцентируя внимание на наличии таких жалоб, как хронические тазовые боли, диспареуния и дисменорея, рецидивирующие маточные кровотечения, мажущие кровяные выделения до менструального кровотечения и после его завершения. Необходимо информировать подростков и их родителей о важности выявления подобных симптомов и своевременного обращения к врачу, так как наиболее ранняя диагностика данного заболевания является прогностически значимой в отношении благоприятного исхода и репродуктивного прогноза пациентки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.