Введение

Меланома кожи в настоящее время является актуальной проблемой общественного здравоохранения из-за роста заболеваемости во всем мире. Меланома кожи представляет собой одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований в женской популяции детородного возраста в интервале 20—44 лет [1, 2]. Среди экологических факторов риска наиболее важным и изменяемым является воздействие ультрафиолетовых лучей. Несколько генетических синдромов связаны с повышенным риском развития меланомы, включая пигментную ксеродермию, семейные атипичные множественные родинки и синдром меланомы, мутацию BRCA2 и врожденные меланоцитарные невусы. Как правило, меланомы случайно обнаруживаются при рутинном обследовании кожи с помощью алгоритма ABCDE.

При появлении подозрения следует обсудить вопросы возможного метастазирования и необходимости эксцизионной или частичной биопсии [3].

Меланому примерно в 35% случаев диагностируют во время беременности или в послеродовом периоде, в связи с чем возможно формирование специфической группы пациентов с ассоциированной с беременностью меланомой (БАМ) [4]. Частота развития БАМ колеблется от 1,4 до 2,8 на 100 тыс. беременностей, что соответствует 8% всех злокачественных новообразований во время беременности [5, 6]. Однако точная роль беременности в развитии меланомы остается неизвестной, и лечение этих редких случаев меланомы, даже в нынешнюю эпоху современных препаратов, по-прежнему является сложной задачей, поскольку риск для матери и плода трудно спрогнозировать.

Амеланотическая меланома (АМ) — редкий амеланотический или гипомеланотический подтип меланомы, составляющий 0,4—27,5% всех случаев меланомы. Средний возраст пациентов — до 50 лет, а соотношение мужчин и женщин колеблется от 0,5 до 4. Предложено несколько механизмов объяснения амеланоза, но все они приводят к одному общему амеланотическому фенотипу. Соответствующие исследования для сравнения исходов амеланотических и пигментных меланом не проводились.

АМ классифицирована на три группы в зависимости от наличия и количества меланина: амеланотическая, частично пигментированная и слегка окрашенная меланома.

АМ характеризуется полным отсутствием меланина даже при дерматоскопии. При частично пигментированной меланоме пигментация обнаруживается менее чем в 25% очагов поражения. Повреждения имеют слабую коричневую пигментацию, которая покрывает более 25% поражения, но без темно-коричневой, синей или черной пигментации [3].

Выделяют два типа АМ: узловая и поверхностно распространяющаяся меланома. Как и в пигментированных меланомах, узловой вариант растет быстрее, чем поверхностный вариант распространения [7]. Для объяснения отсутствия пигмента выдвинута гипотеза о том, что АМ является плохо дифференцированным подтипом обычной меланомы. Известно также, что пигментация меланомы зависит от фототипа кожи и от генетического фона (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ddg.12368). АМ, как правило, возникает на коже, подверженной воздействию солнца. Клинически она может проявляться в различных формах, например в виде эритематозного пятна [8] или узелка цвета кожи с изъязвлением или без него. Из-за различной клинической картины АМ не может быть своевременно диагностирована. Спектр клинической дифференциальной диагностики широк.

Поскольку AM не имеют пигментации, их внешний вид варьирует и может имитировать многие доброкачественные и злокачественные состояния, что обусловливает диагностическую проблему. Только биопсия АМ позволяет установить правильный диагноз. В сложных гистологических случаях для диагностического поиска используют иммуногистохимические методы.

АМ представлены большей толщиной по Бреслоу, более высокой митотической скоростью и частыми изъязвлениями, более высокой стадией опухоли и низкой выживаемостью, чем пигментные меланомы. Амеланотический тип имеет более плохой прогноз, что связано с запоздалым установлением диагноза и началом лечения. По неясным причинам прогноз у больных с амеланотическими метастазами хуже, чем при метастазах пигментных меланом [9].

Существуют опасения по поводу влияния гормонов, связанных с беременностью, и усиленного лимфангиогенеза на прогрессирование меланомы и последствия для плода, акушерской помощи при родах, а также сроков начала и оптимального выбора лечения на поздней стадии. Этот и без того сложный фон дополнительно осложняется информацией о выявлении мутации BRAF.

До сих пор только ретроспективные и гетерогенные данные служили основой изучения влияния беременности на развитие меланомы; и нет никаких общепризнанных рекомендаций в отношении управления заболеванием в случаях мутации BRAF [10].

Рекомендации по лечению АМ идентичны рекомендациям по лечению пигментных меланом, хотя точное определение клинических границ новообразования часто является сложной задачей. Высокий индекс подозрительности и биопсия необычных клинических поражений в конечном итоге могут способствовать более ранней диагностике и лечению этих часто приводящих пациентов к смерти злокачественных новообразований.

В случае подозрения на поражение меланомой беременной женщины клинический подход аналогичен тому, который применяется у небеременной женщины. Во время беременности меланоцитарные невусы на груди и животе могут претерпевать преходящие изменения из-за гормонального воздействия и расширения кожи, но все эти изменения не обязательно подразумевают злокачественность. Любое подозрительное пигментное поражение кожи предполагает немедленное исключение возможной меланомы путем проведения биопсии [11] (https://theoncologist.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1634/theoncologist.2019-0747).

Эксцизионная биопсия может быть безопасно выполнена в течение любого триместра беременности, и мультидисциплинарная команда (акушер-гинеколог, неонатолог, онколог) должна руководить последующим ведением локализованной меланомы. Кожные образцы с краями от 1 до 2 мм (https://theoncologist.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1634/theoncologist.2019-0747) должны быть получены с использованием лидокаина в качестве местного анестетика без эпинефрина [12] (https://theoncologist.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1634/theoncologist.2019-0747). После первичного патогистологического исследования широкое местное иссечение и рассечение (local excision and dissection; sentinel lymph node dissection — SLND) может быть безопасно выполнено под местной анестезией в течение любого триместра. Однако сроки SLND остаются спорными [13, 14]. Согласно опросу, проведенному в 2017 г., 80% европейских хирургов согласны с тем, что SLND рекомендуется для уточнения стадии меланомы; 37% из них выполнили бы его после родов, не откладывая широкое иссечение, в то время как 63% против пролонгации. При выполнении SLND во время беременности в рекомендациях Европейского общества медицинской онкологии поддержан отказ от синего красителя и предписано использование только технеция ^99mTc, поскольку радиационное воздействие на плод минимально, даже если место инъекции находится слишком близко к матке.

Кроме того, для уточнения стадии меланомы необходимо провести ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), они являются самыми безопасными методами визуализации во время беременности и лактации. При МРТ гадолиниевый контраст должен быть использован только в том случае, если это улучшит диагностику и последующую тактику ведения пациентки [15, 16] (https://theoncologist.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1634/theoncologist.2019-0747). Компьютерная томография (КТ) или методы ядерной медицины могут быть применены при том условии, что их радиационное воздействие не может повредить плоду. Первичные гистологические подтипы меланомы включают поверхностное распространение, злокачественное лентиго, узелковое, акральное лентигинозное, десмопластическое и амеланотическое.

Определение стадии меланомы завершается клинической и гистологической оценкой с использованием системы Американского объединенного комитета по раку TNM. Отсроченные или недостаточные элементы первичной оценки меланомы могут ухудшить исход для пациентов и увеличить смертность, связанную с заболеванием. Клиницисты, участвующие в диагностике или лечении меланомы кожи, должны быть знакомы с доступными вариантами скрининга, ключевыми этапами диагностики и стадийными последствиями обнаружения заболевания.

При обсуждении диагноза меланомы с пациентом важно давать индивидуальные рекомендации и прогностическую информацию. Слишком часто пациенты приходят на прием к онкологу, ознакомившись с «информацией» в Интернете, при этом они крайне обеспокоены пугающими прогнозами, о которых им стало известно.

Для ранней стадии меланомы хирургическая резекция является стандартным лечением и связана с благоприятным долгосрочным прогнозом, 5-летней выживаемостью 98% при I стадии заболевания и 90% при II—III стадии заболевания.

Исторически метастатическая меланома связана с плохим прогнозом, но применение ингибиторов BRAF и MEK значительно улучшило исходы у этих пациентов. В последние годы меланома стала положительным примером разработки таргетной онкоген-направленной терапии. Подход, который заключается в создании низкомолекулярных ингибиторов BRAF и применении комбинации ингибиторов BRAF/MEK при лечении BRAF-мутантной меланомы, принес новую надежду пациентам.

При ведении пациенток с БАМ следует учитывать следующие особенности. Во-первых, это повышенная активность BRAF- мутантной меланомы в отношении метастазирования, а задержка в установлении диагноза из-за беременности практически предопределяет масштабы и последствия заболевания. Во-вторых, ограниченные терапевтические возможности во время беременности не позволяют применять высокоэффективные схемы лечения [3].

Таким образом, независимо от статуса BRAF, терапевтическое планирование должно быть тщательно обсуждено с пациентами и принято индивидуально для каждого случая на консилиуме с участием онкологов и гинекологов.

Понимание патогенеза меланомы имело решающее значение для разработки новых методов лечения. Характеристика онкогенных сигнальных путей и их взаимодействия способствовало идентификации новых мишеней для клинически эффективных методов лечения.

Целенаправленное ингибирование BRAF и MEK стало подходящей первой линией лечения прогрессирующей меланомы кожи с мутацией BRAF. Важным аспектом является назначение клинически переносимых доз, так как они должны соответствовать приемлемому ингибированию опухоли с минимальными неблагоприятными явлениями. Кроме того, гетерогенность пациента и опухоли связана с различными механизмами резистентности, которые негативно влияют на клинические исходы при меланомах [17].

Для преодоления механизмов резистентности существенным является назначение химиотерапии, иммунотерапии и таргетной терапии, нацеленных на различные пути. В последнее время увеличивается количество одобренных иммунотерапевтических препаратов.

Благоприятные результаты терапии при меланоме и других видах рака могут быть объяснены формированием Т-клеток памяти, которые гарантируют эффективные иммунные ответы против рецидивирующей опухоли.

За последние несколько лет разработаны новые молекулярные подходы, нацеленные на мутации в меланоме. BRAF является ключевой серин-треонинкиназой сигнального пути митоген-активированной протеинкиназы (MAPK), и 50% кожных меланом, не обусловленных хроническим воздействием ультрафиолетового излучения, содержат мутацию BRAF [17] (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5995433). Мутации в гене BRAF связаны с активацией сигнального пути MAPK и усилением роста и пролиферации раковых клеток [18]. Наиболее распространенная мутация BRAF встречается в аминокислоте 600, в которой нормальный валин в большинстве случаев замещается глутаминовой кислотой (BRAF V600E) или (реже) лизином (BRAF V600K).

Траметиниб — это селективный пероральный ингибитор BRAF-мутантов, одобрен FDA (2011) для лечения нерезектабельных или метастатических меланом, содержащих активирующие мутации BRAF V600E [19, 20].

По сравнению с химиотерапией при мутационно-позитивных меланомах BRAF V600E/K траметиниб улучшал показатели клинического ответа у пациентов с метастатической меланомой. Исследования показали, что у 90% пациентов, получавших траметиниб, происходила регрессия опухоли [19]. Сообщается о несколько клинических испытаниях препарата траметиниб в монотерапии и в комбинации с химиотерапией, иммунотерапией и другими таргетными методами лечения [21]. В частности, проведено несколько клинических испытаний дабрафениба в монотерапии и в комбинации с лучевой терапией, иммунотерапией и другими таргетными методами лечения [18]. Нацеливание на тирозинкиназы привело к улучшению ответа пациентов на лечение и показателей исхода меланомы [20], однако клиническая эффективность таких методов лечения ограничена в связи с бурным проявлением множественных механизмов резистентности.

Комбинированная терапия, по-видимому, является адекватной стратегией для пациентов с меланомой для преодоления этих механизмов резистентности. Клетки меланомы, резистентные к траметинибу, сохраняли чувствительность к дабрафенибу, что наводило на мысль о возможной комбинированной терапии для устранения резистентности к ингибиторам BRAF [22].

Лечение ингибитором BRAF должны получать только пациенты с опухолями, содержащими мутации BRAF. Противоречивые биологические механизмы исключают большинство современных терапевтических подходов при выборе лечения, таких как ингибиторы иммунных контрольных точек и ингибиторы BRAF/MEK (https://theoncologist.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1634/theoncologist.2019-0747). Междисциплинарное консультирование является обязательным для обеспечения безопасности как матери, так и плода.

При беременности и кормлении грудью необходимо избегать назначения адъювантной иммунотерапии и таргетной терапии с учетом их основных противопоказаний. Назначение системной терапии показано при прогрессирующей или метастатической АМ, ассоциированной с беременностью. Продолжительность лечения зависит от толерантности к токсичности. У пациентов с токсичностью до 2-й степени лечение может быть продолжено с применением обычной дозы, но оно должно быть приостановлено при 3-й степени. Наиболее частые некожные нежелательные явления (НЯ) — это артралгия, усталость, тошнота, диарея и головная боль. Кожные НЯ включают пирексию, сыпь, фоточувствительность, зуд, угревую сыпь, эритематозные гиперкератотические фолликулярные папулы, гранулематозную сыпь, гиперкератоз, бородавки, милию, кератоакантому, плоскоклеточный рак кожи и базальноклеточный рак.

В зависимости от клинико-молекулярных особенностей пациентов и опухолей, а также ответов на терапию следует рассмотреть вопрос о персонализированном лечении пациентов с меланомой, чтобы добиться лучших клинических результатов. Необходимы дальнейшие исследования для изучения онкогенных путей и потенциала теломеразы в лечении меланом [3].

Приводим собственное клиническое наблюдение и результаты лечения BRAF V600E-мутантной АМ, ассоциированной с беременностью.

Клинический случай

Пациентка П., 1983 года рождения, заметила появление новообразования — «узелка» на коже поясничной области справа в июне 2016 г.; с октября 2016 г. отмечен быстрый рост новообразования. Состояла на учете у акушера-гинеколога женской консультации по поводу первой беременности. В декабре 2016 г. осмотрена хирургом в поликлинике, где произведено иссечение опухоли кожи поясничной области. По результатам патогистологического исследования не исключалась АМ. Результаты иммуногистохимического исследования подтвердили диагноз беспигментной меланомы.

Для верификации диагноза и определения лечебной тактики женщина была направлена в АУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Чувашии. При УЗИ периферических лимфатических узлов патология не выявлена, однако в процессе УЗИ обнаружены признаки очаговых подкожных образований левой голени, поясничной области справа, правой лопаточной области.

Согласно решению консилиума от 31.01.2017 и в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению меланомы кожи Общероссийского национального союза «Ассоциация онкологов России» (2014), практическими рекомендациями по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), клиническими рекомендациями Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) для оказания специализированной медицинской помощи пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение. На тот момент срок беременности составлял 22—23 нед.

При госпитализации общее состояние удовлетворительное, по шкале Карновского 80%, ECOG 1 балл.

При осмотре. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренно-влажный. Отеков и пастозности нет. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, без патологических высыпаний. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыхательных движений 17 в минуту. Гемодинамика стабильная, пульс 72 удара в минуту, удовлетворительного качества. Уровень артериального давления (АД) 130/86 мм рт.ст. на обеих руках. При пальпации живот мягкий, безболезненный, увеличен в размерах за счет беременности. Размеры печени по Курлову 10×8×7 см. Селезенка не пальпируется, не увеличена. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

06.02.2017 г. произведено радикальное иссечение опухоли кожи левой голени, иссечение опухоли мягких тканей нижней трети левой голени, иссечение опухоли мягких тканей средней трети левой голени, иссечение метастазов в мягких тканях поясничной области справа, иссечение опухоли мягких тканей правой лопаточной области.

Проведена МРТ органов малого таза, патология не выявлена. При МРТ органов брюшной полости обнаружены МР-признаки мелких кист почек. При МРТ головного мозга выявлены признаки мелких очагов в веществе головного мозга, вероятно, дисциркуляторного характера. Отмечено, что без внутривенного контрастирования однозначно невозможно исключить вторичное поражение.

Результаты патогистологического исследования от 14.02.2017. Макропрепараты: 1 — опухоль кожи левой голени до 1,5 см; 2 — опухоль мягких тканей нижней трети левой голени до 1,0 см; 3 — опухоль мягких тканей средней трети левой голени до 1,0 см; 4 — опухоль мягких тканей поясничной области до 3,0 см; 5 — опухоль мягких тканей правой лопаточной области до 0,5 см. Образцы 1 и 5 представлены фрагментами кожи, покрытыми эпидермисом с папилломатозом без атипии, в дерме обнаружен фиброз, опухолевые клетки не обнаружены. В образцах 2, 3, 4 — фрагмент кожи, в дерме и подкожно-жировой клетчатке — метастаз беспигментной эпителиоидноклеточной меланомы, в глубоком и периферических краях резекции опухолевые клетки не обнаружены.

УЗИ плода: хроническая компенсированная плацентарная недостаточность с нарушением маточно-плацентарного кровотока I степени. Осмотр акушером-гинекологом показал, что матка в нормотонусе, при пальпации безболезненная. Сердцебиение плода выслушивается ясное, ритмичное, до 140 ударов в минуту. Беременность 23 нед. Хроническая компенсированная плацентарная недостаточность с нарушением маточно-плацентарного кровотока I степени.

Таким образом, на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных установлен клинический диагноз. Основной диагноз: [C43.9] меланома кожи неясной первичной локализации с диссеминацией процесса: метастазы в мягкие ткани левой голени, метастазы в мягкие ткани правой поясничной области TxN0M1b, стадия IV, клиническая группа II; сопутствующий диагноз: беременность 23 нед.

На момент выписки из стационара послеоперационная рана спокойная, швы состоятельные, наложена асептическая повязка. Согласно решению консилиума от 16.02.2017 г. рекомендовано динамическое наблюдение в условиях поликлиники АУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Чувашии, 1 раз в месяц УЗИ периферических лимфоузлов, мягких тканей, печени. Дообследование после родоразрешения в АУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Чувашии в объеме МРТ головного мозга, КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, МРТ органов малого таза. Решение вопроса о тактике дальнейшего ведения пациентки на онкоконсилиуме. В терапии хронического болевого синдрома не нуждалась.

При повторном обращении на прием к онкологу в поликлинику АУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Чувашии в марте 2017 г. пациентке выполнены исследования: УЗИ периферических лимфоузлов и печени от 13.03.2017 — метастазы не выявлены; УЗИ мягких тканей от 13.03.2017 — УЗ-признаки очаговых образований в мягких тканях левой голени.

Согласно решению консилиума от 17.03.2017 показано оперативное лечение в хирургическом отделении, проведение дообследования и обсуждение тактики ведения с акушерами-гинекологами.

При госпитализации в стационар состояние по шкале Карновского 90%, ECOG 1 балл. Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров бледно-розовый, умеренно-влажный. Отеков и пастозности нет. Гемодинамика стабильная. Уровень АД 130/86 мм рт.ст. на обеих руках. При аускультации сердца ритм правильный, тоны ясные, пульс 70 ударов в минуту. Живот увеличен в размерах за счет беременности. Размеры печени по Курлову 10×8×7 см. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный.

Результаты обследования. Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый; удельный вес 1020; белок, сахар, слизь, бактерии не обнаружены; лейкоциты 0—1 в поле зрения; эритроциты 0—1 в поле зрения. Общий анализ крови (09.03.2017): лейкоциты 9,73∙10⁹/л; гемоглобин 105 г/л; эритроциты 3,65∙10¹²/л; тромбоциты 245∙10⁹/л; палочкоядерные 3%; сегментоядерные 76%; лимфоциты 18%; моноциты 3%; СОЭ 8 мм/ч. Биохимический анализ крови (09.03.2017): аланинаминотрансфераза (АлАТ) 14 нмоль/л; аспартатаминотрансфераза (АсАТ) 18 нмоль/л; билирубин общий 7,8 мкм/л; креатинин 76 мкм/л; общий белок 64 г/л.

Выполнено радикальное иссечение опухолей мягких тканей левой голени. При определении активирующей мутации от 10.03.2017 г. выявлена активирующая мутация BRAF V600E.

МРТ исследование органов малого таза проведено на магнитно-резонансном томографе EXCELART Vantage 1,5 Т (Toshiba, Япония) с использованием стандартной комбинации импульсных последовательностей (в режимах Т1-ВИ, Т2-ВИ, Т-1 Fsat, Т-2 Fsat) в трех ортогональных проекциях: сагиттальной, аксиальной и коронарной, при наполненном мочевом пузыре, без внутривенного контрастирования. Метастазов нет. Беременность 29 нед.

Осмотр акушером-гинекологом показал, что матка в нормотонусе, при пальпации безболезненная. Сердцебиение плода выслушивается ясное, ритмичное, до 140 ударов в минуту. Хроническая компенсированная плацентарная недостаточность с нарушением маточно-плацентарного кровотока I степени.

Проведена телемедицинская консультация с ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, рекомендовано активное наблюдение до разрешения родов.

Диагноз основной: меланома кожи неясной первичной локализации с диссеминацией процесса — метастазы в мягкие ткани левой голени, метастазы в мягкие ткани правой поясничной области TxN0M1b, стадия IV, прогрессирование — метастазы в мягкие ткани левой голени, клиническая группа II; диагноз сопутствующий: беременность 29 нед. Выявлена активирующая мутация BRAF V600E (от 10.03.2017).

Продолжено наблюдение у акушера-гинеколога и онколога. В сроке 37 нед произведено родоразрешение: 10.05.2017 — лапаротомия по Пфанненштилю. Интраперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Ребенок здоров, по шкале Апгар 8—9 баллов. Исследование последа — без патологии.

МРТ органов малого таза от 08.06.2017: МР-признаки состояния после кесарева сечения, рубец на матке, незначительный выпот в малом тазу.

После родов состояние пациентки обсуждено на консилиуме. Клинический диагноз: «Меланома кожи неясной первичной локализации с диссеминацией процесса — метастазы в мягкие ткани левой голени, метастазы в мягкие ткани правой поясничной области TxN0M1b, стадия IV. Состояние после радикального иссечения опухоли кожи левой голени, иссечение опухоли мягких тканей нижней трети левой голени, иссечение опухоли мягких тканей средней трети левой голени, иссечение метастазов мягких тканей поясничной области справа, иссечение опухоли мягких тканей правой лопаточной области от 06.02.2017. Прогрессирование, метастазы в мягкие ткани левой голени. Состояние после радикального иссечения опухолей мягких тканей левой голени от 20.03.2017. Прогрессирование, метастазы в мягкие ткани левой голени, состояние в процессе таргетной терапии. Клиническая группа II».

Рекомендовано проведение таргетной терапии: дабрафениб 300 мг ежедневно и траметиниб 2 мг ежедневно. Пациентка получила всего 46 курсов таргетной терапии.

В настоящее время продолжает лечение и наблюдение в АУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Чувашии. Общее состояние удовлетворительное, по шкале Карновского 90%, по ECOG 1 балл. Когнитивных расстройств нет. Послеоперационный рубец обычного цвета и плотности при пальпации, кожа вокруг него не изменена, в динамике стабилен.

В соответствии с федеральными клиническими рекомендациями версии 2020 г. и согласно решению онкоконсилиума от 30.04.2021 рекомендовано продолжить проведение таргетной терапии [sh0049]: дабрафениб 300 мг ежедневно и траметиниб 2 мг ежедневно. Противопоказания к таргетной терапии и токсическая реакция на введение лекарственных препаратов отсутствуют. В фармакотерапии хронического болевого синдрома не нуждается.

Результаты исследований от 15.04.2021. При УЗИ печени, селезенки, периферических лимфоузлов признаки очаговой патологии не выявлены. Диффузные изменения печени. УЗ-признаки специфической патологии в периферических лимфоузлах на момент осмотра не выявлены. В мягких тканях УЗ-признаков метастазов нет.

При МРТ головного мозга нет МР-признаков метастазов. Умеренные дисциркуляторные изменения. Без динамики по сравнению с результатами 10.04.2020.

КТ-картина органов грудной полости, брюшной полости и забрюшинного пространства без существенной динамики по сравнению с данными обследования 21.10.2020. КТ-признаков онкопатологии органов грудной клетки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства нет.

От 29.07.2021 общий анализ мочи без патологии.

Электрокардиография: синусовый ритм, частота сердечных сокращений 66 в минуту; нормальное положение электрической оси сердца.

Общий анализ крови: лейкоциты 6,11∙10⁹/л, эритроциты 4,05∙10¹²/л, тромбоциты 216∙10⁹/л, базофилы 0,04∙10⁹/л, эозинофилы 0,07∙10⁹/л, гемоглобин 124 г/л, лимфоциты 2,98∙10⁹/л, моноциты 0,46∙10⁹/л, нейтрофилы 2,55∙10⁹/л. Коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время 26,30 с, международное нормализованное отношение 1,09, протромбиновое время 11,4 с, протромбиновый индекс по Квику 82,4%, тромбиновое время 16 с, фибриноген 1,9 г/л. Биохимические анализы: АлАТ 18,5 Ед/л, АсАТ 27,0 Ед/л, билирубин общий 21,1 мкмоль/л, глюкоза 5,46 ммоль/л, кальций общий 2,43 ммоль/л, креатинин 73,4 мкмоль/л, общий белок 80,2 г/л.

У пациентки достигнута ремиссия заболевания при проведении таргетной терапии. Наиболее важными в плане ремиссии являются первые 5 лет на фоне лечения, так как именно в этот период появляется 90% всех метастазов. Могут быть и поздние метастазы при меланоме, поэтому необходимо регулярное наблюдение и лечение в последующие 5 лет.

При осмотре онколог должен тщательно оценивать симптомы, о которых сообщает пациентка, проводить физикальный осмотр рубца и окружающей кожи, обследование лимфатических узлов, полное клиническое и дерматоскопическое обследование кожи, включая половые органы, слизистую оболочку полости рта и кожу головы, общеклинические и биохимические анализы, а также оценивать динамику данных УЗИ лимфоузлов и внутренних органов, МРТ- и КТ-исследований.

Заключение

Представленный нами клинический случай абсолютно не типичен для классической меланомы кожи. Хорошо известные диагностические критерии меланомы кожи в случае амеланотической меланомы не могут быть применены. Полученные результаты патогистологического исследования помогли верифицировать диагноз и выбрать правильную лечебную тактику. Поскольку болезнь чаще поражает пациенток детородного возраста, вопросы планирования семьи, гормональных методов контрацепции, необходимых мер в случае наступления беременности должны находиться в центре внимания при консультировании этих пациенток.

Лечение беременных с меланомой должно осуществляться по принципу междисциплинарного сотрудничества. Несмотря на заботу о благополучии плода, выживание матери должно быть главным приоритетом. Применение комбинации дабрафениба и траметиниба оказалось эффективным у пациентки с метастатической меланомой при наличии мутаций BRAF V600 и обеспечило долгосрочное улучшение результатов лечения.

Пациентка сохранила приемлемое качество жизни, работает экономистом, вместе с мужем воспитывает дочь. Девочка здорова, развивается соответственно возрасту.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts for interest.