Введение

Показания к хирургическому лечению образований хиазмально-селлярной области (аденом, кист, краниофарингиом, менингиом) у беременных строго ограничены ввиду высокого анестезиологического/хирургического риска в отношении матери и плода и включают в себя стойкое прогрессирующее ухудшение зрения у матери, а именно снижение остроты зрения, ограничение полей зрения, а также те случаи, когда неконтролируемые эндокринологические нарушения матери угрожают жизни плода [1]. Основной целью хирургического удаления аденомы гипофиза (АГ) является сохранение зрения матери и сохранение жизни плода, и это последняя опция в тактике лечения данной категории пациентов.

Согласно данным статистических исследований, оптимальным сроком у беременных для возможного проведения хирургических вмешательств является второй триместр беременности, так как именно в этом гестационном периоде вероятность возникновения врожденных пороков развития у плода, опасных в первом триместре, и преждевременных родов, связанных со вмешательствами в третьем триместре, относительно низкие [2]. В одном из исследований продемонстрирована зависимость рисков выживаемости и заболеваемости младенцев после преждевременных родов в различные недели гестации (НГ) [3]. Выживаемость новорожденных в раннем неонатальном периоде составила 59,1% на 25-й НГ, 75,3% на 26-й НГ, 93,6% между 27-й и 31-й НГ и 98,9% между 32-й и 34-й НГ. В данном исследовании новорожденные, выписанные домой без тяжелой неонатальной патологии, составили 0% на 23-й НГ, 11,6% на 24-й НГ, 30,0% на 25-й НГ, 47,5% на 26-й НГ, 81,3% между 27-й и 31-й неделями, и 96,8% между 32-й и 34-й НГ. Согласно этим данным, риск оперативного вмешательства представляется относительно минимальным после 32-й недели. В срочных ситуациях с возникновением угрожающих осложнений вопрос о проведении неотложного хирургического вмешательства вне зависимости от срока беременности должен быть рассмотрен коллегиально с учетом всех факторов риска, влияющих на выживаемость матери и плода.

Диагностика патологии головного мозга у беременных с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) рекомендована с 18-й недели в целях снижения рисков негативного влияния на развивающийся плод в первом триместре. Данное исследование оптимально проводить без контрастного усиления в связи с тем, что используемые контрастные вещества, такие как гадолиний-содержащие препараты и др., ввиду их токсичности ведут к повышенному риску развития широкого спектра ревматологических, воспалительных заболеваний кожи у развивающегося плода, а также мертворождения, постнатальной смерти [4]. В исследовании S.T. Bird и соавт. отмечен более высокий уровень поражений у плода после проведения МРТ с гадолиний-содержащими контрастными средствами в первом триместре беременности, чем во втором или третьем триместре [5]. Имеются данные о накоплении гадолиния в околоплодных водах, что также является фактором риска развития осложнений во время беременности, связанных с нейровизуализацией [6]. КТ-диагностика противопоказана ввиду опасности неблагоприятного воздействия рентгеновского излучения на развивающийся плод [7].

В третьем триместре определенные трудности доставляет оротрахеальная интубация. Высокое внутрибрюшное давление создает предпосылки к активному рефлюксу мукозы, повышенному риску регургитации и аспирации в легкие, ведущих к аспирационной пневмонии и легочной недостаточности. На операционном столе предпочтительна позиция «park bench», поскольку компрессия vena cava inferior плодом в положении лежа вызывает системную гипотензию, пониженный кровоток в плаценте и, соответственно, пониженный мозговой кровоток у плода [8]. Положение сидя также не рекомендовано ввиду риска возникновения воздушной эмболии, приводящей к системной гипотензии и вызывающей угрожающую сердечную аритмию [9, 10].

Антиконвульсанты рутинно не назначаются, как правило, из-за множества побочных эффектов. Маннитол (0,5—1 г на 1 кг массы тела) может быть назначен только в случае высокого неконтролируемого уровня внутричерепного давления (ВЧД). В случаях отсутствия необходимости назначения маннитола его профилактическое применение нецелесообразно ввиду риска системной дегидратации, в том числе дегидратации организма плода [11, 12]. При нестабильно высоких показателях ВЧД представляется возможным интраоперационное применение гипертонических растворов [13]. Однако при их назначении следует учитывать риск чрезмерного изменения гемодинамических и электролитных показателей (артериальная гипотензия и гипернатриемия) во время операции, негативно отражающихся на состоянии матери и плода.

Наиболее распространенными новообразованиями хиазмально-селлярной области у беременных являются пролактиномы. Ткань, чувствительная и богатая рецепторами к эстрогенам, в период беременности подвергается гиперплазии и пролиферации, и уровень пролактина в крови повышается, что в некоторой степени может затруднять диагностику, в частности микропролактином, вследствие отсутствия их клинического проявления. Симптомными становятся лишь 26,2% макропролактином, при микропролактиномах симптомы появляются лишь в 1,4% случаев [14, 15] и ограничены незначительными гормональными нарушениями. Лечение макро- и микропролактином в мировой литературе хорошо описано [16], рекомендовано проводить консервативную терапию агонистами дофамина (бромокриптин) [17]. Однако в случае тяжелых нарушений зрения и отсутствия уменьшения размеров опухоли на фоне лечения каберголином/бромокриптином следует рассматривать проведение хирургического вмешательства.

Кортикотропиномы встречаются у беременных крайне редко [18]. F. Caimari и соавт. в своем исследовании 220 беременных женщин с синдромом Кушинга, среди которых доля болезни Кушинга, обусловленной первично пораженным гипофизом, составила 73,5%, продемонстрировали потенциальные осложнения гиперкортицизма: у 50% беременных выявлена артериальная гипертензия, гестационный сахарный диабет развился у 36,9%, преэклампсия у 26,3%, самопроизвольный аборт — у 23,6% и гибель плода внутриутробно — у 33,3% [19]. Транссфеноидальное хирургическое лечение, согласно общепринятому мнению, показано беременным женщинам с кортикотропиномами [20—26]. Консервативное лечение метирапоном и кетоконазолом беременных с тяжелой формой болезни Кушинга завершается в ряде случаев преэклампсией и развитием надпочечниковой недостаточности у плода [27—30]. В случае нетяжелого течения болезни Кушинга целесообразно начинать консервативное лечение, а затем уже родоразрешать в срок, преимущественно через естественные родовые пути во избежание потенциальных раневых осложнений после кесарева сечения, связанных с подавленным иммунным ответом у женщин с данной патологией [31].

Возникновение соматотропином и тиреотропином у беременных наблюдается редко. Случаев акромегалии, описанных у беременных в мировой литературе, насчитывается не более 100 [32], поскольку у 30—40% [33] таких женщин отмечается гиперпролактинемия, которая подлежит гормональной коррекции перед планированием беременности. Консервативное лечение возможно при соматотропин-секретирующей АГ аналогами соматостатина и агонистами дофамина, однако применяется редко и обычно прерывается после установления наличия беременности вследствие высокого риска лекарственной нейротоксичности. При неблагоприятном сценарии, обусловленном развитием зрительных нарушений при сдавлении растущей соматотропиномой зрительных нервов, оптимальным является проведение хирургического лечения во втором триместре беременности [34]. Касаемо тиреотропином, в литературе зарегистрирован только 1 случай АГ, секретирующей тиреотропный гормон и резистентной к лекарственной терапии, у беременной женщины с развитием зрительных нарушений, что послужило показанием к проведению трансназального эндоскопического удаления [2, 35].

Питуитарная апоплексия у беременных встречается крайне редко. В настоящее время в мировой литературе насчитывается менее 50 наблюдений [36]. Согласно статистическим данным H. Tuchmann-Duplessis, средний срок возникновения апоплексии гипофиза у беременных приходится на 24-ю неделю гестации [36]. Клиническая картина проявляется головной болью, нарушением зрения и тошнотой. Хирургические показания ограничены резким угнетением сознания и прогрессирующей потерей зрения [37, 38]. В литературе описаны варианты консервативного лечения на фоне агонистов дофамина, стабилизации состояния беременных и успешного родоразрешения в срок здоровыми доношенными детьми [36]. Случаи одномоментного родоразрешения и транссфеноидального хирургического лечения АГ у беременных женщин в литературе не представлены.

Клинический случай

Пациентка М., 20 лет, поступила в стационар ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России в феврале 2020 г. с жалобами на головную боль, выделения из носа и снижение зрения на левый глаз, беспокоящие в течение последнего месяца. Беременность 37—38 недель. На МР-томограммах (рис. 1, 2) обнаружено образование в области турецкого седла с супраселлярным распространением, сдавливающее хиазму зрительных нервов.

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга пациентки М. до операции.

а — T2-режим в сагиттальной проекции, отмечается новообразование в области турецкого седла с супраселлярным распространением; б — T1-режим в аксиальной проекции, латерально от новообразования располагаются интракавернозные сегменты внутренних сонных артерий.

Рис. 2. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга пациентки М. до операции.

а — STIR2-режим во фронтальной проекции, отмечаются признаки апоплексии (красная стрелка) в верхнем полюсе ткани опухоли; б — Т1(CUBE)-режим во фронтальной проекции, желтой стрелкой отмечена компрессия хиазмы зрительных нервов опухолью, зеленой стрелкой указаны компримированные нормальные ткани гипофиза.

В гормональном статусе: увеличение уровня сывороточного пролактина до 1681 мкМЕ/мл и кортизола 1386 нмоль/л (референсные значения сывороточного пролактина — 59—619 мкМЕ/мл, сывороточного кортизола — 119—618 нмоль/л). При осмотре офтальмолога — острота зрения (с коррекцией): OD=1,0; OS=0,03 эксц, не корригирует (вблизи не читает). Поле зрения: OD — в норме; OS — резко сужено в височной половине, нарушено центральное зрение, в видящей половине с трудом различает цвета. После совместного обсуждения с нейрохирургами ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, акушерами-гинекологами ГБУЗ МО МОНИИАГ принято решение на первом этапе произвести чревосечение по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте разрезом по Дерфлеру и на втором этапе — эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное удаление крупной эндо-супраселлярной опухоли гипофиза.

На первом этапе выполнено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Ход операции: разрезом по Пфанненштилю послойно вскрыта брюшная полость. По вскрытии обнаружено: в рану предлежит беременная матка, увеличенная до размеров доношенной беременности, плод в головном предлежании. Отмечается варикозное расширение вен передней стенки матки и нижнего сегмента. После пересечения и прошивания варикозно расширенных вен вскрыта plica vesicouterina и тупым путем вместе с мочевым пузырем оттеснена к лону. Матка вскрыта в нижнем маточном сегменте разрезом по Дерфлеру. Вскрыт плодный пузырь, излилось около 900 мл светлых околоплодных вод. По руке, введенной в полость матки, выведена головка плода и без затруднений за подмышечные впадины извлечена живая доношенная девочка без видимых пороков развития, масса тела 3620,0 г, рост 52 см. Оценка состояния по шкале Апгар — 8—9 баллов. Ребенок передан неонатологу. Однократное нетугое обвитие пуповины вокруг шеи, других интранатальных осложнений не было. Послед удален потягиванием за пуповину — без повреждений. Плацентарная площадка располагалась по передней стенке матки. Матка осмотрена, обычной формы. Придатки осмотрены с обеих сторон — выраженное варикозное расширение вен параметриев, яичники и маточные трубы без особенностей. Операционная рана послойно зашита, проведена антибиотикопрофилактика, новорожденная переведена в перинатальный центр.

На втором этапе выполнено эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное удаление крупной эндо-супраселлярной опухоли гипофиза. Лечение АГ проведено без особенностей и осложнений. Произведен правосторонний доступ к основной пазухе, трепанированы кости дна турецкого седла. После рассечения твердой мозговой оболочки обнаружена ткань аденогипофиза, а над ней — гетерогенная АГ. Постепенно разделяя опухоль на фрагменты под контролем эндоскопической оптики 0—30—45 градусов, удалось удалить опухоль полностью — заметных остатков опухоли не было. На фоне гипервентиляции и положения полусидя капсула опухоли расправилась, ликвореи не было. В турецкое седло и на стенки образовавшейся полости уложена гемостатическая губка Тахокомб. Вход в полость капсулы удаленной опухоли смоделирован Тахокомбом и костной пластиной от носовой перегородки и герметизирован фибрин-тромбиновым клеем Ивисел. Выполнена пластика дефекта основания черепа ауто- и алломатериалами. Установка люмбального дренажа не потребовалась.

Морфологическая картина и иммунофенотип опухоли соответствовали АГ с плюрипотентной гормональной дифференцировкой. При иммуногистохимическом исследовании в опухоли выявлена позитивная экспрессия маркеров синаптофизина, экспрессия рецепторов лютеинизирующего гормона, пролактина, соматотропного гормона, позитивная экспрессия в единичных клетках адренокортикотропного гормона, отсутствие рецепторной экспрессии тиреотропного гормона, фолликулостимулирующего гормона. Индекс Ki-67 составил менее 2%.

После операции при повторном офтальмологическом осмотре отмечена положительная динамика в функциях левого глаза: Острота зрения (с коррекцией): OD=1,0; OS=0,9—1,0 (по 1 букве). Поле зрения: OD — в норме; OS — в норме на белый цвет, сужение на цвета в височной половине (периметрия). На фоне стабильного соматического и неврологического статуса пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции под дальнейшее наблюдение по месту жительства. На контрольной МРТ (рис. 3) спустя 7 мес. после операции подтверждено тотальное удаление АГ, нормальные ткани железы сохранны, признаки рецидива не отмечены. Гипофизарные функции у пациентки полностью сохранены, потребности в заместительной гормональной терапии нет. Зрение восстановилось до нормы. Ребенок развивается по возрасту.

Рис. 3. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга пациентки М. спустя 7 мес. после операции.

а — Т1-режим в сагиттальной проекции, отмечена послеоперационная полость (красная стрелка) в области турецкого седла без признаков наличия аденомы гипофиза; б — Т1-режим во фронтальной проекции, ткани гипофиза сохранены; в — Т2-режим во фронтальной проекции, желтой стрелкой отмечена хиазма зрительных нервов без компрессии.

Обсуждение

Хирургия АГ у беременных определяется строгими показаниями к оперативному вмешательству, включающими различные угрожающие состояния для функционально значимых зон головного мозга, черепно-мозговых нервов. Угроза потери зрения при компрессии пучков зрительных нервов и хиазмы аденомой, а также при ее апоплексии является состоянием, требующим своевременного хирургического лечения вне зависимости от срока беременности. В литературе приведены данные о хирургическом удалении АГ как до, так и после проведения родоразрешения женщин, уже имеющих зрительные нарушения (таблица). Так, C. Bachmeier и соавт. описали случай успешного удаления АГ у беременной женщины после родоразрешения путем кесарева сечения [39]. Женщина поступила с жалобами на головную боль и левостороннюю потерю зрения на 36-й неделе беременности. На МРТ гипофиза с контрастным усилением подтверждено наличие супраселлярного образования слева размерами 10×11×11 мм с преимущественным смещением и сдавлением левого зрительного нерва. Функция передней доли гипофиза соответствовала сроку беременности. В послеродовом периоде через месяц после родов выполнена стереотаксическая эндоскопическая эндоназальная резекция опухоли гипофиза. Гистология соответствовала гормонально-активному подтипу аденомы — пролактиноме. Все имеющиеся зрительные нарушения у пациентки регрессировали после оперативного лечения.

Случаи хирургического эндоскопического лечения аденом гипофиза у беременных женщин

Примечание. ТЭР — транссфеноидальная эндоскопическая резекция; КС — кесарево сечение.

J. Rosmino и соавт. сообщают о случае успешного транссфеноидального эндоскопического удаления не секретирующей гормоны АГ у беременной женщины с прогрессирующей потерей зрения [40]. Основные симптомы на момент поступления — снижение зрения вплоть до слепоты, выпадение полей зрения, диплопия, головная боль. После неосложненных родов (новорожденный здоров) выполнена транссфеноидальная операция. Морфологический диагноз соответствовал гонадотропной АГ. У пациентки восстановились поля зрения и сохранилась нормальная функция гипофиза.

P. Witek и соавт. представили случай клинического наблюдения 25-летней женщины, получавшей агонисты дофамина в связи с наличием пролактиномы [41]. В ходе лечения пациентка забеременела. Постепенно производилась отмена бромокриптина. На 14-й неделе беременности пациентка поступила с симптомами апоплексии опухоли гипофиза. Возобновлено лечение бромокриптином. На 20-й неделе беременности произошло дальнейшее ухудшение состояния пациентки, в неврологическом статусе — прогрессирующее снижение зрения, выпадение полей. Пациентке проведена транссфеноидальная эндоскопическая аденомэктомия. В результате успешной операции улучшилось неврологическое состояние, регрессировали зрительные нарушения, уровень пролактина в раннем послеоперационном периоде значительно снизился, гормональная функция гипофиза сохранилась. Беременность закончилась на 38-й неделе операцией кесарева сечения. Эндокринологическая оценка, выполненная после родоразрешения, прошедшего без осложнений, подтвердила нормальную функцию гипофиза. При МРТ повторный рост опухоли не выявлен.

A. Tandon и соавт. представили свое наблюдение за беременной пациенткой 27 лет на 36-й неделе, поступившей с сильной головной болью и односторонней потерей зрения. При МРТ головного мозга выявлена геморрагическая масса размерами 2,1×1,3 см в супраселлярном образовании гипофиза с компрессией хиазмы зрительных нервов. Выполнена эндоскопическая транссфеноидальная резекция опухоли, отмечен полный регресс зрительных нарушений. Через неделю выполнена плановая операция кесарева сечения без осложнений [42].

Клинический случай, представленный в нашем исследовании, демонстрирует потенциальную возможность наступления и нормального вынашивания беременности на фоне наличия АГ. В нашем наблюдении опухоль оказалась случайной находкой, и беременность запланирована без учета ее наличия. Проявление симптомов заболевания, таких как нарушение зрения и головная боль, мы связываем с произошедшей апоплексией в строме верхнего полюса опухоли. Само расположение новообразования относительно аденогипофиза оказалось сложным и весьма рискованным для сохранения функциональности железы. Тем не менее выполнено тотальное удаление АГ интракапсулярно. Контрольные МР-томограммы показали картину полного отсутствия АГ с сохранением тканей железы, в отдаленном послеоперационном периоде эндокринных нарушений и неврологического дефицита у пациентки не было.

Представленное наблюдение не является руководством к применению подобной стратегии — планированию беременности на фоне наличия опухоли гипофиза, но оно иллюстрирует отсутствие необходимости прекращения беременности при выявлении опухоли, как минимум до оценки перспектив ее безопасного удаления в ходе развития беременности или после родоразрешения.

Выводы

Вероятность наступления беременности на фоне наличия аденомы гипофиза реальна, что необходимо учитывать пациенткам и врачам-эндокринологам. При наступлении беременности на фоне выявленной ранее опухоли либо при обнаружении аденомы гипофиза на фоне наступившей ранее беременности возникает необходимость принятия сложного решения — сохранение или прерывание беременности, а при ее сохранении — удаление либо динамическое наблюдение аденомы гипофиза. Сохранение беременности подразумевает регулярный мониторинг состояния опухоли, зрительных функций и эндокринного статуса пациентки. При небольших размерах новообразования, в отсутствие его прогрессии и зрительных нарушений оптимальным является откладывание операции по удалению опухоли до завершения беременности. Вариант родоразрешения при этом следует выбирать индивидуально. В случае заметной прогрессии опухоли, при угрозе потери зрения возникают показания к удалению опухоли, которое целесообразно выполнять транссфеноидальным эндоскопическим доступом в срок 32—34 недели. Операция в ранние сроки возможна, но сопряжена со значительным риском развития осложнений и может быть выполнена только по жизненным показаниям в случае интенсивного развития симптоматики, в том числе быстрого и значительного снижения зрительных функций. Прерывание беременности в случае ее наступления на фоне наличия опухоли гипофиза нам представляется нецелесообразным.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Калинин П.Л., Кутин М.А., Лубнин А.Ю., Ахвледиани К.Н., Агрба С.Б., Иванов В.В.

Сбор и обработка материала — Кутин М.А., Ахвледиани К.Н., Агрба С.Б., Иванов В.В., Шарипов О.И., Фомичев Д.В., Чернов И.В., Астафьева Л.И.

Статистический анализ данных — Иванов В.В.

Написание текста — Кутин М.А., Агрба С.Б., Иванов В.В.

Редактирование — Кутин М.А., Ахвледиани К.Н., Агрба С.Б., Иванов В.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.